Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nieprawidłowe postrzeganie zmysłowe bez istotnego wpływu na narządy zmysłów, tj. widzenie, słyszenie, czucie, wąchanie lub smakowanie czegoś; iluzja odbierana jako realny bodziec.
• Omamy różnią się od objawów urojeniowych, które są utrwalonymi przekonaniami lub nieprawdopodobnymi spostrzeżeniami bez jednoczesnych wrażeń zmysłowych.
• Omamy można łatwo pomylić z doświadczeniami dysocjacyjnymi, takimi jak:
  • Depersonalizacja: pacjent postrzega samego siebie jako obcą osobę.
  • Derealizacja: pacjent postrzega otoczenie jako nierealne i obce.
  • iluzja: błędna interpretacja wrażenia zmysłowego
• Omamy mogą występować samodzielnie, ale często są elementem bardziej złożonej choroby.
• Zespół, w którym dominują omamy, nosi nazwę halucynozy.

Częstość występowania

• Nie wiadomo, jak powszechne są omamy w populacji ogólnej. W reprezentatywnych badaniach współczynnik chorobowości omamów słuchowo-werbalnych waha się od 0,6% do 84% (mediana 13,2%).¹
• Najczęściej występują omamy słuchowe.
• Częste jest słyszenie pojedynczych słów (takich jak własne imię) i uczucie spadania podczas zasypiania.

Rozważania diagnostyczne

• Omamy mogą być spowodowane co do zasady każdym niezwyczajnym oddziaływaniem na mózg.
• Omamy mogą być objawami chorób psychicznych, takich jak ostra psychoza, ciężka depresja, mania lub schizofrenia.
• Omamy mogą być objawem chorób organicznych mózgu, do których należą otępienie i majaczenie, a także być skutkiem toksycznego działania alkoholu, narkotyków, środków odurzających, uspokajających, opioidów, innych silnych środków przeciwbólowych lub skutkiem ich odstawienia.
• Chociaż niektóre omamy są częstsze w określonych zaburzeniach, nie istnieje patognomoniczna charakterystyka cech omamów. Oznacza to, że rodzaj omamów nie jest decydujący dla rozpoznania.
• Omamy rzekome
  • Pacjent słyszy dźwięki, głosy lub odczuwa zapachy, ale jednocześnie jest świadomy, że są to nierzeczywiste doznania.
  • u osób uzależnionych od narkotyków
  • w przypadku organicznych zaburzeń mózgowych z prawidłowymi funkcjami poznawczymi
  • w przypadku zespołu stresu pourazowego w kontekście intruzji, tj. powtarzającego się doświadczania wcześniejszych traumatycznych wydarzeń z silnymi reakcjami emocjonalnymi
  • szum w uszach

Przyczyna konsultacji

• Same omamy rzadko skłaniają pacjenta do szukania pomocy lekarza.
• Nawet jeśli u podłoża omamów leży choroba, do gabinetu lekarza sprowadzają pacjenta przeważnie inne, towarzyszące objawy.
• Omamy mogą być bardzo obciążające w fazie ostrej różnych chorób.
• Jeśli utrzymują się przez dłuższy czas, pacjenci uczą się radzić sobie z nimi; zwykle bardziej dokuczają im inne objawy.
• Mimo że omamy są odbierane jako objawy najbardziej wyrażone, priorytet ma zazwyczaj leczenie innych elementów choroby.

Niebezpieczne stany, których można uniknąć

• W przypadku przyczyn organicznych, np. mas/guzów wewnątrzczaszkowych
• W przypadku działań niepożądanych leków

ICD-10

• F06 Halucynoza organiczna
• F20 Schizofrenia
• F21 Zaburzenie typu schizofrenii (schizotypowe)
• F22 Uporczywe zaburzenia urojeniowe
• F23 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne
• F24 Indukowane zaburzenie urojeniowe
• F25 Zaburzenia schizoafektywne
• F28 Inne nieorganiczne zaburzenia psychotyczne
• F29 Nieokreślona psychoza nieorganiczna
• F32.3 Epizod depresji ciężki, z objawami psychotycznymi

Diagnostyka różnicowa

Czy jest to zaburzenie psychiczne?

• Rozważania
  • Psychoza organiczna związana z substancjami psychoaktywnymi (alkohol, narkotyki, leki) czy objaw zaburzenia psychicznego?
  • Majaczenie: ostry stan splątania spowodowany chorobą fizyczną lub zaburzeniem związanym z używaniem substancji psychoaktywnych
  • Odróżnienie od dysocjacji: postrzeganie z perspektywy osoby trzeciej; uczucie, że jest się obok siebie i obok tego, co dzieje się wokół.

Zaburzenia psychiczne, ogólne

• Najczęstsze w psychozach są omamy słuchowe.
• Zauważalna zmiana nastroju w połączeniu z omamami może wskazywać na zaburzenie afektywne (manię lub depresję). Nastrój depresyjny i spłycenie afektu mogą również występować np. jako negatywne objawy schizofrenii.
• Ostre stany psychotyczne często z pobudzeniem i splątaniem
• Schizofrenia charakteryzuje się typowym wzorcem zaburzeń różnych funkcji umysłowych:
• postrzegania
• myślenia
• funkcji własnego „ja”
• afektu
• napędu
• psychomotoryki

Ostre przemijające zaburzenia psychotyczne

• Niejednorodna grupa zaburzeń z:
  • nagłym wystąpieniem objawów psychotycznych
    • objawami urojeniowymi
    • omamami
    • innymi zaburzeniami postrzegania
  • ciężkim zaburzeniem zachowania
  • bezradnością i splątaniem
  • jedynie przejściową dezorientacją w zakresie:
    • czasu
    • miejsca
    • własnej osoby/innych osób
• Definicja nagłego początku: narastający rozwój jednoznacznie patologicznego stanu w ciągu maksymalnie 2 tygodni
• Brak oznak przyczyny organicznej
• Występują często.
• Stosunkowo krótkotrwałe i mniej wyraźne objawy pozwalają na odróżnienie kliniczne od majaczenia.
• Całkowita poprawa często już po kilku dniach lub tygodniach i w ciągu maksymalnie 2–3 miesięcy
• Możliwe czynniki wyzwalające: obciążające wydarzenia w okresie tygodnia lub dwóch przed wystąpieniem zaburzenia

Schizofrenia

• Zob. artykuł Schizofrenia.
• Zasadnicze i typowe zaburzenia myślenia i postrzegania
• Nieadekwatne lub spłycone afekty
• Jasność myśli i potencjał intelektualny na początku choroby zwykle nie są ograniczone.
• Częste objawy
  • urojenia odsłonięcia myśli
  • urojenie nasyłania myśli
  • urojenie wykradania myśli
  • urojenie rozprzestrzeniania się myśli
  • postrzeganie urojeniowe
  • nadmierna potrzeba kontroli
  • mania prześladowcza
  • głosy mówiące o pacjencie w trzeciej osobie
  • zaburzenia myślenia
  • objawy negatywne, np. :
    • spłycenie afektu
    • obniżenie napędu
    • wycofanie społeczne
• Przebieg
  • ciągły z nasilającymi się lub stabilnymi deficytami
  • jeden lub więcej epizodów z pełną lub niepełną remisją
• Wyraźna depresja lub objawy maniakalne przemawiają przeciwko schizofrenii.
  • Wyjątek: objawy schizofreniczne poprzedzają zaburzenia afektywne.
• Choroby organiczne mózgu, zatrucia lub zespół odstawienny mogą powodować objawy podobne do schizofrenii. W przypadku tych zaburzeń nie można zatem rozpoznać schizofrenii.

Inne zaburzenia psychiczne

• Zaburzenia afektywne
  • Objawy psychotyczne zwykle korespondują z podstawowym nastrojem, tzn. są negatywne i łączą się z przygnębieniem w depresji i podwyższonym nastrojem w manii.
  • Objawy psychotyczne w ciężkiej depresji są często trwałe, podczas gdy w manii omamy i urojenia mają charakter bardziej przejściowy.
  • Psychotyczne objawy poporodowe mogą przekształcić się w zaburzenie afektywne dwubiegunowe. 
• Ciężkie zaburzenie lękowe
• Zespół stresu pourazowego
• Zaburzenie obsesyjno-kompulsywne
• Objawy psychotyczne towarzyszące głębokim zaburzeniom rozwojowym, np.:
• autyzmowi
• zaburzeniom dezintegracyjnym wieku dziecięcego
• Zaburzeniom osobowości, zwłaszcza typu borderline, mogą towarzyszyć stany psychotyczne lub szczególnie krótkie epizody psychotyczne trwające zaledwie kilka godzin (mikropsychozy).

Otępienie

• Choroba Alzheimera, otępienie naczyniowe, otępienie z ciałami Lewy'ego i inne; zob. także objawy otępienia.
• Stopniowy spadek zdolności poznawczych, takich jak zdolność zapamiętywania
• U osób starszych, rzadko przed 65. roku życia
• Rozwija się przez dłuższy czas.
• W stadium średniozaawansowanym rosnące splątanie, zmiany w zachowaniu i objawy psychiczne, np. także z objawami urojeniowymi i omamami.

Substancje psychotropowe

• Przejściowe omamy mogą wystąpić pod wpływem różnych substancji psychotropowych, takich jak²:
  • alkohol
  • tetrahydrokannabinol (THC) w marihuanie lub haszyszu
  • syntetyczne kannabinoidy („legalne dopalacze”)
  • LSD
  • kokaina
  • fencyklidyna (PCP), „anielski pył”
  • amfetaminy, np. 3,4-metylenodioksy-N-metylamfetamina (MDMA, „ecstasy”)
  • psilocybina (grzyby) i substancje pokrewne
  • leki, np.:
  • substancje dopaminergiczne, np. L-dopa, agoniści dopaminy w chorobie Parkinsona
  • psychostymulanty, np. metylofenidat lub amfetamina w ADHD
  • Narkotyki (np. ketamina, fentanyl, propofol) i środki uspokajające (np. benzodiazepiny) mogą wywoływać omamy, także seksualne.
  • antagoniści receptora NMDA: ketamina, dekstrometorfan, memantyna³
  • opioidy
  • THC w środkach zwiotczających mięśnie zawierających konopie indyjskie
  • leki przeciwdepresyjne, np. citalopram⁴
  • leki przeciwwymiotne, np. dimenhydrinat⁵
  • antybiotyki, np. sulfonamidy
  • sympatykomimetyki
  • beta-blokery
  • leki przeciwdrgawkowe⁶
• Nawet jeśli halucynoza występuje w przebiegu choroby psychicznej, jej objawy mogą być zależne od substancji chemicznych.²
• Halucynoza alkoholowa
  • zespół psychotyczny u pacjentów uzależnionych od alkoholu
  • Zwykle trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy.
  • Odróżnienie od schizofrenii jest często trudne, ale istotne, aby uniknąć niepotrzebnie długiego leczenia neuroleptykami.
  • wyraźne omamy słuchowe, rzadko wzrokowe
  • Towarzyszy im niepokój i zachowania agresywne, często również samobójcze.
  • Głosy mówiące o pacjencie w trzeciej osobie.
  • Głosy są umiejscowione w przestrzeni, rzadko w głowie.
  • Treść jest prawie zawsze obraźliwa, często też zawiera groźby.
  • Rzadziej mogą wystąpić także omamy wzrokowe, które — w odróżnieniu od majaczenia alkoholowego — nie mają cech fluktuacji ani scen.
• Substancje stymulujące ośrodkowy układ nerwowy mogą powodować omamy słuchowe i objawy urojeniowe.²
• Środki halucynogenne mogą wywoływać wiele różnych omamów i zmian percepcji.²

Majaczenie odstawienne

• Zob. artykuł Majaczenie alkoholowe (delirium tremens).
• Zespół psychiczny wynikający ze zmian w mózgu o różnym nasileniu
• Po całkowitym lub względnym odstawieniu substancji psychotropowej, która była używana w sposób ciągły.
• Czasowo ograniczone i zależne od rodzaju substancji i dawki bezpośrednio przed odstawieniem.
• Najczęściej związane z uzależnieniem od alkoholu i benzodiazepin
• Typowe omamy po odstawieniu alkoholu i w przypadku majaczenia alkoholowego
  • omamy wzrokowe w postaci scenek i dotykowe
    • Po skórze biegają robaki, owady, myszy.
    • częste odniesienia do codziennego życia pacjentów
    • rzadziej inne, np. omamy słuchowe (muzyka, hałasy, itp.)
• Możliwe połączenie z napadami drgawek
• Często z silnym drżeniem

Majaczenie niespowodowane przez alkohol ani inne substancje psychoaktywne

• Zob. artykuł Majaczenie.
• Etiologicznie nieswoisty organiczny zespół mózgowy z zaburzeniami:
  • świadomości
  • uwagi
  • postrzegania
  • myślenia
  • pamięci
  • psychomotoryki
  • emocji
  • rytmu snu i czuwania
• Czas trwania i nasilenie mogą być bardzo różne.
• Często dominują objawy choroby podstawowej.
• W chorobach neurologicznych
  • otępienie (omamy również poza majaczeniem, zob. niżej)
  • padaczka
  • stwardnienie rozsiane
  • masy wewnątrzczaszkowe
    • guzy
    • krwawienie
    • wodogłowie
  • uraz czaszkowo-mózgowy
  • narkolepsja z omamami hipnagogicznymi
  • choroby zakaźne ośrodkowego układu nerwowego
    • zapalenie mózgu
    • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
    • neuroborelioza
    • kiła
    • choroby prionowe
    • AIDS
  • ostre urazy głowy, początek ślepoty lub głuchoty
• W chorobach internistycznych
  • niewydolność serca
  • niedotlenienie, np. w niewydolności oddechowej
  • niedokrwistość
  • niewydolność nerek
  • niewydolność wątroby
  • niewydolność wielonarządowa
  • porfiria
  • wysoka gorączka np. w przebiegu sepsy
  • nieskompensowane choroby endokrynologiczne, np. :
    • nadczynność tarczycy
    • niedoczynność tarczycy
    • zespół Cushinga
    • cukrzyca
• Zaburzenia genetyczne
  • zespół łamliwego chromosomu X
  • mikrodelecja 22q11.2
  • zespół Shprintzena-Goldberga (Shprintzen-Goldberg syndrome - SGS)
  • zespół DiGeorge'a 
  • trisomia 21: zespół Downa

Wywiad lekarski

Podstawowe informacje

• Wielu pacjentów nie chce opisywać swoich doświadczeń. Możliwe przyczyny:
  • brak wiedzy na temat choroby
  • lęk przed psychiatrią, przymusową hospitalizacją lub zmuszaniem do przyjmowania leków
  • Pacjent podejrzewa, że inni sceptycznie odnoszą się do tego, co on sam postrzega jako rzeczywiste.
• Często pierwszą zauważalną zmianą jest nagłe ciężkie upośledzenie interakcji psychospołecznych - jeśli utrzymuje się przez dłuższy czas, a przyczyna pozostaje niejasna, należy powtórzyć ocenę psychiatryczną.
• Aby ułatwić współpracę i uniknąć dodatkowego poczucia wyobcowania u pacjenta:
  • Należy przyjąć postawę empatyczną.
  • Zadawać proste pytania.
  • Unikać oceniania odpowiedzi.
  • Nie spierać się o prawdziwość doświadczeń psychotycznych.

Początek objawów

• Początek nagły czy stopniowy?
• Związek ze stresorami psychospołecznymi?
• Zmiana stanu zdrowia fizycznego lub leczenie farmakologiczne?
• Towarzyszące objawy psychiczne?

Ostatnie zmiany?

• Czy dolegliwości występują epizodycznie?
• Czas trwania?
• Związek z innymi zdarzeniami (psychospołecznymi lub medycznymi)?
• Skutki wcześniejszego leczenia?

Rodzaj omamów?

• Pod pewnymi warunkami można wysnuć wnioski na temat choroby podstawowej:
  • Wzrokowe: choroba organiczna (mózgu)?
  • Wzrokowe (w postaci scen) i dotykowe: zespół odstawienny?
  • słuchowo-werbalne:
    • Idiopatyczne?
    • Schizofrenia?
    • Halucynoza alkoholowa?
    • Inne zaburzenie psychiczne?

Treści omamów?

• Pacjenci psychotyczni i splątani czasem podejmują pod wpływem omamów niebezpieczne działania.
• Omamy o treści imperatywnej mają wysoki potencjał stwarzania zagrożenia dla siebie lub innych.
• Treści omamów mogą w pewnym zakresie sygnalizować przyczyny:
  • Ponure, oskarżycielskie: depresja? Halucynoza alkoholowa?
  • Dziwaczne (nierealne): schizofrenia?
  • Przejściowe, często bez zabarwienia emocjonalnego, obojętne: choroba organiczna?
  • Małe stworzenia: zespół odstawienny?
  • Intensywne, ale krótkotrwałe zainteresowanie: mania?
  • Historyczne: otępienie?
  • Stereotypowy przebieg: padaczka?

Inne ważne wskazówki

• Wiek na początku wystąpienia objawów?
• Zdolność do pracy?
• Nastrój?
• Choroby współwystępujące i ich leczenie?
• Sygnały świadczące o legalnym lub nielegalnym używaniu substancji psychotropowych?

Należy pilnie wyjaśnić

• Kluczowe pytania dotyczące oceny ryzyka
  • w przypadku omamów głosowych
    • Ile jest głosów?
    • Co mówią?
    • Są wrogie czy przyjazne?
    • Czy podżegają do wyrządzenia krzywdy sobie lub innym?
    • Czy pacjent potrafi oprzeć się ich wezwaniom?
  • w przypadku objawów urojeniowych
    • Jak pacjent sobie z nimi radzi?
    • Czy wpływają na jego zachowanie?
    • Czy można temu jakoś zapobiec?
    • Czy występują paranoiczne myśli o wyrządzeniu krzywdy innym lub sobie?

Dalsza diagnostyka psychiatryczna

• Po wykluczeniu przyczyny organicznej lub związanej z substancją psychoaktywną: bardzo staranna diagnostyka różnicowa
• Może być utrudniona przez ponowny epizod psychotyczny
  • Objawy psychotyczne są często początkowo niejednoznaczne i zmienne, ale z czasem stają się bardziej wyraźne i stabilne.
  • Stan może zostać początkowo sklasyfikowany jako nieokreślone zaburzenie psychotyczne do czasu uzyskania bardziej szczegółowych informacji.

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

• Ogólny stan fizyczny?
• Deficyty neurologiczne lub inne objawy choroby neurologicznej?
• Niepokój psychoruchowy?
• Nastrój?
• Zdolność koncentracji?
• Pamięć?
• Kontakt emocjonalny podczas badania?

Jeśli istnieją odpowiednie wskazania

• Kwestionariusze diagnostyczne
  • depresja: skala depresji Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale - MADRS)
  • otępienie: krótka skala oceny stanu psychicznego (Mini–Mental State Examination - MMSE)
• Oftalmoskopia
• Dalsze badania przedmiotowe w zależności od rodzaju i umiejscowienia dolegliwości

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

W zależności od stanu somatycznego i podejrzeń klinicznych

• Morfologia krwi
  
• OB oraz CRP
• Profil tarczycowy (TSH)
• W przypadku podejrzenia przewlekłego nadużywania alkoholu
  • transaminazy (AST, ALT)
  • bilirubina
  • morfologia krwi
    • Podwyższone MCV?
    • Niedokrwistość?
    • Małopłytkowość?

Diagnostyka specjalistyczna

• W przypadku podejrzenia przewlekłego nadużywania alkoholu
  • alkohol we krwi
  • transferyna desialowana (CDT)
  • test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków
• W przypadku pierwszego stanu psychotycznego — badanie w warunkach szpitalnych
• EEG
• badania obrazowe czaszki, np. w celu wykluczenia procesów neoplastycznych
• Ewentualnie decyzja o wykonaniu testów genetycznych w ramach konsultacji w poradni genetycznej
• Ewentualnie badanie zdolności poznawczych za pomocą testu psychologicznego

Środki i zalecenia

Ocena ryzyka

• Pacjenci niespokojni, bardzo lękowi lub depresyjni z omamami mogą stanowić zagrożenie dla siebie i innych i nie wolno pozostawiać ich bez nadzoru.
• W przypadku długotrwałych lub słabych objawów o znanej przyczynie i spokojnym przebiegu najbardziej odpowiednie jest leczenie w gabinecie lekarza rodzinnego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Do odpowiednich specjalistów lub oddziału specjalistycznego
  • psychiatria
  • inne specjalizacje w zależności od potrzeb
  • neurologia
  • leczenie uzależnień

Wskazania do hospitalizacji

• Większość pacjentów z nową halucynozą lub ostrym splątaniem wymaga natychmiastowej hospitalizacji w celu przeprowadzenia diagnostyki i, w razie potrzeby, leczenia stanu nagłego.
• W razie braku wiedzy o chorobie i zagrożeniu dla siebie lub innych, któremu nie da się zapobiec w żaden inny sposób, konieczne może być przewiezienie pacjenta do szpitala z zastosowaniem przymusu bezpośredniego na podstawie odpowiednich przepisów lub ustanowienie opieki.
• Podczas transportu może być konieczna sedacja.
• Policyjna eskorta jest uzasadniona w przypadkach poważnego zagrożenia dla siebie lub innych.
• Więcej szczegółowych informacji można znaleźć w artykule Ostre zagrożenie dla siebie i innych.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjenta?

• Przekazanie informacji o chorobie powinno się odbyć z taktem i wyczuciem, ponieważ wiele osób z omamami wierzy, że to, co postrzegają, jest prawdziwe i często gwałtownie neguje chorobę psychiczną.
• Można np. powiedzieć pacjentowi, że widzimy oznaki ewentualnej poważnej choroby, która wymaga hospitalizacji w celu przeprowadzenia bardziej szczegółowych badań.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Omamy