Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Narkolepsja jest chorobą z grupy hipersomnii z zaburzoną regulacją snu i czuwania.
• Typowe objawy narkolepsji to:^1-3
• senność w ciągu dnia z napadami zasypiania (>6 miesięcy)
• katapleksja (krótkotrwała utrata napięcia mięśni, czasami z zaburzeniami świadomości)
• paraliż senny (niemożność poruszania się po przebudzeniu przez kilka sekund lub minut)
• hipnagogiczne omamy (żywe sny w fazie zasypiania)
• przerywany sen nocny
• automatyczne zachowanie (powtarzający się wzorzec ruchu)
• objawy towarzyszące, takie jak ból głowy, zaburzenia koncentracji, wypadki wskutek zaśnięcia, depresja.
• Rozpoznanie opiera się na typowym wywiadzie lekarskim, specjalnych kwestionariuszach i, w razie potrzeby, badaniach dodatkowych
  • w polisomnografii skrócony czas zasypiania i przedwczesny sen REM
  • wysoki związek z HLA i często niedobór hipokretyny w płynie mózgowo–rdzeniowym.
• Narkolepsję dzieli się na 3 podgrupy:⁴
  • narkolepsja z katapleksją („klasyczna narkolepsja”)
  • narkolepsja bez katapleksji
  • wtórna narkolepsja (objawowa, np. w przypadku niedokrwienia, guza).
• Narkolepsja jest chorobą przewlekłą o zmiennym nasileniu objawów
  • obniżenie jakości życia i wysoki wskaźnik bezrobocia z powodu choroby.

Epidemiologia

• Częstość występowania narkolepsji
  • Współczynnik chorobowości: 26–50 przypadki na 100 000 osób.
  • Zapadalność: 0,74 na 100 000 rocznie.⁵
  • Zakłada się, że liczba niezdiagnozowanych przypadków jest wysoka.⁶
• Manifestacja choroby głównie w drugiej dekadzie życia⁷
  • Około 20% przypadków ujawnia się w ciągu pierwszych 10 lat życia.
• Zasadniczo w równym stopniu dotyczy mężczyzn i kobiet.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia choroby nie jest jasna
  • Możliwe czynniki zakaźne i autoimmunologiczne
    • We wczesnych stadiach choroby wykrycie autoprzeciwciał.
  • W rzadkich przypadkach choroba występuje wtórnie, np. w uszkodzeniach pnia mózgu.
• Patogeneza⁶
  • Zmniejszenie lub brak neuronów zawierających hipokretynę w grzbietowo–bocznym podwzgórzu
    • Tym samym zmniejszona produkcja hipokretyny i zmniejszone stężenie w płynie mózgowo–rdzeniowym.
  • Zaburzenia układu cholinergicznego, noradrenergicznego, histaminergicznego i innych układów przekaźnikowych.
  • Dysfunkcja ciała migdałowatego ze zmienionym przetwarzaniem emocji (objawy psychiatryczne).
• Choroba z bardzo wysokim związkiem z HLA
  • 98% pacjentów z narkolepsją rasy kaukaskiej z typem HLA DRB1*1501, DQB1*0602.
  • Wysoka czułość, niska swoistość (nawet u 25–35% ogólnej populacji).

Wzorce snu w narkolepsji

• Występuje zaburzenie regulacji fazy REM.
• U osób cierpiących na narkolepsję faza REM występuje szybciej niż normalnie.
• Katapleksja, paraliż senny i omamy hipnoagoniczne są zjawiskami podobnymi do REM.
• Pacjenci z sennością i katapleksją mają znacznie niższe poziomy hipokretyny 1 i 2 w płynie mózgowo–rdzeniowym.^8-10
• Hipokretyna jest neuropeptydem.
  • Niższy poziom hipokretyny może wyjaśniać szybkie przejście ze stanu czuwania do fazy REM w narkolepsji.¹¹

Czynniki predysponujące

• Związek z typem HLA DRB1*1501, DQB1*0602.
• Krewni pierwszego stopnia mają od 38 do 40 razy zwiększone ryzyko.

ICD–10

• G47.4 Narkolepsja i katapleksja.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski, w razie potrzeby specjalistyczne kwestionariusze.
• Badanie w ośrodku zajmującym się diagnostyką zaburzeń snu.
• W indywidualnych przypadkach badania dodatkowe (np. badanie HLA).

Niezbędne badania

• Główne objawy w wywiadzie lekarskim (senność w ciągu dnia i katapleksja); wywiad rodzinny.
• Dokumentacja za pomocą kwestionariuszy snu i dzienników snu
  
  • np. skali senności Epworth (Epworth Sleepiness Score – ESS).
• Polisomnografia lub test wielokrotnej latencji snu (Multiple Sleep Latency Test – MSLT).

Badania dodatkowe wymagane w indywidualnych przypadkach

• Oznaczenie stężenia hipokretyny (oreksyny) w płynie mózgowo–rdzeniowym.
• Badanie HLA klasy II.
• Obrazowanie mózgu (w przypadku podejrzenia wtórnej narkolepsji).

Diagnostyka różnicowa

W przypadku senności w ciągu dnia

• Przewlekły niedobór snu.
• Zaburzenia schematu dzień–noc
  • praca zmianowa
  • zespół nagłej zmiany strefy czasowej.
• Zespołu bezdechu sennego.
• Trudności z zasypianiem lub przespaniem całej nocy.
• Zespół opóźnionej fazy snu.
• Hipersomnia idiopatyczna.
• Okresowa hipersomnia (zespół Kleinego–Levina).
• Depresja.
• Zaburzenia neurodegeneracyjne (np. zespół parkinsonowski, pląsawica Huntingtona).
• Stan po udarze lub urazie czaszkowo–mózgowym.
• Reakcje niepożądane leków (np. leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, dopaminergiczne, beta–blokery, leki przeciwhistaminowe).

W przypadku katapleksji

• Przemijający atak niedokrwienny (Transient Ischemic Attack – TIA).
• Hipotonia ortostatyczna.
• Omdlenia (np. kardiogenne, przedsionkowe).
• Padaczka (napady atoniczne bez utraty przytomności).
• Napady dysocjacyjne (psychogenne).

Wywiad lekarski

• Często występują tylko niektóre z elementów zespołu.
• Średni wiek zachorowania około 14 lat
  • Rozpoznanie często ustala się 10–15 lat po wystąpieniu objawów.
• Objawy kliniczne¹
  
  • Senność w ciągu dnia z epizodami snu w ciągu dnia (prawie zawsze)
    
    • przeważnie pierwszy objaw
    • ataki zasypiania mogą wystąpić w dowolnym miejscu i zwykle trwają od kilku minut do 1 godziny.
  • Katapleksja
    
    • utrata napięcia całej muskulatury i osuwanie się chorej osoby na podłoże
    • przeważnie jako drugi objaw (bardzo swoiste występowanie w narkolepsji)
    • typowe czynniki wyzwalające: śmiech, radość, zaskoczenie, złość, strach.
  • Paraliż senny (około 50% przypadków)
    
    • niemożność poruszania się z zachowaną świadomością podczas zasypiania lub budzenia się.
  • Hipnagogiczne omamy (około 50% przypadków)
    
    • żywe, podobne do snów przeżycia w fazie zasypiania.
  • Zaburzenia snu nocnego (około 50% przypadków)
    
    • przerywany sen nocny (częste przerwy)
    • nieprawidłowe działania podczas snu, np. lunatykowanie.
  • Automatyczne zachowanie
    
    • powtarzające się wzorce czynności ruchowych.
• Inne objawy współistniejące:
  
  • ból głowy
  • zaburzenia pamięci i koncentracji
  • depresja
  • zaburzenia potencji
  • zmiany osobowości
  • wypadki spowodowane zaśnięciem.
• Wywiad lekarski dotyczący snu
  • typowy czas trwania i godziny snu
  • czynniki zakłócające (np. alkohol, kawa).
• Wywiad dotyczący przyjmowanych leków.
• Wywiad rodzinny.
• Wpływ na życie społeczne i zawodowe
  • wpływ na relacje interpersonalne, edukację, pracę, zdolność do prowadzenia pojazdów, stan emocjonalny i jakość życia.
• Wywiad zebrany od osób trzecich dotyczący nieprawidłowości snu.
• Zaleca się przeprowadzenie ustrukturyzowanego wywiadu lekarskiego przy użyciu specjalnych kwestionariuszy
  
  • np. zastosowanie skali senności Epworth (ESS)
    • w przypadku narkolepsji zazwyczaj wynik wynosi 15 lub więcej.
    • narzędzie przesiewowe.

Narkolepsja w dzieciństwie

• Stopień senności w ciągu dnia jest bardzo zmienny¹²
  
  • u dzieci w wieku przedszkolnym długa drzemka w południe i dłuższy sen w nocy
  • u dzieci w wieku szkolnym zmęczenie i nagłe zasypianie w ciągu dnia.
• Dzieci chore mogą być nieuważne, drażliwe i agresywne^12-14
  • mogą wydawać się pobudzone w szkole, ponieważ aktywność może przeciwdziałać zasypianiu¹⁵
  • nadpobudliwość i problemy z koncentracją mogą fałszywie prowadzić do rozpoznania ADHD.

Badanie fizykalne

• Ogólne badanie fizykalne
  • Badanie fizykalne w narkolepsji zwykle nie budzi zastrzeżeń.
  • Nadwaga i nadciśnienie tętnicze może w diagnostyce różnicowej wskazywać na zespół bezdechu sennego.
• Orientacyjne badanie neurologiczne
  • Nieprawidłowości neurologiczne mogą wskazywać na choroby podstawowe.

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania dodatkowe w ośrodku zajmującym się diagnostyką zaburzeń snu
  • Polisomnografia
    • krótka latencja zasypiania i REM
    • fragmentacja snu
    • „okresowe ruchy kończyn” w fazie snu innej niż REM i w fazie REM
    • ewentualnie faza REM bez atonii.
  • Test wielokrotnej latencji snu (Multiple Sleep Latency Test – MSLT)
    • określenie czasu zasypiania w zaciemnionym pomieszczeniu w kilku seriach.
• W razie potrzeby nakłucie lędźwiowe
  
  • oznaczenie hipokretyny w płynie mózgowo–rdzeniowym: często prawidłowe w narkolepsji bez katapleksji.
• Ewent. typowanie HLA
  • test w szczególności na typ HLA DRB1*1501, DQB1*0602.
• Ewent. badania obrazowe mózgu
  • TK lub RM czaszki
  • szczególnie w przypadku podejrzenia wtórnej narkolepsji (np. przy guzie mózgu).

Wskazania do skierowania do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

• W przypadku podejrzenia choroby.

Leczenie

Cele leczenia

• Poprawa jakości życia.
• Umożliwienie uczestnictwa w życiu społecznym i zawodowym.
• Zmniejszenie senności w ciągu dnia.
• Unikanie katapleksji i ataków zasypiania.
• Edukacja i doradztwo w zakresie choroby.

Ogólne informacje o leczeniu

• Zalecane jest leczenie interdyscyplinarne.
• Należy rozważyć zalety i wady leczenia farmakologicznego.
• Narkolepsja towarzyszy osobom chorym przez całe życie
  • Osoby chore i ich krewni powinni zostać szczegółowo poinformowani o chorobie.
  • Organizacje pacjentów i grupy samopomocy mogą wnieść cenny wkład.
  • Wydajność w szkole i w pracy jest często ograniczona.

Niefarmakologiczne formy leczenia

• Działania zmierzające do modyfikacji zachowania
  • poprawa strategii radzenia sobie z objawami choroby
  • higiena snu
  • indywidualnie dostosowane epizody snu w ciągu dnia.

Leczenie farmakologiczne

• W większości przypadków konieczna jest długotrwała terapia.
  • regularne kontrole ambulatoryjne (rozwój tolerancji, uzależnienie, reakcje niepożądane ze strony układu sercowo–naczyniowego, hepatotoksyczność).
• Modafinil¹⁶
  • lek z grupy psychostymulantów o mniejszym rozwoju tolerancji i działaniach niepożądanych niż amfetaminy
  • zatwierdzony do leczenia senności w narkolepsji
  • dawkowanie 200–400 mg na dobę
  • możliwe reakcje niepożądane obejmują ból głowy, nudności, zaburzenia czynności wątroby i reakcje nietolerancji.
• Oksybian sodu (kwas gamma–hydroksymasłowy) – niedostępny w Polsce
  • blisko spokrewniony z neuroprzekaźnikiem GABA (kwas gamma–aminomasłowy)
  • dawkowanie 4,5–9 g na noc
  • zatwierdzony do leczenia narkolepsji z katapleksją
    • działanie uspokajające (zalecane przyjmowanie wieczorem)
    • spożycie alkoholu jest przeciwwskazaniem.
• Metylofenidat
  • substancja o strukturalnym podobieństwie do amfetamin
  • dawkowanie 10–60 mg na dobę
  • stosowany głównie w leczeniu ADHD, rzadziej w leczeniu narkolepsji
  • możliwe reakcje niepożądane to: ból głowy, nudności, nerwowość i drażliwość.
• Leczenie katapleksji, paraliżu sennego, omamów hipnagogicznych
  • oksybian sodu (kwas gamma–hydroksymasłowy; podlega przepisom o środkach odurzających)
    • szczególnie skuteczny przeciwko katapleksji
  • klomipramina
    • dawkowanie 10–150 mg na dobę
  • selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
  • trój–/czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub inhibitory MAO.

Zalecenia dla pacjentów

• Edukacja pacjentów
  • informowanie osoby chorej i jej krewnych o chorobie i jej przebiegu.
• Zalecenia dotyczące zachowań związanych ze snem¹⁷
  • zaleca się regularny i wystarczający sen
  • należy spróbować ograniczyć alkohol i kawę.
• Unikanie leków powodujących zmęczenie.
  • np. benzodiazepiny, opiaty, leki przeciwpsychotyczne, leki przeciwpadaczkowe.
• Adaptacje w edukacji i zawodzie
  • na przykład unikanie zawodów wysokiego ryzyka, obsługi maszyn, zawodowego prowadzenia samochodów, itp.
  • możliwość ruchu i krótkich przerw na sen (10–20 minut).
• Ocena zdolności do prowadzenia pojazdów
  • wykluczenie zdolności do prowadzenia pojazdów w przypadku nieleczonej lub opornej na leczenie ciężkiej senności w ciągu dnia
  • więcej informacji zobacz artykuł ocena zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przewlekła choroba o zmiennym przebiegu.
• Objawy narkolepsji można poprawić poprzez leczenie.
• Choroba prawie zawsze ma wpływ na jakość życia¹⁸
  • ograniczenia w pracy, edukacji, pracach domowych i życiu społecznym.

Powikłania

• Ograniczenia zawodowe i społeczne.
• Ryzyko wypadków z powodu napadów zasypiania.
• Zwiększony odsetek współistniejących chorób psychicznych, zwłaszcza depresji.
• Możliwa zwiększona zapadalność na choroby zwyrodnieniowe.

Rokowanie

• Narkolepsja jest chorobą przewlekłą bez terapii przyczynowej.
• Brak związku ze zwiększoną śmiertelnością.