Następnie spontaniczne i całkowite odzyskanie przytomności
Przyczyna
przejściowa hipoperfuzja mózgowa
Klasyfikacja - główne przyczyny omdleń
odruchowe (neurogenne)
wazowagalne (ortostatyczne, emocjonalne)
sytuacyjne
zespół zatoki szyjnej
kardiogenne
zaburzenia rytmu serca
patologia sercowo-naczyniowa
spowodowane hipotonią ortostatyczną
polekowe
niewydolność autonomiczna
spadek powrotu żylnego
Częstość występowania
Omdlenia u dzieci i młodych dorosłych są powszechne, ale dane dotyczące zapadalności różnią się ze względu na niespójne definicje (czasami tylko omdlenia neurogenne i kardiogenne są uwzględnione w definicji, a omdlenia spowodowane innymi przyczynami narządowymi są wykluczone).
omdlenia neurogenne (odruchowe) stanowią nawet 75% przypadków omdleń
omdlenia kariogenne występują w 1 - 6% przypadków
omdlenia najczęściej występują u nastolatków w wiku 15-19 lat, częściej u dziewczynek
Rozważania diagnostyczne
W każdym przypadku niezbędne jest zidentyfikowanie poważnych przyczyn kardiologicznych omdleń (chorób serca z ryzykiem nagłego zgonu sercowego).
głównym czynnikiem ryzyka bardzo rzadkiego nagłego zgonu sercowego jest strukturalne zaburzenie serca.
Niezależnie od innych mechanizmów, spadek ciśnienia tętniczego o ponad 60 mmHg, przerwa w dopływie krwi do mózgu trwająca dłużej niż 6–8 sekund lub szybki spadek saturacji krwi tlenem o ponad 20% mogą prowadzić do utraty przytomności.
Niebezpieczne choroby będące przyczynami omdleń wymagające leczenia
Arytmie serca, wady serca
Padaczka i inne postępujące schorzenia neurologiczne
Zaburzenia metaboliczne
ICD-10
R55 Omdlenie i zapaść
I95 Niedociśnienie tętnicze
I95.1 Niedociśnienie tętnicze ortostatyczne
G23 Inne choroby zwyrodnieniowe i zwojów podstawy
G23.8 Inne określone choroby zwyrodnieniowe jąder podstawy (Neurogenne niedociśnienie ortostatyczne [zespół Shy’a-Dragera])
T67 Skutki działania gorąca i światła
T67.1 Omdlenie z gorąca
G90 Zaburzenia układu wegetatywnego
G90.0 Samoistna obwodowa neuropatia wegetatywna
F48 Inne zaburzenia nerwicowe
F48.8 Inne określone zaburzenia nerwicowe (omdlenie psychogenne)
objawia się bezdechem, sinicą i tachykardią zatokową (niejasna patofizjologia) lub bladością, niepokojem i asystolią z powodu nieprawidłowej regulacji układu współczulnego i błędnika.
Omdlenia odruchowe u młodzieży (10–21 lat)
wazodepresyjne (zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia tętniczego)
kardioinhibitorowe (spadek częstości akcji serca, asystolia)
postępujący nieadekwatny wzrost częstości akcji serca z kontrregulacją błędnika, co następnie prowadzi do zmniejszenia częstości akcji serca aż do możliwej asystolii.
połączenie ze zmianą pozycji z leżącej lub siedzącej na pionową
wraz z szybką zmianą pozycji, „ucieczka“ 500–700 ml krwi do kończyn dolnych i trzewi
w praktyce klinicznej często nie jest możliwe odróżnienie od omdlenia odruchowego lub wazodepresyjnego.
Omdlenia odruchowe stanowią do 75% wszystkich przypadków omdleń u dzieci i młodych dorosłych.
Typowe objawy prodromalne (stan przedomdleniowy)
Zawroty głowy
Mroczki przed oczami
Niewyraźne widzenie
Uczucie gorąca lub zimna, pocenie się
Nudności
Szumy uszne
Wyniki badania przedmiotowego
Bez odchyleń w badaniu przedmiotowym
Inne badania
Rzadko są konieczne.
Rokowanie
Rokowanie jest dobre, ale powtarzające się epizody mogą prowadzić do znacznego obniżenia jakości życia. Istnieje też ryzyko urazów spowodowanych upadkami.
Angielskie zasady dotyczące omdleń wazowagalnych: 3 P
Posture (postawa): długotrwałe pozostawanie w pozycji stojącej, ewentualnie podobne epizody, w których pacjenci byli w stanie zapobiec omdleniu, kładąc się.
Provoking Factors (czynniki wyzwalające): np. ból albo pobieranie próbki krwi
Prodromal Symptoms (objawy prodromalne): pocenie się, danej osobie jest gorąco lub zimno tuż przed omdleniem
Omdlenia kardiogenne
Przyczyny
serce nie jest w stanie utrzymać pojemności minutowej wystarczającej do zaopatrzenia mózgu w krew, wynika to z zaburzeń rytmu lub zmienionej hemodynamiki.
kardiomiopatie (rozstrzeniowa, arytmogenna kardiomiopatia prawej komory)
nadciśnienie płucne
anomalie tętnic wieńcowych
zespół Kawasakiego
Współczynnik chorobowości
stanowią do 6% wszystkich przypadków omdleń u dzieci i młodych dorosłych.1
Wywiad lekarski
jeśli omdlenie występuje w trakcie wysiłku lub w pozycji leżącej na plecach, należy zawsze wykluczyć przyczynę kardiologiczną.
Wyniki badania przedmiotowego
szmery nad sercem?
zmiany ciśnienia tętniczego?
inne cechy wady serca? (krążenie oboczne, zmiany saturacji, objawy niewydolności serca)
Inne badania (w gabinecie lekarza POZ możliwe do wykonania EKG spoczynkowe, dodatkowo w ramach Opieki Koordynowanej 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego i EKG metodą Holtera, echokardiografia)
wydłużony lub skrócony czas QTc, np. zespół długiego/krótkiego odstępu QT (Uwaga: prawidłowy czas QTc w pojedynczym EKG nie wyklucza zespołu długiego QT w przypadku klinicznego podejrzenia takiego stanu!)
blok prawej odnogi pęczka Hisa i uniesienie odcinka ST V1–V3 (np. zespół Brugadów)
zaburzenia repolaryzacji w prawym odprowadzeniu przedsercowym (np. arytmogenna kardiomiopatia prawej komory)
załamek J w odprowadzeniach dolnych i/lub V4–V6 (np. zespół wczesnej repolaryzacji)
w zależności od wywiadu i podejrzewanego rozpoznania należy wykonać morfologię krwi, oznaczyć poziom leukocytów, CRP, elektrolitów (Na, K, Ca) i glukozy, a jeśli to konieczne, poza POZ wykonać pomiar stężenia leków (leków przeciwpadaczkowych) lub toksykologiczne badanie moczu.
w przypadku napadów afektywnego bezdechu wskazane oznaczanie poziomu ferrytyny (niekiedy napady ustępują po suplementacji żelazem w przypadku niedoboru)1
W razie potrzeby test ortostatyczny
raczej niskie znaczenie diagnostyczne w dzieciństwie
wykonanie: min. 5–10 minut leżenia w cichym otoczeniu, szybkie podniesienie się, swobodne stanie bez użycia pompy mięśniowej nóg, automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego w odstępach 1-minutowych przez 3–5 minut (Uwaga: pierwszy pomiar ciśnienia tętniczego jest często niedokładny!)
podejrzenie omdlenia ortostatycznego lub POTS przy braku sygnałów alarmowych i innych objawów klinicznych
dokładniejsze wyjaśnienie obecności POTS i potwierdzenie rozpoznania
Nie nadaje się do odróżniania nietypowych łagodnych i kardiogennych omdleń.
Można przeprowadzać od 6. roku życia (od 10. roku życia zgodnie z wytycznymi AWMF), brak danych dotyczących przeprowadzania go u małych dzieci.
Rozszerzone monitorowanie EKG
Przeprowadzane zwykle w trakcie diagnostyki w ramach oddziału lub AOS
24-godzinne EKG metodą Holtera (z poziomu POZ dostępne jedynie w ramach świadczeń Opieki Koordynowanej)
w razie podejrzenia przyczyn arytmogennych; ma sens tylko u pacjentów z częstymi nawrotami w ciągu kilku dni.
Zewnętrzny rejestrator zdarzeń
w razie podejrzenia przyczyn arytmogennych; ma sens tylko u pacjentów z częstymi nawrotami w ciągu kilku dni lub tygodni.
Wewnętrzny rejestrator pętlowy
jeśli podejrzewa się arytmogenną przyczyną omdleń, ale nie udało się jej potwierdzić z wystarczającą pewnością. Ma na celu umożliwienie ukierunkowanego leczenia (np. np. rozrusznik serca). Stosuje się, jeśli omdlenie może mieć związek z zaburzeniami rytmu serca.
lepsza wartość informacyjna w porównaniu z EKG metodą Holtera i zewnętrznym rejestratorem zdarzeń
do wywołania podejrzewanych, ale niepotwierdzonych omdleń arytmogennych w trakcie wysiłku fizycznego lub krótko po nim lub jako nieinwazyjna diagnostyka niedokrwienia wieńcowego w przypadku odpowiednich podejrzewanych wskazań (np. późne skutki przebytej choroby Kawasakiego)
rzadko wskazana, w przypadkach podejrzenia anomalii wieńcowych lub niedokrwienia mięśnia sercowego
Diagnostyka obrazowa
Echokardiografia (z poziomu POZ dostępna jedynie w ramach świadczeń Opieki Koordynowanej)
przy podejrzeniu strukturalnej choroby serca lub jeśli podstawowe rozpoznanie jest niejasne
przy występowaniu niedrożności odpływu z serca, tamponady osierdzia, nadciśnienia płucnego, anomalii wieńcowych, zmian po operacji serca, zmian po przebyciu choroby Kawasakiego z zajęciem naczyń wieńcowych
RM serca
rzadko wskazany, w przypadku podejrzenia arytmogennej kardiomiopatii prawej komory RM może lepiej uwidaczniać strukturę mięśnia sercowego w porównaniu z echokardiografią
TK/RM czaszki ze środkiem kontrastowym i bez niego
w przypadku podejrzenia padaczki lub podstawowej choroby neurologicznej w celu wykluczenia guzów, wad rozwojowych, niedokrwienia lub krwotoków
W przypadku nawracających omdleń o niejasnej przyczynie
Jeśli istnieje podejrzenie przyczyny organicznej wymagającej leczenia, w szczególności strukturalnego zaburzenia mięśnia sercowego.
w celu specjalistycznej oceny kardiologicznej, neurologicznej, psychologicznej/psychiatrycznej i/lub endokrynologicznej
Skierowanie — lista kontrolna
Omdlenia/przejściowa utrata przytomności
Cel skierowania
Dalsza diagnostyka? Leczenie?
Wywiad lekarski
Początek? Czas trwania omdlenia? Kilka epizodów? Objawy zwiastunowe?
Objawy w trakcie omdlenia? Czynniki wyzwalające? Wrodzone arytmie serca? Czy w rodzinie wystąpiły przypadki nagłych zgonów?
Inne istotne schorzenia lub urazy?
Wpływ na: opóźnienie wzrostu i opóźnienie rozwojowe?
Badanie przedmiotowe
Ogólny stan fizyczny? Ogólny stan kliniczny: szmery nad sercem? Pomiar ciśnienia tętniczego? Hipotonia ortostatyczna?
Masa ciała i wzrost, ew. krzywa centylowa, spłaszczona krzywa wzrostu?
Badania uzupełniające
Zwykle nie jest konieczne, w zależności od objawów ew. morfologia, CRP, glukoza
Wskazania do hospitalizacji
Monitorowanie i dalsza diagnostyka w warunkach szpitalnych może być konieczna w przypadku wystąpienia następujących niepokojących objawów towarzyszących omdleniu:
Nagła, przemijająca utrata przytomności z utratą napięcia mięśniowego spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgowej Krótki czas trwania - maksymalnie kilka minut Następnie spontaniczne i całkowite odzyskanie przytomności