Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

ADHD/zaburzenia hiperkinetyczne

Streszczenie

  • Definicja: Zaburzenie hiperkinetyczne (hyperkinetic syndrome —– HKS) i  zespół nadpobudliwości psychoruchowej z  deficytem uwagi (attention deficit hyperactivity disorder —–ADHD) charakteryzują się trudnościami z  koncentracją, nadpobudliwością i  zwiększoną impulsywnością. Wydaje się, że zaburzenia te są efektem wzajemnego oddziaływania czynników biologicznych, psychologicznych i  społecznych.
  • Epidemiologia: Chorobowość zaburzeń hiperkinetycznych zgodnie z  definicją ICD-10 wynosi około 1–3% populacji dzieci i  młodzieży. Chorobowość ADHD zgodnie z  definicją DSM-5 wynosi około 5% w  dzieciństwie i  około 2,5% w  wieku dorosłym.
  • Objawy: Głównymi objawami klinicznymi i  nieprawidłowościami w badaniu przedmiotowym są zaburzenia koncentracji/uwagi i/lub nadpobudliwość ruchowa oraz zwiększona impulsywność.
  • Wyniki: Objawy często prowadzą do problemów behawioralnych i  upośledzonego funkcjonowania w  kontekście społecznym oraz w  szkole/pracy.
  • Diagnostyka: Dokładna diagnostyka ma ogromne znaczenie. O  ostatecznym rozpoznaniu decydują lekarze specjaliści.
  • Leczenie: Leczenie obejmuje edukację i  poradnictwo, a  także interwencje psychospołeczne. Jeśli występują poważne ograniczenia funkcjonalne, wskazane może być leczenie farmakologiczne.

Informacje ogólne

Definicja

  • Różne kryteria w  zależności od systemu klasyfikacji
  • Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z  deficytem uwagi (ADHD, zgodnie z  DSM-5) i  zaburzenia hiperkinetyczne (HKS, zgodnie z  ICD-10) to zaburzenia psychiczne, które najczęściej mają swój początek w  dzieciństwie.
  • Typowe dla tych zaburzeń są:
    • wczesny początek
    • połączenie braku uważności, nadaktywności i  impulsywności
    • często trwały charakter zaburzeń
    • trudności z  koncentracją, nadpobudliwość i  impulsywność, które prowadzą do problemów związanych z  funkcjonowaniem w  życiu codziennym.
  • Dodatkowa charakterystyka zaburzeń:
    • Zaburzezaburzeń nie daje się wyjaśnić wiekiem ani etapem rozwoju.
    • Muszmuszą powodować znaczące upośledzenie psychospołeczne w  więcej niż jednym obszarze życia (np. w  rodzinie, w  szkole lub w  pracy).
    • początek przed 7. rokiem życia (ICD 10) lub niektóre objawy przed 12. rokiem życia (DSM5)
    • występowanie dłużej niż 6 miesięcy.
  • Rozpoznanie deficytu uwagi/nadpobudliwości psychoruchowej:
    • nie wcześniej niż przed ukończeniem 3. roku życia
    • niepewne w  wieku pomiędzy 3. a  4. rokiem życia
    • u  dzieci w  wieku przedszkolnym tylko w  razie bardzo nasilonych objawów.
  • Nie u  wszystkich dzieci ADHD ustępuje wraz z  wiekiem: u  nawet połowy osób z  tym zaburzeniem objawy ADHD występują również w  wieku dorosłym.

Częstość występowaniaEpidemiologia

  • Częstość występowania zależy od zastosowanej definicji. W  klasyfikacji ICD-10 przyjęto termin „zaburzenie hiperkinetyczne”, a  w  DSM-5 —– ADHD.  
  • Definicja w  ICD-10: zaburzenie hiperkinetyczne:
    • Chorobowochorobowość u  dzieci i  młodzieży szacuje się na 1–3%.
  • Definicja w  DSM-5: ADHD:
    • Chorobowochorobowość szacuje się na około 3–6% w  dzieciństwie i  około 3% w  wieku dorosłym.
  • Płeć:
    • Wedwedług badań epidemiologicznych stosunek chłopców do dziewcząt wynosi 4:1.
    • W w wieku dorosłym różnica między płciami jest mniej wyraźna.; Stosunekstosunek mężczyzn do kobiet wynosi 1,6:1.
  • Status społeczno-ekonomiczny:
    • Nana ADHD częściej chorują dzieci i  młodzież z  rodzin o  niskim statusie społeczno-ekonomicznym, w których chorobę rozpoznaje się 3 razy częściej niż w  rodzinach o  wysokim statusie.

Etiologia i  patogeneza

  • Nie ma jednej przyczyny, która wyjaśniałaby rozwój ADHD. Wydaje się, że decydującym czynnikiem jest złożona i  długotrwała interakcja czynników genetycznych i  niegenetycznych.1
  • W  badaniach bliźniąt i  dzieci adoptowanych wykazano, że ogromne znaczenie mają czynniki genetyczne.

Genetyka

  • Rozpoznano określone warianty genów, które występują częściej u  osób chorujących na ADHD niż w  grupie kontrolnej. Przemawia to za tym, że w  niektórych przypadkach szczególne znaczenie mogą mieć czynniki genetyczne. Potrzeba jednak znacznie więcej badań, aby w  pełni wyjaśnić te uwarunkowania.
  • Dane z  międzynarodowych badań bliźniąt wskazują na bardzo wysoki wskaźnik odziedziczalności wynoszący 0,76. Podobne obserwacje poczyniono w  badaniach nad dziećmi adoptowanymi.
  • Bliźnięta jednojajowe wykazują większą zgodność niż bliźnięta dwujajowe w  odniesieniu do różnych kategorii temperamentu, a  zwłaszcza poziomu aktywności.
  • Prawdopodobne jest dziedziczenie wielogenowe.

Środowisko

  • Stwierdzono związek z  niektórymi alergenami pokarmowymi, syntetycznymi barwnikami, konserwantami i  innymi syntetycznymi dodatkami do żywności. Jednak ich znaczenie jako czynników sprawczych jest niejasne.
  • Wiele badań wskazuje, że rolę w  rozwoju ADHD mogą odgrywać powikłania okołoporodowe i  niska masa urodzeniowa.
  • Innym potencjalnym czynnikiem sprzyjającym jest spożywanie alkoholu przez matkę w  czasie ciąży.
  • Jeśli matka pali papierosy podczas ciąży, ryzyko wystąpienia ADHD u  dziecka zwiększa się 2–4 razy.
    • Nie jest jasne, czy istnieje związek przyczynowy pomiędzy uszkodzeniem płodu w wyniku narażenia na nikotynę/inne składniki dymu tytoniowego, czy też uszkodzenie płodu jest wynikiem niedostatecznego zaopatrzenia w substancje odżywcze.
    • Możliwym wytłumaczeniem są również kowarianty uzależnienia od nikotyny i  ryzyka ADHD, takie jak m. in. czynniki genetyczne.
  • Toksyny środowiskowe:
    • podwyższone stężenie metabolitów związków fosforoorganicznych w  moczu dzieci z  ADHD
    • związek z  podwyższonym stężeniem polichlorowanych bifenyli i  ołowiu w  surowicy.
  • Przyjmuje się, że urazy głowy w  pierwszych dwóch latach życia sprzyjają rozwojowi ADHD. W  badaniu kohortowym nie udało się jednak udowodnić takiego związku.
  • W  szeregu badań wykazano, że czynnikami ryzyka są warunki psychospołeczne, takie jak dysfunkcyjna rodzina, niski status społeczno-ekonomiczny, przestępczość i/lub zaburzenia psychiczne w  rodzinie, a  także umieszczenie w  placówkach wychowawczych.

Patofizjologia

  • Wyniki badań na zwierzętach i  badań klinicznych sugerują rozregulowanie czołowych, podkorowych i  móżdżkowych szlaków katecholaminergicznych.
  • Funkcjonalne badania obrazowe wskazują, że upośledzony transport dopaminy prowadzi do zaburzeń w  neuroprzekaźnikach.
  • EEG wykazało nieprawidłowości we wszystkich fazach przetwarzania informacji: wczesna orientacja uwagi, wolicjonalna regulacja uwagi („toptop-down”) poprzez hamowanie, kontrolę działania i  przetwarzanie błędów.

  Czynniki predysponujące

  • Genetyczne.
  • Środowiskowe.
  • Częstsze występowanie zaburzeń hiperkinetycznych w  zespole Tourette'a i  wielu innych zaburzeniach neuropsychiatrycznych.

ICD-10

  • F90 Zaburzenia hiperkinetyczne.
    • F90.0 Zaburzenie aktywności i  uwagi.
    • F90.1 Hiperkinetyczne zaburzenie zachowania.
    • F90.8 Inne zaburzenia hiperkinetyczne.
    • F90.9 Zaburzenie hiperkinetyczne, nieokreślone.
      • Ten punkt obejmuje deficyty koncentracji lub uwagi bez znaczącej nadpobudliwości/impulsywności (określane w  amerykańskim systemie diagnostycznym DSM-5 jako ADHD, typ z  przewagą zaburzeń uwagi).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Warunkiem koniecznym do rozpoznania jest stałe występowanie zaburzeń koncentracji i/lub nadpobudliwości i/lub impulsywności, skutkujących upośledzeniem funkcjonowania w  życiu codziennym.
  • Rozpoznanie na podstawie wywiadu lekarskiego, który obejmuje wszystkie okresy rozwojowe oraz obserwację zachowania w  różnych sytuacjach (w domu, przedszkolu, szkole).
  • Bardziej szczegółowe kryteria diagnostyczne można znaleźć w  ICD-10 i  DSM-5.
  • Ostateczną diagnozę stawia się na podstawie obrazu klinicznego. Nie ma jednego testu, który mógłby rozstrzygnąć o  rozpoznaniu. Jednak w  złożonych, trudnych przypadkach do rozpoznania mogą być konieczne badania uzupełniające.
  • Szczególną uwagę należy zwrócić na fakt, że dziewczęta/kobiety z  ADHD we wszystkich grupach wiekowych wykazują dyskretny wzorzec objawów, które mogą być bagateliozwane lub niedostrzegane przez rodziców, wychowawców, nauczycieli. U  wielu dziewcząt rozpoznaje się zaburzeniezaburzenia depresyjne, zaburzeniezaburzenia lękowe lub zaburzeniezaburzenia osobowości zanim pojawi się podejrzenie ADHD.2

Cechy szczególne w  wieku dorosłym

  • W  wieku dorosłym osoby z  tym zaburzeniem mają deficyty uwagi, łatwo się rozpraszają i  szybko nudzą.
  • Nadpobudliwość może przybierać formę wewnętrznego niepokoju, nadwrażliwości, nadmiernej gadatliwości i  niemożności usiedzenia w  miejscu.
  • Impulsywność może przejawiać się jako niecierpliwość i  tendencja do podejmowania pochopnych decyzji, a także w  ryzykownych zachowań.

ICD-10

  • F90 Zaburzenia hiperkinetyczne:
    • Tata grupa zaburzeń charakteryzuje się:
      • wczesnym początkiem, zwykle w  pierwszych 5 latach życia
      • brakiem wytrwałości w  realizacji zadań wymagających zaangażowania poznawczego
      • tendencją przechodzenia od jednej aktywności do drugiej bez ukończenia żadnej z  nich
      • zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną, nadmierną aktywnością
    • Wystwystępować mogą również różne inne nieprawidłowości.
      • Dziecidzieci z  zaburzeniami hiperkinetycznymi są często lekkomyślne i  impulsywne.
      • Majmają skłonność do wypadków i  często są karane za łamanie zasad raczej z  powodu bezmyślnego postępowania, niż z  powodu umyślnego nieposłuszeństwa.
    • Ichich relacje z  dorosłymi często charakteryzują się zaburzeniem dystansu oraz brakiem normalnej ostrożności i  powściągliwości.; Ssą niepopularne wśród innych dzieci i  mogą być izolowane.
    • Niewspniewspółmiernie często pojawia się pogorszenie funkcji poznawczych i  swoiste opóźnienia zarówno w  rozwoju ruchowym, jak i  rozwoju mowy.
    • Wtwtórnymi powikłaniami są zachowania dyssocjalne i  niskie poczucie własnej wartości.
  • Warunkiem rozpoznania ADHD jest występowanie trudności z  koncentracją i  nadpobudliwości, które prowadzą do znacznego upośledzenia funkcjonowania w  różnych sytuacjach, np. w domu i  w  szkole.
    • Objawy i  upośledzenie funkcjonowania muszą mieć swój początek przed ukończeniem 7. roku życia.
  • Zaburzenie hiperkinetyczne dzieli się na następujące podgrupy:
    • F90.0 Zaburzenie aktywności i  uwagi
    • F90.1 Hiperkinetyczne zaburzenie zachowania
    • F90.8 Inne zaburzenia hiperkinetyczne
    • F90.9 Zaburzenie hiperkinetyczne, nieokreślone.

DSM-5

  • Zgodnie z  DSM-5 rozpoznanie ADHD opiera się na jasno określonych kryteriach (objawach).
  • Kryteria objawów według DSM-5:
    • 9 objawów z  grupy zaburzeń uwagi/trudności z  koncentracją
    • 9 objawów z  grupy nadpobudliwości/impulsywności.
  • Dodatkowe kryteria według DSM-5:
    • Objawyobjawy stale utrzymują się przez ostatnie 6 miesięcy, a  niektóre z  nich pojawiły się przed ukończeniem 12. roku życia.
    • Objawyobjawy są wyraźnie nieadekwatne do wieku i  etapu rozwoju.
    • Objawyobjawy mają negatywny wpływ na aktywność społeczną, edukacyjną lub zawodową i  występują w  dwóch lub więcej obszarach.
  • Kryteria diagnostyczne dla dzieci i  młodzieży do 16. roku życia włącznie:
    • 6 objawów z  grupy zaburzeń uwagi lub
    • 6 objawów z  grupy nadpobudliwości/impulsywności lub
    • połączenie obu grup.
  • Kryteria diagnostyczne od 17. roku życia i  u  dorosłych:
    • 5 objawów z  jednej lub obu grup objawów.
  • Według DSM-5 ADHD dzieli się na następujące podgrupy:
    • ADHD typ mieszany (314.01): spełnione są kryteria objawów z  grupy zaburzeń uwagi i  z  grupy nadpobudliwości/impulsywności.
    • ADHD, typ z  przewagą zaburzeń uwagi (314.00): spełnione są kryteria objawów z  grupy zaburzeń uwagi, jednak nie z  grupy nadpobudliwości/impulsywności.
    • ADHD, typ z  przewagą nadpobudliwości-impulsywności (314.01): spełnione są kryteria objawów z  grupy nadpobudliwości/impulsywności, jednak nie z  grupy zaburzeń uwagi.

Diagnostyka różnicowa

Zaburzenia, które mogą stanowić chorobę współistniejącą lub rozpoznanie różnicowe

  • Najczęstsze choroby współwystępujące w  ADHD to:
  • Zaburzenia uczenia się:
    • Zaburzeniazaburzenia uczenia się występują u  co najmniej 1/3 osób, u  których rozpoznano ADHD.
    • Swoisteswoiste trudności w  uczeniu się często występują w  obszarach mówienia, czytania, pisania, umiejętności motorycznych lub w  obszarze umiejętności niewerbalnych.
    • Niektniektórzy pacjenci wykazują ogólne zaburzenia w  uczeniu się/opóźnienie rozwoju umysłowego.
    • Ichich ocena wymaga dokładnych badań.
  • Zaburzenia zachowania społecznego:
    • U w nawet 50% pacjentów z  ADHD w  dzieciństwie i  okresie dojrzewania rozpoznaje się zaburzenia zachowań społecznych z  zachowaniami opozycyjno-buntowniczymi.
      • zachowanie buntownicze wobec dorosłych i  częste kłótnie z  nimi, złość, mściwość i  niezadowolenie
    • Powapoważne zaburzenia zachowania występują u  około 25% osób z  ADHD.
      • kłamanie, niszczenie mienia, przemoc
  • Zaburzenia lękowe   :
    • Zaburzeniazaburzenia lękowe i  zaburzenie hiperkinetyczne wzajemnie się wykluczają według ICD-10, ale według DSM-5 zaburzenia lękowe nie wykluczają rozpoznania ADHD.
      • Zaburzeniazaburzenia lękowe odnotowuje się u  40–50% dzieci z  ADHD3.
  • Zaburzenia tikowe, m. in. zespół Tourette'a:
    • Tikitiki stwierdza się u  około 20% dzieci z  ADHD.
    • Tikitiki mogą mieć postać od łagodnych drgawek do tików ruchowych i  wokalnych podobnych do tików Tourette'a.
  • Zaburzenia snu:
    • Zaburzeniazaburzenia snu występują częściej u  dzieci i  dorosłych z  rozpoznaniem ADHD.
    • Zaburzeniazaburzenia snu mogą nasilać objawy ADHD, zwłaszcza trudności z  koncentracją.
    • Terapiaterapia środkami farmakologicznymi stymulującymi ośrodkowy układ nerwowy, może nasilać zaburzenia snu, ale może również prowadzić do ich znacznej poprawy.
  • Całościowe zaburzenia rozwoju:
    • Cacałościowe zaburzenie rozwoju jest według ICD-10 kryterium wykluczającym zaburzenie hiperkinetyczne.
    • Wedwedług DSM-5 ADHD może być chorobą towarzyszącą całościowemu zaburzeniu rozwoju.
    • W w norweskim badaniu wykazano, że 31% dzieci i  nastolatków z  zaburzeniami ze spektrum autyzmu spełniało kryteria ADHD.4
  • Zaburzenia depresyjne:
    • Zaburzeniezaburzenie hiperkinetyczne i  zaburzenie depresyjne wzajemnie się wykluczają (ICD-10).; Jednakjednak według DSM-5 depresja nie wyklucza ADHD.
    • ADHD i  zaburzenia depresyjne szczególnie często współwystępują u  dorosłych, a  depresja często jest następstwem ADHD.
  • Zaburzenia afektywne dwubiegunowe:
    • Zaburzeniezaburzenie hiperkinetyczne i zaburzenie afektywne wzajemnie się wykluczają według ICD-10.; Z z kolei według DSM-5 ADHD można rozpoznać u  osób z  współwystępującym zaburzeniem afektywnym.
    • Niektniektóre objawy manii pokrywają się z  kryteriami ADHD (zwiększona energia, rozproszenie uwagi, słowotok).
    • Chorobchorobę afektywną dwubiegunową rzadko rozpoznaje się u  dzieci.
    • Okookoło 6% starszych nastolatków i  dorosłych chorujących na chorobę afektywną dwubiegunową ma również ADHD.
  • Zaburzenia osobowości:
    • U u dorosłych oprócz ADHD często rozpoznaje się zaburzenia osobowości, zwykle typu dyssocjalnego lub z  pogranicza.5
  • Uzależnienia:
    • Dziecidzieci i  młodzież z  ADHD palą częściej niż ich rówieśnicy.
    • Ssą one narażone na zwiększone ryzyko rozwoju uzależnienia (alkohol, inne substancje odurzające) w  wieku dorosłym.
    • Z z badania osób dorosłych z  uzależnieniami wynika, że około 1/3 z  nich spełniała kryteria ADHD.6
    • Nadunadużywanie substancji psychoaktywnych występuje u  20–40% dorosłych z  rozpoznaniem ADHD.

Diagnostyka różnicowa

  • Choroby somatyczne:
    • padaczka, inne choroby neurologiczne, zaburzenia metaboliczne.
  • Zaburzenia sensoryczne:
    • upośledzenie wzroku i/lub słuchu.
  • Zaburzenia rozwojowe i  uczenia się, m. in. opóźnienie rozwoju umysłowego.
  • Choroby psychiczne:
  • Działania niepożądane leków:
    • np. sympatykomimetyki, leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki.
  • Zażywanie środków odurzających takich jak:
    • alkohol
    • konopie indyjskie
    • halucynogeny
    • kokaina.
  • Stres wynikający z  okoliczności zewnętrznych lub uraz, np.:

Wywiad lekarski

  • ADHD charakteryzuje się nasilonymi trudnościami z  koncentracją, nadpobudliwością i  impulsywnością, które prowadzą lub mogą prowadzić do zaburzeń w funkcjonowaniu w  życiu codziennym, a  także do poważnych barier w  osiąganiu celów życiowych.7
  • Wczesna diagnoza i  interwencja mogą przyczynić się do tego, że pacjentowi uda się uniknąć takich negatywnych następstw.

Ocena w  gabinecie lekarza rodzinnego

  • Dokładny wywiad lekarski ze szczególnym uwzględnieniu wszystkich okresów rozwojowych oraz dodatkowych informacji na temat edukacji szkolnej, wykształcenia i  wykonywanego zawodu, aktywności w  czasie wolnym i  zainteresowań,
  • Ocena wzroku i  słuchu, chorób współistniejących oraz stosowanych leków, które mogłyby wyjaśniać występujące nieprawidłowości.
  • Ocena objawów/dolegliwości/chorób somatycznych i  psychicznych, obecnie i  w  przeszłości,
  • Ocena wszelkich zaburzeń rozwojowych,
  • Ocena stresu psychospołecznego,
  • Ocena objawów ADHD: rodzaj, zakres i  wpływ na codzienne funkcjonowanie,
  • Ocena innych istotnych czynników, np. czy dziecko ma trudności w  nauce, czy przeprowadzono kiedykolwiek testy psychologiczne i/lub edukacyjne, inne obserwacje rodziców, nauczycieli, wychowawców.
  • Ewent.Ewentualne zastosowanie kwestionariuszy, np.:
    • u  dzieci/młodzieży
      • diagnostyczna lista kontrolna w  kierunku ADHD (DCL-ADHD)
      • kwestionariusz ustrukturyzowanego wywiadu diagnostycznego w  kierunku zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z  deficytem uwagi (FBB-ADHS-V)
      • kwestionariusz do oceny subiektywnego odczuwania przez pacjenta zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z  deficytem uwagi (SBB-ADHS-V): dla osób w  wieku od 11 do 18 lat
      • skale Connersa: Conners EC lub Conners 3
    • u  dorosłych:
      • do oceny objawów w  dzieciństwie: skala oceny Wender Utah ratingRating scaleScale (WURS-k)
      • do oceny bieżących objawów: skale Connersa (CAARS-O).
  • Uzyskanie informacji z  przedszkola/szkoły, najlepiej w  ustandaryzowanej formie oraz współpraca z  psychologami/pedagogami  : 
    • zachowanie
    • umiejętności społeczne
    • dostosowane umiejętności  do wieku . 

Badanie przedmiotowefizykalne

Objawy według kryteriów ICD-10/DCR-10 — – zaburzenia w  obszarze uwagi/koncentracji

  • Niezwracanie uwagi na szczegóły.
  • Niezdolność do utrzymania uwagi przez dłuższy czas.
  • Niesłuchanie wypowiedzi innych.
  • Niepostępowanie zgodnie z  instrukcjami.
  • Niezdolność do organizowania/planowania/przygotowywania aktywności.
  • Unikanie zadań wymagających uwagi.
  • Nieustanne gubienie przedmiotów niezbędnych do wykonywania zadań.
  • Łatwe rozpraszanie się pod wpływem bodźców zewnętrznych.
  • Roztargnienie podczas wykonywania codziennych czynności.

Problemy w  obszarze nadpobudliwości

  • Częste machanie rękami/nogami.
  • Dzieci nie potrafią usiedzieć w  miejscu.
  • Biegają/wspinają się w  nieodpowiedni sposób.
  • Trudności z  cichym wykonywaniem czynności.
  • Nadmierna aktywność ruchowa, na którą nie da się wpłynąć.

Problemy w  obszarze impulsywności

  • Odpowiadanie przed końcem pytania.
  • Nieumiejętność czekania na swoją kolej.
  • Przerywanie i  przeszkadzanie innym.
  • Nadmierne mówienie bez reagowania na ograniczenia społeczne.

Inne czynniki

  • Wczesny początek.
  • Utrzymywanie się objawów w  dłuższym okresie czasu (rodzice twierdzą, że dziecko zawsze takie było).

Badanie uzupełniające

  • Przed przystąpieniem do leczenia środkami stymulującymi ośrodkowy układ nerwowy, zaleca się wykonanie badań uzupełniających.

Lista kontrolna

Diagnostyka specjalistyczna

  • TK/RM tylko w  razie potrzeby i  w  przypadku specjalnych wskazań.
  • Badania dodatkowe w  celu wykluczenia innych chorób somatycznych (m. in. chorób tarczycy).
  • Ewentualnie poszerzona diagnostyka w  zakresie motoryki precyzyjnej i  dużej.

Dalsze badania

  • Specjalne testy czynnościowe:
    • umiejętności poznawcze: np. testy inteligencji Hamburga-Wechslera dla dzieci (HAWIK)
    • test językowy: np. test zdolności psycholingwistycznych (ITPA) stanu Illinois, wersja poczdamska (P-ITPA).
  • Kompleksowe badania i  testy, np. realizowane przez psychiatrów i  psychoterapeutów dziecięcych i  młodzieżowych, neuropsychologów, pedagogów specjalnych i  logopedów, jako ważne uzupełnienie diagnostyki złożonych i  trudnych przypadków, zwłaszcza w  przypadku współwystępowania innych zaburzeń.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W  podejrzeniu ADHD: skierowanie do specjalisty w  celu dalszej diagnostyki.
  • Wraz ze skierowaniem należy przekazać szczegółową dokumentację dotyczącą diagnostyki przeprowadzonej w  ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Lista kontrolna przy skierowaniu

ADHD

  • Cel skierowania
    • Diagnostyka potwierdzająca? Rozpoczęcie leczenia? Inne?
  • Wywiad lekarski
    • poczPoczątek problemów, kamienie milowe rozwoju psychoruchowego, informacje o  przebytych urazach głowy, drgawki, stres/uraz psychiczny.
    • informacjeInformacje o  przypadkach zdiagnozowania u bliskich krewnych ADHD, chorób psychicznych, nadużywania alkoholu lub narkotyków, zaburzeniach uczenia się, itp..
    • jakiekolwiekJakiekolwiek podejrzenie autyzmu/zespołu Aspergera, opóźnienia rozwoju umysłowego, depresji, mobbingu, zażywania środków odurzających, itp..
    • inneInne choroby, przyjmowane leki, zaburzenia snu, alergie.
  • Badanie przedmiotowe
    • ogOgólne badanie fizykalne, m. in. wzrost, masa ciała, ciśnienie tętnicze, tętno i  rytm serca.
    • badanieBadanie wzroku i  słuchu, o  ile nie zostało jeszcze przeprowadzone, ewentualnie przeprowadzenie uproszczonego neurologicznego badania przesiewowego.
  • Badanie uzupełniające

Leczenie

Cele leczenia

  • Przekazywanie wiedzy na temat ADHD i  pogłębienie zrozumienia tego zaburzenia wśród chorych i  ich opiekunów.
  • Łagodzenie objawów ADHD i  poprawa codziennego funkcjonowania w  domu, przedszkolu, szkole, pracy i w czasie wolnym.
  • Zmniejszenie innych współistniejących trudności.
  • Polepszenie samopoczucia oraz pogłębienie umiejętności radzenia sobie z  trudnościami.
  • Optymalne wykorzystanie indywidualnie dostępnych zasobów.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie musi być indywidualnie dostosowane do rodzaju i  nasilenia objawów, wieku,  chorób  współwystępujących, pozostałych trudności i  innych istotnych czynników.
  • Interdyscyplinarne zarządzanie terapią z  kontrolą przebiegu choroby przez wiele lat.
  • Istnieją różne podejścia terapeutyczne, które okazały się skuteczne w  ADHD i  są stosowane w  ramach koncepcji terapii multimodalnej.:
    • psychoedukacja: edukacja i  poradnictwo w  zakresie ADHD
    • działania wspomagające w  przedszkolu, szkole lub miejscu pracy
    • programy szkoleniowe dla rodziców
    • programy mające na celu poprawę umiejętności społecznych
    • farmakoterapia.

Uczestniczenie pacjenta w  podejmowaniu decyzji

  • W  przypadku dzieci, młodzieży i  dorosłych z  ADHD, którzy spełniają kryteria diagnostyczne, należy wyjaśnić, które opcje leczenia są dostępne (świadoma decyzja), a  także które są pożądane i  mogą zostać zaakceptowane przez chorych i  ich opiekunów.
  • Przy wyborze terapii należy wziąć pod uwagę czynniki osobiste (np. dyskomfort psychiczny), czynniki środowiskowe, nasilenie zaburzenia oraz występowanie zaburzeń współistniejących, jak również poziom uczestnictwa w życiu społecznym.

Planowanie leczenia

  • Leczenie ADHD powinno przebiegać w ramach ogólnej wielokierunkowej koncepcji terapeutycznej (planu leczenia), która —– stosownie do indywidualnych objawów, poziomu funkcjonowania, uczestnictwa oraz preferencji osoby chorej i jej otoczenia —– będzie mogła łączyć interwencje psychospołeczne (w tym psychoterapeutyczne) i farmakologiczne oraz uzupełniające.
  • Zasadniczo należy zaoferować kompleksową psychoedukację, obejmującą przekazanie osobie chorej i jej najbliższym informacji na temat ADHD, opracowanie indywidualnej koncepcji zaburzenia i prezentację możliwości leczenia, aby umożliwić udział w podejmowaniu decyzji.
  • W przypadku dzieci do 6 lat podstawową interwencją powinna być interwencja psychospołeczna (w tym psychoterapeutyczna). Przed ukończeniem 3. roku życia nie należy proponować leczenia farmakologicznego ADHD.
  • W zależności od nasilenia:
    • W przypadku ADHD o łagodnym nasileniu należy zastosować podstawową interwencję psychospołeczną (w tym psychoterapeutyczną). W indywidualnych przypadkach można dodatkowo zaproponować leczenie farmakologiczne, jeśli utrzymujące się objawy ADHD wymagają leczenia.
    • W przypadku umiarkowanego nasilenia ADHD —– w zależności od konkretnych warunków dotyczących pacjenta, jego środowiska, preferencji jego i osób najbliższych oraz zasobów terapeutycznych —– po kompleksowej psychoedukacji należy zaoferować bardziej intensywną interwencję psychospołeczną (łącznie z bardziej intensywną psychoterapią) lub leczenie farmakologiczne albo połączenie tych działań.
    • W przypadku ciężkiego nasilenia ADHD po intensywnej psychoedukacji należy zaoferować przede wszystkim leczenie farmakologiczne. Z leczeniem farmakologicznym można zintegrować równoległą intensywną interwencję psychospołeczną (w tym psychoterapeutyczną). W zależności od przebiegu leczenia farmakologicznego, jeśli objawy ADHD wymagające leczenia utrzymują  się, należy zaoferować interwencyjne działania psychospołeczne (w tym psychoterapeutyczne).
  • Zaburzenia współistniejące należy leczyć zgodnie z wytycznymi. Przy podejmowaniu decyzji, które zaburzenie należy leczyć w pierwszej kolejności, trzeba wziąć pod uwagę między innymi stopień nasilenia tych zaburzeń.

Interwencje psychospołeczne

Wskazania

  • Dzieci i  młodzież
    • Jako interwencję podstawową należy zaoferować trening/edukację/konsultacje dla rodziców (w tym psychoedukację).
      • Interwencja może mieć także formę oferty wspomaganej samopomocy.
      • Konsultacje w zakresie odpowiedniego postępowania wychowawczego dla rodziców i pedagogów (w tym trening dla rodziców i wychowawców) należy zapewnić w przypadku dzieci, u których problemy z zachowaniem (np. zachowania opozycyjne, zwiększony niepokój, wyraźne rozproszenie uwagi) nasilają się, nawet jeśli kryteria rozpoznania ADHD nie są (jeszcze) spełnione lub nie zostały potwierdzone. Należy w tych przypadkach również zaoferować interwencje, których celem jest wzmocnienie postępowania wychowawczego i które mają charakter bardziej prewencyjny, a także treningi, które okazały się skuteczne w przypadku dzieci z zachowaniami agresywnymi.
    • Dzieciom przed osiągnięciem wieku szkolnego można zaoferować —– jako działania uzupełniające —– ukierunkowane interwencje (treningi), których celem jest poprawa intensywności i wytrzymałości w zabawie i aktywności, a także ćwiczenie codziennych czynności.
  • Dorośli
    • Terapię psychospołeczną (w tym psychoterapię) należy zaoferować szczególnie osobom:
      • które otrzymały rozpoznanie dopiero w wieku dorosłym i przechodzą proces akceptacji i zrozumienia późno sformułowanego rozpoznania.
      • które po otrzymaniu informacji zdecydują się nie brać leków
      • które w warunkach leczenia farmakologicznego dalej wykazują objawy i/lub deficyty funkcjonalne
      • u których występują przeciwwskazania do leczenia farmakologicznego.
      • które mają trudności z zaakceptowaniem rozpoznania i/lub przestrzeganiem zaleceń dotyczących leczenia farmakologicznego
      • które wykazują niewiele objawów i u których interwencje psychospołeczne (w tym psychoterapeutyczne) uznaje się za wystarczające do leczenia niewielkich lub umiarkowanych ograniczeń funkcjonalnych w życiu codziennym . 

Informacje, konsultacje, szkolenie

  • Chorzy i ich bliscy powinni otrzymać szczegółowe informacje o ADHD i wziąć udział w szkoleniu.
    • Istnieją specjalne, systemowe programy szkoleniowe dla rodziców dzieci z ADHD w określonych grupach wiekowych. Tematy uwzględnione w programie obejmują np.:
      • ADHD w rodzinie
      • Wspieraniewspieranie dziecka, aby mogło ono lepiej funkcjonować w codziennym życiu.
      • zapobieganie konfliktom i radzenie sobie z nimi.
    • Wskazane może być również przeszkolenie innych członków rodziny lub pracowników przedszkola bądź szkoły.
    • W razie potrzeby rodzeństwo dzieci lub młodzieży z ADHD powinno otrzymać informacje o objawach i leczeniu oraz wskazówki dotyczące tego, jak mogą się zatroszczyć o zaspokojenie swoich własnych potrzeb.
  • Należy przygotować informacje o objawach, podejrzewanych przyczynach, przebiegu klinicznym, możliwościach leczenia i rokowaniu.
  • Chorzy i ich bliscy powinni zostać przeszkoleni w zakresie leczenia i otrzymać zalecenia dotyczące tego, jak mogą najlepiej żyć z tym zaburzeniem.
  • Dzieci, które są wystarczająco duże, są również informowane i edukowane.

Działania wspomagające w przedszkolu, szkole lub miejscu pracy

  • Adaptacja do indywidualnych potrzeb i działania z zakresu pedagogiki specjalnej mają dla dzieci i młodzieży kluczowe znaczenie.
  • Adaptacja w miejscu pracy może przynieść korzyści również dorosłym z ADHD.
  • Działania niezbędne w danym przypadku dobiera się na podstawie indywidualnej oceny.
    • Działania te są ukierunkowane na konkretne ograniczenie funkcjonalne, a nie na samo rozpoznanie.
  • Zaburzenia koncentracji i impulsywność mogą stanowić problem również w życiu zawodowym.
    • Zasadne może być wsparcie w dostosowaniu warunków pracy.

Szkolenie rodziców8

  • Zaleca się proponowanie programów szkoleniowych rodzicom wszystkich dzieci i nastolatków z ADHD.
  • Rozmowa z rodzicami, starszymi dziećmi/młodzieżą i wychowawcami/nauczycielami na temat choroby, jej patogenezy, możliwości leczenia i przebiegu.
    • zdjZdjęcie z rodziców poczucia winy i samooskarżania o „porażkę wychowawczą”, a z dzieci zarzutu, że są „niedobre, leniwe albo głupie”.
    • wnikliwaWnikliwa, przeprowadzana wielokrotnie rozmowa na temat działań podejmowanych we wzajemnych kontaktach, uwzględniających specyfikę dziecka.
    • Szczególnie wtedy, gdy sami rodzice również chorują na tę chorobę, należy określić jasne kierunki działania i podzielić je na mniejsze etapy.

Programy mające na celu poprawę umiejętności społecznych

  • Istnieje wiele różnych programów, ale ich skuteczność nie została wystarczająco udokumentowana.
  • Trening umiejętności społecznych.
    • Dzieci w interakcjach z innymi uczą się kontrolować swoje werbalne i niewerbalne zachowania komunikacyjne.
    • Sam trening obejmuje ćwiczenia, scenki oraz zadania domowe i trwa zwykle 8–12  tygodni.

Terapia poznawczo-behawioralna

  • Terapię poznawczo-behawioralną (cognitive behavioral therapy — CBT) stosuje się głównie u młodzieży i dorosłych z ADHD.
    • W ciągu 8 tygodni terapii poznawczo-behawioralnej można osiągnąć złagodzenie objawów.
    • W ramach terapii poznawczo-behawioralnej można stosować elementy innych metod psychoterapeutycznych, takich jak terapia dialektyczno-behawioralna (dialectical behavior therapy — DBT) lub medytacja uważności (mindfulness meditation).
      • silneSilne dowody skuteczności wytycznych terapii poznawczo-behawioralnej z elementami terapii dialektyczno-behawioralnej u dorosłych z ADHD.
      • Randomizowane badania z grupą kontrolną wykazały w przypadku dorosłych z ADHD porównywalną skuteczność treningu uważności i psychoedukacji.9

Coaching

  • Ta metoda obejmuje elementy konsultacji, motywacji, edukacji i treningu i ma wiele punktów stycznych z terapią poznawczą.
  • Metoda wydaje się obiecująca, ale brakuje badań naukowych z grupą kontrolną.

Trening funkcji poznawczych z wykorzystaniem komputera

  • Ma poprawiać koncentrację i pamięć bieżącą.
  • Badania naukowe nie wykazały istotnej skuteczności tej metody.10

Inne niefarmakologiczne formy leczenia

Neurofeedback

  • Może być stosowany uzupełniająco w ramach planu terapii ADHD u dzieci w wieku od 6. roku życia oraz młodzieży, jeśli nie opóźnia ani nie uniemożliwia innego, bardziej skutecznego sposobu leczenia.
  • Polega na uwidocznieniu związków między sygnałami EEG a myśleniem i działaniem. Celem jest skorygowanie niekorzystnych zachowań przez porównanie aktywności własnej z zarejestrowanymi wykresami EEG.
  • Niektóre badania wykazują dobrą skuteczność w odniesieniu do poszczególnych parametrów, ale wyniki różnych badań znacznie od siebie odbiegają.
  • Zdaniem autorów jednej z metaanaliz nie jest jasne, czy terapia metodą neurofeedbacku może być zalecana w przypadku dzieci i młodzieży z ADHD.10
  • W innej metaanalizie wykazano, że pod wpływem neurofeedbacku poprawia się koncentracja.11.  Wyniki muszą zostać zweryfikowane w dobrze zaprojektowanych, zaślepionych, randomizowanych badaniach i przy użyciu wystandaryzowanych protokołów neurofeedbacku.
  • Dotąd nie przeprowadzono wiarygodnych badań dotyczących zastosowania neurofeedbacku u dorosłych z ADHD.

Dostosowanie żywienia, diety

  • Chorzy w każdym wieku i ich bliscy powinni być świadomi znaczenia zbilansowanej diety i regularnych ćwiczeń.
  • W niektórych przypadkach może się okazać pomocna próba unikania sztucznych barwników i innych dodatków do żywności. Nie należy jednak  tych zaleceń  traktować jako ogólnie obowiązującej interwencji w przypadku dzieci, młodzieży i dorosłych z ADHD.
    • W wywiadzie lekarskim dotyczącym dzieci i młodzieży z ADHD powinno również paść pytanie, czy określone produkty spożywcze lub napoje wpływają na objawy (zwłaszcza nadpobudliwość).
    • Jeśli pojawią się sygnały możliwych powiązań, opiekunów lub samych chorych należy zachęcić do zapisywania przez kilka dni spożywanych pokarmów/napojów i przebiegu objawów ADHD.
    • Jeśli związek między określoną żywnością a zachowaniem się potwierdzi, należy zalecić konsultację w poradni dietetycznej.
    • Dalsze postępowanie w tym zakresie (np. rezygnacja z określonych produktów spożywczych) dietetyk powinien uzgodnić z pacjentem oraz rodzicami lub opiekunami.
    • Rodzicom lub opiekunom dzieci lub nastolatków z ADHD powinno się w związku z tym zwrócić uwagę, że brak dowodów na długofalowe skutki rezygnacji z określonych pokarmów, nieliczne doraźne efekty takich diet oraz możliwe prawdopodobieństwo wystąpienia niedoborów/niekorzystnych następstw podczas ich stosowania.
    • W ramach Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – Państwowym Zakładzie Higieny (NIZP-PZH) działa Centrum Dietetyczne Online. Od początku 2018 roku pacjent może bezpłatnie korzystać z profesjonalnych porad dietetyka, po zalogowaniu się na stronie ncez.pzh.gov.pl  i umówieniu wizyty.12
  • Kwasy tłuszczowe omega-3 i omega-6:
    • Wbrewwbrew wcześniejszym obserwacjom, które wskazywały na pozytywny, choć ilościowo niewielki efekt podawania kwasów tłuszczowych omega-3 i omega-6 w leczeniu ADHD u dzieci, młodzieży i dorosłych, zgodnie z obecnym stanem wiedzy nie można sformułować zaleceń dotyczących suplementacji diety tymi substancjami (wytyczne NICE 2018).13
  • Dieta Feingolda:
    • Jestjest to dieta, która polega na unikaniu barwników.
    • Ww jednej z metaanaliz stwierdzono pozytywny efekt rezygnacji z barwników u niektórych dzieci.14
    • Nienie ma sprawdzonych metod prowadzenia lub oceny skuteczności tej formy terapii.
  • Diety bezcukrowe:
    • Nienie ma dowodów na to, że dieta nie zawierająca cukru prowadzi do poprawy objawów ADHD.14
    • Takietakie diety nie są zalecane.
  • Dieta eliminacyjna:
    • Poszczegposzczególne badania wskazują, że rezygnując ze spożywania określonych produktów, można osiągnąć pewien efekt.
    • Nienie wiadomo, które pokarmy są powiązane z nasileniem objawów ADHD.
  • Preparaty witaminowe:
    • Nienie ma podstaw naukowych do tego, by zalecać suplementację witamin w dużych dawkach pacjentom z ADHD.14
    • Nienie ma podstaw naukowych do tego, by zalecać leczenie witaminą D lub innymi witaminami w dawkach leczniczych.
  • Preparaty mineralne:
    • Nienie ma podstaw naukowych do tego, by zalecać dzieciom i młodzieży z ADHD przyjmowanie suplementów diety zawierających cynk, żelazo lub magnez.
  • Mikroelementy:
    • Jestjest to mieszanka witamin, minerałów i kwasów tłuszczowych.
    • Przeprowadzonoprzeprowadzono badania otwarte (badania niskiej jakości) z udziałem młodzieży i dorosłych, w których stwierdzono pewną poprawę objawów po uwzględnieniu mikroelementów w diecie.
    • Nienie ma naukowych podstaw do tego, by zalecać spożywanie mikroelementów dzieciom, młodzieży i dorosłym z ADHD.
  • Wielonienasycone kwasy tłuszczowe (polyunsaturated fatty acids – - PUFA):
    • Ww badaniach, w których pacjenci spożywali dodatkowo roślinne kwasy tłuszczowe, nie zaobserwowano poprawy w zakresie objawów ADHD.14
    • Podapodaż niektórych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (długołańcuchowych kwasów tłuszczowych omega-3 i omega-6) spowodowała niewielką poprawę w zakresie ADHD, nie wiadomo jednak/wątpliwe jest, czy jest to efekt istotny klinicznie.15
    • Wiwiększość badań z użyciem PUFA nie wykazała wpływu na objawy ADHD.16-17

Leczenie zaburzeń snu

  • W jednym z badań osiągnięto niewielkie, ale istotne złagodzenie nasilenia objawów u dzieci z ADHD w wyniku interwencji behawioralnej związanej ze snem.18
    • U dzieci zaobserwowano ponadto poprawę snu, zmniejszenie problemów z zachowaniem i poprawę jakości życia.

Leczenie farmakologiczne

Informacje ogólne

  • Lekarz przepisujący leki:
    • Leczenieleczenie farmakologiczne powinno być wdrażane i stosowane jedynie przez dysponujących odpowiednimi kwalifikacjami specjalistów w dziedzinie pediatrii, psychiatrii i psychoterapii dzieci i młodzieży, neurologii i/lub psychiatrii albo psychiatrii i psychoterapii, lub psychoterapeutów będących lekarzami oraz pod ich kontrolą.
    • Lekarzlekarz przepisujący lek powinien dysponować wiedzą w zakresie ADHD i monitorowania leczenia farmakologicznego.
    • Ww przypadku dzieci w wieku 3–6  lat recepty powinny być wystawiane przez lekarzy dysponujących specjalistyczną wiedzą na temat zaburzeń zachowania w tej grupie wiekowej.
    • Popo pomyślnym dostosowaniu leków przez odpowiednich specjalistów, dalszymi zaleceniami i związanymi z tym badaniami kontrolnymi mogą się również w wyjątkowych przypadkach zająć lekarze rodzinni.; Monitorowaniemonitorowanie skuteczności i określenie dalszej konieczności terapii oraz dostosowanie dawki do potrzeb wymaga dalszych regularnych konsultacji u specjalisty, zobligowanego do sprawowania kontroli nad leczeniem.
  • Badania przed wdrożeniem leczenia:
    • Przedprzed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego należy rozważyć przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego i neurologicznego.
      • Nalenależy zadać szczegółowe pytania dotyczące objawów, które mogłyby wskazywać na chorobę układu krążenia (np. omdlenia lub niewyjaśnione duszności) i ewentualnie obciążenia w wywiadzie rodzinnym w kierunku chorób sercowo-naczyniowych.
    • Przedprzed ustaleniem dawki każdego leku należy przynajmniej zmierzyć tętno i ciśnienie tętnicze, a także masę ciała, wzrost oraz, w przypadku dzieci i młodzieży, określić pozycję na siatce centylowej.
    • Nalenależy wykonać EKG, w razie potrzeby skonsultować się z kardiologiem lub kardiologiem dziecięcym, jeśli wywiad lekarski lub badanie lekarskie wskazują na zaburzenie układu sercowo-naczyniowego lub jeśli istnieją przypadki takich chorób w rodzinie.
  • Lekami zatwierdzonymi do leczenia ADHD są działające ośrodkowo sympatykomimetyki: D-amfetamina, lisdeksamfetamina, metylofenidat, atomoksetyna i guanfacyna.
    • Obecnie w Polsce zarejestrowane do leczenia ADHD są dwie substancje: metylofenidat i atomoksetyna.
    • Amfetamina i metylofenidat są uważane za stymulanty działające ośrodkowo i mają pewien potencjał uzależniający.
    • Metylofenidat, D-amfetamina i lisdeksamfetamina zwiększają poziom dopaminy, hamując jej wychwyt zwrotny, a D-amfetamina i lisdeksamfetamina dodatkowo zwiększają uwalnianie dopaminy do szczeliny synaptycznej.
    • Część działania sympatykomimetycznego polega na hamowaniu wychwytu zwrotnego noradrenaliny.
    • Atomoksetyna przede wszystkim zwiększa poziom noradrenaliny, hamując jej wychwyt zwrotny, ma także działanie dopaminergiczne.
    • Stosowanie stymulantów, głównie metylofenidatu, w leczeniu dzieci i młodzieży z rozpoznanym ADHD, gwałtownie wzrosło od połowy lat 90., zwiększając się rocznie o ponad 17%. Po 2010 roku ich stosowanie zaczęto jednak ograniczać.
  • Wskazania:
    • Zaburzeniezaburzenie hiperkinetyczne czy też zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) u dzieci w wieku powyżej 6 lat, jako element wielokierunkowego programu terapeutycznego w sytuacji, gdy inne środki terapeutyczne okazały się niewystarczające.
    • w terapii ADHD u osób dorosłych jako opcjonalny element kompleksowego programu terapeutycznego
    • zasady leczenia ADHD przy użyciu stymulantów:
      • Warunekwarunek: potwierdzone, oparte na kryteriach diagnostycznych rozpoznanie, odpowiednie i określone kreteriami diagnostycznymi nasilenie i czas trwania choroby; nie wystarczy występowanie jednego lub więcej objawów.
      • stosowanie leków w kontekście ogólnej strategii terapeutycznej
      • Farmakoterapiafarmakoterapia może być wdrożona jedynie przez lekarza, który specjalizuje się w leczeniu tego typu zaburzeń.
      • monitorowanie przebiegu co najmniej raz w roku (badanie układu sercowo-naczyniowego, stanu odżywienia, parametrów antropometrycznych, itp.)
  • Dorośli z ADHD:
    • Leczenieleczenie metylofenidatem jest skuteczne i —– jeśli istnieją wskazania do leczenia farmakologicznego —– zalecane jako leczenie pierwszego wyboru.19
    • Wedwedług zgodnej opinii ekspertów inne terapie farmakologiczne ze względu na profil działań niepożądanych lub niższą skuteczność albo brak wystarczających danych, są traktowane jako drugi wybór lub niezalecane w praktyce klinicznej.
    • Wiwięcej informacji można znaleźć w sekcji terapia dorosłych.
  • Działanie długofalowe20:
    • Wciwciąż brakuje zadowalającego udokumentowania długofalowej skuteczności i bezpieczeństwa leków na ADHD (stan na kwiecień 2021 r.).
      • Uu niektórych osób rozwija się tolerancja, wskutek czego ta sama dawka działa coraz słabiej.
      • Ww niektórych przypadkach leczenie farmakologiczne może nawet pogorszyć objawy.
      • Badaniabadania wykazują wyraźną tendencję do osłabiania działania wraz z upływem czasu.
    • Badaniabadania, w których oceniano efekt długoterminowy, były otwarte (niezaślepione), a zatem nie pozwalają sformułować istotnych wniosków.
    • Nienie wiadomo również, czy leczenie farmakologiczne lub skojarzone z terapią behawioralną, jest w perspektywie długoterminowej lepsze od samej terapii behawioralnej.
  • Środki pobudzające ośrodkowy układ nerwowy, takie jak metylofenidat i amfetamina, mogą być nadużywane.21
    • Ryzyko uzależnienia jest szczególnie wysokie, jeśli substancje te są stosowane w zbyt dużych dawkach, w postaciach o niemodyfikowanym uwalnianiu i stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi, na przykład jako nielegalne dopalacze, zwiększające wydolność poznawczą i wytrzymałość.
    • Nie wiadomo, czy leczenie ADHD lekami stymulującymi ośrodkowy układ nerwowy, takimi jak metylofenidat i amfetamina, ma wpływ na ryzyko uzależnienia od substancji psychoaktywnych.22-23.  Istnieją przesłanki wskazujące na to, że leczenie lekami stymulującymi prowadzone zgodnie z zasadami sztuki, zmniejsza ryzyko rozwoju uzależnienia od substancji psychoaktywnych.
    • Przed przepisaniem stymulantów należy dokładnie sprawdzić, czy pacjent, jego krewni lub współlokatorzy nie mają skłonności do uzależnień i czy w przeszłości nie występował problem uzależnienia.
    • W przypadkach zwiększonego ryzyka uzależnienia lub współistniejącego uzależnienia, alternatywą może być środek niebędący stymulantem, np. atomoksetyna lub guanfacyna.
    • Metylofenidat i amfetamina mogą być przepisywane wyłącznie na receptę na leki zawierające substancje odurzające.
    • W Polsce zasady przepisywania recept określone są w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 11 września 2006 r. w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych,  prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje (Dz. U. z 2021 r. poz. 166 z póź. zmian).
  • Stymulanty mogą powodować ograniczenie wzrastania.
  • Działania niepożądane stymulantów w kolejności od najczęściej występujących:

Metylofenidat

  • Jego działanie polega na hamowaniu wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny ze szczeliny synaptycznej i tym samym poprawie neurotransmisji przez szlaki dopaminergiczne.
  • Metylofenidat jest wydalany głównie z moczem.
  • Jest dostępny w postaci kapsułek/tabletek o przedłużonym uwalnianiu.
    • Kapsułki o przedłużonym uwalnianiu przyjmuje się raz dziennie, a tabletki o natychmiastowym uwalnianiu kilka razy dziennie.
  • Leczenie zaczyna się od małej dawki, która następnie jest powoli ją zwiększając.kszana:
    • początkowo 0,2  mg/kg masy ciałam.c. w pojedynczej dawce, w razie potrzeby od 1 do 3 razyx na dobę, co zwykle odpowiada 2,5  mg, 5  mg lub 10  mg metylofenidatu.
    • Kakażdorazowo po upływie 3–7  dni należy zwiększyć dawkę o taką samą wartość, aż do momentu, gdy w ciągu 3 lub więcej godzin po podaniu leku zauważalny będzie wyraźny efekt leczenia lub gdy wystąpią działania niepożądane leku.
    • Wielkowielkość pojedynczej dawki nie powinna przekraczać 0,7  mg/kg masy ciała w przypadku metylofenidatu o niemodyfikowanym uwalnianiu; jeśli to nie wystarczy, trzeba zweryfikować rozpoznanie.
  • Odpowiedź na leczenie należy oceniać nie tylko na podstawie „zmniejszenia niepokoju”, lecz także na podstawie oceny funkcji poznawczych i funkcjonowania w codziennym życiu.
  • Możliwe działania niepożądane metylofenidatu:
    • typowy profil działań niepożądanych leków sympatykomimetycznych
    • Ww badaniach wykazano, że stosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy wydłuża czas zasypiania, skraca całkowity czas snu i obniża efektywność snu.24
    • Uu dzieci może dojść do ograniczenia procesu wzrastania.; Przezprzez cały czas trwania leczenia należy więc monitorować parametry antropometryczne.
    • Metylofenidatmetylofenidat jest przeciwwskazany w rozpoznanych chorobach układu sercowo-naczyniowego ze względu na możliwe kardiologiczne działania niepożądane.
      • Ww badaniu 1224 pacjentów z ADHD w wieku poniżej 17 lat, wykazano, że stosowanie metylofenidatu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowych, głównie arytmii serca.25
      • Ryzykoryzyko jest szczególnie wysokie u osób z wcześniejszymi chorobami serca, np. wrodzonymi wadami serca.
    • Inne przeciwwskazania:
      • Nienie należy stosować metylofenidatu w przypadku współwystępujących z ADHD zaburzeń (obecnie lub w przeszłości), takich jak :
        • jaskra z wąskim kątem przesączania
        • guz chromochłonny
        • nadczynność tarczycy
        • ciężka depresja
        • jadłowstręt psychiczny
        • skłonności samobójcze
        • objawy psychotyczne
        • ciężkie zaburzenia afektywne, mania, schizofrenia i zaburzenia psychopatyczne.
    • Stymulantystymulanty są dopuszczone do stosowania powyżej 6. roku życia.; Mmłodsze dzieci powinny być nimi leczone tylko w wyjątkowych przypadkach w ramach leczenia poza wskazaniami rejestracyjnymi.; Uu dzieci poniżej 5. roku życia działania niepożądane występują częściej i obejmują inne spektrum niż u dzieci w wieku szkolnym i nastolatków.
      • typowe objawy niepożądane to drażliwość, wybuchy emocji i powtarzające się zachowania
      • Dziecidzieci w wieku przedszkolnym przyjmujące metylofenidat trzeba często ważyć, mierzyć i poddawać badaniom lekarskim, a opieka nad nimi musi być zgodna ze ścisłymi standardami psychiatrii dziecięcej.
  • Potencjał nadużywania stymulantów ośrodkowych

Amfetamina

  • Hamuje wychwyt zwrotny dopaminy i noradrenaliny, a dodatkowo stymuluje uwalnianie tych substancji do szczeliny synaptycznej.
  • Jest dostępna w postaci tabletek i kapsułek o przedłużonym uwalnianiu, zawierających substancje czynne D-amfetaminę i lisdeksamfetaminę (aktualnie niedostępne w Polsce).
  • Działania niepożądane amfetaminy/metylofenidatu:
    • typowy profil działań niepożądanych leków sympatykomimetycznych
    • najczęstsze działania niepożądane to utrata apetytu i bóle głowy
    • Stosowaniestosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy wydłuża czas zasypiania, skraca całkowity czas snu oraz powoduje spadek efektywności snu.24
    • Inneinne częste działania niepożądane obejmują depresyjny nastrój, lęk, niepokój i wahania nastroju.
    • Ponadtoponadto mogą wystąpić:  kołatanie serca, przyspieszenie akcji serce i wzrost ciśnienia tętniczego.
  • Potencjał nadużywania stymulantów ośrodkowych.

Atomoksetyna

  • Atomoksetyna jest inhibitorem presynaptycznego nośnika noradrenaliny. Jej działanie wynika prawdopodobnie ze zwiększonego poziomu noradrenaliny w szczelinie synaptycznej między neuronami prążkowia (zwojów podstawy), a także podwyższonego poziomu noradrenaliny i dopaminy w korze przedczołowej.
  • Atomoksetyna jest dostępna w postaci kapsułek/tabletek.
    • Atomoksetyna jest sympatykomimetykiem działającym na ośrodkowy układ nerwowy, ale nie definiuje się jej jako ośrodkowego środka pobudzającego.
    • Profil działań niepożądanych jest mniej więcej taki sam jak w przypadku metylofenidatu, ale wydaje się, że atomoksetyna nie ma potencjału uzależnienia i rzadziej powoduje zaburzenia snu.
  • Jest wskazana w leczeniu ADHD u dzieci w wieku powyżej 6. roku życia oraz u młodzieży i dorosłych w ramach kompleksowego programu leczenia.
    • W przypadku jednoczesnego nadużywania substancji psychoaktywnych, atomoksetyna może być lekiem pierwszego wyboru.
    • Jest wskazana również wtedy, gdy chory lub jego bliscy odmawiają leczenia stymulantami działającymi ośrodkowo.
  • Efekt następuje wolniej niż w przypadku stymulantów działających ośrodkowo. Dlatego zaleca się co najmniej 8-tygodniową terapię próbną.
  • Działania niepożądane atomoksetyny:
    • Najcznajczęstsze działania niepożądane to nudności/wymioty, bóle brzucha, zmęczenie i utrata apetytu.
    • Ww badaniach klinicznych zaobserwowano niewielki wzrost częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego.
    • Bardzobardzo rzadkim działaniem niepożądanym może być uszkodzenie wątroby.; Jejeśli pojawią się sygnały świadczące o takim uszkodzeniu (żółtaczka lub ciemne zabarwienie moczu), należy wykonać odpowiednie badania i natychmiast odstawić lek.; Pacjentpacjent musi zostać o tym poinformowany przed rozpoczęciem leczenia.
    • Podczaspodczas leczenia należy zwracać uwagę na występowanie lub nasilanie się zachowań samobójczych, wrogości i chwiejności emocjonalnej.

Guanfacyna

  • Ośrodkowy agonista postsynaptycznych receptorów alfa2-adrenergicznych. Poprawia transmisję sygnału w korze przedczołowej.
  • Nie należy do stymulantów, takich jak amfetamina.
  • Zatwierdzony do leczenia ADHD u dzieci i młodzieży, u których leczenie lekami pobudzającymi nie jest możliwe, tolerowane lub okazało się nieskuteczne.
  • Tętno i ciśnienie tętnicze powinny być ściśle monitorowane ze względu na możliwą bradykardię i hipotonię.
  • Ponadto należy badać pacjenta pod kątem oznak senności.
  • Lek należy odstawiać stopniowo, aby uniknąć reaktywnego wzrostu ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca.

Kannabinoidy26

  • Układ endokannabinoidowy może odgrywać ważną rolę w patofizjologii ADHD.
  • To, czy niektóre preparaty lub poszczególne substancje aktywne (kannabinoidy) z konopi siewnych mają potencjał terapeutyczny w ADHD, czy raczej wykazują działanie wzmacniające objawy, jest przedmiotem dyskusji.
  • Kannabidiol (CBD), niepsychotropowy składnik konopi indyjskich, wydaje się mieć działanie przeciwpsychotyczne, przeciwlękowe i przeciwdepresyjne.
  • Istnieją przesłanki, by sądzić, że CBD neutralizuje lub wręcz odwraca przypominające objawy ADHD działania niepożądane głównego środka psychotropowego delta-9-tetra-hydrokannabinolu (THC) w odniesieniu do funkcji wykonawczych.
  • Brak dotąd wyników kontrolowanych badań, które pozwoliłyby na wiarygodne stwierdzenie korzyści terapeutycznych i tolerancji kannabinoidów u pacjentów z ADHD.
    • Stosowanie kannabinoidów u pacjentów z ADHD poza badaniami klinicznymi jest zarezerwowane dla uzasadnionych indywidualnych przypadków.
  • Więcej informacji zob. artykuł  Leki zawierające kannabinoidy.

Inne substancje czynne

  • W kontekście objawów nieuwagi i nadpobudliwości lub subiektywnego postrzegania ziele dziurawca nie wykazuje przewagi nad placebo.

Leczenie dorosłych

  • Rozpoznanie ADHD w wieku dorosłym nie oznacza jeszcze konieczności leczenia, w tym również wdrożenia określonego rodzaju leczenia. Decyzja o leczeniu i wybór konkretnej terapii zależą od stopnia nasilenia ADHD, niekorzystnych zjawisk psychologicznych i społecznych, a także wagi objawów w kontekście dostępnych zasobów.
  • Zaleca się rozpoczęcie leczenia wtedy, gdy występują wyraźne zaburzenia w jednym obszarze życia lub łagodne zaburzenia lub objawy psychiczne w kilku obszarach życia i można je wyraźnie przypisać ADHD.
  • Zaleca się stosowanie elementów psychoterapeutycznych opracowanych specjalnie dla objawów ADHD.
  • W dużym prospektywnym, wieloośrodkowym i randomizowanym badaniu z udziałem dorosłych wykazano, że terapia metylofenidatem była istotnie skuteczniejsza niż placebo oraz, że specyficzna dla zaburzenia terapia poznawczo-behawioralna w połączeniu z metylofenidatem była istotnie skuteczniejsza niż taka terapia w połączeniu z placebo.27
  • U dorosłych z ADHD, którzy przyjmowali leki, ale nadal mieli objawy, 12-tygodniowa terapia poznawczo-behawioralna przyniosła skuteczne złagodzenie objawów.28
    • Efekt terapii poznawczo-behawioralnej był znacznie lepszy niż w grupie kontrolnej, w której terapia obejmowała ćwiczenia relaksacyjne i edukację na temat zaburzenia.
    • Różnice były widoczne jeszcze rok po terapii.
  • Psychoterapię i farmakoterapię można ze sobą łączyć.
    • Niektóre objawy wydają się być mniej podatne na leczenie farmakologiczne, np.:
      • zachowania organizacyjne
      • zachowania w związkach.
    • Inne objawy mogą być mniej podatne na psychoterapię, np.:
      • koncentracja
      • niestabilność emocjonalna.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

  • Nadpobudliwość i impulsywność są szczególnie widoczne u małych dzieci. Silna nadpobudliwość u dzieci w wieku przedszkolnym jest czynnikiem ryzyka późniejszego wystąpienia wyraźnych trudności w funkcjonowaniu dziecka.
  • Wpływ objawów ADHD jest największy w wieku szkolnym, kiedy dzieci muszą siedzieć bez ruchu, planować i wykonywać zadania oraz dostosowywać swoją aktywność do innych. Jest to dla dzieci z ADHD problematyczne w wielu obszarach i często skutkuje problemami z zachowaniem.
  • Niepokój i problemy z zachowaniem szybko prowadzą do obniżenia osiągnięć szkolnych, wyników w nauce poniżej średniej i trudności w interakcjach społecznych z innymi dziećmi.
  • Ze względu na problemy z zachowaniem, dzieci i ich rodzice mogą doświadczać samotności i izolacji.
  • Nadpobudliwość często słabnie w okresie dojrzewania, ale ze względu na zaburzenia koncentracji i problemy z organizacją pracy, obowiązki szkolne nadal mogą sprawiać duże trudności.

Rokowanie

  • U niektórych pacjentów z ADHD objawy ustępują w wieku dorosłym, ale szacuje się, że około 2/3 z nich nadal cierpi w związku z problemami funkcjonalnymi wynikającymi z ADHD w wieku dorosłym.

Dalsze postępowanie

  • Niezbędne są regularne badania kontrolne u specjalisty lub zlecenie tego zadania lekarzowi rodzinnemu.
  • Regularna kontrola pod kątem zaburzeń nadpobudliwości/koncentracji.
  • Jakie są wyniki w nauce?
  • Jak przebiega rozwój emocjonalny i związany z funkcjonowaniem w rodzinie/grupie?
  • Relacje z rówieśnikami/rozwój społeczny/czas wolny.
  • Relacje z innymi członkami rodziny.
  • W przypadku długotrwałego stosowania leków u dzieci/młodzieży/dorosłych:
    • w zależności od wieku, coroczne lub półroczne kontrole wzrostu, masy ciała, częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego
    • Kontrolowanekontrolowane przerwy w podawaniu leków (ewentualnie z placebo) mogą pomóc w ocenie, czy nadal istnieje wskazanie do leczenia farmakologicznego.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Thapar A, Cooper M, Eyre O, Langley K. Practitioner Review: What have we learnt about the causes of ADHD? J Child Psychol Psychiatry. 2013; 54(1): 3-16. PubMed
  2. Nussbaum NL. ADHD and female specific concerns: a review of the literature and clinical implications. J Atten Disord. 2012; 16: 87-100. PMID: 21976033 PubMed
  3. Tsang TW, Kohn MR, Efron D, Clarkeet SD, Clark CR, Lamb C, Williams LMal. Anxiety in Young People With ADHD: Clinical and Self-Report Outcomes. J Atten Disord. 2012. DOI: 10.1177/1087054712446830 DOI
  4. Gjevik E, Eldevik S, Fjæran-Granum T, Sponheim E. Kiddie-SADS reveals high rates of DSM-IV disorders in children and adolescents with autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord. 2011; 41(6): 761-9. PubMed
  5. Matthies S, Philipsen A. Curr Psychiatry Rep. 2016 Apr;18(4):33. doi: 10.1007/s11920-016-0675-4.  Comorbidity of Personality Disorders and Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)--Review of Recent Findings. Curr Psychiatry Rep. 2016 Apr; 18(4): 33. doi: 10.1007/s11920-016-0675-4. PMID:26893231 PubMed
  6. van de Glind G, Konstenius M, Koeter MW, et al. IASP Research Group. Variability in the prevalence of adult ADHD in treatment seeking substance use disorder patients: results from an international multi-center study exploring DSM-IV and DSM-5 criteria. Drug Alcohol Depend. 2014; 134: 158-66. PubMed
  7. RachelKlein G. KleinRG, SalvatoreMannuzza MannuzzaS, María A. Ramos Olazagasti MA, Ericaet Roizen, Jesse A. Hutchison, Erin C. Lashua, F. Xavier Castellanosal. Clinical and Functional Outcome of Childhood Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 33 Years Later. Arch Gen Psychiatry. 2012; 69(12): 1295–1303-303. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Furlong M, McGilloway S, Bywater T, Hutchingset J, Smith SM, Donnelly Mal. Cochrane review: behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early-onset conduct problems in children aged 3 to 12 years (Review). Evid Based Child Health. 2013 Mar 7; 8(2): 318-692. PubMed
  9. Hoxhaj E, Sadohara C, Borel P, D'Amelioet R, Sobanski E, Müller H, Feige B, Matthies S, Philipsen Aal. Mindfulness vs psychoeducation in adult ADHD: a randomized controlled trial. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2018 Jun; 268(4): 321-33535. doi: 10.1007/s00406-018-0868-4. Epub 2018 Jan 22. PMID: 29356899 PubMed
  10. Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S, et al; European ADHD Guidelines Group. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry. 2013 Mar 1; 170(3): 275-89. PubMed
  11. Micoulaud-Franchi JA, Geoffroy PA, Fond G, et al. Front Hum Neurosci. 2014 Nov 13;8:906. doi: 10.3389/fnhum.2014.00906. eCollection 2014. EEG neurofeedback treatments in children with ADHD: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Front Hum Neurosci. 2014 Nov 13; 8: 906. doi: 10.3389/fnhum.2014.00906 PMID: 25431555 PubMed
  12. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej. Centrum Dietetyczne Online. (dostęp 20.11.2024) ncez.pzh.gov.pl
  13. National Institute for Health and Care Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. NICE guideline [NG87]. Published: 14 March 2018. Last updated: 13 September 2019. www.nice.org.uk
  14. Heilskov Rytter MJ, Andersen LB, Houmann T, Bilenberget N, Hvolby A, Mølgaard C, Michaelsen KF, Lauritzen Lal. Diet in the treatment of ADHD in children-A systematic review of the literature. Nord J Psychiatry. 2014; 16: 1-18. PubMed
  15. Sonuga-Barke EJS, Brandeis D, Cortese S, et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: Systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry. 2013. doi:10.1176/appi.ajp.2012.12070991 DOI
  16. Gillies D, Sinn JKh, Lad SS et al. Cochrane Database Syst Rev. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11; (7):CD007986. PMID: 22786509 PubMed
  17. Gillies D, Sinn JKh, Lad SS, et al. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane database of Systematic Reviews. 2012; 7: CD007986. Cochrane (DOI)
  18. Hiscock H, Sciberras E, Mensah F, et al. Impact of a behavioural sleep intervention on symptoms and sleep in children with attention deficit hyperactivity disorder, and parental mental health: randomised controlled trial. BMJ. 2015; 350: h68. doi:10.1136/bmj.h68 DOI
  19. Huss M, Ginsberg Y, Tvedten T, et al. Metylphenidate hydrochloride modified-release in adults with attention deficit hyperactivity disorder: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Adv Ther. 2014; 31: 44-65. doi:10.1007/s12325-013-0085-5 DOI
  20. Konrad-Bindl DS, Gresser U, Richartz BM. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016 Oct 12;12:2635-2647. eCollection 2016. Changes in behavior as side effects in methylphenidate treatment: review of the literature. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016 Oct 12; 12: 2635-47. PMID: 27789952 PubMed
  21. Clemow DB, Walker DJ. The potential for misuse and abuse of medications in ADHD: a review. Postgrad Med. 2014 Sep; 126(5): 64-81. PMID: 25295651 PubMed
  22. Chang Z, Lichtenstein P, Halldner L et al. Stimulant ADHD medication and risk for substance abuse. J Child Psychol Psychiatry. 2014 Aug; 55(8): 878-85. www.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Harstad E, Levy S, Committee on Substance Abuse. Pediatrics. 2014 Jul; 134(1): e293-301. www.ncbi.nlm.nih.gov
  24. Kidwell HM, et al. Stimulant medications and sleep for youth with ADHD: A meta-analysis. Pediatrics. 2015. doi:10.1542/peds.2015-1708 DOI
  25. Shin JY et al.: Cardiovascular safety of methylphenidate among children and young people with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): nationwide self controlled case series study. BMJ. 2016; 353: i2550.PMID: 27245699 PubMed
  26. Katzman MA, Furtado M, Anand L. Targeting the Endocannabinoid System in Psychiatric Illness. J Clin Psychopharmacol. 2016; 36: 691-703. PMID: 27811555 PubMed
  27. AlexandraPhilipsen PhilipsenA, ThomasJans JansT, ErikaGraf Graf, Swantje Matthies, Patricia BorelE, et al. Effects of Group Psychotherapy, Individual Counseling, Methylphenidate, and Placebo in the Treatment of Adult Attention-Deficit/Hyperactivity DisorderA Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2015; 72(12): 1199–1210-210. jamanetwork.com
  28. Safren SA, Sprich S, Mimiaga MJ, et al. Cognitive behavioral therapy vs ralaxation with educational support for medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms. JAMA. 2010; 304: 875-80. www.ncbi.nlm.nih.gov

AutorzyOpracowanie

  • Honorata Błaszczyk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi (recenzent)
  • Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Thomas M. Heim, Dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg(recenzent/redaktor)
F90; F900; F901; F908; F909
ADHD; Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi; Zaburzenie hiperkinetyczne; HKS; Nieuwaga; Rozproszenie uwagi; Trudności z koncentracją; Zaburzenia koncentracji; Brak koncentracji; Nadpobudliwość; Zaburzenia uczenia się; Zaburzenie zachowań społecznych; Zaburzenia lękowe; Ritalin; Metylofenidat
ADHD/zaburzenia hiperkinetyczne
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zaburzenie hiperkinetyczne (hyperkinetic syndrome —– HKS) i  zespół nadpobudliwości psychoruchowej z  deficytem uwagi (attention deficit hyperactivity disorder —–ADHD) charakteryzują się trudnościami z  koncentracją, nadpobudliwością i  zwiększoną impulsywnością. Wydaje się, że zaburzenia te są efektem wzajemnego oddziaływania czynników biologicznych, psychologicznych i  społecznych.
Psychiatria dzieci i młodzieży
ADHD/zaburzenie hiperkinetyczne
/link/9a02895325e041e49864d35fbed061e8.aspx
/link/9a02895325e041e49864d35fbed061e8.aspx
adhdzaburzenie-hiperkinetyczne
SiteDisease
ADHD/zaburzenie hiperkinetyczne
K.Reinhardt@gesinform.de
live.com#drcom#ola.dabrowska@wplukasiewicz@gmail.plcom (patched by linkmapper)
pl
pl
pl