Informacje ogólne

Definicja

• Nadwagę i otyłość definiuje się jako zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej powyżej normy, które jest efektem utrzymującego się przez dłuższy czas dodatniego bilansu energetycznego, tzn. stanu, w którym podaż energii przewyższa wydatek energetyczny.¹
• Podstawą do klasyfikacji masy ciała jest wskaźnik masy ciała, tzw. Body-Mass-Index (BMI). BMI to iloraz masy ciała i kwadratu wzrostu (kg/m²).
• Nadwagę definiuje się jako BMI w przedziale 25–29,9 kg/m², otyłość jako BMI ≥30 kg/m².

Częstość występowania

• Współczynnik chorobowości
  • W Europie współczynnik chorobowości nadwagi wynosi około 50%.
  • wzrost chorobowości w ostatnich latach
• Płeć
  • Prawie 50% kobiet i około 60% mężczyzn ma nadwagę lub otyłość.
• Wiek
  • wzrost współczynnika chorobowości wraz z wiekiem u kobiet i mężczyzn

Medyczne znaczenie nadwagi i otyłości

• Kwestia, czy otyłość jest już chorobą, jest przedmiotem kontrowersyjnych dyskusji. WHO definiuje otyłość jako chorobę przewlekłą, bez tendencji do samoistnego ustępowania.²
• Definiowanie otyłości jako stanu patologicznego odbywa się najczęściej w kontekście współistniejących chorób, wieku i innych czynników ryzyka.
  • W ogólnej ocenie należy uwzględnić także czynniki psychospołeczne (indywidualne obawy/upośledzenie, poczucie winy/stygmatyzacja).
• Istnieje opinia, że nie można mieć nadwagi i być zdrowym jednocześnie.³
• Liczne badania wykazały znaczenie nadwagi w rozwoju wielu chorób.^4-7
• Związek ten ma różne nasilenie i zależy również od stopnia nadwagi; do ogólnie uznanych chorób współistniejących należą:
  
  • cukrzyca
  • dyslipidemia
  • hiperurykemia/dna moczanowa
  • choroby sercowo-naczyniowe
    • nadciśnienie tętnicze
    • choroba wieńcowa
    • niewydolność serca
    • udar
    • zakrzepica żył głębokich
    • zatorowość płucna
  • choroby płuc i układu oddechowego
    • zespół bezdechu sennego
    • zespół hipowentylacji
    • restrykcyjne choroby płuc
  • choroby przewodu pokarmowego
    • kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego
    • stłuszczenie wątroby
    • choroba refluksowa
  • choroby nerek i układu moczowo-płciowego
  • zaburzenia hormonalne
    • kobiety: hiperandrogenemia, zespół policystycznych jajników
    • mężczyźni: bezpłodność, obniżony poziom testosteronu
  • powikłania w ciąży i po porodzie
    • poronienie i poród przedwczesny, śmiertelność okołoporodowa
    • cięcie cesarskie
  • zmiany zwyrodnieniowe układu mięśniowo-szkieletowego, w tym:
    • zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa
    • zwyrodnienie stawów biodrowych i kolanowych
  • choroby reumatyczne, m.in.
    • reumatoidalne zapalenie stawów
    • łuszczycowe zapalenie stawów
  • nowotwory
    • rak przełyku, rak jelita grubego, rak jasnokomórkowy nerki, rak trzustki, rak pęcherzyka żółciowego, rak piersi, rak endometrium
  • zaburzenia psychiczne
    • depresja
    • zaburzenia lękowe
  • stygmatyzacja psychospołeczna
  • otępienie
  • zwiększone ryzyko powikłań przy zabiegach chirurgicznych i znieczuleniu
• Nadwaga może przyczyniać się do mniej korzystnego przebiegu choroby, np. u pacjentów z nowotworami.
• Ponadto nadwaga wydaje się również częściowo osłabiać działanie terapii lekowych.⁸
• Niemniej jednak wpływ nadwagi na ogólną śmiertelność nie jest tak wyraźny, jak na zachorowalność.⁹
  • Tzw. "paradoks otyłości" opisuje pozornie lepsze rokowanie u pacjentów z nadwagą z chorobami serca, chociaż mogą tu mieć znaczenie zniekształcenia statystyczne.
    

 Rola lekarza rodzinnego

• Lekarze rodzinni odgrywają kluczową rolę w zapewnianiu ciągłego wsparcia.
• Pacjenci, z którymi przeprowadzono wywiady, preferują lekarzy rodzinnych w kwestiach profilaktyki, doradztwa dot. ryzyka i leczenia.
• Lekarze rodzinni powinni również zastanowić się nad własnymi postawami wobec znajdujących się pod ich opieką osób z nadwagą, ponieważ obok przeważnie silnego zaangażowania, stwierdzono postawy sceptyczne lub odrzucające.   

Diagnostyka

Czynności diagnostyczne

• Formalnie nadwagę (i otyłość) rozpoznaje się poprzez ustalenie wskaźnika BMI.
• Niezależnie od formalnej klasyfikacji, ustalenie nadwagi nie jest jednoznaczne.
  • Ocenę należy również rozpatrywać na tle obecnych ideałów piękna i ewentualnej stygmatyzacji/dyskryminacji.
  • Odchylenie od wartości prawidłowych nie zawsze jest wystarczające do wydania zaleceń terapeutycznych.

Diagnostyka różnicowa

• Hormonalne lub związane z lekami przyczyny nadwagi i otyłości są rzadkie (<1%):
  • niedoczynność tarczycy
  • zespół Cushinga
  • leki (np. glikokortykosteroidy, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwcukrzycowe)

ICD-10

• E66.9 Otyłość, nieokreślona
• R63 Objawy i dolegliwości związane z przyjmowaniem pokarmów i płynów
  • R63.5 Nieprawidłowy przyrost masy ciała
  • R63.8 Inne objawy i dolegliwości związane z przyjmowaniem pokarmów i płynów

Wywiad 

• Masa ciała
  • początek nadwagi
  • przebieg rozwoju
  • próby odchudzania
• Skutki
  • ogólna wydolność
  • stres psychologiczny
  • skutki społeczne
  • skutki zawodowe
• Przyczyny nadwagi i otyłości
  • predyspozycje rodzinne, przyczyny genetyczne
  • styl życia (np. brak ruchu, nieprawidłowe żywienie)
  • stała dostępność żywności
  • niedobory snu
  • stres
  • zaburzenia depresyjne
  • niski status społeczny
  • zaburzenia odżywiania (np. napadowe objadanie się, zespół jedzenia nocnego - „night-eating disorder”, uzależnienie od jedzenia)²
  • zaburzenia endokrynologiczne (np. niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga)
  • leki (np. przeciwdepresyjne, neuroleptyki, glikokortykosteroidy)
  • inne przyczyny (np. unieruchomienie, ciąża, rzucenie palenia)
• Choroby towarzyszące i wcześniejsze
  • czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego
    • cukrzyca
    • nadciśnienie tętnicze
    • hiperlipidemia
    • nikotynizm
  • bezdech senny, choroby płuc
  • choroby zwyrodnieniowe układu mięśniowo-szkieletowego
  • choroby reumatologiczne
  • choroby przewodu pokarmowego
  • zaburzenia psychiczne
  • powikłania podczas ciąży/po porodzie

Badanie przedmiotowe

• Pomiar wzrostu i masy ciała w celu ustalenia BMI
• W razie potrzeby pomiar obwodu talii
  • Za prawidłowy uznaje się pomiar nieprzekraczający u kobiet 80 cm, a u mężczyzn 94 cm.
  • Obwód talii uzasadniający podjęcie interwencji wynosi dla kobiet 88 cm, a dla mężczyzn 102 cm.
• Pomiar ciśnienia tętniczego  
• Pomiar tętna
• Osłuchanie serca 
• Badanie układu mięśniowo-szkieletowego

Diagnostyka uzupełniająca w gabinecie lekarza rodzinnego

• Kompleksowa diagnostyka bez wcześniejszego różnicowania w zależności od chorób współistniejących i profilu ryzyka nie jest wskazana, między innymi ze względu na:
  • brak dowodów na korzyści w odniesieniu do wielu z tych badań
  • brak wpływu na dalsze zmiany masy ciała
• Zamiast tego zaleca się:
  • diagnostykę uzależnioną od dolegliwości, objawów i rozpoznanych chorób towarzyszących
  • indywidualne oznaczenie parametrów endokrynologicznych i metabolicznych (TSH, glukoza, HbA1c, kwas moczowy) oraz parametrów uszkodzenia narządów (AST, ALT)
  • obliczanie ryzyka sercowo-naczyniowego

Postępowanie i zalecenia

Informacje ogólne

• Opieka nad osobami z nadwagą może opierać się na następujących zasadach:
  • indywidualne, wspólne rozważenie potencjalnych korzyści i szkód związanych z diagnostyką i ewentualnym leczeniem
  • unikanie niepotrzebnych/szkodliwych działań medycznych 
• Na rolę otyłości należy zwracać uwagę przede wszystkim tym pacjentom, którzy trafiają do lekarza rodzinnego w związku z takimi chorobami jak np. cukrzyca, zespół bezdechu sennego, nadciśnienie tętnicze, choroba zwyrodnieniowa stawów, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (non-alcoholic steatohepatitis - NASH).
• Punktem wyjścia do rozmowy z pacjentem nie powinny być tylko normy i wartości graniczne, ale cała jego sytuacja życiowa, zdrowotna i lecznicza.
• Działania i cele powinny zostać ustalone ostatecznie w ramach wspólnie podejmowanych decyzji.

Specjalne środki i zalecenia

• Szczegółowe informacje na temat działań terapeutycznych można znaleźć w artykule Nadwaga/otyłość.
• Podstawą leczenia pacjentów są osobno lub łącznie:
  • terapia żywieniowa
    • Celem leczenia żywieniowego jest osiągnięcie deficytu energetycznego na poziomie około 500 kcal na dobę (pomocne może być prowadzenie dzienniczka żywieniowego).
    • Możliwe strategie żywieniowe w tym zakresie to: zmniejszenie spożycia tłuszczu i węglowodanów, regularne spożywanie posiłków, unikanie spożywania obfitych posiłków wieczorem po godzinie 18.
  • kinezyterapia
    • Trening fizyczny wspomaga redukcję masy ciała, ale ma również niezależny od BMI pozytywny wpływ m.in. na ryzyko sercowo-naczyniowe.³
    • Zobacz także Aktywność fizyczna w nadwadze i otyłości.
  • terapia behawioralna
    • W terapii behawioralnej jest dostepnych wiele interwencji/metod.
    • Należy je stosować i dostosowywać indywidualnie.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Nadwaga
• Pełnowartościowa dieta
• Aktywność fizyczna