Informacje ogólne

Definicja

• Różne kryteria w zależności od systemu klasyfikacji
• Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD, zgodnie z DSM-5) i zaburzenia hiperkinetyczne (HKS, zgodnie z ICD-10) to zaburzenia psychiczne, które najczęściej mają swój początek w dzieciństwie.
• Typowe dla tych zaburzeń są:
  • wczesny początek
  • połączenie braku uważności, nadaktywności i impulsywności
  • często trwały charakter zaburzeń
  • trudności z koncentracją, nadpobudliwość i impulsywność, które prowadzą do problemów związanych z funkcjonowaniem w życiu codziennym.
• Dodatkowa charakterystyka zaburzeń:
  • zaburzeń nie daje się wyjaśnić wiekiem ani etapem rozwoju
  • muszą powodować znaczące upośledzenie psychospołeczne w więcej niż jednym obszarze życia (np. w rodzinie, w szkole lub w pracy)
  • początek przed 7. rokiem życia (ICD 10) lub niektóre objawy przed 12. rokiem życia (DSM5)
  • występowanie dłużej niż 6 miesięcy.
• Rozpoznanie deficytu uwagi/nadpobudliwości psychoruchowej:
  • nie wcześniej niż przed ukończeniem 3. roku życia
  • niepewne w wieku pomiędzy 3. a 4. rokiem życia
  • u dzieci w wieku przedszkolnym tylko w razie bardzo nasilonych objawów.
• Nie u wszystkich dzieci ADHD ustępuje wraz z wiekiem: u nawet połowy osób z tym zaburzeniem objawy ADHD występują również w wieku dorosłym.

Epidemiologia

• Częstość występowania zależy od zastosowanej definicji. W klasyfikacji ICD-10 przyjęto termin „zaburzenie hiperkinetyczne”, a w DSM-5 – ADHD. 
• Definicja w ICD-10: zaburzenie hiperkinetyczne:
  • chorobowość u dzieci i młodzieży szacuje się na 1–3%.
• Definicja w DSM-5: ADHD:
  
  • chorobowość szacuje się na 3–6% w dzieciństwie i około 3% w wieku dorosłym.
• Płeć:
  • według badań epidemiologicznych stosunek chłopców do dziewcząt wynosi 4:1
  • w wieku dorosłym różnica między płciami jest mniej wyraźna; stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 1,6:1.
• Status społeczno-ekonomiczny:
  • na ADHD częściej chorują dzieci i młodzież z rodzin o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, w których chorobę rozpoznaje się 3 razy częściej niż w rodzinach o wysokim statusie.

Etiologia i patogeneza

• Nie ma jednej przyczyny, która wyjaśniałaby rozwój ADHD. Wydaje się, że decydującym czynnikiem jest złożona i długotrwała interakcja czynników genetycznych i niegenetycznych.¹
• W badaniach bliźniąt i dzieci adoptowanych wykazano, że ogromne znaczenie mają czynniki genetyczne.

Genetyka

• Rozpoznano określone warianty genów, które występują częściej u osób chorujących na ADHD niż w grupie kontrolnej. Przemawia to za tym, że w niektórych przypadkach szczególne znaczenie mogą mieć czynniki genetyczne. Potrzeba jednak znacznie więcej badań, aby w pełni wyjaśnić te uwarunkowania.
• Dane z międzynarodowych badań bliźniąt wskazują na bardzo wysoki wskaźnik odziedziczalności wynoszący 0,76. Podobne obserwacje poczyniono w badaniach nad dziećmi adoptowanymi.
• Bliźnięta jednojajowe wykazują większą zgodność niż bliźnięta dwujajowe w odniesieniu do różnych kategorii temperamentu, a zwłaszcza poziomu aktywności.
• Prawdopodobne jest dziedziczenie wielogenowe.

Środowisko

• Stwierdzono związek z niektórymi alergenami pokarmowymi, syntetycznymi barwnikami, konserwantami i innymi syntetycznymi dodatkami do żywności. Jednak ich znaczenie jako czynników sprawczych jest niejasne.
• Wiele badań wskazuje, że rolę w rozwoju ADHD mogą odgrywać powikłania okołoporodowe i niska masa urodzeniowa.
• Innym potencjalnym czynnikiem sprzyjającym jest spożywanie alkoholu przez matkę w czasie ciąży.
• Jeśli matka pali papierosy podczas ciąży, ryzyko wystąpienia ADHD u dziecka zwiększa się 2–4 razy.
  • Nie jest jasne, czy istnieje związek przyczynowy pomiędzy uszkodzeniem płodu w wyniku narażenia na nikotynę/inne składniki dymu tytoniowego, czy też uszkodzenie płodu jest wynikiem niedostatecznego zaopatrzenia w substancje odżywcze.
  • Możliwym wytłumaczeniem są również kowarianty uzależnienia od nikotyny i ryzyka ADHD, takie jak m. in. czynniki genetyczne.
• Toksyny środowiskowe:
  • podwyższone stężenie metabolitów związków fosforoorganicznych w moczu dzieci z ADHD
  • związek z podwyższonym stężeniem polichlorowanych bifenyli i ołowiu w surowicy.
• Przyjmuje się, że urazy głowy w pierwszych dwóch latach życia sprzyjają rozwojowi ADHD. W badaniu kohortowym nie udało się jednak udowodnić takiego związku.
• W szeregu badań wykazano, że czynnikami ryzyka są warunki psychospołeczne, takie jak dysfunkcyjna rodzina, niski status społeczno-ekonomiczny, przestępczość i/lub zaburzenia psychiczne w rodzinie, a także umieszczenie w placówkach wychowawczych.

Patofizjologia

• Wyniki badań na zwierzętach i badań klinicznych sugerują rozregulowanie czołowych, podkorowych i móżdżkowych szlaków katecholaminergicznych.
• Funkcjonalne badania obrazowe wskazują, że upośledzony transport dopaminy prowadzi do zaburzeń w neuroprzekaźnikach.
• EEG wykazało nieprawidłowości we wszystkich fazach przetwarzania informacji: wczesna orientacja uwagi, wolicjonalna regulacja uwagi (top-down) poprzez hamowanie, kontrolę działania i przetwarzanie błędów.

 Czynniki predysponujące

• Genetyczne.
• Środowiskowe.
• Częstsze występowanie zaburzeń hiperkinetycznych w zespole Tourette'a i wielu innych zaburzeniach neuropsychiatrycznych.

ICD-10

• F90 Zaburzenia hiperkinetyczne.
  • F90.0 Zaburzenie aktywności i uwagi.
  • F90.1 Hiperkinetyczne zaburzenie zachowania.
  • F90.8 Inne zaburzenia hiperkinetyczne.
  • F90.9 Zaburzenie hiperkinetyczne, nieokreślone.
    • Ten punkt obejmuje deficyty koncentracji lub uwagi bez znaczącej nadpobudliwości/impulsywności (określane w amerykańskim systemie diagnostycznym DSM-5 jako ADHD, typ z przewagą zaburzeń uwagi).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Warunkiem koniecznym do rozpoznania jest stałe występowanie zaburzeń koncentracji i/lub nadpobudliwości i/lub impulsywności, skutkujących upośledzeniem funkcjonowania w życiu codziennym.
• Rozpoznanie na podstawie wywiadu lekarskiego, który obejmuje wszystkie okresy rozwojowe oraz obserwację zachowania w różnych sytuacjach (w domu, przedszkolu, szkole).
• Bardziej szczegółowe kryteria diagnostyczne można znaleźć w ICD-10 i DSM-5.
• Ostateczną diagnozę stawia się na podstawie obrazu klinicznego. Nie ma jednego testu, który mógłby rozstrzygnąć o rozpoznaniu. Jednak w złożonych, trudnych przypadkach do rozpoznania mogą być konieczne badania uzupełniające.
• Szczególną uwagę należy zwrócić na fakt, że dziewczęta/kobiety z ADHD we wszystkich grupach wiekowych wykazują dyskretny wzorzec objawów, które mogą być bagateliozwane lub niedostrzegane przez rodziców, wychowawców, nauczycieli. U wielu dziewcząt rozpoznaje się zaburzenia depresyjne, zaburzenia lękowe lub zaburzenia osobowości zanim pojawi się podejrzenie ADHD.²

Cechy szczególne w wieku dorosłym

• W wieku dorosłym osoby z tym zaburzeniem mają deficyty uwagi, łatwo się rozpraszają i szybko nudzą.
• Nadpobudliwość może przybierać formę wewnętrznego niepokoju, nadwrażliwości, nadmiernej gadatliwości i niemożności usiedzenia w miejscu.
• Impulsywność może przejawiać się jako niecierpliwość i tendencja do podejmowania pochopnych decyzji, a także w ryzykownych zachowań.

ICD-10

• F90 Zaburzenia hiperkinetyczne:
  • ta grupa zaburzeń charakteryzuje się:
    • wczesnym początkiem, zwykle w pierwszych 5 latach życia
    • brakiem wytrwałości w realizacji zadań wymagających zaangażowania poznawczego
    • tendencją przechodzenia od jednej aktywności do drugiej bez ukończenia żadnej z nich
    • zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną, nadmierną aktywnością
  • występować mogą również różne inne nieprawidłowości
    • dzieci z zaburzeniami hiperkinetycznymi są często lekkomyślne i impulsywne
    • mają skłonność do wypadków i często są karane za łamanie zasad raczej z powodu bezmyślnego postępowania, niż z powodu umyślnego nieposłuszeństwa
  • ich relacje z dorosłymi często charakteryzują się zaburzeniem dystansu oraz brakiem normalnej ostrożności i powściągliwości; są niepopularne wśród innych dzieci i mogą być izolowane
  • niewspółmiernie często pojawia się pogorszenie funkcji poznawczych i swoiste opóźnienia zarówno w rozwoju ruchowym, jak i rozwoju mowy
  • wtórnymi powikłaniami są zachowania dyssocjalne i niskie poczucie własnej wartości.
• Warunkiem rozpoznania ADHD jest występowanie trudności z koncentracją i nadpobudliwości, które prowadzą do znacznego upośledzenia funkcjonowania w różnych sytuacjach, np. w domu i w szkole.
  • Objawy i upośledzenie funkcjonowania muszą mieć swój początek przed ukończeniem 7. roku życia.
• Zaburzenie hiperkinetyczne dzieli się na następujące podgrupy:
  • F90.0 Zaburzenie aktywności i uwagi
  • F90.1 Hiperkinetyczne zaburzenie zachowania
  • F90.8 Inne zaburzenia hiperkinetyczne
  • F90.9 Zaburzenie hiperkinetyczne, nieokreślone.

DSM-5

• Zgodnie z DSM-5 rozpoznanie ADHD opiera się na jasno określonych kryteriach (objawach).
• Kryteria objawów według DSM-5:
  • 9 objawów z grupy zaburzeń uwagi/trudności z koncentracją
  • 9 objawów z grupy nadpobudliwości/impulsywności.
• Dodatkowe kryteria według DSM-5:
  • objawy stale utrzymują się przez ostatnie 6 miesięcy, a niektóre z nich pojawiły się przed ukończeniem 12. roku życia
  • objawy są wyraźnie nieadekwatne do wieku i etapu rozwoju
  • objawy mają negatywny wpływ na aktywność społeczną, edukacyjną lub zawodową i występują w dwóch lub więcej obszarach.
• Kryteria diagnostyczne dla dzieci i młodzieży do 16. roku życia włącznie:
  • 6 objawów z grupy zaburzeń uwagi lub
  • 6 objawów z grupy nadpobudliwości/impulsywności lub
  • połączenie obu grup.
• Kryteria diagnostyczne od 17. roku życia i u dorosłych:
  • 5 objawów z jednej lub obu grup objawów.
• Według DSM-5 ADHD dzieli się na następujące podgrupy:
  • ADHD typ mieszany (314.01): spełnione są kryteria objawów z grupy zaburzeń uwagi i z grupy nadpobudliwości/impulsywności
  • ADHD, typ z przewagą zaburzeń uwagi (314.00): spełnione są kryteria objawów z grupy zaburzeń uwagi, jednak nie z grupy nadpobudliwości/impulsywności
  • ADHD, typ z przewagą nadpobudliwości-impulsywności (314.01): spełnione są kryteria objawów z grupy nadpobudliwości/impulsywności, jednak nie z grupy zaburzeń uwagi.

Diagnostyka różnicowa

Zaburzenia, które mogą stanowić chorobę współistniejącą lub rozpoznanie różnicowe

• Najczęstsze choroby współwystępujące w ADHD to:
  • zaburzenia uczenia się
  • zaburzenia rozwojowe, w tym zaburzenia ze spektrum autyzmu
  • zaburzenia zachowania
  • zaburzenia lękowe i zaburzenia depresyjne
  • tiki
  • zaburzenia snu
  • od okresu dojrzewania: zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych i zaburzenia osobowości.
• Zaburzenia uczenia się:
  • zaburzenia uczenia się występują u co najmniej 1/3 osób, u których rozpoznano ADHD
  • swoiste trudności w uczeniu się często występują w obszarach mówienia, czytania, pisania, umiejętności motorycznych lub w obszarze umiejętności niewerbalnych
  • niektórzy pacjenci wykazują ogólne zaburzenia w uczeniu się/opóźnienie rozwoju umysłowego
  • ich ocena wymaga dokładnych badań.
• Zaburzenia zachowania społecznego:
  • w nawet 50% pacjentów z ADHD w dzieciństwie i okresie dojrzewania rozpoznaje się zaburzenia zachowań społecznych z zachowaniami opozycyjno-buntowniczymi
    • zachowanie buntownicze wobec dorosłych i częste kłótnie z nimi, złość, mściwość i niezadowolenie
  • poważne zaburzenia zachowania występują u około 25% osób z ADHD
    • kłamanie, niszczenie mienia, przemoc
• Zaburzenia lękowe:
  • zaburzenia lękowe i zaburzenie hiperkinetyczne wzajemnie się wykluczają według ICD-10, ale według DSM-5 zaburzenia lękowe nie wykluczają rozpoznania ADHD
    • zaburzenia lękowe odnotowuje się u 40–50% dzieci z ADHD³.
• Zaburzenia tikowe, m. in. zespół Tourette'a:
  • tiki stwierdza się u około 20% dzieci z ADHD
  • tiki mogą mieć postać od łagodnych drgawek do tików ruchowych i wokalnych podobnych do tików Tourette'a.
• Zaburzenia snu:
  • zaburzenia snu występują częściej u dzieci i dorosłych z rozpoznaniem ADHD
  • zaburzenia snu mogą nasilać objawy ADHD, zwłaszcza trudności z koncentracją
  • terapia środkami farmakologicznymi stymulującymi ośrodkowy układ nerwowy, może nasilać zaburzenia snu, ale może również prowadzić do ich znacznej poprawy.
• Całościowe zaburzenia rozwoju:
  • całościowe zaburzenie rozwoju jest według ICD-10 kryterium wykluczającym zaburzenie hiperkinetyczne
  • według DSM-5 ADHD może być chorobą towarzyszącą całościowemu zaburzeniu rozwoju
  • w norweskim badaniu wykazano, że 31% dzieci i nastolatków z zaburzeniami ze spektrum autyzmu spełniało kryteria ADHD.⁴
• Zaburzenia depresyjne:
  • zaburzenie hiperkinetyczne i zaburzenie depresyjne wzajemnie się wykluczają (ICD-10); jednak według DSM-5 depresja nie wyklucza ADHD
  • ADHD i zaburzenia depresyjne szczególnie często współwystępują u dorosłych, a depresja często jest następstwem ADHD.
• Zaburzenia afektywne dwubiegunowe:
  • zaburzenie hiperkinetyczne i zaburzenie afektywne wzajemnie się wykluczają według ICD-10; z kolei według DSM-5 ADHD można rozpoznać u osób z współwystępującym zaburzeniem afektywnym
  • niektóre objawy manii pokrywają się z kryteriami ADHD (zwiększona energia, rozproszenie uwagi, słowotok)
  • chorobę afektywną dwubiegunową rzadko rozpoznaje się u dzieci
  • około 6% starszych nastolatków i dorosłych chorujących na chorobę afektywną dwubiegunową ma również ADHD.
• Zaburzenia osobowości:
  • u dorosłych oprócz ADHD często rozpoznaje się zaburzenia osobowości, zwykle typu dyssocjalnego lub z pogranicza.⁵
• Uzależnienia:
  • dzieci i młodzież z ADHD palą częściej niż ich rówieśnicy
  • są one narażone na zwiększone ryzyko rozwoju uzależnienia (alkohol, inne substancje odurzające) w wieku dorosłym
  • z badania osób dorosłych z uzależnieniami wynika, że około 1/3 z nich spełniała kryteria ADHD⁶
  • nadużywanie substancji psychoaktywnych występuje u 20–40% dorosłych z rozpoznaniem ADHD.

Diagnostyka różnicowa

• Choroby somatyczne:
  • padaczka, inne choroby neurologiczne, zaburzenia metaboliczne.
• Zaburzenia sensoryczne:
  • upośledzenie wzroku i/lub słuchu.
• Zaburzenia rozwojowe i uczenia się, m. in. opóźnienie rozwoju umysłowego.
• Choroby psychiczne:
  
  • zaburzenia przywiązania
  • zaburzenia lękowe
  • depresja
  • zaburzenia dwubiegunowe
  • zaburzenia zachowania
  • uzależnienia
  • zaburzenia osobowości.
• Działania niepożądane leków:
  • np. sympatykomimetyki, leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki.
• Zażywanie środków odurzających takich jak:
  
  • alkohol
  • konopie indyjskie
  • halucynogeny
  • kokaina.
• Stres wynikający z okoliczności zewnętrznych lub uraz, np.:
  • mobbing
  • konflikty w domu/szkole/miejscu pracy
  • nadużywanie substancji psychoaktywnych w rodzinie
  • zaniedbywanie
  • wykorzystywanie.

Wywiad

• ADHD charakteryzuje się nasilonymi trudnościami z koncentracją, nadpobudliwością i impulsywnością, które prowadzą lub mogą prowadzić do zaburzeń w funkcjonowaniu w życiu codziennym, a także do poważnych barier w osiąganiu celów życiowych.⁷
• Wczesna diagnoza i interwencja mogą przyczynić się do tego, że pacjentowi uda się uniknąć takich negatywnych następstw.

Ocena w gabinecie lekarza rodzinnego

• Dokładny wywiad lekarski ze szczególnym uwzględnieniu wszystkich okresów rozwojowych oraz dodatkowych informacji na temat edukacji szkolnej, wykształcenia i wykonywanego zawodu, aktywności w czasie wolnym i zainteresowań,
• Ocena wzroku i słuchu, chorób współistniejących oraz stosowanych leków, które mogłyby wyjaśniać występujące nieprawidłowości.
• Ocena objawów/dolegliwości/chorób somatycznych i psychicznych, obecnie i w przeszłości,
• Ocena wszelkich zaburzeń rozwojowych,
• Ocena stresu psychospołecznego,
• Ocena objawów ADHD: rodzaj, zakres i wpływ na codzienne funkcjonowanie,
• Ocena innych istotnych czynników, np. czy dziecko ma trudności w nauce, czy przeprowadzono kiedykolwiek testy psychologiczne i/lub edukacyjne, inne obserwacje rodziców, nauczycieli, wychowawców.
• Ewentualne zastosowanie kwestionariuszy, np.:
  
  • u dzieci/młodzieży
    • diagnostyczna lista kontrolna w kierunku ADHD (DCL-ADHD)
    • kwestionariusz ustrukturyzowanego wywiadu diagnostycznego w kierunku zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (FBB-ADHS-V)
    • kwestionariusz do oceny subiektywnego odczuwania przez pacjenta zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (SBB-ADHS-V): dla osób w wieku od 11 do 18 lat
    • skale Connersa: Conners EC lub Conners 3
  • u dorosłych:
    • do oceny objawów w dzieciństwie: skala oceny Wender Utah Rating Scale (WURS-k)
    • do oceny bieżących objawów: skale Connersa (CAARS-O).
• Uzyskanie informacji z przedszkola/szkoły, najlepiej w ustandaryzowanej formie oraz współpraca z psychologami/pedagogami: 
  • zachowanie
  • umiejętności społeczne
  • dostosowane umiejętności do wieku. 

Badanie fizykalne

Objawy według kryteriów ICD-10/DCR-10 – zaburzenia w obszarze uwagi/koncentracji

• Niezwracanie uwagi na szczegóły.
• Niezdolność do utrzymania uwagi przez dłuższy czas.
• Niesłuchanie wypowiedzi innych.
• Niepostępowanie zgodnie z instrukcjami.
• Niezdolność do organizowania/planowania/przygotowywania aktywności.
• Unikanie zadań wymagających uwagi.
• Nieustanne gubienie przedmiotów niezbędnych do wykonywania zadań.
• Łatwe rozpraszanie się pod wpływem bodźców zewnętrznych.
• Roztargnienie podczas wykonywania codziennych czynności.

Problemy w obszarze nadpobudliwości

• Częste machanie rękami/nogami.
• Dzieci nie potrafią usiedzieć w miejscu.
• Biegają/wspinają się w nieodpowiedni sposób.
• Trudności z cichym wykonywaniem czynności.
• Nadmierna aktywność ruchowa, na którą nie da się wpłynąć.

Problemy w obszarze impulsywności

• Odpowiadanie przed końcem pytania.
• Nieumiejętność czekania na swoją kolej.
• Przerywanie i przeszkadzanie innym.
• Nadmierne mówienie bez reagowania na ograniczenia społeczne.

Inne czynniki

• Wczesny początek.
• Utrzymywanie się objawów w dłuższym okresie czasu (rodzice twierdzą, że dziecko zawsze takie było).

Badanie uzupełniające

• Przed przystąpieniem do leczenia środkami stymulującymi ośrodkowy układ nerwowy, zaleca się wykonanie badań uzupełniających.

Lista kontrolna

• Badanie przedmiotowe.
• Ciśnienie tętnicze i tętno.
• Podstawowe badanie neurologiczne.
• Badania laboratoyjne:
  • OB, leukocyty, morfologia krwi z rozmazem, kreatynina, mocznik, ALT, GGTP, LDH, fosfataza alkaliczna, fT4, TSH.
• EEG (badanie niedostępne w POZ): napady nieświadomości jako stosunkowo częste rozpoznanie różnicowe.
• EKG w razie potrzeby.
• Wywiad psychiatryczny: 
  
  • wcześniejsza skłonność do psychoz (przebyte psychozy)
  • depresja, zaburzenie dwubiegunowe
  • zaburzenie lękowe, zaburzenie obsesyjno-kompulsywne, tiki
  • zaburzenie zachowania społecznego
  • uzależnienie od narkotyków/alkoholu.
• Aktualnie i wcześniej przyjmowane leki.
• Nawyki palenia.

Diagnostyka specjalistyczna

• TK/RM tylko w razie potrzeby i w przypadku specjalnych wskazań.
• Badania dodatkowe w celu wykluczenia innych chorób somatycznych (m. in. chorób tarczycy).
• Ewentualnie poszerzona diagnostyka w zakresie motoryki precyzyjnej i dużej.

Dalsze badania

• Specjalne testy czynnościowe:
  
  • umiejętności poznawcze: np. testy inteligencji Hamburga-Wechslera dla dzieci (HAWIK)
  • test językowy: np. test zdolności psycholingwistycznych (ITPA) stanu Illinois, wersja poczdamska (P-ITPA).
• Kompleksowe badania i testy, np. realizowane przez psychiatrów i psychoterapeutów dziecięcych i młodzieżowych, neuropsychologów, pedagogów specjalnych i logopedów, jako ważne uzupełnienie diagnostyki złożonych i trudnych przypadków, zwłaszcza w przypadku współwystępowania innych zaburzeń.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W podejrzeniu ADHD: skierowanie do specjalisty w celu dalszej diagnostyki.
• Wraz ze skierowaniem należy przekazać szczegółową dokumentację dotyczącą diagnostyki przeprowadzonej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Lista kontrolna przy skierowaniu

Leczenie

Cele leczenia

• Przekazywanie wiedzy na temat ADHD i pogłębienie zrozumienia tego zaburzenia wśród chorych i ich opiekunów.
• Łagodzenie objawów ADHD i poprawa codziennego funkcjonowania w domu, przedszkolu, szkole, pracy i w czasie wolnym.
• Zmniejszenie innych współistniejących trudności.
• Polepszenie samopoczucia oraz pogłębienie umiejętności radzenia sobie z trudnościami.
• Optymalne wykorzystanie indywidualnie dostępnych zasobów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie musi być indywidualnie dostosowane do rodzaju i nasilenia objawów, wieku, chorób współwystępujących, pozostałych trudności i innych istotnych czynników.
• Interdyscyplinarne zarządzanie terapią z kontrolą przebiegu choroby przez wiele lat.
• Istnieją różne podejścia terapeutyczne, które okazały się skuteczne w ADHD i są stosowane w ramach koncepcji terapii multimodalnej:
  • psychoedukacja: edukacja i poradnictwo w zakresie ADHD
  • działania wspomagające w przedszkolu, szkole lub miejscu pracy
  • programy szkoleniowe dla rodziców
  • programy mające na celu poprawę umiejętności społecznych
  • farmakoterapia.

Uczestniczenie pacjenta w podejmowaniu decyzji

• W przypadku dzieci, młodzieży i dorosłych z ADHD, którzy spełniają kryteria diagnostyczne, należy wyjaśnić, które opcje leczenia są dostępne (świadoma decyzja), a także które są pożądane i mogą zostać zaakceptowane przez chorych i ich opiekunów.
• Przy wyborze terapii należy wziąć pod uwagę czynniki osobiste (np. dyskomfort psychiczny), czynniki środowiskowe, nasilenie zaburzenia oraz występowanie zaburzeń współistniejących, jak również poziom uczestnictwa w życiu społecznym.

Planowanie leczenia

• Leczenie ADHD powinno przebiegać w ramach ogólnej wielokierunkowej koncepcji terapeutycznej (planu leczenia), która – stosownie do indywidualnych objawów, poziomu funkcjonowania, uczestnictwa oraz preferencji osoby chorej i jej otoczenia – będzie mogła łączyć interwencje psychospołeczne (w tym psychoterapeutyczne) i farmakologiczne oraz uzupełniające.
• Zasadniczo należy zaoferować kompleksową psychoedukację, obejmującą przekazanie osobie chorej i jej najbliższym informacji na temat ADHD, opracowanie indywidualnej koncepcji zaburzenia i prezentację możliwości leczenia, aby umożliwić udział w podejmowaniu decyzji.
• W przypadku dzieci do 6 lat podstawową interwencją powinna być interwencja psychospołeczna (w tym psychoterapeutyczna). Przed ukończeniem 3. roku życia nie należy proponować leczenia farmakologicznego ADHD.
• W zależności od nasilenia:
  • W przypadku ADHD o łagodnym nasileniu należy zastosować podstawową interwencję psychospołeczną (w tym psychoterapeutyczną). W indywidualnych przypadkach można dodatkowo zaproponować leczenie farmakologiczne, jeśli utrzymujące się objawy ADHD wymagają leczenia.
  • W przypadku umiarkowanego nasilenia ADHD – w zależności od konkretnych warunków dotyczących pacjenta, jego środowiska, preferencji jego i osób najbliższych oraz zasobów terapeutycznych – po kompleksowej psychoedukacji należy zaoferować bardziej intensywną interwencję psychospołeczną (łącznie z bardziej intensywną psychoterapią) lub leczenie farmakologiczne albo połączenie tych działań.
  • W przypadku ciężkiego nasilenia ADHD po intensywnej psychoedukacji należy zaoferować przede wszystkim leczenie farmakologiczne. Z leczeniem farmakologicznym można zintegrować równoległą intensywną interwencję psychospołeczną (w tym psychoterapeutyczną). W zależności od przebiegu leczenia farmakologicznego, jeśli objawy ADHD wymagające leczenia utrzymują się, należy zaoferować interwencyjne działania psychospołeczne (w tym psychoterapeutyczne).
• Zaburzenia współistniejące należy leczyć zgodnie z wytycznymi. Przy podejmowaniu decyzji, które zaburzenie należy leczyć w pierwszej kolejności, trzeba wziąć pod uwagę między innymi stopień nasilenia tych zaburzeń.

Interwencje psychospołeczne

Wskazania

• Dzieci i młodzież
  • Jako interwencję podstawową należy zaoferować trening/edukację/konsultacje dla rodziców (w tym psychoedukację).
    • Interwencja może mieć także formę oferty wspomaganej samopomocy.
    • Konsultacje w zakresie odpowiedniego postępowania wychowawczego dla rodziców i pedagogów (w tym trening dla rodziców i wychowawców) należy zapewnić w przypadku dzieci, u których problemy z zachowaniem (np. zachowania opozycyjne, zwiększony niepokój, wyraźne rozproszenie uwagi) nasilają się, nawet jeśli kryteria rozpoznania ADHD nie są (jeszcze) spełnione lub nie zostały potwierdzone. Należy w tych przypadkach również zaoferować interwencje, których celem jest wzmocnienie postępowania wychowawczego i które mają charakter bardziej prewencyjny, a także treningi, które okazały się skuteczne w przypadku dzieci z zachowaniami agresywnymi.
  • Dzieciom przed osiągnięciem wieku szkolnego można zaoferować – jako działania uzupełniające – ukierunkowane interwencje (treningi), których celem jest poprawa intensywności i wytrzymałości w zabawie i aktywności, a także ćwiczenie codziennych czynności.
• Dorośli
  • Terapię psychospołeczną (w tym psychoterapię) należy zaoferować szczególnie osobom:
    • które otrzymały rozpoznanie dopiero w wieku dorosłym i przechodzą proces akceptacji i zrozumienia późno sformułowanego rozpoznania
    • które po otrzymaniu informacji zdecydują się nie brać leków
    • które w warunkach leczenia farmakologicznego dalej wykazują objawy i/lub deficyty funkcjonalne
    • u których występują przeciwwskazania do leczenia farmakologicznego
    • które mają trudności z zaakceptowaniem rozpoznania i/lub przestrzeganiem zaleceń dotyczących leczenia farmakologicznego
    • które wykazują niewiele objawów i u których interwencje psychospołeczne (w tym psychoterapeutyczne) uznaje się za wystarczające do leczenia niewielkich lub umiarkowanych ograniczeń funkcjonalnych w życiu codziennym. 

Informacje, konsultacje, szkolenie

• Chorzy i ich bliscy powinni otrzymać szczegółowe informacje o ADHD i wziąć udział w szkoleniu.
  • Istnieją specjalne, systemowe programy szkoleniowe dla rodziców dzieci z ADHD w określonych grupach wiekowych. Tematy uwzględnione w programie obejmują np.:
    • ADHD w rodzinie
    • wspieranie dziecka, aby mogło ono lepiej funkcjonować w codziennym życiu
    • zapobieganie konfliktom i radzenie sobie z nimi.
  • Wskazane może być również przeszkolenie innych członków rodziny lub pracowników przedszkola bądź szkoły.
  • W razie potrzeby rodzeństwo dzieci lub młodzieży z ADHD powinno otrzymać informacje o objawach i leczeniu oraz wskazówki dotyczące tego, jak mogą się zatroszczyć o zaspokojenie swoich własnych potrzeb.
• Należy przygotować informacje o objawach, podejrzewanych przyczynach, przebiegu klinicznym, możliwościach leczenia i rokowaniu.
• Chorzy i ich bliscy powinni zostać przeszkoleni w zakresie leczenia i otrzymać zalecenia dotyczące tego, jak mogą najlepiej żyć z tym zaburzeniem.
• Dzieci, które są wystarczająco duże, są również informowane i edukowane.

Działania wspomagające w przedszkolu, szkole lub miejscu pracy

• Adaptacja do indywidualnych potrzeb i działania z zakresu pedagogiki specjalnej mają dla dzieci i młodzieży kluczowe znaczenie.
• Adaptacja w miejscu pracy może przynieść korzyści również dorosłym z ADHD.
• Działania niezbędne w danym przypadku dobiera się na podstawie indywidualnej oceny.
  • Działania te są ukierunkowane na konkretne ograniczenie funkcjonalne, a nie na samo rozpoznanie.
• Zaburzenia koncentracji i impulsywność mogą stanowić problem również w życiu zawodowym.
  • Zasadne może być wsparcie w dostosowaniu warunków pracy.

Szkolenie rodziców⁸

• Zaleca się proponowanie programów szkoleniowych rodzicom wszystkich dzieci i nastolatków z ADHD.
• Rozmowa z rodzicami, starszymi dziećmi/młodzieżą i wychowawcami/nauczycielami na temat choroby, jej patogenezy, możliwości leczenia i przebiegu.
  • Zdjęcie z rodziców poczucia winy i samooskarżania o „porażkę wychowawczą”, a z dzieci zarzutu, że są „niedobre, leniwe albo głupie”.
  • Wnikliwa, przeprowadzana wielokrotnie rozmowa na temat działań podejmowanych we wzajemnych kontaktach, uwzględniających specyfikę dziecka.
  • Szczególnie wtedy, gdy sami rodzice również chorują na tę chorobę, należy określić jasne kierunki działania i podzielić je na mniejsze etapy.

Programy mające na celu poprawę umiejętności społecznych

• Istnieje wiele różnych programów, ale ich skuteczność nie została wystarczająco udokumentowana.
• Trening umiejętności społecznych.
  • Dzieci w interakcjach z innymi uczą się kontrolować swoje werbalne i niewerbalne zachowania komunikacyjne.
  • Sam trening obejmuje ćwiczenia, scenki oraz zadania domowe i trwa zwykle 8–12 tygodni.

Terapia poznawczo-behawioralna

• Terapię poznawczo-behawioralną (cognitive behavioral therapy — CBT) stosuje się głównie u młodzieży i dorosłych z ADHD.
  • W ciągu 8 tygodni terapii poznawczo-behawioralnej można osiągnąć złagodzenie objawów.
  • W ramach terapii poznawczo-behawioralnej można stosować elementy innych metod psychoterapeutycznych, takich jak terapia dialektyczno-behawioralna (dialectical behavior therapy — DBT) lub medytacja uważności (mindfulness meditation).
    • Silne dowody skuteczności wytycznych terapii poznawczo-behawioralnej z elementami terapii dialektyczno-behawioralnej u dorosłych z ADHD.
    • Randomizowane badania z grupą kontrolną wykazały w przypadku dorosłych z ADHD porównywalną skuteczność treningu uważności i psychoedukacji.⁹

Coaching

• Ta metoda obejmuje elementy konsultacji, motywacji, edukacji i treningu i ma wiele punktów stycznych z terapią poznawczą.
• Metoda wydaje się obiecująca, ale brakuje badań naukowych z grupą kontrolną.

Trening funkcji poznawczych z wykorzystaniem komputera

• Ma poprawiać koncentrację i pamięć bieżącą.
• Badania naukowe nie wykazały istotnej skuteczności tej metody.¹⁰

Inne niefarmakologiczne formy leczenia

Neurofeedback

• Może być stosowany uzupełniająco w ramach planu terapii ADHD u dzieci w wieku od 6. roku życia oraz młodzieży, jeśli nie opóźnia ani nie uniemożliwia innego, bardziej skutecznego sposobu leczenia.
• Polega na uwidocznieniu związków między sygnałami EEG a myśleniem i działaniem. Celem jest skorygowanie niekorzystnych zachowań przez porównanie aktywności własnej z zarejestrowanymi wykresami EEG.
• Niektóre badania wykazują dobrą skuteczność w odniesieniu do poszczególnych parametrów, ale wyniki różnych badań znacznie od siebie odbiegają.
• Zdaniem autorów jednej z metaanaliz nie jest jasne, czy terapia metodą neurofeedbacku może być zalecana w przypadku dzieci i młodzieży z ADHD.¹⁰
• W innej metaanalizie wykazano, że pod wpływem neurofeedbacku poprawia się koncentracja.¹¹ Wyniki muszą zostać zweryfikowane w dobrze zaprojektowanych, zaślepionych, randomizowanych badaniach i przy użyciu wystandaryzowanych protokołów neurofeedbacku.
• Dotąd nie przeprowadzono wiarygodnych badań dotyczących zastosowania neurofeedbacku u dorosłych z ADHD.

Dostosowanie żywienia, diety

• Chorzy w każdym wieku i ich bliscy powinni być świadomi znaczenia zbilansowanej diety i regularnych ćwiczeń.
• W niektórych przypadkach może się okazać pomocna próba unikania sztucznych barwników i innych dodatków do żywności. Nie należy jednak tych zaleceń traktować jako ogólnie obowiązującej interwencji w przypadku dzieci, młodzieży i dorosłych z ADHD.
  
  • W wywiadzie lekarskim dotyczącym dzieci i młodzieży z ADHD powinno również paść pytanie, czy określone produkty spożywcze lub napoje wpływają na objawy (zwłaszcza nadpobudliwość).
  • Jeśli pojawią się sygnały możliwych powiązań, opiekunów lub samych chorych należy zachęcić do zapisywania przez kilka dni spożywanych pokarmów/napojów i przebiegu objawów ADHD.
  • Jeśli związek między określoną żywnością a zachowaniem się potwierdzi, należy zalecić konsultację w poradni dietetycznej.
  • Dalsze postępowanie w tym zakresie (np. rezygnacja z określonych produktów spożywczych) dietetyk powinien uzgodnić z pacjentem oraz rodzicami lub opiekunami.
  • Rodzicom lub opiekunom dzieci lub nastolatków z ADHD powinno się w związku z tym zwrócić uwagę, że brak dowodów na długofalowe skutki rezygnacji z określonych pokarmów, nieliczne doraźne efekty takich diet oraz możliwe prawdopodobieństwo wystąpienia niedoborów/niekorzystnych następstw podczas ich stosowania.
  • W ramach Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – Państwowym Zakładzie Higieny (NIZP-PZH) działa Centrum Dietetyczne Online. Od początku 2018 roku pacjent może bezpłatnie korzystać z profesjonalnych porad dietetyka, po zalogowaniu się na stronie ncez.pzh.gov.pl i umówieniu wizyty.¹²
• Kwasy tłuszczowe omega-3 i omega-6:
  • wbrew wcześniejszym obserwacjom, które wskazywały na pozytywny, choć ilościowo niewielki efekt podawania kwasów tłuszczowych omega-3 i omega-6 w leczeniu ADHD u dzieci, młodzieży i dorosłych, zgodnie z obecnym stanem wiedzy nie można sformułować zaleceń dotyczących suplementacji diety tymi substancjami (wytyczne NICE 2018).¹³
• Dieta Feingolda:
  • jest to dieta, która polega na unikaniu barwników
  • w jednej z metaanaliz stwierdzono pozytywny efekt rezygnacji z barwników u niektórych dzieci¹⁴
  • nie ma sprawdzonych metod prowadzenia lub oceny skuteczności tej formy terapii.
• Diety bezcukrowe:
  • nie ma dowodów na to, że dieta nie zawierająca cukru prowadzi do poprawy objawów ADHD¹⁴
  • takie diety nie są zalecane.
• Dieta eliminacyjna:
  • poszczególne badania wskazują, że rezygnując ze spożywania określonych produktów, można osiągnąć pewien efekt
  • nie wiadomo, które pokarmy są powiązane z nasileniem objawów ADHD.
• Preparaty witaminowe:
  • nie ma podstaw naukowych do tego, by zalecać suplementację witamin w dużych dawkach pacjentom z ADHD¹⁴
  • nie ma podstaw naukowych do tego, by zalecać leczenie witaminą D lub innymi witaminami w dawkach leczniczych.
• Preparaty mineralne:
  • nie ma podstaw naukowych do tego, by zalecać dzieciom i młodzieży z ADHD przyjmowanie suplementów diety zawierających cynk, żelazo lub magnez.
• Mikroelementy:
  • jest to mieszanka witamin, minerałów i kwasów tłuszczowych
  • przeprowadzono badania otwarte (badania niskiej jakości) z udziałem młodzieży i dorosłych, w których stwierdzono pewną poprawę objawów po uwzględnieniu mikroelementów w diecie
  • nie ma naukowych podstaw do tego, by zalecać spożywanie mikroelementów dzieciom, młodzieży i dorosłym z ADHD.
• Wielonienasycone kwasy tłuszczowe (polyunsaturated fatty acids – PUFA):
  • w badaniach, w których pacjenci spożywali dodatkowo roślinne kwasy tłuszczowe, nie zaobserwowano poprawy w zakresie objawów ADHD¹⁴
  • podaż niektórych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (długołańcuchowych kwasów tłuszczowych omega-3 i omega-6) spowodowała niewielką poprawę w zakresie ADHD, nie wiadomo jednak/wątpliwe jest, czy jest to efekt istotny klinicznie¹⁵
  • większość badań z użyciem PUFA nie wykazała wpływu na objawy ADHD.^16-17

Leczenie zaburzeń snu

• W jednym z badań osiągnięto niewielkie, ale istotne złagodzenie nasilenia objawów u dzieci z ADHD w wyniku interwencji behawioralnej związanej ze snem.¹⁸
  • U dzieci zaobserwowano ponadto poprawę snu, zmniejszenie problemów z zachowaniem i poprawę jakości życia.

Leczenie farmakologiczne

Informacje ogólne

• Lekarz przepisujący leki:
  • leczenie farmakologiczne powinno być wdrażane i stosowane jedynie przez dysponujących odpowiednimi kwalifikacjami specjalistów w dziedzinie pediatrii, psychiatrii i psychoterapii dzieci i młodzieży, neurologii i/lub psychiatrii albo psychiatrii i psychoterapii, lub psychoterapeutów będących lekarzami oraz pod ich kontrolą
  • lekarz przepisujący lek powinien dysponować wiedzą w zakresie ADHD i monitorowania leczenia farmakologicznego
  • w przypadku dzieci w wieku 3–6 lat recepty powinny być wystawiane przez lekarzy dysponujących specjalistyczną wiedzą na temat zaburzeń zachowania w tej grupie wiekowej
  • po pomyślnym dostosowaniu leków przez odpowiednich specjalistów, dalszymi zaleceniami i związanymi z tym badaniami kontrolnymi mogą się również w wyjątkowych przypadkach zająć lekarze rodzinni; monitorowanie skuteczności i określenie dalszej konieczności terapii oraz dostosowanie dawki do potrzeb wymaga dalszych regularnych konsultacji u specjalisty, zobligowanego do sprawowania kontroli nad leczeniem.
• Badania przed wdrożeniem leczenia:
  • przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego należy rozważyć przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego i neurologicznego
    • należy zadać szczegółowe pytania dotyczące objawów, które mogłyby wskazywać na chorobę układu krążenia (np. omdlenia lub niewyjaśnione duszności) i ewentualnie obciążenia w wywiadzie rodzinnym w kierunku chorób sercowo-naczyniowych
  • przed ustaleniem dawki każdego leku należy przynajmniej zmierzyć tętno i ciśnienie tętnicze, a także masę ciała, wzrost oraz, w przypadku dzieci i młodzieży, określić pozycję na siatce centylowej
  • należy wykonać EKG, w razie potrzeby skonsultować się z kardiologiem lub kardiologiem dziecięcym, jeśli wywiad lekarski lub badanie lekarskie wskazują na zaburzenie układu sercowo-naczyniowego lub jeśli istnieją przypadki takich chorób w rodzinie.
• Lekami zatwierdzonymi do leczenia ADHD są działające ośrodkowo sympatykomimetyki: D-amfetamina, lisdeksamfetamina, metylofenidat, atomoksetyna i guanfacyna.
  • Obecnie w Polsce zarejestrowane do leczenia ADHD są dwie substancje: metylofenidat i atomoksetyna.
  • Amfetamina i metylofenidat są uważane za stymulanty działające ośrodkowo i mają pewien potencjał uzależniający.
  • Metylofenidat, D-amfetamina i lisdeksamfetamina zwiększają poziom dopaminy, hamując jej wychwyt zwrotny, a D-amfetamina i lisdeksamfetamina dodatkowo zwiększają uwalnianie dopaminy do szczeliny synaptycznej.
  • Część działania sympatykomimetycznego polega na hamowaniu wychwytu zwrotnego noradrenaliny.
  • Atomoksetyna przede wszystkim zwiększa poziom noradrenaliny, hamując jej wychwyt zwrotny, ma także działanie dopaminergiczne.
  • Stosowanie stymulantów, głównie metylofenidatu, w leczeniu dzieci i młodzieży z rozpoznanym ADHD, gwałtownie wzrosło od połowy lat 90., zwiększając się rocznie o ponad 17%. Po 2010 roku ich stosowanie zaczęto jednak ograniczać.
• Wskazania:
  • zaburzenie hiperkinetyczne czy też zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) u dzieci w wieku powyżej 6 lat, jako element wielokierunkowego programu terapeutycznego w sytuacji, gdy inne środki terapeutyczne okazały się niewystarczające
  • w terapii ADHD u osób dorosłych jako opcjonalny element kompleksowego programu terapeutycznego
  • zasady leczenia ADHD przy użyciu stymulantów:
    
    • warunek: potwierdzone, oparte na kryteriach diagnostycznych rozpoznanie, odpowiednie i określone kreteriami diagnostycznymi nasilenie i czas trwania choroby; nie wystarczy występowanie jednego lub więcej objawów
    • stosowanie leków w kontekście ogólnej strategii terapeutycznej
    • farmakoterapia może być wdrożona jedynie przez lekarza, który specjalizuje się w leczeniu tego typu zaburzeń
    • monitorowanie przebiegu co najmniej raz w roku (badanie układu sercowo-naczyniowego, stanu odżywienia, parametrów antropometrycznych, itp.)
• Dorośli z ADHD:
  • leczenie metylofenidatem jest skuteczne i – jeśli istnieją wskazania do leczenia farmakologicznego – zalecane jako leczenie pierwszego wyboru¹⁹
  • według zgodnej opinii ekspertów inne terapie farmakologiczne ze względu na profil działań niepożądanych lub niższą skuteczność albo brak wystarczających danych, są traktowane jako drugi wybór lub niezalecane w praktyce klinicznej
  • więcej informacji można znaleźć w sekcji terapia dorosłych.
• Działanie długofalowe²⁰:
  • wciąż brakuje zadowalającego udokumentowania długofalowej skuteczności i bezpieczeństwa leków na ADHD (stan na kwiecień 2021 r.).
    
    • u niektórych osób rozwija się tolerancja, wskutek czego ta sama dawka działa coraz słabiej
    • w niektórych przypadkach leczenie farmakologiczne może nawet pogorszyć objawy
    • badania wykazują wyraźną tendencję do osłabiania działania wraz z upływem czasu
  • badania, w których oceniano efekt długoterminowy, były otwarte (niezaślepione), a zatem nie pozwalają sformułować istotnych wniosków
  • nie wiadomo również, czy leczenie farmakologiczne lub skojarzone z terapią behawioralną, jest w perspektywie długoterminowej lepsze od samej terapii behawioralnej.
• Środki pobudzające ośrodkowy układ nerwowy, takie jak metylofenidat i amfetamina, mogą być nadużywane.²¹
  • Ryzyko uzależnienia jest szczególnie wysokie, jeśli substancje te są stosowane w zbyt dużych dawkach, w postaciach o niemodyfikowanym uwalnianiu i stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi, na przykład jako nielegalne dopalacze, zwiększające wydolność poznawczą i wytrzymałość.
  • Nie wiadomo, czy leczenie ADHD lekami stymulującymi ośrodkowy układ nerwowy, takimi jak metylofenidat i amfetamina, ma wpływ na ryzyko uzależnienia od substancji psychoaktywnych.^22-23 Istnieją przesłanki wskazujące na to, że leczenie lekami stymulującymi prowadzone zgodnie z zasadami sztuki, zmniejsza ryzyko rozwoju uzależnienia od substancji psychoaktywnych.
  • Przed przepisaniem stymulantów należy dokładnie sprawdzić, czy pacjent, jego krewni lub współlokatorzy nie mają skłonności do uzależnień i czy w przeszłości nie występował problem uzależnienia.
  • W przypadkach zwiększonego ryzyka uzależnienia lub współistniejącego uzależnienia, alternatywą może być środek niebędący stymulantem, np. atomoksetyna lub guanfacyna.
  • Metylofenidat i amfetamina mogą być przepisywane wyłącznie na receptę na leki zawierające substancje odurzające.
  • W Polsce zasady przepisywania recept określone są w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 11 września 2006 r. w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje (Dz. U. z 2021 r. poz. 166 z póź. zmian).
• Stymulanty mogą powodować ograniczenie wzrastania.
• Działania niepożądane stymulantów w kolejności od najczęściej występujących:
  • brak apetytu
  • zaburzenia snu
  • dysforia, nastrój depresyjny
  • płaczliwość
  • bóle głowy
  • bóle brzucha
  • zawroty głowy
  • „efekt odbicia” nadpobudliwości po ustąpieniu działania
  • wyzwolenie lub pogorszenie istniejących tików
  • przejściowe zaburzenie procesu wzrastania
  • podwyższenie tętna i ciśnienia tętniczego
  • zachowania samobójcze.

Metylofenidat

• Jego działanie polega na hamowaniu wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny ze szczeliny synaptycznej i tym samym poprawie neurotransmisji przez szlaki dopaminergiczne.
• Metylofenidat jest wydalany głównie z moczem.
• Jest dostępny w postaci kapsułek/tabletek o przedłużonym uwalnianiu.
  • Kapsułki o przedłużonym uwalnianiu przyjmuje się raz dziennie, a tabletki o natychmiastowym uwalnianiu kilka razy dziennie.
• Leczenie zaczyna się od małej dawki, która następnie jest powoli zwiększana:
  
  • początkowo 0,2 mg/kg m.c. w pojedynczej dawce, w razie potrzeby od 1 do 3 x na dobę, co zwykle odpowiada 2,5 mg, 5 mg lub 10 mg metylofenidatu.
  • każdorazowo po upływie 3–7 dni należy zwiększyć dawkę o taką samą wartość, aż do momentu, gdy w ciągu 3 lub więcej godzin po podaniu leku zauważalny będzie wyraźny efekt leczenia lub gdy wystąpią działania niepożądane leku
  • wielkość pojedynczej dawki nie powinna przekraczać 0,7 mg/kg masy ciała w przypadku metylofenidatu o niemodyfikowanym uwalnianiu; jeśli to nie wystarczy, trzeba zweryfikować rozpoznanie.
• Odpowiedź na leczenie należy oceniać nie tylko na podstawie „zmniejszenia niepokoju”, lecz także na podstawie oceny funkcji poznawczych i funkcjonowania w codziennym życiu.
• Możliwe działania niepożądane metylofenidatu:
  • typowy profil działań niepożądanych leków sympatykomimetycznych
    • m.in. zmniejszony apetyt, przejściowy depresyjny nastrój i bóle brzucha
  • w badaniach wykazano, że stosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy wydłuża czas zasypiania, skraca całkowity czas snu i obniża efektywność snu²⁴
  • u dzieci może dojść do ograniczenia procesu wzrastania; przez cały czas trwania leczenia należy więc monitorować parametry antropometryczne
  • metylofenidat jest przeciwwskazany w rozpoznanych chorobach układu sercowo-naczyniowego ze względu na możliwe kardiologiczne działania niepożądane
    • w badaniu 1224 pacjentów z ADHD w wieku poniżej 17 lat, wykazano, że stosowanie metylofenidatu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowych, głównie arytmii serca²⁵
    • ryzyko jest szczególnie wysokie u osób z wcześniejszymi chorobami serca, np. wrodzonymi wadami serca.
  • Inne przeciwwskazania:
    • nie należy stosować metylofenidatu w przypadku współwystępujących z ADHD zaburzeń (obecnie lub w przeszłości), takich jak :
      • jaskra z wąskim kątem przesączania
      • guz chromochłonny
      • nadczynność tarczycy
      • ciężka depresja
      • jadłowstręt psychiczny
      • skłonności samobójcze
      • objawy psychotyczne
      • ciężkie zaburzenia afektywne, mania, schizofrenia i zaburzenia psychopatyczne.
  • stymulanty są dopuszczone do stosowania powyżej 6. roku życia; młodsze dzieci powinny być nimi leczone tylko w wyjątkowych przypadkach w ramach leczenia poza wskazaniami rejestracyjnymi; u dzieci poniżej 5. roku życia działania niepożądane występują częściej i obejmują inne spektrum niż u dzieci w wieku szkolnym i nastolatków
    • typowe objawy niepożądane to drażliwość, wybuchy emocji i powtarzające się zachowania
    • dzieci w wieku przedszkolnym przyjmujące metylofenidat trzeba często ważyć, mierzyć i poddawać badaniom lekarskim, a opieka nad nimi musi być zgodna ze ścisłymi standardami psychiatrii dziecięcej.
• Potencjał nadużywania stymulantów ośrodkowych

Amfetamina

• Hamuje wychwyt zwrotny dopaminy i noradrenaliny, a dodatkowo stymuluje uwalnianie tych substancji do szczeliny synaptycznej.
• Jest dostępna w postaci tabletek i kapsułek o przedłużonym uwalnianiu, zawierających substancje czynne D-amfetaminę i lisdeksamfetaminę (aktualnie niedostępne w Polsce).
• Działania niepożądane amfetaminy/metylofenidatu:
  • typowy profil działań niepożądanych leków sympatykomimetycznych
  • najczęstsze działania niepożądane to utrata apetytu i bóle głowy
  • stosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy wydłuża czas zasypiania, skraca całkowity czas snu oraz powoduje spadek efektywności snu²⁴
  • inne częste działania niepożądane obejmują depresyjny nastrój, lęk, niepokój i wahania nastroju
  • ponadto mogą wystąpić: kołatanie serca, przyspieszenie akcji serce i wzrost ciśnienia tętniczego.
• Potencjał nadużywania stymulantów ośrodkowych.

Atomoksetyna

• Atomoksetyna jest inhibitorem presynaptycznego nośnika noradrenaliny. Jej działanie wynika prawdopodobnie ze zwiększonego poziomu noradrenaliny w szczelinie synaptycznej między neuronami prążkowia (zwojów podstawy), a także podwyższonego poziomu noradrenaliny i dopaminy w korze przedczołowej.
• Atomoksetyna jest dostępna w postaci kapsułek/tabletek.
  • Atomoksetyna jest sympatykomimetykiem działającym na ośrodkowy układ nerwowy, ale nie definiuje się jej jako ośrodkowego środka pobudzającego.
  • Profil działań niepożądanych jest mniej więcej taki sam jak w przypadku metylofenidatu, ale wydaje się, że atomoksetyna nie ma potencjału uzależnienia i rzadziej powoduje zaburzenia snu.
• Jest wskazana w leczeniu ADHD u dzieci w wieku powyżej 6. roku życia oraz u młodzieży i dorosłych w ramach kompleksowego programu leczenia.
  
  • W przypadku jednoczesnego nadużywania substancji psychoaktywnych, atomoksetyna może być lekiem pierwszego wyboru.
  • Jest wskazana również wtedy, gdy chory lub jego bliscy odmawiają leczenia stymulantami działającymi ośrodkowo.
• Efekt następuje wolniej niż w przypadku stymulantów działających ośrodkowo. Dlatego zaleca się co najmniej 8-tygodniową terapię próbną.
• Działania niepożądane atomoksetyny:
  • najczęstsze działania niepożądane to nudności/wymioty, bóle brzucha, zmęczenie i utrata apetytu
  • w badaniach klinicznych zaobserwowano niewielki wzrost częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego
  • bardzo rzadkim działaniem niepożądanym może być uszkodzenie wątroby; jeśli pojawią się sygnały świadczące o takim uszkodzeniu (żółtaczka lub ciemne zabarwienie moczu), należy wykonać odpowiednie badania i natychmiast odstawić lek; pacjent musi zostać o tym poinformowany przed rozpoczęciem leczenia.
  • podczas leczenia należy zwracać uwagę na występowanie lub nasilanie się zachowań samobójczych, wrogości i chwiejności emocjonalnej.

Guanfacyna

• Ośrodkowy agonista postsynaptycznych receptorów alfa₂-adrenergicznych. Poprawia transmisję sygnału w korze przedczołowej.
• Nie należy do stymulantów, takich jak amfetamina.
• Zatwierdzony do leczenia ADHD u dzieci i młodzieży, u których leczenie lekami pobudzającymi nie jest możliwe, tolerowane lub okazało się nieskuteczne.
• Tętno i ciśnienie tętnicze powinny być ściśle monitorowane ze względu na możliwą bradykardię i hipotonię.
• Ponadto należy badać pacjenta pod kątem oznak senności.
• Lek należy odstawiać stopniowo, aby uniknąć reaktywnego wzrostu ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca.

Kannabinoidy²⁶

• Układ endokannabinoidowy może odgrywać ważną rolę w patofizjologii ADHD.
• To, czy niektóre preparaty lub poszczególne substancje aktywne (kannabinoidy) z konopi siewnych mają potencjał terapeutyczny w ADHD, czy raczej wykazują działanie wzmacniające objawy, jest przedmiotem dyskusji.
• Kannabidiol (CBD), niepsychotropowy składnik konopi indyjskich, wydaje się mieć działanie przeciwpsychotyczne, przeciwlękowe i przeciwdepresyjne.
• Istnieją przesłanki, by sądzić, że CBD neutralizuje lub wręcz odwraca przypominające objawy ADHD działania niepożądane głównego środka psychotropowego delta-9-tetra-hydrokannabinolu (THC) w odniesieniu do funkcji wykonawczych.
• Brak dotąd wyników kontrolowanych badań, które pozwoliłyby na wiarygodne stwierdzenie korzyści terapeutycznych i tolerancji kannabinoidów u pacjentów z ADHD.
  • Stosowanie kannabinoidów u pacjentów z ADHD poza badaniami klinicznymi jest zarezerwowane dla uzasadnionych indywidualnych przypadków.
• Więcej informacji zob. artykuł Leki zawierające kannabinoidy.

Inne substancje czynne

• W kontekście objawów nieuwagi i nadpobudliwości lub subiektywnego postrzegania ziele dziurawca nie wykazuje przewagi nad placebo.

Leczenie dorosłych

• Rozpoznanie ADHD w wieku dorosłym nie oznacza jeszcze konieczności leczenia, w tym również wdrożenia określonego rodzaju leczenia. Decyzja o leczeniu i wybór konkretnej terapii zależą od stopnia nasilenia ADHD, niekorzystnych zjawisk psychologicznych i społecznych, a także wagi objawów w kontekście dostępnych zasobów.
• Zaleca się rozpoczęcie leczenia wtedy, gdy występują wyraźne zaburzenia w jednym obszarze życia lub łagodne zaburzenia lub objawy psychiczne w kilku obszarach życia i można je wyraźnie przypisać ADHD.
• Zaleca się stosowanie elementów psychoterapeutycznych opracowanych specjalnie dla objawów ADHD.
• W dużym prospektywnym, wieloośrodkowym i randomizowanym badaniu z udziałem dorosłych wykazano, że terapia metylofenidatem była istotnie skuteczniejsza niż placebo oraz, że specyficzna dla zaburzenia terapia poznawczo-behawioralna w połączeniu z metylofenidatem była istotnie skuteczniejsza niż taka terapia w połączeniu z placebo.²⁷
• U dorosłych z ADHD, którzy przyjmowali leki, ale nadal mieli objawy, 12-tygodniowa terapia poznawczo-behawioralna przyniosła skuteczne złagodzenie objawów.²⁸
  • Efekt terapii poznawczo-behawioralnej był znacznie lepszy niż w grupie kontrolnej, w której terapia obejmowała ćwiczenia relaksacyjne i edukację na temat zaburzenia.
  • Różnice były widoczne jeszcze rok po terapii.
• Psychoterapię i farmakoterapię można ze sobą łączyć.
  • Niektóre objawy wydają się być mniej podatne na leczenie farmakologiczne, np.:
    • zachowania organizacyjne
    • zachowania w związkach.
  • Inne objawy mogą być mniej podatne na psychoterapię, np.:
    • koncentracja
    • niestabilność emocjonalna.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nadpobudliwość i impulsywność są szczególnie widoczne u małych dzieci. Silna nadpobudliwość u dzieci w wieku przedszkolnym jest czynnikiem ryzyka późniejszego wystąpienia wyraźnych trudności w funkcjonowaniu dziecka.
• Wpływ objawów ADHD jest największy w wieku szkolnym, kiedy dzieci muszą siedzieć bez ruchu, planować i wykonywać zadania oraz dostosowywać swoją aktywność do innych. Jest to dla dzieci z ADHD problematyczne w wielu obszarach i często skutkuje problemami z zachowaniem.
• Niepokój i problemy z zachowaniem szybko prowadzą do obniżenia osiągnięć szkolnych, wyników w nauce poniżej średniej i trudności w interakcjach społecznych z innymi dziećmi.
• Ze względu na problemy z zachowaniem, dzieci i ich rodzice mogą doświadczać samotności i izolacji.
• Nadpobudliwość często słabnie w okresie dojrzewania, ale ze względu na zaburzenia koncentracji i problemy z organizacją pracy, obowiązki szkolne nadal mogą sprawiać duże trudności.

Rokowanie

• U niektórych pacjentów z ADHD objawy ustępują w wieku dorosłym, ale szacuje się, że około 2/3 z nich nadal cierpi w związku z problemami funkcjonalnymi wynikającymi z ADHD w wieku dorosłym.

Dalsze postępowanie

• Niezbędne są regularne badania kontrolne u specjalisty lub zlecenie tego zadania lekarzowi rodzinnemu.
• Regularna kontrola pod kątem zaburzeń nadpobudliwości/koncentracji.
• Jakie są wyniki w nauce?
• Jak przebiega rozwój emocjonalny i związany z funkcjonowaniem w rodzinie/grupie?
• Relacje z rówieśnikami/rozwój społeczny/czas wolny.
• Relacje z innymi członkami rodziny.
• W przypadku długotrwałego stosowania leków u dzieci/młodzieży/dorosłych:
  • w zależności od wieku, coroczne lub półroczne kontrole wzrostu, masy ciała, częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego
  • kontrolowane przerwy w podawaniu leków (ewentualnie z placebo) mogą pomóc w ocenie, czy nadal istnieje wskazanie do leczenia farmakologicznego.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• ADHD
• ADHD — wskazówki dla rodziców