Content

Informacje ogólne

Definicja

• „Zjawisko podkradania tętnicy podobojczykowej” opisuje zjawisko, w którym dochodzi do odwrócenia przepływu w tętnicy kręgowej z powodu niedrożności (lub zwężenia wyższego stopnia) tętnicy podobojczykowej proksymalnie do odejścia tętnicy kręgowej - powodujące objawy zaburzenia krążenia kręgowo-podstawnego lub mózgowego (zespół podkradania tętnicy podobojczykowej). 
  • tętnica podobojczykowa dystalnie do zwężenia, jak również naczynia od niej odchodzące, są wtedy przynajmniej częściowo zaopatrywane z przeciwległego obszaru przepływu
• Objawy kliniczne zespołu podkradania występują przede wszystkim w obecności innych niedrożności w krążeniu mózgowym, które zaburzają dopływ z przeciwnej strony¹

Częstość występowania

• Chorobowość w populacji ogólnej nie jest znana
• Stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet to około 2:1²
• Około 85% przypadków z lokalizacją lewostronną³

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Strukturalne lub czynnościowe zwężenie tętnicy podobojczykowej może być przyczyną zjawiska „podkradania tętnicy podobojczykowej”
  • miażdżyca (przeważająca większość przypadków) 
  • zapalne choroby naczyń (choroba Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, kiła)
  • zespół górnego otworu klatki piersiowej
  • u pacjentów z dodatkowym żebrem (tzw. żebrem szyjnym)
  • jatrogenne (np. po radioterapii)
  • dysplazja włóknisto-mięśniowa

Patofizjologia

• Wysoki stopień zwężenia lub niedrożności tętnicy podobojczykowej (rzadziej pnia ramienno-głowowego po prawej stronie) powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego dystalnie do zmiany.
• Różnica ciśnień powoduje przepływ wsteczny w gałęziach odchodzących lub obocznych
• Najbardziej znaczącym z nich jest odwrócenie przepływu w tętnicy kręgowej, która jest połączona z przeciwległym obszarem przepływu poprzez koło tętnicze mózgu
• Przy co najmniej umiarkowanym zwężeniu tętnicy podobojczykowej (>50%), u ponad 90% pacjentów występuje napadowe lub ciągłe odwrócenie przepływu w tętnicy kręgowej⁴
• Niemniej jednak, zwłaszcza w przypadku braku innych anomalii, zjawisko „podkradania tętnicy podobojczykowej” jest przeważnie bezobjawowe i często jest wykrywane przypadkowo²
• Objawy („zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej”) występują głównie podczas obciążania ramienia po tej samej stronie i mogą dotyczyć różnych obszarów zaopatrzenia⁴:
  • niedokrwienie z powodu niewydolności kręgowo-podstawnej: zawroty głowy, podwójne widzenie, oczopląs, szumy uszne lub nawet nagłe upadki
  • chromanie zajętego ramienia
  • u pacjentów po zabiegu by-passów w przypadku wykorzystania tętnicy piersiowej dochodzi do specyficznego „podkradania wieńcowo-podobojczykowego” z następczym niedokrwieniem mięśnia sercowego i dławicą piersiową pojawiającą podczas obciążenia kończyny⁵ 

Klasyfikacja

• Klasyfikacja stopnia zaawansowania zjawiska może być dokonana na podstawie pomiarów przepływów
  • stopień I: zmniejszony przepływ w tętnicy kręgowej
  • stopień II: odwrócenie przepływu z wywołaniem reaktywnego przekrwienia na ramieniu po tej samej stronie 
  • stopień III: stały przepływ wsteczny
• Klasyfikacja tylko w ograniczonym stopniu koreluje z objawami klinicznymi

Czynniki predysponujące

• Miażdżyca
• Zapalne choroby naczyń
• Obecność żebra szyjnego

ICD-10

• G45.89 Inne przemijające napady niedokrwienia mózgu i zespoły pokrewne
• I65 Niedrożność i zwężenie tętnic przedmózgowych, nieprowadzące do zawału mózgu
  • I65.0 Niedrożność i zwężenie tętnicy kręgowej
  • I65.1 Niedrożność i zwężenie tętnicy podstawnej
  • I65.2 Niedrożność i zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej
  • I65.3 Niedrożność i zwężenie tętnic przedmózgowych, mnogie i obustronne
  • I65.8 Niedrożność i zwężenie innych tętnic przedmózgowych
  • I65.9 Niedrożność i zwężenie nieokreślonych tętnic przedmózgowych

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zjawisko „podkradania tętnicy podobojczykowej”: dowody opóźnionego lub wstecznego przepływu w tętnicy kręgowej z towarzyszącym zwężeniem/okluzją tętnicy podobojczykowej
  • rozpoznanie głównie za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej
• „Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej”
  • objawy kliniczne (objawy niewydolności kręgowo-podstawnej, chromanie ramienia, potencjalnie dławica piersiowa w przypadku pomostowania  z zastosowaniem tętnicy piersiowej), które można wyjaśnić zjawiskiem „podkradania tętnicy podobojczykowej”
  • potwierdzenie podejrzenia schorzenia poprzez manewry prowokacyjne

Diagnostyka różnicowa

• Miażdżyca naczyń zaopatrujących mózg
• Epizody zakrzepowo-zatorowe
• Alternatywne przyczyny zawrotów głowy (np. zaburzenia błędnika)

Wywiad 

• Objawy niewydolności kręgowo-podstawnej
  • zawroty głowy
  • omdlenia
  • zaburzenia chodu/upadki
  • zaburzenia widzenia (niewyraźne widzenie, podwójne widzenie)
  • zaburzenia mowy
  • szumy uszne/utrata słuchu
  • zaburzenia równowagi, orientacji, pamięci
• Objawy niedokrwienia ramienia (szczególnie podczas obciążania ramienia, pracy z rękoma nad głową)
  • ból
  • osłabienie
  • uczucie zimna
  • niekiedy bladość i zaburzenia czucia pod postacią drętwienia, mrowienia ręki (parestezje)
• Objawy zespołu „podkradania wieńcowo-podobojczykowego” u pacjentów z pomostowaniem tętnicy piersiowej
  • dławica piersiowa
  • uczucie kołatanie serca

Badanie przedmiotowe

• Tętno 
  • osłabione lub nieobecne tętno w kończynie po zajętej stronie
• Ciśnienie tętnicze
  • podejrzenie zwężenia lub niedrożności tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego wyższego stopnia występuje, gdy:
    • względna różnica ciśnienia tętniczego na obu kończynach górnych wynosi >20%
    • bezwzględna różnica ciśnienia tętniczego wynosina obu kończynach górnych >30 mmHg
  • im większa różnica wartości ciśnienia tętniczego, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia objawów
    • w jednym z badań, przy różnicy ciśnień 20–30 mmHg tylko u 1,4% pacjentów występowały objawy, przy różnicy >50 mmHg objawy występowały już u 39% pacjentów.⁶
• Osłuchiwanie
  • szmer naczyniowy może być słyszalny w dole nadobojczykowym
• Badania czynnościowe
  • w przypadku zespołu górnego otworu klatki piersiowej osłabienie pulsu występuje tylko w pozycjach czynnościowych (odwodzenie, uniesienie, tyłozgięcie)
  • stosując test obciążenia ramienia według Ratschowa (zaciśnięcie pięści przy uniesionym ramieniu) można potencjalnie wywołać zawroty głowy i/lub objawy niedokrwienia ramienia

Diagnostyka specjalistyczna

• Badanie ultrasonograficzne 
  • standardowym badaniem służącym do wykrywania zjawiska „podkradania tętnicy podobojczykowej” jest ultrasonografia dopplerowska i kolorowa ultrasonografia Duplex Doppler tętnic podobojczykowych i kręgowych
  • w zależności od nasilenia zaburzeń, w tętnicy kręgowej mogą występować różne warianty przepływu³:
    • zmniejszony przepływ zstępujący
    • przepływ zstępujący i wsteczny zależnie od etapu cyklu serca
    • tylko przepływ wsteczny
  • test prowokacji przez reaktywne przekrwienie ramienia
    • ucisk ramienia mankietem do pomiaru ciśnienia tętniczego o wartości co najmniej 20 mmHg powyżej skurczowego ciśnienia tętniczego przez 1–2 min
    • po zwolnieniu ucisku przekrwienie prowadzi do zwiększenia przepływu w ramieniu i prawdopodobnie do zdemaskowania utajonego „podkradania tętnicy podobojczykowej” z indukcją przepływu wstecznego w tętnicy kręgowej.
• Angiografia RM lub TK
  • wizualizacja zwężeń lub niedrożności tętnicy podobojczykowej
  • wykrywanie dalszych zmian w naczyniach zewnątrz- lub wewnątrzczaszkowych
• Cyfrowa angiografia subtrakcyjna
  • diagnostyka inwazyjna patologii podobojczykowej, opcjonalnie połączona z leczeniem interwencyjnym za pomocą cewnika

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia choroby

Leczenie

Cele leczenia

• Eliminacja niewydolności kręgowo-podstawnej spowodowanej zjawiskiem „podkradania tętnicy podobojczykowej” (lub, w pojedynczych przypadkach, niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z pomostowaniem tętnicy piersiowej)
• Eliminacja objawów niedokrwienia ramienia spowodowanych niedrożnością/zwężeniem tętnicy podobojczykowej

Ogólne informacje o leczeniu

• Diagnostyka i leczenie „zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej” są prowadzone interdyscyplinarnie (przez neurologów, angiologów, radiologów, chirurgów naczyniowych)
• Większość pacjentów z „podkradaniem tętnicy podobojczykowej” nie zgłasza objawów lub ma łagodne objawy, a choroba podstawowa jest leczona zachowawczo niezależnie od zakresu podkradania²
• W przypadku pacjentów z wyraźnymi objawami możliwe są następujące opcje:
  • zabiegi interwencyjne z użyciem cewnika
  • postępowanie chirurgiczne
• Obecnie brak danych z prospektywnych badań randomizowanych porównujących interwencję cewnikową z zabiegiem chirurgicznym
  • pomimo podobnych długoterminowych wyników leczenia, można rozważyć wykonanie rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej preferencyjnie względem rewaskularyzacji operacyjnej ze względu na mniejszą częstość powikłań związanych z takim zabiegiem⁷

Leczenie farmakologiczne

• Większość zmian w tętnicy podobojczykowej ma podłoże miażdżycowe, a leczenie farmakologiczne obejmuje ASA, statyny i leczenie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
• W przypadku chorób zapalnych - leczenie choroby podstawowej, zwykle immunosupresyjne

Interwencja cewnikowa

• Przezskórna angioplastyka śródnaczyniowa (percutaneous transluminal angioplasty — PTA) z implantacją stentu jest obecnie metodą z wyboru, jeśli uważa się, że stent poprawi przepływ w tętnicy kręgowej.⁴
• Techniczny wskaźnik powodzenia interwencji cewnikowych wynosi 86–100%.¹
• Drożność naczynia po 5 latach utrzymuje się w 85% przypadków.⁴

Zabieg operacyjny

• Dostępne i stosowane są różne techniki chirurgiczne:
  • pomost tętnicy szyjno-podobojczykowej
  • transpozycja tętnicy podobojczykowej z zespoleniem koniec do boku z tętnicą szyjną wspólną

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Embolizacje ośrodkowe i obwodowe podczas interwencji cewnikowych i operacji
• Rzadko uszkodzenia nerwu przeponowego, nerwu wstecznego, zwoju granicznego lub splotu ramiennego podczas operacji
• Nawracające zwężenia/okluzje

Przebieg i rokowanie

• „Podkradanie tętnicy podobojczykowej” zwykle prowadzi do przemijających incydentów niedokrwiennych i rzadko udaru mózgu.¹
• Po interwencji lub operacji pacjenci są w większości wolni od niewydolności kręgowo-podstawnej i objawów niedokrwienia ramienia.²
  • w badaniu kontrolnym po interwencji cewnikowej 75% pacjentów zgłosiło całkowite ustąpienie objawów, a pozostali zgłosili znaczną poprawę
• Zwężenie/okluzja tętnicy podobojczykowej jest markerem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego, a śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych i wszystkich przyczyn jest u tych pacjentów wyższa.

Dalsze postępowanie

• Regularne kontrole
  • kliniczne (w tym porównawczy pomiar ciśnienia tętniczego)
  • ultrasonograficzne (drożność tętnicy podobojczykowej po interwencji cewnikowej lub zabiegu chirurgicznym)

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej

Ilustracje