Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej

Streszczenie

  • Definicja: „Podkradanie tętnicy podobojczykowej” opisuje zjawisko, w którym dochodzi do odwrócenia przepływu w tętnicy kręgowej proksymalnie do jej odejścia, z powodu niedrożności (lub zwężenia wyższego stopnia) tętnicy podobojczykowej. Objawy kliniczne niewydolności kręgowo-podstawnej i/lub niedostatecznej perfuzji ramienia wskazują na „zespół podkradania tętnicy podobojczykowej”.
  • Częstość występowania: Chorobowość w populacji ogólnej jest nieznana. Zjawisko podkradania obserwuje się w 0,5–2% dopplerowskich badań USG tętnic mózgowych. Stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet wynosi ok. 2:1. 
  • Objawy: W „zespole podkradania tętnicy podobojczykowej” występują objawy niewydolności kręgowo-podstawnej i/lub niedokrwienia ramienia. U pacjentów z pomostowaniem tętnicy piersiowej prawdopodobnie niedokrwienie mięśnia sercowego. 
  • Obraz kliniczny: Osłabione tętno i obniżone ciśnienie tętnicze po zajętej stronie. W USG dopplerowskim zmniejszony przepływ do wstecznego w tętnicy kręgowej po tej samej stronie.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie głównie na podstawie pomiarów przepływu w USG. W ramach testu prowokacyjnego można ucisnąć ramię, uzyskując wzmocnienie wstecznego przepływu kręgowego po dekompresji (przekrwienie reaktywne). Wizualizacja nieprawidłowości w okolicy podobojczykowej metodą angiografii TK lub RM.
  • Leczenie: U pacjentów bezobjawowych tylko leczenie zachowawcze, głównie miażdżycy i modyfikacja odpowiednich czynników ryzyka. U pacjentów z objawami interwencja cewnikowa lub zabieg chirurgiczny.

Informacje ogólne

Definicja

  • „Podkradanie tętnicy podobojczykowej” opisuje zjawisko, w którym dochodzi do odwrócenia przepływu w tętnicy kręgowej z powodu niedrożności (lub zwężenia wyższego stopnia) tętnicy podobojczykowej proksymalnie do odejścia tętnicy kręgowej.
  • Tętnica podobojczykowa dystalnie do zmiany, jak również naczynia od niej odchodzące, są zatem przynajmniej częściowo zaopatrywane z przeciwległego obszaru przepływu.
  • Objawy kliniczne niewydolności kręgowo-podstawnej i/lub niedostatecznej perfuzji ramienia wskazują na „zespół podkradania tętnicy podobojczykowej”.1
  • Objawy kliniczne występują przede wszystkim w obecności innych niedrożności w krążeniu mózgowym, które zaburzają dopływ z przeciwnej strony.2

Częstość występowania

  • Chorobowość w populacji ogólnej nie jest znana.
  • Stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet to około 2:13
  • Około 85% przypadków z lokalizacją lewostronną4

Etiologia i patogeneza

Etiologia

  • Strukturalne lub czynnościowe zwężenie tętnicy podobojczykowej może być przyczyną „podkradania tętnicy podobojczykowej”.

Patofizjologia

  • Wysoki stopień zwężenia lub niedrożności tętnicy podobojczykowej (rzadziej pnia ramienno-głowowego po prawej stronie) powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego dystalnie do zmiany.
  • Różnica ciśnień powoduje przepływ wsteczny w gałęziach odchodzących lub obocznych.
  • Najbardziej znaczącym z nich jest odwrócenie przepływu w tętnicy kręgowej, która jest połączona z przeciwległym obszarem przepływu poprzez koło tętnicze mózgu.
  • Przy co najmniej umiarkowanym zwężeniu tętnicy podobojczykowej (>50%), u ponad 90% pacjentów występuje napadowe lub ciągłe odwrócenie przepływu w tętnicy kręgowej.1
  • Niemniej jednak, zwłaszcza przy braku innych anomalii, zjawisko „podkradania tętnicy podobojczykowej” jest przeważnie bezobjawowe i często jest wykrywane przypadkowo.3
  • Objawy („zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej”) występują głównie podczas obciążania ramienia po tej samej stronie i mogą dotyczyć różnych obszarów zaopatrzenia1:
    • niedokrwienie z powodu niewydolności kręgowo-podstawnej: zawroty głowy, podwójne widzenie, oczopląs, szumy uszne lub nawet nagłe upadki
    • chromanie zajętego ramienia
    • U pacjentów z pomostowaniem przy wykorzystaniu tętnicy piersiowej dochodzi do specyficznego „podkradania wieńcowo-podobojczykowego” z niedokrwieniem mięśnia sercowego i dławicą piersiową podczas obciążenia kończyny.5 

Klasyfikacja

  • Klasyfikacja stopnia może być dokonana na podstawie pomiarów przepływu.
    • stopień I: zmniejszony przepływ w tętnicy kręgowej
    • stopień II: odwrócenie przepływu z wywołaniem reaktywnego przekrwienia na ramieniu po tej samej stronie 
    • stopień III: stały przepływ wsteczny
  • Klasyfikacja tylko w ograniczonym stopniu koreluje z objawami klinicznymi.6

Czynniki predysponujące

  • Miażdżyca

ICD-10

  • G45.89 Inne przemijające napady niedokrwienia mózgu i zespoły pokrewne
  • I65 Niedrożność i zwężenie tętnic przedmózgowych, nieprowadzące do zawału mózgu
    • I65.0 Niedrożność i zwężenie tętnicy kręgowej
    • I65.1 Niedrożność i zwężenie tętnicy podstawnej
    • I65.2 Niedrożność i zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej
    • I65.3 Niedrożność i zwężenie tętnic przedmózgowych, mnogie i obustronne
    • I65.8 Niedrożność i zwężenie innych tętnic przedmózgowych
    • I65.9 Niedrożność i zwężenie nieokreślonych tętnic przedmózgowych

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Zjawisko „podkradania tętnicy podobojczykowej”: dowody opóźnionego lub wstecznego przepływu w tętnicy kręgowej w obecności zwężenia/okluzji tętnicy podobojczykowej
    • rozpoznanie głównie za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej
  • „Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej”
    • Objawy kliniczne (objawy niewydolności kręgowo-podstawnej, chromanie ramienia, potencjalnie dławica piersiowa w przypadku pomostowania  z zastosowaniem tętnicy piersiowej), które można wyjaśnić zjawiskiem „podkradania tętnicy podobojczykowej”.
    • potwierdzenie podejrzeń poprzez manewry prowokacyjne

Diagnostyka różnicowa

  • Miażdżyca naczyń zaopatrujących mózg
  • Epizody zakrzepowo-zatorowe
  • Alternatywne przyczyny zawrotów głowy (np. otogenne)

Wywiad 

  • Objawy niewydolności kręgowo-podstawnej
  • Objawy niedokrwienia ramienia (szczególnie podczas obciążania ramienia, pracy z rękoma nad głową)
    • ból
    • osłabienie
    • uczucie zimna
    • niekiedy bladość i zaburzenia czucia pod postacią drętwienia, mrowienia ręki (parestezje)
  • Objawy zespołu „podkradania wieńcowo-podobojczykowego” u pacjentów z pomostowaniem tętnicy piersiowej

Badanie przedmiotowe

  • Tętno 
    • osłabione lub nieobecne tętno w ramieniu po zajętej stronie
  • Ciśnienie tętnicze
    • Podejrzenie zwężenia lub niedrożności tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego wyższego stopnia występuje, gdy:
      • względna różnica ciśnienia tętniczego wynosi >20%
      • bezwzględna różnica ciśnienia tętniczego wynosi >30 mmHg
    • im większa różnica ciśnienia tętniczego, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia objawów
      • W jednym z badań przy różnicy ciśnień 20–30 mmHg tylko u 1,4% pacjentów występowały objawy, przy różnicy >50 mmHg objawy występowały już u 39% pacjentów.7
  • Osłuchiwanie
    • Szmer naczyniowy może być słyszalny w dole nadobojczykowym.
  • Badania czynnościowe
    • w przypadku zespołu górnego otworu klatki piersiowej osłabienie pulsu tylko w pozycjach czynnościowych (odwodzenie, uniesienie, tyłozgięcie)
    • Stosując test obciążenia ramienia według Ratschowa (zaciśnięcie pięści przy uniesionym ramieniu) można potencjalnie wywołać zawroty głowy i/lub objawy niedokrwienia ramienia. 

Diagnostyka specjalistyczna

  • Badanie ultrasonograficzne 
    • Standardowym badaniem służącym do wykrywania zjawiska „podkradania tętnicy podobojczykowej” jest ultrasonografia dopplerowska i kolorowa ultrasonografia Duplex Doppler tętnic podobojczykowych i kręgowych.
    • W zależności od nasilenia w tętnicy kręgowej mogą występować różne warianty przepływu4,8:
      • zmniejszony przepływ zstępujący
      • przepływ zstępujący i wsteczny zależnie od etapu cyklu serca
      • tylko przepływ wsteczny
    • test prowokacji przez reaktywne przekrwienie ramienia9
      • ucisk ramienia mankietem do pomiaru ciśnienia tętniczego o wartości co najmniej 20 mmHg powyżej skurczowego ciśnienia tętniczego przez 1–2 min
      • Po zwolnieniu ucisku przekrwienie prowadzi do zwiększenia przepływu w ramieniu i prawdopodobnie do zdemaskowania utajonego „podkradania tętnicy podobojczykowej” z indukcją przepływu wstecznego w tętnicy kręgowej.
  • Angiografia RM lub TK
    • wizualizacja zwężeń lub niedrożności tętnicy podobojczykowej
    • wykrywanie dalszych zmian w naczyniach zewnątrz- lub wewnątrzczaszkowych
  • Cyfrowa angiografia subtrakcyjna
    • diagnostyka inwazyjna patologii podobojczykowej, opcjonalnie połączona z leczeniem interwencyjnym za pomocą cewnika

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia choroby

Leczenie

Cele leczenia

  • Eliminacja niewydolności kręgowo-podstawnej spowodowanej zjawiskiem „podkradania tętnicy podobojczykowej” (lub, w pojedynczych przypadkach, niedokrwieniem mięśnia sercowego u pacjentów z pomostowaniem tętnicy piersiowej)
  • Eliminacja objawów niedokrwienia ramienia spowodowanych niedrożnością/zwężeniem tętnicy podobojczykowej

Ogólne informacje o leczeniu

  • Diagnostyka i leczenie „zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej” są prowadzone interdyscyplinarnie (przez neurologów, angiologów, radiologów, chirurgów naczyniowych).
  • Większość pacjentów z „podkradaniem tętnicy podobojczykowej” nie zgłasza objawów lub ma łagodne objawy, a choroba podstawowa jest leczona zachowawczo niezależnie od zakresu podkradania.3
  • W przypadku pacjentów z wyraźnymi objawami możliwe są następujące opcje:
    • zabiegi interwencyjne z użyciem cewnika10-12
    • postępowanie chirurgiczne13-14
  • Obecnie brak danych z prospektywnych badań randomizowanych porównujących interwencję cewnikową z zabiegiem chirurgicznym1 

Leczenie farmakologiczne

  • Większość zmian w tętnicy podobojczykowej ma podłoże miażdżycowe, a leczenie farmakologiczne obejmuje ASA, statyny i leczenie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
  • W przypadku podstawowych chorób zapalnych, leczenie glikokortykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi

Interwencja cewnikowa

  • Przezskórna angioplastyka śródnaczyniowa (percutaneous transluminal angioplasty — PTA) z implantacją stentu jest obecnie metodą z wyboru, jeśli uważa się, że stent poprawi przepływ w tętnicy kręgowej.1
  • Techniczny wskaźnik powodzenia interwencji cewnikowych wynosi 86–100%.2
  • Drożność naczynia po 5 latach utrzymuje się w 85% przypadków.1

Zabieg operacyjny

  • Dostępne i stosowane są różne techniki chirurgiczne:
    • pomost tętnicy szyjno-podobojczykowej
    • transpozycja tętnicy podobojczykowej z zespoleniem koniec do boku z tętnicą szyjną wspólną

Wytyczne: leczenie zwężeń/zamknięcia tętnicy podobojczykowej15

  • U objawowych pacjentów ze zwężeniem/zamknięciem tętnicy podobojczykowej należy rozważyć rekanalizację.
  • U objawowych pacjentów ze zwężeniem/zamknięciem tętnicy podobojczykowej obie opcje rewaskularyzacji (stentowanie lub zabieg chirurgiczny) powinny być omawiane indywidualnie (charakterystyka zmiany, ryzyko dla pacjenta).
  • U bezobjawowych pacjentów należy rozważyć rewaskularyzację, jeśli istnieją dowody na niedokrwienie mięśnia sercowego po pomostowaniu tętnicy piersiowej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Embolizacje ośrodkowe i obwodowe podczas interwencji cewnikowych i operacji
  • Rzadko uszkodzenia nerwu przeponowego, nerwu wstecznego, zwoju granicznego lub splotu ramiennego podczas operacji
  • Nawracające zwężenia/okluzje

Przebieg i rokowanie

  • „Podkradanie tętnicy podobojczykowej” zwykle prowadzi do przemijających incydentów niedokrwiennych i rzadko udaru mózgu.2
  • Po interwencji lub operacji pacjenci są w większości wolni od niewydolności kręgowo-podstawnej i objawów niedokrwienia ramienia.3
    • W badaniu kontrolnym po interwencji cewnikowej 75% pacjentów zgłosiło całkowite ustąpienie objawów, a pozostali zgłosili znaczną poprawę.10
  • Zwężenie/okluzja tętnicy podobojczykowej jest markerem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego, a śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych i wszystkich przyczyn jest u tych pacjentów wyższa.16

Dalsze postępowanie

  • Regularne kontrole
    • kliniczne (w tym porównawczy pomiar ciśnienia tętniczego)
    • ultrasonograficzne (drożność tętnicy podobojczykowej po interwencji cewnikowej lub zabiegu chirurgicznym)

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej
Tętnice szyjne

Źródła

Wytyczne

  • European Society of Cardiology. Guidelines onfor the Diagnosismanagement of peripheral arterial and Treatmentaortic ofdiseases, Peripheral Arterial Diseases. Stand 2017. 2024 www.escardio.org

Piśmiennictwo

  1. Potter B, Pinto D. Subclavian Steal Syndrome. Circulation 2014; 129: 2320-2323. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006653 DOI
  2. Bayat I. Subclavian steal syndrome. Medscape, updated Apr 09, 2019. Zugriff 30.12.19. emedicine.medscape.com
  3. Osiro S, Zurada A, Gielecki J, et al. A review of subclavian steal syndrome with clinical correlation. Med Sci Monit 2012; 18: RA57-63. pmid:22534720 PubMed
  4. Viduetsky A. Subclavian Steal Syndrome: Diagnostic Imaging Correlations and Review of Literature. JDMS 2011; 27: 264-268. doi:10.1177/8756479311424432 DOI
  5. Hillock RJ, Smyth DW. A case of coronary-subclavian steal syndrom. Heart Lung Circ 2004; 13: 421-2. PubMed
  6. Thomassen L, Aarli JA. Subclavian steal phenomenon. Clinical and hemodynamic aspects. Acta Neurol Scand 1994; 90: 241-4. PubMed
  7. Labropoulos N, Nandivada P, Bekelis K: Prevalence and Impact of the Subclavian Steal Syndrome. Ann Surg 2010;252:166–70. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Grant EG, El-Saden SM, Madrazo BL et al. Innominate artery occlusive disease: sonographic findings. Am J Roentgenol 2006; 186: 394-400. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Kliewer MA, Hertzberg BS, Kim DH et al. Vertebral artery Doppler waveform changes indicating subclavian steal physiology. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 815-9. PubMed
  10. De Vries JP, Jager LC, van den Berg JC. Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long term results. J Vasc Surg 2005; 41: 19-23. PubMed
  11. Bates MC, Broce M, Lavigne PS et al. Subclavian artery stenting: factors influencing long-term outcome. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61: 5-11. PubMed
  12. Woo EY, Fairman RM, Velazquez OC. Endovascular therapy of symptomatic innominate-subclavian arterial occlusive lesions. Vasc Endovasc Surg 2006; 40: 27-33. PubMed
  13. Perkins JM, Magee TR, Hands LJ. The long-term outcome after axillo-axillary bypass grafting for proximal subclavian artery disease. Eur J Vasc Surg 2000; 19: 52-5. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Carotid-subclavian artery bypass grafting with PTFE-grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion: 20-year experience. J Vasc Surg 2000; 32: 411-8. PubMed
  15. Aboyans V, Ricco J, Bartelink M, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018; 39: 763-821. doi:10.1093/eurheartj/ehx095 DOI
  16. Aboyans V, Criqui M, McDermott M, et al. The Vital Prognosis of Subclavian Stenosis. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1540-1545. doi:10.1016/j.jacc.2006.09.055 DOI

Autorzy

  • Jadwiga Nessler, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób wewnętrzych i kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Michael Handke, Prof. Dr med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
G4589; I65; I650; I651; I652; I653; I658; I659
Subclavian steal-syndrom
Podkradanie tętnicy podobojczykowej; Zespół podkradania podobojczykowego; Odwrócenie przepływu; Przepływ wsteczny; Tętnica kręgowa; Niewydolność kręgowo-podstawna
Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: „Podkradanie tętnicy podobojczykowej” opisuje zjawisko, w którym dochodzi do odwrócenia przepływu w tętnicy kręgowej proksymalnie do jej odejścia, z powodu niedrożności (lub zwężenia wyższego stopnia) tętnicy podobojczykowej. Objawy kliniczne niewydolności kręgowo-podstawnej i/lub niedostatecznej perfuzji ramienia wskazują na „zespół podkradania tętnicy podobojczykowej”.
Kardiologia/Choroby serca i naczyń
Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej
/link/3fc64755807143b78fc4d894d5eb6373.aspx
/link/3fc64755807143b78fc4d894d5eb6373.aspx
zespol-podkradania-tetnicy-podobojczykowej
SiteDisease
Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej
K.Reinhardt@gesinform.de
live.com#wiktoriarudnicka573@gmailcom#dr.com (patched by linkmapper)dabrowska@wp.pl
pl
pl
pl