Informacje ogólne
Definicja
- Narkolepsja jest chorobą z grupy hipersomnii z zaburzoną regulacją snu i czuwania.
- Typowe objawy narkolepsji to:1-3
- senność w ciągu dnia z napadami zasypiania (>6 miesięcy)
- katapleksja (krótkotrwała utrata napięcia mięśni, czasami z zaburzeniami świadomości)
- paraliż senny (niemożność poruszania się po przebudzeniu przez kilka sekund lub minut)
- hipnagogiczne omamy (żywe sny w fazie zasypiania)
- przerywany sen nocny
- automatyczne zachowanie (powtarzający się wzorzec ruchu)
- objawy towarzyszące, takie jak ból głowy, zaburzenia koncentracji, wypadki wskutek zaśnięcia, depresja.
- Rozpoznanie opiera się na typowym wywiadzie lekarskim, specjalnych kwestionariuszach i, w razie potrzeby, badaniach dodatkowych
.- w polisomnografii skrócony czas zasypiania i przedwczesny sen REM
- wysoki związek z HLA i często niedobór hipokretyny w płynie mózgowo–rdzeniowym.
- Narkolepsję dzieli się na 3 podgrupy:4
- narkolepsja z katapleksją („klasyczna narkolepsja”)
- narkolepsja bez katapleksji
- wtórna narkolepsja (objawowa, np. w przypadku niedokrwienia, guza).
- Narkolepsja jest chorobą przewlekłą o zmiennym nasileniu objawów
.Obniobniżenie jakości życia i wysoki wskaźnik bezrobocia z powodu choroby.
Epidemiologia
- Częstość występowania narkolepsji
- Manifestacja choroby głównie w drugiej dekadzie życia7
- Około 20% przypadków ujawnia się w ciągu pierwszych 10 lat życia.
- Zasadniczo w równym stopniu dotyczy mężczyzn i kobiet.
Etiologia i patogeneza
- Etiologia choroby nie jest jasna
- Możliwe czynniki zakaźne i autoimmunologiczne
- We wczesnych stadiach choroby wykrycie autoprzeciwciał.
- W rzadkich przypadkach choroba występuje wtórnie, np. w uszkodzeniach pnia mózgu.
- Możliwe czynniki zakaźne i autoimmunologiczne
- Patogeneza6
- Zmniejszenie lub brak neuronów zawierających hipokretynę w grzbietowo–bocznym podwzgórzu
- Tym samym zmniejszona produkcja hipokretyny i zmniejszone stężenie w płynie mózgowo–rdzeniowym.
- Zaburzenia układu cholinergicznego, noradrenergicznego, histaminergicznego i innych układów przekaźnikowych.
- Dysfunkcja ciała migdałowatego ze zmienionym przetwarzaniem emocji (objawy psychiatryczne).
- Zmniejszenie lub brak neuronów zawierających hipokretynę w grzbietowo–bocznym podwzgórzu
- Choroba z bardzo wysokim związkiem z HLA
- 98% pacjentów z narkolepsją rasy kaukaskiej z typem HLA DRB1*1501, DQB1*0602.
- Wysoka czułość, niska swoistość (nawet u 25–35% ogólnej populacji).
Wzorce snu w narkolepsji
- Występuje zaburzenie regulacji fazy REM.
- U osób cierpiących na narkolepsję faza REM występuje szybciej niż normalnie.
- Katapleksja, paraliż senny i omamy hipnoagoniczne są zjawiskami podobnymi do REM.
- Pacjenci z sennością i katapleksją mają znacznie niższe poziomy hipokretyny 1 i 2 w płynie mózgowo–rdzeniowym.8-10
- Hipokretyna jest neuropeptydem.
- Niższy poziom hipokretyny może wyjaśniać szybkie przejście ze stanu czuwania do fazy REM w narkolepsji.11
Czynniki predysponujące
- Związek z typem HLA DRB1*1501, DQB1*0602.
- Krewni pierwszego stopnia mają od 38 do 40 razy zwiększone ryzyko.
ICD–10
- G47.4 Narkolepsja i katapleksja.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Typowy wywiad lekarski, w razie potrzeby specjalistyczne kwestionariusze.
- Badanie w ośrodku zajmującym się diagnostyką zaburzeń snu.
- W indywidualnych przypadkach badania dodatkowe (np. badanie HLA).
Niezbędne badania
- Główne objawy w wywiadzie lekarskim (senność w ciągu dnia i katapleksja); wywiad rodzinny.
- Dokumentacja za pomocą kwestionariuszy snu i dzienników snu
- np. skali senności Epworth (Epworth Sleepiness Score – ESS).
- Polisomnografia lub test wielokrotnej latencji snu (Multiple Sleep Latency Test – MSLT).
Badania dodatkowe wymagane w indywidualnych przypadkach
- Oznaczenie stężenia hipokretyny (oreksyny) w płynie mózgowo–rdzeniowym.
- Badanie HLA klasy II.
- Obrazowanie mózgu (w przypadku podejrzenia wtórnej narkolepsji).
Diagnostyka różnicowa
W przypadku senności w ciągu dnia
- Przewlekły niedobór snu.
- Zaburzenia schematu dzień–noc
- praca zmianowa
- zespół nagłej zmiany strefy czasowej.
- Zespołu bezdechu sennego.
- Trudności z zasypianiem lub przespaniem całej nocy.
- Zespół opóźnionej fazy snu.
- Hipersomnia idiopatyczna.
- Okresowa hipersomnia (zespół Kleinego–Levina).
- Depresja.
- Zaburzenia neurodegeneracyjne (np. zespół parkinsonowski, pląsawica Huntingtona).
- Stan po udarze lub urazie czaszkowo–mózgowym.
- Reakcje niepożądane leków (np. leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, dopaminergiczne, beta
-–blokery, leki przeciwhistaminowe).
W przypadku katapleksji
- Przemijający atak niedokrwienny (Transient Ischemic Attack
-– TIA). - Hipotonia ortostatyczna.
- Omdlenia (np. kardiogenne, przedsionkowe).
- Padaczka (napady atoniczne bez utraty przytomności).
- Napady dysocjacyjne (psychogenne).
Wywiad lekarski
- Często występują tylko niektóre z elementów zespołu.
- Średni wiek zachorowania około 14 lat
- Rozpoznanie często ustala się 10–15 lat po wystąpieniu objawów.
- Objawy kliniczne1
- Senność w ciągu dnia z epizodami snu w ciągu dnia (prawie zawsze)
- przeważnie pierwszy objaw
- ataki zasypiania mogą wystąpić w dowolnym miejscu i zwykle trwają od kilku minut do 1 godziny.
- Katapleksja
- utrata napięcia całej muskulatury i osuwanie się chorej osoby na podłoże
- przeważnie jako drugi objaw (bardzo swoiste występowanie w narkolepsji)
- typowe czynniki wyzwalające: śmiech, radość, zaskoczenie, złość, strach.
- Paraliż senny (około 50% przypadków)
- niemożność poruszania się z zachowaną świadomością podczas zasypiania lub budzenia się.
- Hipnagogiczne omamy (około 50% przypadków)
- żywe, podobne do snów przeżycia w fazie zasypiania.
- Zaburzenia snu nocnego (około 50% przypadków)
- przerywany sen nocny (częste przerwy)
- nieprawidłowe działania podczas snu, np. lunatykowanie.
- Automatyczne zachowanie
- powtarzające się wzorce czynności ruchowych.
- Senność w ciągu dnia z epizodami snu w ciągu dnia (prawie zawsze)
- Inne objawy współistniejące:
- ból głowy
- zaburzenia pamięci i koncentracji
- depresja
- zaburzenia potencji
- zmiany osobowości
- wypadki spowodowane zaśnięciem.
- Wywiad lekarski dotyczący snu
- typowy czas trwania i godziny snu
- czynniki zakłócające (np. alkohol, kawa).
- Wywiad dotyczący przyjmowanych leków.
- Wywiad rodzinny.
- Wpływ na życie społeczne i zawodowe
- wpływ na relacje interpersonalne, edukację, pracę, zdolność do prowadzenia pojazdów, stan emocjonalny i jakość życia.
- Wywiad zebrany od osób trzecich dotyczący nieprawidłowości snu.
- Zaleca się przeprowadzenie ustrukturyzowanego wywiadu lekarskiego przy użyciu specjalnych kwestionariuszy
.
Npnp. zastosowanie skali senności Epworth (ESS)- w przypadku narkolepsji zazwyczaj wynik wynosi 15 lub więcej.
- narzędzie przesiewowe.
Narkolepsja w dzieciństwie
- Stopień senności w ciągu dnia jest bardzo zmienny12
- u dzieci w wieku przedszkolnym długa drzemka w południe i dłuższy sen w nocy
- u dzieci w wieku szkolnym zmęczenie i nagłe zasypianie w ciągu dnia.
- Dzieci chore mogą być nieuważne, drażliwe i agresywne
.12-14
Badanie fizykalne
- Ogólne badanie fizykalne
- Badanie fizykalne w narkolepsji zwykle nie budzi zastrzeżeń.
- Nadwaga i nadciśnienie tętnicze może w diagnostyce różnicowej wskazywać na zespół bezdechu sennego.
- Orientacyjne badanie neurologiczne
- Nieprawidłowości neurologiczne mogą wskazywać na choroby podstawowe.
Diagnostyka specjalistyczna
- Badania dodatkowe w ośrodku zajmującym się diagnostyką zaburzeń snu
- Polisomnografia
- krótka latencja zasypiania i REM
- fragmentacja snu
- „okresowe ruchy kończyn” w fazie snu innej niż REM i w fazie REM
- ewentualnie faza REM bez atonii.
- Test wielokrotnej latencji snu (Multiple Sleep Latency Test – MSLT)
- określenie czasu zasypiania w zaciemnionym pomieszczeniu w kilku seriach.
- Polisomnografia
- W razie potrzeby nakłucie lędźwiowe
- oznaczenie hipokretyny w płynie mózgowo
-–rdzeniowym: często prawidłowe w narkolepsji bez katapleksji.
- oznaczenie hipokretyny w płynie mózgowo
- Ewent. typowanie HLA
- test w szczególności na typ HLA DRB1*1501, DQB1*0602.
- Ewent. badania obrazowe mózgu
- TK lub RM czaszki
- szczególnie w przypadku podejrzenia wtórnej narkolepsji (np. przy guzie mózgu).
Wskazania do skierowania do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
- W przypadku podejrzenia choroby.
Leczenie
Cele leczenia
- Poprawa jakości życia.
- Umożliwienie uczestnictwa w życiu społecznym i zawodowym.
- Zmniejszenie senności w ciągu dnia.
- Unikanie katapleksji i ataków zasypiania.
- Edukacja i doradztwo w zakresie choroby.
Ogólne informacje o leczeniu
- Zalecane jest leczenie interdyscyplinarne.
- Należy rozważyć zalety i wady leczenia farmakologicznego.
- Narkolepsja towarzyszy osobom chorym przez całe życie
- Osoby chore i ich krewni powinni zostać szczegółowo poinformowani o chorobie.
- Organizacje pacjentów i grupy samopomocy mogą wnieść cenny wkład.
- Wydajność w szkole i w pracy jest często ograniczona.
Niefarmakologiczne formy leczenia
- Działania zmierzające do modyfikacji zachowania
- poprawa strategii radzenia sobie z objawami choroby
- higiena snu
- indywidualnie dostosowane epizody snu w ciągu dnia.
Leczenie farmakologiczne
- W większości przypadków konieczna jest długotrwała terapia.
- regularne kontrole ambulatoryjne (rozwój tolerancji, uzależnienie, reakcje niepożądane ze strony układu sercowo–naczyniowego, hepatotoksyczność).
- Modafinil16
- Oksybian sodu (kwas gamma–hydroksymasłowy) – niedostępny w Polsce
- blisko spokrewniony z neuroprzekaźnikiem GABA (kwas gamma–aminomasłowy)
- dawkowanie 4,5–9 g na noc
- zatwierdzony do leczenia narkolepsji z katapleksją
- działanie uspokajające (zalecane przyjmowanie wieczorem)
- spożycie alkoholu jest przeciwwskazaniem.
- Metylofenidat
- Leczenie katapleksji, paraliżu sennego, omamów hipnagogicznych
- oksybian sodu (kwas gamma–hydroksymasłowy; podlega przepisom o środkach odurzających)
- szczególnie skuteczny przeciwko katapleksji
- klomipramina
- dawkowanie 10–150 mg na dobę
- selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
- trój–/czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub inhibitory MAO.
- oksybian sodu (kwas gamma–hydroksymasłowy; podlega przepisom o środkach odurzających)
Zalecenia dla pacjentów
- Edukacja pacjentów
- informowanie osoby chorej i jej krewnych o chorobie i jej przebiegu.
- Zalecenia dotyczące zachowań związanych ze snem17
- zaleca się regularny i wystarczający sen
- należy spróbować ograniczyć alkohol i kawę.
- Unikanie leków powodujących zmęczenie.
- np. benzodiazepiny, opiaty, leki przeciwpsychotyczne, leki przeciwpadaczkowe.
- Adaptacje w edukacji i zawodzie
- na przykład unikanie zawodów wysokiego ryzyka, obsługi maszyn, zawodowego prowadzenia samochodów, itp.
- możliwość ruchu i krótkich przerw na sen (10–20 minut).
- Ocena zdolności do prowadzenia pojazdów
- wykluczenie zdolności do prowadzenia pojazdów w przypadku nieleczonej lub opornej na leczenie ciężkiej senności w ciągu dnia
- więcej informacji zobacz artykuł ocena zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Przewlekła choroba o zmiennym przebiegu.
- Objawy narkolepsji można poprawić poprzez leczenie.
- Choroba prawie zawsze ma wpływ na jakość życia18
- ograniczenia w pracy, edukacji, pracach domowych i życiu społecznym.
Powikłania
- Ograniczenia zawodowe i społeczne.
- Ryzyko wypadków z powodu napadów zasypiania.
- Zwiększony odsetek współistniejących chorób psychicznych, zwłaszcza depresji.
- Możliwa zwiększona zapadalność na choroby zwyrodnieniowe.
Rokowanie
- Narkolepsja jest chorobą przewlekłą bez terapii przyczynowej.
- Brak związku ze zwiększoną śmiertelnością.
Źródła
Piśmiennictwo
- Quinnell T., Smith E. Narcolepsy, idiopathic hypersomnolence and related conditions, Clinical Medicine 2011, 11(3): 282-6, tłum. dr n. hum. Mariusz Górnicz, dostęp: 12.01.2024, podyplomie.pl
- Zeman A., Britton T., Douglas N., et al. Narcolepsy and excessive daytime sleepiness, BMJ 2004, 329: 724-8, PubMed
- Guilleminault C., Brooks S.N. Excessive daytime sleepiness, Brain 2001, 124: 1482-91, PubMed
- Overeem S., Mignot E., van Dijk J.G., Lammers G.J. Narcolepsy: clinical features, new pathophysiologic insights and future perspectives, J Clin Neurophysiol 2001, 18: 78-105, PubMed
- Billiard M. Diagnosis of narcolepsy and idiopathic hypersomnia: an update based on the international classification of sleep disorders, 2nd edition, Sleep Med Rev 2007, 11(5): 377-88, www.ncbi.nlm.nih.gov
- Silber M.H., Krahn L.E., Pankratz V.S. The epidemiology of narcolepsy in Olmstead County, Minnesota: a population-based study, Sleep 2002, 25: 197-202, PubMed
- Mignot E., Lammers G.J., Ripley B., et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias, Arch Neurol 2002, 59(10): 1553, www.ncbi.nlm.nih.gov
- Dauvilliers Y., Montplaisir J., Molinari N., et al. Age at onset of narcolepsy in two large populations of patients in France and Quebec, Neurology 2001, 57: 2029, pmid:11739821, PubMed
- Nishino S., Ripley B., Overeem S., Lammers G.J., Mignot E. Hypocretin (orexin) deficiency in human narcolepsy letter, Lancet 2000, 355: 39-40, PubMed
- Peyron C., Faraco J., Rogers W., Ripley B., Overeem S., Charnay Y., et al. A mutation in a case of early onset narcolepsy and a generalised absence of hypocretin peptides in human narcoleptic brains, Nat Med 2000, 6: 991-7, PubMed
- Thannickal T.C., Moore R.Y., Nienhuls R., Ramanathan L., Gulyani S., Aldrich M., et al. Reduced numbers of hypocretin neurons in human narcolepsy, Neuron 2000, 27: 469-74, PubMed
- Scammell T. The neurobiology, diagnosis and treatment of narcolepsy, Ann Neurol 2003, 53: 154-66, PubMed
- Guilleminault C., Pelayo R. Nacolepsy in prepubertal children, Ann Neurol 1998, 43(19): 135-42, www.ncbi.nlm.nih.gov
- Merrill S., Wise M.D. Childhood narcolepsy, Neurology 1998, 50(suppl 1): 37-42, n.neurology.org
- McKenna L., McNicholas F. Childhood onset narcolepsy, Eur Child Adolesc Psychiatry 2003, 12: 43-7, PubMed
- Babiker M.O., Prasad M. Narcolepsy in children: a diagnostic and management approach, Pediatr Neurol 2015, 52: 557-65, pmid:25838042, PubMed
- US Modafinil in Narcolepsy Multicenter Study Group. Randomized trial of modafinil as a treatment for the excessive daytime somnolence of narcolepsy, Neurology 2000, 54: 1166-75, Neurology
- Rogers A.E., Aldrich M.S., Lin X. A comparison of three different sleep schedules for reducing daytime sleepiness in narcolepsy. Sleep 2001, 24: 385-91, PubMed
- Daniels E., King M.A., Smith I.E., Shneerson J.M. Health-related quality of life in narcolepsy, J Sleep Res 2001, 10: 75-81, PubMed
- Longstreth W.T. Jr, Koepsell T.D., Ton T.G. The epidemiology of narcolepsy, Sleep 2007, 30: 13, pmid:17310860, PubMed
Opracowanie
- Adam Boruch (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Jonas Klaus (recenzent/redaktor)