Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Szumy uszne to wrażenie słyszenia dźwięku, przy braku jego obiektywnego źródła wewnętrznego lub zewnętrznego.^1-5
• Różnicowanie w zależności od okresu trwania:
  • ostry szum uszny: czas trwania poniżej 3 miesięcy
  • przewlekły szum uszny: czas trwania 3 miesiące i dłużej.
• Różnicowanie według obiektywności oceny objawów:⁴
  • obiektywny szum uszny (rzadko): fizyczne źródło dźwięku w ciele (np. szum naczyniowy)
  • subiektywny szum uszny (często): wywołany nieprawidłową aktywnością nerwową w uchu wewnętrznym/ośrodkowym układzie nerwowym bez źródła dźwięku.
• Przewlekły szum uszny jest często związany z ubytkiem słuchu.

Epidemiologia

• Częstość występowania w populacji dorosłych: 10–15%.⁶
  • W Polsce szumy uszne odczuwa około 20% osób, z czego dla 5% są one dokuczliwe.⁶
  • Szumy uszne stwierdzono także w Polsce u 12–16% dzieci w wieku 7 i 12 lat.⁷
• Częstość wzrasta wraz z wiekiem^2,4,8
  • szczyt zachorowalności między 60. a 70. rokiem życia.
• Przewlekłe szumy uszne występują częściej u osób z utratą słuchu.⁹

Zagadnienia diagnostyczne

Stopień nasilenia

• Klasyfikacja ciężkości według skali Biesingera
  • Stopień 1: prawidłowa kompensacja, brak poczucia dyskomfortu.
  • Stopień 2: szumy uszne występują głównie w ciszy i przeszkadzają podczas stresu i wysiłku.
  • Stopień 3: szumy uszne prowadzą do trwałego upośledzenia w sferze prywatnej/zawodowej, zaburzenia w sferze emocjonalnej, poznawczej i fizycznej.
  • Stopień 4: szumy uszne prowadzą do całkowitej dekompensacji w sferze prywatnej oraz niezdolności do pracy zawodowej.
• Klasyfikacja według stopnia kompensacji
  • Kompensowany szum uszny.
    • Pacjent rejestruje szumy uszne, ale jest w stanie sobie z nimi poradzić bez odczuwania dodatkowych objawów.
    • Brak lub niewielki dyskomfort, jakość życia nie obniża się istotnie.
  • Dekompensowany szum uszny.
    • Szum uszny mający wpływ na wszystkie dziedziny życia.
    • Rozwój lub pogorszenie choroby współistniejącej (np. lęku, zaburzeń snu, zaburzeń koncentracji, depresji).
    • Wysoki dyskomfort; znaczne obniżenie jakości życia.

Patofizjologia

• Etiologia
  • Szumy uszne mogą mieć wiele przyczyn.
  • Patologie zlokalizowane w kanale słuchowym, uchu środkowym, uchu wewnętrznym, nerwach słuchowych lub mózgu (ośrodek słuchowy).
    • Najczęściej w przebiegu zaburzeń ucha wewnętrznego (np. uszkodzenie komórek rzęsatych w przypadku uszkodzenia spowodowanego hałasem).9
    • Pierwotne ośrodkowe przyczyny szumów usznych występują rzadko (np. nerwiak nerwu słuchowego).
  • W idiopatycznych postaciach szumów usznych czasami przyczyna nie jest możliwa do ustalenia.
• Patogeneza
  • Zaangażowanie wysoce wrażliwych mechanizmów słuchowego sprzężenia zwrotnego.
  • Przyczyna i czynnik ryzyka utraty słuchu (częściowej lub całkowitej):2
    • Próba kompensacji przez korę mózgową brakujących częstotliwości w przypadku utraty słuchu (np. poprzez tłumienie efektów inhibicyjnych).
    • Częstotliwość szumów usznych znajduje się więc często w zakresie największego ubytku słuchu.
  • Neurofizjologiczne zmiany aktywności neuronów i organizacji tonotopowej w przewodzie słuchowym po uszkodzeniu ślimaka.
    • Wyzwalanie procesów neuroplastycznych poprzez deprywację słuchową.
    • Nadmiarowa odpowiedź neuronów na bodźce w odpowiedzi na ograniczoną ilość impulsów sensorycznych (podobieństwo do bólu fantomowego).
  • Psychofizjologicznie możliwy specyficzny proces uczenia się (sensybilizacja poznawcza).
    • Nadmierne kierowanie uwagi na szumy uszne, wzrost poczucia lęku, zaburzenia snu.
    • Przyczynia się do coraz większego odłączenia percepcji szumów usznych od ucha wewnętrznego (np. utrzymująca się percepcja szumów usznych po głuchocie lub po neurektomii nerwu ślimakowego).
    • „Model wtórnej centralizacji szumów usznych”.

Choroby współistniejące

• Szumy uszne często wiążą się z chorobami współistniejącymi i znacznym ograniczeniem jakości życia.^2,10
• Powszechne jest współwystępowanie chorób psychiatrycznych i psychosomatycznych (zarówno jako czynnik ryzyka, jak i w konsekwencji pojawienia się szumów):
  • zaburzenia afektywne (np. depresja)
  • zaburzenia lękowe
  • reakcje na silny stres i zaburzenia adaptacyjne (np. zespół stresu pourazowego)
  • dolegliwości somatoformiczne/funkcjonalne ciała.
• Upośledzenie systemu reakcji poznawczo–emocjonalnych
  • zaburzenia koncentracji, rezygnacja, brak poczucia własnej wartości, poczucie bezradności.
• Upośledzenie systemu reakcji behawioralnych
  • wycofanie społeczne, zachowania unikające.
• Upośledzenie systemu reakcji fizjologicznych
  • zaburzenia zasypiania i snu, ból głowy, zaburzenia układu czuciowego.
• Zaburzenia komunikacji
  • współwystępująca utrata słuchu lub głuchota, nadwrażliwość słuchowa.

Powód konsultacji

• Szumy uszne pierwotne, nowopowstałe.
• Obawa przed poważną chorobą.
• Następstwa szumów usznych
  • np. zaburzenia zasypiania i snu, depresja.
• W niektórych przypadkach znaczne upośledzenie jakości życia i codziennego funkcjonowania
  • np. niezdolność do pracy, izolacja społeczna.

Niebezpieczne choroby wymagające leczenia

• Objawy wskazujące na poważne przyczyny („czerwone flagi”):¹
  • pulsujące szumy uszne
  • jednostronne szumy uszne
  • jednostronne objawy towarzyszące: deficyty neurologiczne, np. osłabienie mięśni twarzy, uraz głowy lub inny stan nagły¹¹
  • utrata słuchu o niewyjaśnionej przyczynie
  • towarzyszące objawy przedsionkowe, np. zawroty głowy.¹¹
• Zaburzenia sercowo–naczyniowe
  • często jako oznaka obiektywny szum uszny synchroniczny z tętnem
  • zwężenie tętnicy szyjnej, kłębczak, przetoka zatoki jamistej.
• Choroba neurologiczna (np. nerwiak nerwu słuchowego).
• Psychiczne choroby współistniejące (np. depresja z myślami samobójczymi).

ICD–10

• H93 Pozostałe choroby ucha, gdzie indziej niesklasyfikowane.
  • H93.1 Szum w uszach.
  • H93.2 Inne zaburzenia percepcji słuchowej.
  • H93.3 Choroby nerwu słuchowego [zaburzenia VIII nerwu czaszkowego].
  • H93.8 Inne określone zaburzenia ucha.
  • H93.9 Zaburzenia ucha, nieokreślone.

Diagnostyka różnicowa

Choroby ucha

Utrata słuchu (idiopatyczna nagła utrata słuchu typu odbiorczego)

• Patrz artykuł utrata słuchu.
• Definicja i przyczyny:³
  • ostry niedosłuch odbiorczy z zaburzeniami percepcji dźwięku
  • etiologia choroby wciąż niezrozumiała
  • nagły stan otologiczny.
• Epidemiologia:
  • częstość występowania: 160–400 na 100 000 rocznie.
• Objawy:
  • Pojawiający się nagle, zwykle jednostronny ubytek słuchu bez wyraźnej przyczyny.
  • Utracie słuchu mogą towarzyszyć zawroty głowy i/lub szumy uszne.
• Przynajmniej w połowie przypadków ustępuje samoistnie (częściowo lub całkowicie).
  • Istotne jest szybkie wdrożenie glikokortykosteroidów.¹¹

Głuchota starcza (ubytek słuchu związany z wiekiem)

• Zobacz artykuł utrata słuchu u osób starszych (głuchota starcza).
• Definicja i przyczyny
  • postępujący ubytek słuchu u pacjentów w podeszłym wieku spowodowany procesami zwyrodnieniowymi.
• Epidemiologia
  • częstość występowania ponad 20% w grupie wiekowej powyżej 60 lat.
• Objawy
  • obustronna, stopniowa utrata słuchu 
    • początkowo głównie w zakresie wysokich częstotliwości, później także średnich³
  • towarzyszące szumy uszne zwykle o wysokiej częstotliwości, ciągłe i obustronne
  • obniżenie progu dyskomfortowego słyszenia, towarzyszące zawroty głowy.
• Diagnostyka
  • typowy wzór w audiogramie.

Uszkodzenia spowodowane hałasem (uraz akustyczny)

• Patrz artykuł uszkodzenia słuchu spowodowane hałasem.
• Definicja i przyczyny
  • nadmierne narażenie na hałas prowadzi do ślimakowego uszkodzenia słuchu.³
• Epidemiologia
  • najczęstsza forma nabytej utraty słuchu.
• Objawy
  • Początkowo ubytek słuchu w zakresie wysokich częstotliwości, później również w zakresie niższych częstotliwości.3
  • Często ostre lub przewlekłe szumy uszne spowodowane hałasem.10
    • Ostre uszkodzenia spowodowane hałasem mogą prowadzić do pisków o wysokiej częstotliwości.
    • Przewlekłe uszkodzenia słuchu spowodowane hałasem, występujące często z szumami usznymi o wysokiej częstotliwości, ciągłymi i obustronnymi.
• Diagnostyka
  • potwierdzenie rozpoznania za pomocą audiometrii.
• Leczenie
  • wysoki wskaźnik samoistnego wyleczenia szumów usznych spowodowanych hałasem (zwykle od kilku minut do kilku tygodni po ekspozycji na hałas).

Niedrożność kanału słuchowego

• Patrz artykuł niedrożność przewodu słuchowego przez korek woszczynowy lub ciało obce.
• Definicja i przyczyny
  • niedrożność przewodu słuchowego.
• Objawy
  • epizodycznie występujące szumy uszne, uczucie ucisku w uchu i utrata słuchu
  • w przypadku korka woszczynowego ewentualne pogorszenie stanu po kąpieli lub prysznicu.
• Diagnostyka i leczenie
  • badanie lub otoskopia przewodu słuchowego
  • poprawa po usunięciu korka woszczynowego lub ciała obcego.³

Dysfunkcja trąbki słuchowej

• Dysfunkcja trąbki słuchowej
  • Upośledzone funkcjonowanie trąbki, np. obrzęk błony śluzowej w wyniku infekcji wirusowej lub przerostu migdałków gardłowych.
  • Surowicze zapalenie ucha środkowego, w konsekwencji możliwe zaburzenie wentylacji ucha środkowego.
  • Objawy:
    • Utrata słuchu, uczucie ucisku i pełności w uchu, częściowo ból ucha, przelewanie w uchu, ubytek słuchu, szumy uszne.
• Poszerzona trąbka słuchowa („rozwarta trąbka”)¹
  • stale rozwarta trąbka słuchowa
  • utrata adipocytów otaczających chrząstkę trąbki Eustachiusza (tkanka tłuszczowa Ostmanna) w wyniku nagłej utraty masy ciała – operacje bariatryczne, anoreksja
  • objawy
    • odbieranie własnego głosu i oddechu jako głośne, ewentualnie szumy uszne.
  • w większości przypadków bez konieczności leczenia.

Zapalenia ucha

• Definicja i przyczyny:
  • różnego rodzaju zapalenia ucha mogą prowadzić do szumów usznych.1,3
    • zapalenie ucha zewnętrznego
    • ostre zapalenie ucha środkowego
    • przewlekłe zapalenie ucha środkowego
    • zapalenie błędnika
• Objawy
  • w zależności od stanu zapalnego i lokalizacji, np. ból ucha
  • często z jednostronną głuchotą przewodzeniową
  • szumy uszne przeważnie jednostronne i odwracalne.^1,3

Otoskleroza

• Zobacz artykuł otoskleroza.
• Definicja i przyczyny
  • choroba zwyrodnieniowa ze skostnieniem błędnika.
• Objawy
  • nasilająca się głuchota przewodzeniowa (szczególnie w zakresie niskich częstotliwości)
  • objawy towarzyszące, takie jak zawroty głowy i szumy uszne o różnym nasileniu.
• Diagnostyka
  • audiometria w celu potwierdzenia utraty słuchu.

Choroba Meniere'a

• Zobacz artykuł Choroba Meniere'a.
• Definicja i przyczyny
  • ciężkie napady zawrotów głowy o charakterze wirowania^1,12
  • prawdopodobna przyczyna: wodniak endolimfatyczny.
• Epidemiologia
  • częstość występowania: 50–250 na 100 000 osób
  • najczęściej między 40. a 60. rokiem życia.
• Objawy:
  • Napady trwające od kilku minut do kilku godzin.
    • Gwałtowny początek, a następnie stopniowa poprawa.
  • Triada objawów o stałej kolejności: szum w uchu, zawroty głowy, pogorszenie słuchu.
  • Skłonność do upadków, oczopląs po dotkniętej stronie, ból głowy, nudności, wymioty.
  • Charakterystyczne objawy słuchowe.
    • Ucisk w uchu lub zaburzenia słuchu przed atakiem (objawy prodromalne u 30% pacjentów).
    • Utrata słuchu i szumy uszne podczas ataku.
    • Szum uszny często dzwoniący pomiędzy atakami i dudniący podczas ataku.¹
• Diagnostyka
  • Asymetryczna utrata słuchu w audiogramie dźwiękowym.
  • RM w celu wykluczenia przyczyn wtórnych.

Nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego (nerwiak nerwu słuchowego)

• Zobacz artykuł nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego (nerwiak nerwu słuchowego).
• Definicja i przyczyny
  • łagodny i zwykle wolno rosnący guz pochodzący z komórek Schwanna nerwu przedsionkowo–ślimakowego¹
  • obustronne występowanie związane z nerwiakowłókniakowatością typu 2.
• Epidemiologia
  • najczęściej występujący guz w okolicy kąta mostowo–móżdżkowego
  • częstość występowania około 1 na 100 000 osób na rok.
• Objawy^1,10
  • W początkowej fazie objawy skąpe.
  • Postępujące zaburzenia słuchu (szczególnie dźwięki wysokie), upośledzenie rozróżniania mowy, zawroty głowy, sporadycznie niedowład twarzy.
  • Szum uszny (w 95% jednostronne) spowodowany uszkodzeniem i nieprawidłową aktywnością nerwu słuchowego (przedsionkowo–ślimakowego).^1,3
• Diagnostyka
  • obrazowanie mózgu (rezonans magnetyczny–RM).^2,13-14

Leki ototoksyczne

• Różne leki mogą powodować szum uszny.^5,11
  • głównie działanie ototoksyczne z uszkodzeniem ucha wewnętrznego.
• Przykłady leków, które mogą powodować szum uszny:
  • kwas acetylosalicylowy i inne leki z grupy NLPZ, sulfasalazyna
  • antybiotyki, np. aminoglikozydy, makrolidy, wankomycyna
  • leki przeciwpadaczkowe, np. karbamazepina, pregabalina
  • chemioterapeutyki, np. cisplatyna, karboplatyna
  • leki immunosupresyjne, np. cyklosporyna, interferon
  • diuretyki pętlowe, np. furosemid, torasemid
  • leki znieczulające, np. bupiwakaina, lidokaina
  • leki przeciwmalaryczne, np. chlorochina, chinina
  • inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE5), np. sildenafil, tadalafil
  • inne leki, np. inhibitory pompy protonowej (IPP), atorwastatyna, bupropion, agoniści dopaminy.
• Działania niepożądane związane częściowo z przyjmowanymi lekami, takie jak utrata słuchu lub zawroty głowy.

Choroby neurologiczne

• Szum uszny może być objawem różnych chorób neurologicznych^1-3
  • np. stwardnienia rozsianego, guza mózgu lub udaru mózgu
  • zwykle towarzyszą mu inne objawy neurologiczne.
• Ból głowy¹ 
  • szum uszny jako objaw towarzyszący.
• Uraz głowy (uraz mózgu)^1,3
  • szum uszny jako objaw
  • geneza prawdopodobnie wieloczynnikowa: uszkodzenie traumatyczne lub niedokrwienne i stres emocjonalny.
• Rzadkie przyczyny obiektywnych szumów usznych¹
  • mioklonie podniebienia (drżenie podniebienia)
  • mioklonie mięśnia strzemiączkowego
  • mioklonie napinacza błony bębenkowej.

Zaburzenia sercowo–naczyniowe

• Przyczyny szumów usznych synchronicznych z tętnem^1,5,15
  • naczyniowe guzy kości skroniowej lub guzy splotowe (16%)
  • warianty lub anomalie żylne (14%)
  • zwężenia naczyniowe (9%), np. zwężenie tętnicy szyjnej
  • przetoki lub malformacje tętniczo–żylne (8%)
  • przekrwienie zapalne (8%)
  • nadciśnienie wewnątrzczaszkowe (8%)
  • tętniaki (np. tętnicy szyjnej wewnętrznej lub tętnicy kręgowej).
• Szumy uszne w nadciśnieniu tętniczym, często pulsujące, synchroniczne z tętnem, nasilające się w nocy.
• Diagnostyka – często obiektywne szumy przy szumie usznym synchronicznym z tętnem.^3,16
  • Osłuchiwanie stetoskopem nad otworem przewodu słuchowego, na szyi lub nad wyrostkiem sutkowatym.

Dolegliwości funkcjonalne

• Patrz artykuł dolegliwości pod postacią somatyczną.
• Definicja i przyczyny:
  • Dolegliwości funkcjonalne lub pod postacią somatyczną (somatoformiczne) to powtarzające się dolegliwości fizyczne bez wystarczającego wyjaśnienia pod kątem patologii narządów.¹³
• Objawy:
  • Związek szumów usznych z zaburzeniami somatoformicznymi (np. fibromialgią).
  • Efektem jest obniżenie jakości życia oraz obniżenie poziomu ogólnego funkcjonowania społecznego i zawodowego.
• Leczenie:
  • Istotna jest właściwa komunikacja pomiędzy lekarzem i pacjentem z wyjaśnieniem modelu powstawania zaburzeń i strategiami radzenia sobie z problemem.
  • Terapia lekowa (obejmująca np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub przeciwdrgawkowe) nie jest zalecana w przypadku szumów usznych pochodzenia czynnościowego.¹³

Choroba psychiczna

• Choroby psychiczne, zaburzenia emocjonalne i stres często towarzyszą szumom usznym³
  • zarówno jako czynniki wyzwalające lub sprzyjające, jak i powstające w następstwie szumów usznych.
• Choroby psychiczne mogące predysponować do wystąpienia szumów usznych:^1,3,5,11
  • depresja
  • zaburzenia lękowe
  • zaburzenia adaptacyjne
  • ostra reakcja na stres
  • zespół stresu pourazowego
  • zaburzenie związane z cierpieniem cielesnym (bodily distress disorder).

Inne przyczyny

• Choroby ogólnoustrojowe
  • niedokrwistość¹
  • cukrzyca typu 1 i cukrzyca typu 2¹
  • niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy¹
  • hiperlipidemia
  • niedobory (niedobór witaminy B12, niedobór cynku).¹
• Spontaniczne emisje otoakustyczne (spontaneous otoacoustic emission – SOAE)^3,10
  • sygnały akustyczne powstające w komórkach zewnętrznych w uchu wewnętrznym
  • zwykle niezauważalne, ale rzadko są przyczyną szumów usznych o wysokiej częstotliwości.
• Halucynacje dźwiękowe
  • np. w schizofrenii lub podczas spożywania substancji halucynogennych.
• Zaburzenia funkcjonowania stawu skroniowo–żuchwowego.¹⁷

Wywiad lekarski

• Historia choroby jest podstawą diagnozy i planowania leczenia^1,3,18
  • ocena ciężkości choroby i chorób współistniejących
  • diagnostyka ukierunkowana na przyczynę, dostosowana do stopnia zaawansowania choroby
  • wczesna identyfikacja przyczyn, które można wyeliminować.

Objawy^5,10

• Początek i czas trwania szumów usznych
  • nagłe/powoli postępujące
  • stałe lub epizodyczne szumy uszne 
  • natężenie dźwięku w ciągu dnia (stałe/zmienne).
• Rodzaj szumów usznych
  • np. pulsowanie (ewentualnie w rytmie serca), lekkie brzęczenie, dzwonienie, huczenie, syczenie, dudnienie, pikanie, pulsowanie lub klikanie.
• Lokalizacja szumów usznych (prawe lub lewe ucho, obie strony, głowa).
• Wpływ na pacjenta
• Czynniki modyfikujące
• Objawy towarzyszące
  • wyciek z ucha, ból ucha
  • zawroty głowy, uczucie niestabilności
  • jednostronny lub asymetryczny niedosłuch
  • symetryczny niedosłuch
  • ból głowy.
• Intensywność szumów usznych
  • np. za pomocą liczbowych lub wizualnych skal analogowych dla głośności szumów usznych
  • szum uszny tylko w ciszy
  • zagłuszanie innych dźwięków.

Stopień nasilenia

• Stopień 1: prawidłowa kompensacja, brak poczucia dyskomfortu.
• Stopień 2: szumy uszne występują głównie w ciszy i przeszkadzają podczas stresu i wysiłku.
• Stopień 3: trwałe upośledzenie w sferze prywatnej/zawodowej; zaburzenia emocjonalne, poznawcze i fizyczne.
• Stopień 4: szumy uszne prowadzą do całkowitej dekompensacji w sferze prywatnej oraz niezdolności do pracy zawodowej.³

Czynniki modyfikujące

• Zagłuszanie przez zwykły hałas otoczenia lub nasilenie głośności przez hałas otoczenia.
• Modyfikacja poprzez własne działania (np. odwracanie uwagi, relaksacja).
• Wpływ przez:
  • zmianę pozycji głowy lub ruchy szczęki
  • określone napięcie mięśniowe szczęki/żuchwy
  • wysiłek fizyczny.

Skutki

• Obciążenie psychiczne z powodu szumów usznych.
• Szumy uszne dręczące (od początku lub z biegiem czasu).
• Postrzeganie przez innych ludzi (gorsze słyszenie/rozumienie).

Objawy towarzyszące

• Utrata słuchu i/lub ciśnienie w uchu.⁵
• Zaburzenia równowagi.
• Wrażliwość na hałas.
• Gwałtowne zawroty głowy.
• Wskazanie na inne zaburzenia i choroby współistniejące
  • np. ból głowy, urazowe uszkodzenie mózgu, objawy psychiczne.

Historia choroby

• Leczenie farmakologiczne chorób takich jak:
  • ciężkie infekcje (np. gruźlica, zapalenie opon mózgowych, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie płuc, malaria, itp.)
  • choroba nowotworowa (środki chemioterapeutyczne).
• Aktualnie przyjmowane leki.
• Operacje lub urazy ucha.
• Napromieniowanie z powodu nowotworu złośliwego w okolicach głowy i szyi.
• Choroby sercowo–naczyniowe lub metaboliczne
  • np. niedoczynność tarczycy, cukrzyca, miażdżyca.
• Przyczyna podejrzewana przez pacjenta.

Kwestionariusze

• W razie potrzeby można stosować standaryzowane kwestionariusze do oceny subiektywnego stopnia ciężkości i ewentualnych obciążeń.
• Skala szumów Skarżyńskiego (STS – Skarzynski Tinnitus Scale)¹⁹
  • Ocena wpływu odczuwanych szumów usznych na funkcjonowanie pacjenta.
  • Zawiera 15 pytań z 5–punktową skalą (1–5 punktów).
  • Wynik kwestionariusza STS:
    • poniżej 30: łagodny wpływ szumów usznych na funkcjonowanie
    • 31–51: umiarkowanie negatywny wpływ na funkcjonowanie
    • 51–72: negatywny wpływ szumów usznych na funkcjonowanie
    • powyżej 73: bardzo znaczny negatywny wpływ szumów usznych na funkcjonowanie.

Badanie fizykalne

• Ogólne badanie fizykalne
  • oznaki wskazujące na objawy towarzyszące lub choroby podstawowe
    • np. anemia, przeziębienie, niedoczynność tarczycy
  • parametry życiowe (między innymi ciśnienie krwi i tętno).
• Badanie ucha¹
  • szczególnie w przypadku bólu ucha lub utraty słuchu
  • badanie ucha (korek woszczynowy, zapalenie ucha zewnętrznego)
  • otoskopia (zapalenie ucha środkowego, perforacja błony bębenkowej)
  • osłuchiwanie ucha, tętnicy szyjnej, obszaru nad oczodołem i nad wyrostkiem sutkowatym.
    • szum uszny obiektywny i/lub synchroniczny z tętnem
• Orientacyjna ocena słuchu¹
  • szumy uszne często z towarzyszącą utratą słuchu
  • np. za pomocą badania mową szeptaną
  • test Webera i Rinnego.
• Orientacyjne badanie neurologiczne¹
  • przy podejrzeniu chorób neurologicznych
    • np. zawroty głowy lub ból głowy lub po wcześniejszym urazie czaszkowo–mózgowym
  • funkcja nerwów czaszkowych.

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Diagnostyka uzupełniająca zależy zasadniczo od poniższych czynników:^1-3,10
  • Podejrzewanej przyczyny (np. uraz lub uszkodzenie spowodowane hałasem).
  • Ewentualnych dodatkowych objawów i chorób współistniejących (między innymi utrata słuchu, zawroty głowy, ból głowy, depresja, dysfunkcje neurologiczne).
• Diagnostyka laboratoryjna:
  • diagnostyka laboratoryjna rzadko prowadzi do wykrycia przyczyny szumów usznych2
  • przy podejrzeniu określonych chorób podstawowych.1
    • morfologia
      • np. anemia
    • badania biochemiczne: glikemia, lipidogram, enzymy wątrobowe, hormony tarczycy, witamina B12
      • np. niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy, hiperlipidemia
    • badania serologiczne w kierunku chorób zakaźnych
      • np. borelioza, HIV, kiła (VDRL)
    • immunologia: czynnik reumatoidalny.

Diagnostyka specjalistyczna

Podstawowa diagnostyka

• Badanie lekarskie laryngologiczne
  • otoskopia błony bębenkowej
  • endoskopia nosa i gardła
  • drożność przewodu słuchowego.
• Audiometria dźwiękowa (przewodnictwo powietrzne i kostne)
  • w razie potrzeby z tonami pulsacyjnymi, w tym audiometria tonów wysokich.
• Określenie natężenia i częstotliwości szumów usznych z wykorzystaniem wąskopasmowego szumu i tonów sinusoidalnych.
• Określenie minimalnego poziomu maskowania (minimum masking level – MML).
• Próg dyskomfortu.
• Tympanometria i odruchy Stapediusa
  • opcjonalna rejestracja ewentualnych zmian synchronicznych z oddechem lub tętnem, jeśli dotyczy.
• Audiometria mowy bez/z hałasem w tle
  • weryfikacja potrzeby stosowania aparatu słuchowego.
• Przejściowo wywołane emisje otoakustyczne (transient–evoked otoacoustic emission – TEOAE) i/lub otoemisje akustyczne produktów zniekształceń (distortion product otoacoustic emission – DPOAE).
• Rejestracja słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu (BERA)
  • szczególnie w przypadku jednostronnych szumów usznych z ubytkiem słuchu.
• Badanie układu przedsionkowego
  • ewentualna próba kaloryczna i/lub test przepływu impulsów, jeśli dotyczy.
• Mierzenie modulacji szumów usznych
  • orientacyjna, funkcjonalna diagnostyka kręgosłupa szyjnego
  • badanie uzębienia i aparatu żucia w warunkach ciszy.

Dalsza diagnostyka

• Indywidualna realizacja w zależności od wyników wywiadu lekarskiego i podstawowej diagnostyki
  • cel: wyjaśnienie etiologii, doradztwo i leczenie.

Działania i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie na diagnostykę laryngologiczną w przypadku przewlekłych szumów usznych (trwających przez ≥3 miesiące) jednorazowo lub w przypadku znacznego pogorszenia.^1,5
• W razie potrzeby skierowanie celem diagnostyki i leczenia określonych objawów dodatkowych do specjalistów w odpowiednich dziedzinach.
  • Np. neurologa przy zawrotach głowy, psychiatry przy zaburzeniach lękowych, kardiologa przy pulsacyjnym (synchronicznym z tętnem) szumie usznym.
• W przypadku ostrych szumów usznych znaczna część dolegliwości ustępuje samoistnie.
  • W wielu przypadkach uzasadnione jest czekanie i obserwowanie dalszego rozwoju choroby.

Wskazania do hospitalizacji

• Skuteczność terapeutyczna pobytu w szpitalu w kontekście stresu psychologicznego nie jest wystarczająco udowodniona.
• Wskazania do leczenia stacjonarnego:
  • utrata słuchu o niewyjaśnionej przyczynie
  • deficyty neurologiczne, np. osłabienie mięśni twarzy
  • stan po urazie głowy
  • myśli samobójcze
  • wyczerpanie możliwości leczenia ambulatoryjnego
    • ciężka dekompensacja z powodu poczucia bezradności wywołanego szumami usznymi
    • istotne współistnienie dolegliwości psychiatrycznych lub psychosomatycznych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie opiera się na etiologii, ciężkości i współistniejących chorobach.⁵
• Ostre szumy uszne często ustępują samoistnie.
• Przyczyny szumów usznych, które są podatne na konkretne leczenie:
  • niedrożność kanału słuchowego spowodowana korkiem woszczynowym lub obecnością ciała obcego²⁰
  • zapalenia ucha zewnętrznego i zapalenie ucha środkowego
  • choroba Meniere'a
  • nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego (nerwiak nerwu słuchowego)
  • nagła utrata słuchu (zanik słuchu)
  • choroby psychiczne (np. depresja, zaburzenia lękowe)
  • choroby metaboliczne (np. niedoczynność tarczycy)
  • dolegliwości funkcjonalne.
• Leczenie przewlekłych szumów usznych bez określonej przyczyny
  • w dużej mierze brak/mała liczba wyników oraz niejednorodna jakość metodologiczna badań terapeutycznych3
  • zalecane opcje leczenia szumów usznych i objawów towarzyszących.3,10
    • doradztwo
    • psychoterapia ukierunkowana na radzenie sobie z szumami usznymi (indywidualna lub multimodalna)
    • środki poprawy słuchu w przypadku utraty słuchu
    • leczenie chorób współistniejących (w razie potrzeby stosowanie psychofarmaceutyków).

Leczenie przewlekłych szumów usznych

Leczenie podstawowe

• Strategia terapii podstawowej⁵
  • psychoedukacja
  • terapia poznawczo–behawioralna ukierunkowana na radzenie sobie z szumami usznymi w połączeniu z terapią manualną
    • wysoce skuteczna terapia w zakresie dolegliwości związanych z szumami usznymi i jakości życia oraz w zakresie oceny depresji
  • leczenie współistniejącego ubytku słuchu 
  • leczenie chorób współistniejących (zwłaszcza leczenie depresji i lęku, także ze wsparciem farmakologicznym)
  • w indywidualnych przypadkach należy prowadzić leczenie psychiatryczne.

Poradnictwo w zakresie szumów usznych

• Poradnictwo powinno być zalecane jako podstawa leczenia przewlekłych szumów usznych.
• Cele doradztwa:
  • psychoedukacyja – wyjaśnienie zjawiska
  • przedstawienie strategii postępowania
  • obniżenie poziomu lęków lub przesadnych oczekiwań dotyczących wyleczenia.
• W przypadku ograniczonych zasobów czasowych, w leczeniu szumów usznych należy skonsultować się z odpowiednimi lekarzami lub psychoterapeutami.

Interwencje dotyczące utraty słuchu

• Aparaty słuchowe
  • Powinny być zalecane w przypadku przewlekłych szumów usznych i utraty słuchu.
  • Kompensacja utraty słuchu może mieć pozytywny wpływ na stopień narażenia na wystąpienie szumów usznych.²¹
• Implanty ślimakowe
  • Powinny być zalecane w przypadku głębokiego niedosłuchu i głuchoty (również jednostronnej) oraz szumów usznych.
  • Mogą skutecznie tłumić szumy uszne.
• Leczenie słuchu
  • Powinno być zalecane w przypadku przewlekłych szumów usznych.
  • Specjalne terapie słuchowe mogą sprzyjać habituacji szumów usznych – blokowanie na poziomie podkorowym transmisji sygnałów nerwowych odpowiedzialnych za odbiór szumów usznych.
    • Np. słuchanie dźwięków dobiegających z różnych kierunków, skupianie uwagi, rozróżnianie dźwięków w hałasie z aparatami słuchowymi i bez oraz nie wsłuchiwanie się w szumy uszne.
    • Efekt blokady – wyłączenie świadomości z procesu przetwarzania szumów usznych.
  • Nadal brak dostatecznej liczby wyników badań i potrzeba prowadzenia dalszych.
• Brak zaleceń dotyczących tłumienia szumów usznych za pomocą generatorów hałasu lub noiserów.

Terapia behawioralna i metody w podejściu psychodynamicznym

• Terapia behawioralna powinna być zalecana w przypadku przewlekłych szumów usznych
  • Obszerne badania dotyczące skuteczności w odniesieniu do dolegliwości związanych z szumami usznymi i jakości życia.^5,22-24
  • Ograniczone również w terapii behawioralnej online.
• Metody psychoterapeutyczne
  • terapia poznawczo–behawioralna (cognitive behaviour therapy – CBT)
  • terapia CBT online
  • terapia poznawczo–behawioralna w oparciu o mindfullness
  • terapia oparta na akceptacji i zaangażowaniu (acceptance and commitment therapy – ACT).
• Terapia poznwaczo-behawioralna (CBT)
  • Podstawą terapii są oparte na dowodach naukowych, ustrukturyzowane podręczniki.
  • Pozwala zidentyfikować myśli (część kognitywna) i zachowania (część behawioralna), które podtrzymują negatywne reakcje na szumy uszne – dążenie do zmiany sposobu myślenia, adaptacja szumów usznych.
  • Często w formie terapii grupowej, ale także indywidualnej.
  • W placówkach kwalifikowanych (gabinetach, klinikach lub zakładach uzdrowiskowych i rehabilitacyjnych).
• Opieka ambulatoryjna, stacjonarna lub online.
• Główne cele interwencji
  • desensybilizacja: po habituacji szum uszny nadal występuje, jednak jest odbierany w mniejszym stopniu lub wcale
  • ponowna ocena szumów usznych i ich konsekwencji („dekatastrofizacja”, obniżenie poziomu lęków)
  • poprawa radzenia sobie z dolegliwościami (np. wiara we własny wpływ na sytuację, zaniechanie zachowań unikających).

Manualne leczenie medyczne i fizjoterapeutyczne

• Manualne leczenie medyczne i fizjoterapeutyczne
  • Powinno być proponowana w przypadku przewlekłych szumów usznych, jeśli obecne są zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie szyjnym i dysfunkcja stawów skroniowo–żuchwowych.
• Jeśli istnieją dowody na zaangażowanie kręgosłupa szyjnego, funkcji stawów skroniowo–żuchwowych oraz mięśniowych punktów spustowych/dysbalansów.

Leki

• Należy unikać leków stosowanych w leczeniu przewlekłych szumów usznych
  • brak specyficznego leczenia o udowodnionej skuteczności^25-26
  • dowody na potencjalnie istotne działania niepożądane.
• Brak udowodnionej skuteczności
  • betahistyna, ginkgo, leki przeciwdepresyjne
  • benzodiazepiny, cynk, melatonina, marihuana
  • oksytocyna, glikokortykosteroidy i gabapentyna.
• Wyjątek: leczenie chorób współistniejących (np. depresji, zaburzeń lękowych).

Inne formy leczenia

• Leczenie szumów usznych metodą habituacji (tinnitus retraining therapy – TRT)
  • Może być rozważane jako długoterminowy środek leczniczy w przewlekłych szumach usznych.
  • Leczenie łączone składające się z poradnictwa i terapii niskopoziomowym, szerokopasmowym hałasem wytwarzanym przez generatory do noszenia i dźwiękami otoczenia.^27-28
  • Brak dowodów na skuteczność przy krótkotrwałym stosowaniu, słabe dowody na skuteczność tylko przy długotrwałym stosowaniu.
• Muzykoterapia i leczenie dźwiękiem
  • muzykoterapia²⁹
    • w przypadku przewlekłych szumów usznych z muzykoterapii można zrezygnować
  • muzykoterapia na miarę (tailor–made notched music training – TMNMT)
    • w przewlekłych szumach usznych należy unikać TMNMT
  • leczenie dźwiękiem.
    • należy unikać leczenia dźwiękiem
• Neuromodulacja akustyczna
  • z neuromodulacji akustycznej należy zrezygnować.
• Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS)
  • należy unikać przezczaszkowej stymulacji magnetycznej kory słuchowej w przewlekłych szumach usznych.
• Elektrostymulacja 
  • Następujące zabiegi nie powinny być stosowane w przypadku przewlekłych szumów usznych (brak wystarczających danych naukowych przemawiających za lub przeciw ich stosowaniu):
    • przezczaszkowa stymulacja elektryczna
    • przezskórna lub inwazyjna stymulacja nerwu błędnego
    • bimodalna stymulacja akustyczna i elektryczna
    • inwazyjna elektrostymulacja mózgu
    • przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS)
• Suplementy żywieniowe
• Nie należy stosować w przypadku przewlekłych szumów usznych
• Akupunktura
  • Nie należy stosować w przypadku przewlekłych szumów usznych.

Samopomoc

• Osoby chore powinny być zmotywowane do uczestnictwa w programach samopomocowych
  • skuteczny i wspierający element leczenia.
• Organizacje samopomocowe służące doradztwu i wymianie informacji.

Zalecenia dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Okazja dla osób chorych do szczegółowego opisania dolegliwości i wyobrażeń na temat choroby
  • hipotezy chorobowe w większości niedokładne, ale czasem bardzo groźne.
• Konsultacja medyczna powinna dostarczyć m.in. następujących wyjaśnień:
  • Szumy uszne są czasem niezauważalne dla innych (w tym dla lekarzy).
  • Należy okazywać zrozumienie i wiarę w subiektywne cierpienie pacjentów i zgłaszane objawy.
  • Prawie zawsze istnieje możliwość udzielenia pomocy.
    • Utrzymywanie się szumu usznego nawet po latach (do 27%).
    • Możliwości leczenia w przypadku pogorszenia się stanu zdrowia.
  • Dążenie w habituacji do „zapominania”, a nie do „wyeliminowania” szumu usznego.
  • Edukacja w celu właściwego zrozumienia modelu choroby.
    • np. brak zagrożenia dla życia lub zagrożenia wystąpienia guza mózgu.
  • Udzielenie porad dotyczących wzbogacania środowiska dźwięku (unikanie ciszy).
    • np. dźwięki przyrody, wentylator, fontanna.
  • W razie potrzeby doradztwo w zakresie aparatów słuchowych w przypadku ubytku słuchu. 
    • ocena upośledzenia komunikacji i wyodrębnienie obszarów objawów.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Szumy uszne (dzwonienie w uszach).