Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nagła, przemijająca utrata przytomności z utratą napięcia mięśniowego spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgowej
• Krótki czas trwania - maksymalnie kilka minut
• Następnie spontaniczne i całkowite odzyskanie przytomności
• Przyczyna
  • przejściowa hipoperfuzja mózgowa
• Klasyfikacja - główne przyczyny omdleń
  • odruchowe (neurogenne)
    • wazowagalne (ortostatyczne, emocjonalne)
    • sytuacyjne
    • zespół zatoki szyjnej
  • kardiogenne
    • zaburzenia rytmu serca
    • patologia sercowo-naczyniowa
  • spowodowane hipotonią ortostatyczną
    • polekowe
    • niewydolność autonomiczna
    • spadek powrotu żylnego

Częstość występowania

• Omdlenia u dzieci i młodych dorosłych są powszechne, ale dane dotyczące zapadalności różnią się ze względu na niespójne definicje (czasami tylko omdlenia neurogenne i kardiogenne są uwzględnione w definicji, a omdlenia spowodowane innymi przyczynami narządowymi są wykluczone).
• Współczynnik chorobowości¹
• stanowią około 3% zgłoszeń do izby przyjęć
• omdlenia neurogenne (odruchowe) stanowią nawet 75% przypadków omdleń
• omdlenia kariogenne występują w 1 - 6% przypadków
• omdlenia najczęściej występują u nastolatków w wiku 15-19 lat, częściej u dziewczynek

Rozważania diagnostyczne

• W każdym przypadku niezbędne jest zidentyfikowanie poważnych przyczyn kardiologicznych omdleń (chorób serca z ryzykiem nagłego zgonu sercowego).
• głównym czynnikiem ryzyka bardzo rzadkiego nagłego zgonu sercowego jest strukturalne zaburzenie serca.
• Niezależnie od innych mechanizmów, spadek ciśnienia tętniczego o ponad 60 mmHg, przerwa w dopływie krwi do mózgu trwająca dłużej niż 6–8 sekund lub szybki spadek saturacji krwi tlenem o ponad 20% mogą prowadzić do utraty przytomności.

Niebezpieczne choroby będące przyczynami omdleń wymagające leczenia

• Arytmie serca, wady serca
• Padaczka i inne postępujące schorzenia neurologiczne
• Zaburzenia metaboliczne

ICD-10

• R55 Omdlenie i zapaść
• I95 Niedociśnienie tętnicze
  • I95.1 Niedociśnienie tętnicze ortostatyczne
• G23 Inne choroby zwyrodnieniowe i zwojów podstawy 
  • G23.8 Inne określone choroby zwyrodnieniowe jąder podstawy (Neurogenne niedociśnienie ortostatyczne [zespół Shy’a-Dragera])
• T67 Skutki działania gorąca i światła
  • T67.1 Omdlenie z gorąca
• G90 Zaburzenia układu wegetatywnego
  • G90.0 Samoistna obwodowa neuropatia wegetatywna
• F48 Inne zaburzenia nerwicowe
  • F48.8 Inne określone zaburzenia nerwicowe (omdlenie psychogenne)

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

• Omdlenie odruchowe (do 75%)
  • najczęstsza postać omdlenia
  • może mieć postać wazowagalną, sytuacyjną, być spowodowane zespołem zatoki szyjnej
• Omdlenia kardiogenne (1 - 6%)
  • arytmie serca
  • guzy serca
  • zapalenie osierdzia
  • zapalenie mięśnia sercowego
  • nadciśnienie płucne
  • kardiomiopatie
  • wrodzone wady serca
• Inne zespoły neurologiczne z możliwymi omdleniami w obrazie klinicznym
  
  • napad drgawek mózgowych
  • krwotok mózgowy
  • niedokrwienie mózgu
  • migrena
  • zespół narkolepsji z katapleksją
• Rzekome omdlenia psychogenne
  
  • ataki paniki
  • zespoły konwersji
  • depresja
  • psychogenne napady drgawek
    • więcej informacji na temat psychogennej utraty przytomności można znaleźć w artykule Utrata przytomności, zaburzenia świadomości.
• Omdlenie metaboliczno-układowe
  
  • omdlenia indukowane endokrynologicznie
    • hipoglikemia
    • nadczynność tarczycy
  • zaburzenia elektrolitowe
  • hiperwentylacja
• Polekowe/zatrucia
  
  • klonidyna
  • lekiprzeciwdepresyjne
  • leki przeciwpsychotyczne
  • tlenek węgla
  • alkohol
  • narkotyki
• Niedokrwistość
• Anafilaksja
• Guzy pozasercowe i nieneurologiczne
• Ciąża

Omdlenia odruchowe

• Zobacz artykuł Omdlenie odruchowe/wazowagalne.

Klasyfikacja

• Napad afektywny u małych dzieci (od 6 miesięcy do 5 lat)
  • objawia się bezdechem, sinicą i tachykardią zatokową (niejasna patofizjologia) lub bladością, niepokojem i asystolią z powodu nieprawidłowej regulacji układu współczulnego i błędnika.
• Omdlenia odruchowe u młodzieży (10–21 lat)
  • wazodepresyjne (zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia tętniczego)
  • kardioinhibitorowe (spadek częstości akcji serca, asystolia)
  • mieszane (wazodepresyjne—kardioinhibitorowe)
  • zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej (posturalny częstoskurcz ortostatyczny, postural orthostatic tachycardia syndrome — POTS)
    
    • postępujący nieadekwatny wzrost częstości akcji serca z kontrregulacją błędnika, co następnie prowadzi do zmniejszenia częstości akcji serca aż do możliwej asystolii.
    • połączenie ze zmianą pozycji z leżącej lub siedzącej na pionową
    • wraz z szybką zmianą pozycji, „ucieczka“ 500–700 ml krwi do kończyn dolnych i trzewi
    • w praktyce klinicznej często nie jest możliwe odróżnienie od omdlenia odruchowego lub wazodepresyjnego.

Przyczyny

• Możliwe przyczyny hipotonii ortostatycznej lub POTS obejmują np. :
  • hipowolemię
    • krwotok
    • odwodnienie
    • anoreksję
  • niedokrwistość
  • nadczynność tarczycy
  • utratę masy ciała
  • pierwotne lub wtórne autonomiczne neuropatie: np. przy dysautonomii występującej w rodzinie lub rzadkich zaburzeniach autoimmunologicznych

Typowe czynniki wywołujące łagodne omdlenia

• Czuciowe
  • niespodziewany, nieprzyjemny widok (np. krew, wypadek, przemoc)
  • zapachy
  • pobranie próbki krwi
  • kaszel, kichanie, śmiech
  • ciągnięcie za włosy lub ich obcinanie
  • wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (mikcja, defekacja, po posiłku, dmuchanie)
  • ból
    • w zależności od wywiadu może to być również zobjaw alarmowy (stres jako czynnik wyzwalający).
    • zobacz objawy alarmowe na Liście kontrolnej podstawowej diagnostyki.
• Ortostatyczne
  • stanie przez długi czas (>5 min) w ciepłym otoczeniu lub tłumie ludzi
  • po wysiłku fizycznym
  • po zmianie pozycji na pionową w ciągu 3–5 minut
    • uwaga: często trudne do odróżnienia od POTS!
  • odwodnienie
• Neurogenne
  • ciepłe otoczenie

Współczynnik chorobowości

• Omdlenia odruchowe stanowią do 75% wszystkich przypadków omdleń u dzieci i młodych dorosłych.

Typowe objawy prodromalne (stan przedomdleniowy)

• Zawroty głowy
• Mroczki przed oczami
• Niewyraźne widzenie
• Uczucie gorąca lub zimna, pocenie się
• Nudności
• Szumy uszne

Wyniki badania przedmiotowego

• Bez odchyleń w badaniu przedmiotowym

Inne badania

• Rzadko są konieczne.

Rokowanie

• Rokowanie jest dobre, ale powtarzające się epizody mogą prowadzić do znacznego obniżenia jakości życia. Istnieje też ryzyko urazów spowodowanych upadkami.
• Drgawki afektywne u małych dzieci ustępują spontanicznie.

Angielskie zasady dotyczące omdleń wazowagalnych: 3 P

• Posture (postawa): długotrwałe pozostawanie w pozycji stojącej, ewentualnie podobne epizody, w których pacjenci byli w stanie zapobiec omdleniu, kładąc się.
• Provoking Factors (czynniki wyzwalające): np. ból albo pobieranie próbki krwi
• Prodromal Symptoms (objawy prodromalne): pocenie się, danej osobie jest gorąco lub zimno tuż przed omdleniem

Omdlenia kardiogenne

• Przyczyny
  • serce nie jest w stanie utrzymać pojemności minutowej wystarczającej do zaopatrzenia mózgu w krew, wynika to z zaburzeń rytmu lub zmienionej hemodynamiki.
  • arytmie, które mogą wywoływać omdlenia to:
    • bradyarytmie
    • tachyarytmie
    • napadowe częstoskurcze z prawidłowymi lub szerokimi zespołami QRS
  • strukturalne choroby serca mogą obejmować wady wrodzone (tetralogia Fallota, stenoza zastawki aortalnej, stenoz zastawki płucnej)
  • zaburzenia osierdzia, mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, tamponada)
  • kardiomiopatie (rozstrzeniowa, arytmogenna kardiomiopatia prawej komory)
  • nadciśnienie płucne
  • anomalie tętnic wieńcowych 
  • zespół Kawasakiego
• Współczynnik chorobowości
  • stanowią do 6% wszystkich przypadków omdleń u dzieci i młodych dorosłych.¹
• Wywiad lekarski
  • jeśli omdlenie występuje w trakcie wysiłku lub w pozycji leżącej na plecach, należy zawsze wykluczyć przyczynę kardiologiczną.
• Wyniki badania przedmiotowego
  • szmery nad sercem?
  • zmiany ciśnienia tętniczego?
  • inne cechy wady serca? (krążenie oboczne, zmiany saturacji, objawy niewydolności serca)
• Inne badania (w gabinecie lekarza POZ możliwe do wykonania EKG spoczynkowe, dodatkowo w ramach Opieki Koordynowanej 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego i EKG metodą Holtera, echokardiografia)
  • EKG
  • echokardiografia
  • test pochyleniowy

Wywiad lekarski

• Celem jest odróżnienie omdleń wywołanych przez poważne schorzenia organiczne od łagodnych omdleń o odruchowych oraz ocena potrzeby leczenia.
• Wcześniejsze/podstawowe choroby
• Stosowanie leków, przyjmowanie narkotyków
• Wiek pojawienia się pierwszych objawów
  
  • zespoły lub rodzaje padaczki związane z wiekiem
  • padaczka odruchowa w okresie dojrzewania
  • hiperekpleksja w okresie noworodkowym
  • drgawki afektywne od 6. miesiąca życia
  • łagodne napadowe zawroty głowy układowe pochodzenia przedsionkowego u dzieci w wieku przedszkolnym
  • łagodna dystonia napadowa („kręcz karku”) w 1. roku życia
  • narkolepsja u nastolatków
• Okoliczności omdlenia
• rodzaj i czas trwania obciążenia fizycznego lub psychicznego
• temperatura otoczenia
• spożywana ilość płynów
• Wywiad rodzinny
• nagły, niespodziewany zgon członka rodziny w wieku poniżej 40 lat jest silnym wskaźnikiem możliwej przyczyny sercowej
• Obserwacje naocznych świadków epizodu
• przygryzienie języka, moczenie się, stereotypie, skubanie czegoś palcami, zatrzymanie oddechu, sinica, czas trwania, drgawki
• Objawy prodromalne, nieprawidłowości na początku i na końcu epizodu
• Amnezja, ewentualnie zakres i czas trwania stanu splątania
• Objawy rezydualne (osłabienie po jednej stronie, zaburzenia czucia itp.)
• Typowe dane z wywiadu
  • omdlenia o podłożu neurogennym (omdlenia odruchowe)
    • przedłużone obciążenie ortostatyczne
    • krótki etap prodromalny z zawrotami głowy, mroczkami przed oczami, poceniem się i nudnościami
    • rzadko drgawki
    • przyczyny wyzwalające - lęk, hałas, kaszel, przeziębienie, ból, oddawanie moczu lub stolca
    • omdlenia odruchowe u małych dzieci
      • między 6. miesiącem a 4. rokiem życia (napady afektywnego bezdechu u dzieci)
      • wywoływane lękiem
      • krótki płacz, upadek, częściowo napady drgawkowe
  • omdlenie kardiogenne
    • nagła utrata przytomności bez objawów prodromalnych
    • omdlenia podczas wysiłku fizycznego lub krótko po nim
    • przyspieszone bicie serca, ból w klatce piersiowej, dodatni wywiad rodzinny w kierunku nagłego zgonu sercowego
  • zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej i dysautonomia
    • ciężkie i nasilające się objawy po krótkim okresie stresu ortostatycznego, a następnie omdlenia w dłuższym przebiegu

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne — oznaki omdlenia kardiogennego

• Obserwacja
  • słabszy ogólny stan fizyczny
  • zaburzenia świadomości
  • bladość
  • odwodnienie
  • duszność
  • oznaki krwawienia
  • blizna po operacji serca
  • palpacja i osłuchiwanie
    • patologiczny szmer serca
    • deficyt tętna
    • objawy płucne
• Parametry życiowe
  • częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze, pO₂
• 12-odprowadzeniowe badanie EKG
  • utrzymujący się częstoskurcz komorowy lub nadkomorowy
  • czas trwania zespołu QRS >120 ms wraz z obrazem bloku odnogi pęczka Hisa
  • blok AV
  • zaburzenia repolaryzacji lub objawy przerostu (np. przy zapaleniu mięśnia sercowego,
    kardiomiopatiach)
  • wydłużony lub skrócony czas QTc, np. zespół długiego/krótkiego odstępu QT (Uwaga: prawidłowy czas QTc w pojedynczym EKG nie wyklucza zespołu długiego QT w przypadku klinicznego podejrzenia takiego stanu!)
  • blok prawej odnogi pęczka Hisa i uniesienie odcinka ST V1–V3 (np. zespół Brugadów)
  • zaburzenia repolaryzacji w prawym odprowadzeniu przedsercowym (np.
    arytmogenna kardiomiopatia prawej komory)
  • załamek J w odprowadzeniach dolnych i/lub V4–V6 (np. zespół wczesnej repolaryzacji)
  • fala delta (zespół WPW)
  • głębokie załamki Q w odprowadzeniach I i AVL (np. anomalie wieńcowe)
  • niskie napięcie, wzrost ST, spłaszczony załamek T (np. zapalenie osierdzia,
    wysięk osierdziowy)
• Badanie neurologiczne
• Pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej

Listy kontrolne podstawowej diagnostyki

• Patrz diagram Podstawowej diagnostyki omdleń.
• Patrz tabela Lista kontrolna podstawowej diagnostyki, ustrukturyzowany wywiad lekarski.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• EKG spoczynkowe
  
  • rytm
  • cechy przerostu
  • zaburzenia repolaryzacji
  • zespoły preekscytacji
  • odcinek QT
• Diagnostyka laboratoryjna
  • w zależności od wywiadu i podejrzewanego rozpoznania należy wykonać morfologię krwi, oznaczyć poziom leukocytów, CRP, elektrolitów (Na, K, Ca) i glukozy, a jeśli to konieczne,  poza POZ wykonać pomiar stężenia leków (leków przeciwpadaczkowych) lub toksykologiczne badanie moczu.
  • w przypadku napadów afektywnego bezdechu wskazane oznaczanie poziomu ferrytyny (niekiedy napady ustępują po suplementacji żelazem w przypadku niedoboru)¹
• W razie potrzeby test ortostatyczny
  • raczej niskie znaczenie diagnostyczne w dzieciństwie
  • wykonanie: min. 5–10 minut leżenia w cichym otoczeniu, szybkie podniesienie się, swobodne stanie bez użycia pompy mięśniowej nóg, automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego w odstępach 1-minutowych przez 3–5 minut (Uwaga: pierwszy pomiar ciśnienia tętniczego jest często niedokładny!)

Dodatkowe konsultacje specjalistyczne

• Sygnały alarmowe — objawy ostrzegawcze są wskazaniem do dalszej diagnostyki (patrz Oznaki omdlenia kardiogennego i tabela Ustrukturyzowany wywiad lekarski)

Test pochyleniowy (Tilt-test)

• Wskazanie
  • podejrzenie omdlenia ortostatycznego lub POTS przy braku sygnałów alarmowych i innych objawów klinicznych
  • dokładniejsze wyjaśnienie obecności POTS i potwierdzenie rozpoznania
• Nie nadaje się do odróżniania nietypowych łagodnych i kardiogennych omdleń.
• Można przeprowadzać od 6. roku życia (od 10. roku życia zgodnie z wytycznymi AWMF), brak danych dotyczących przeprowadzania go u małych dzieci.

Rozszerzone monitorowanie EKG

• Przeprowadzane zwykle w trakcie diagnostyki w ramach oddziału lub AOS
• 24-godzinne EKG metodą Holtera (z poziomu POZ dostępne jedynie w ramach świadczeń Opieki Koordynowanej)
  • w razie podejrzenia przyczyn arytmogennych; ma sens tylko u pacjentów z częstymi nawrotami w ciągu kilku dni.
• Zewnętrzny rejestrator zdarzeń
  • w razie podejrzenia przyczyn arytmogennych; ma sens tylko u pacjentów z częstymi nawrotami w ciągu kilku dni lub tygodni.
• Wewnętrzny rejestrator pętlowy
  • jeśli podejrzewa się arytmogenną przyczyną omdleń, ale nie udało się jej potwierdzić z wystarczającą pewnością. Ma na celu umożliwienie ukierunkowanego leczenia (np. np. rozrusznik serca). Stosuje się, jeśli omdlenie może mieć związek z zaburzeniami rytmu serca.
  • lepsza wartość informacyjna w porównaniu z EKG metodą Holtera i zewnętrznym rejestratorem zdarzeń
• Badanie elektrofizjologiczne
  • rzadko wskazane
• Test z ajmaliną
  • tylko w przypadku podejrzenia zespołu Brugadów
• Ergometria
  • do wywołania podejrzewanych, ale niepotwierdzonych omdleń arytmogennych w trakcie wysiłku fizycznego lub krótko po nim lub jako nieinwazyjna diagnostyka niedokrwienia wieńcowego w przypadku odpowiednich podejrzewanych wskazań (np. późne skutki przebytej choroby Kawasakiego)
• Koronarografia
  • rzadko wskazana, w przypadkach podejrzenia anomalii wieńcowych lub niedokrwienia mięśnia sercowego

Diagnostyka obrazowa

• Echokardiografia (z poziomu POZ dostępna jedynie w ramach świadczeń Opieki Koordynowanej)
• przy podejrzeniu strukturalnej choroby serca lub jeśli podstawowe rozpoznanie jest niejasne
• przy występowaniu niedrożności odpływu z serca, tamponady osierdzia, nadciśnienia płucnego, anomalii wieńcowych, zmian po operacji serca, zmian po przebyciu choroby Kawasakiego z zajęciem naczyń wieńcowych
• RM serca
• rzadko wskazany, w przypadku podejrzenia arytmogennej kardiomiopatii prawej komory RM może lepiej uwidaczniać strukturę mięśnia sercowego w porównaniu z echokardiografią
• TK/RM czaszki ze środkiem kontrastowym i bez niego
• w przypadku podejrzenia padaczki lub podstawowej choroby neurologicznej w celu wykluczenia guzów, wad rozwojowych, niedokrwienia lub krwotoków

Inne

• Ewentualnie EEG w celu wykluczenia padaczki

Postępowanie i zalecenia¹

Omdlenia ortostatyczne i odruchowe

• Środki doraźne w przypadku poczucia zbliżającego się omdlenia
  • zmiana pozycji na siedzącą lub ewentualnie na leżącą
  • aktywowanie pompy mięśniowej kończyn dolnych (pokazanie manewru i poproszenie o jego powtórzenie)
  • aktywacja współczulnego układu nerwowego poprzez izometryczne rozciąganie dłoni
• Zapobieganie
  • poprawa objętości krwi: dbanie o prawidłowe nawodnienie
  • poprawa kondycji naczyń krwionośnych: sporty wytrzymałościowe, pływanie
  • wystarczająca ilość snu, śniadanie!
  • unikanie dużych, bogatych w kalorie posiłków
  • spanie z uniesioną częścią łóżka znajdującą się pod głową (aktywacja osi renina-angiotensyna-aldosteron)
  • niekiedy wskazane włączenie midodryny

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku nawracających omdleń o niejasnej przyczynie
• Jeśli istnieje podejrzenie przyczyny organicznej wymagającej leczenia, w szczególności strukturalnego zaburzenia mięśnia sercowego.
• w celu specjalistycznej oceny kardiologicznej, neurologicznej, psychologicznej/psychiatrycznej i/lub endokrynologicznej

Skierowanie — lista kontrolna

Wskazania do hospitalizacji

• Monitorowanie i dalsza diagnostyka w warunkach szpitalnych może być konieczna w przypadku wystąpienia następujących niepokojących objawów towarzyszących omdleniu:
  • zmiany w EKG
  • niewydolność serca (klinicznie lub w wywiadzie)
  • omdlenia występujące podczas wysiłku fizycznego
  • nagły zgon członka rodziny w wieku poniżej 40 lat lub dziedziczne zaburzenia serca w rodzinie
  • nagła, niewyjaśniona duszność
  • patologiczne szmery nad sercem

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Omdlenia u dzieci i młodzieży