Informacje ogólne

Definicja

• Schizofrenia to ciężka choroba psychiczna charakteryzująca się trzema kategoriami objawów:
  1. objawy pozytywne (wytwórcze)
     
     • Omamy, zaburzenia myślenia i objawy urojeniowe, w wyniku których zmienia się postrzeganie, myśli, uczucia i działania.
  2. objawy negatywne
     • przede wszystkim spłaszczenie afektu prowadzące do wycofania społecznego i zaburzenia funkcjonowania społecznego
  3. objawy poznawcze
     • spowolnienie myślenia, percepcji i afektów
     • deficyt uwagi
     • zaburzona zdolność planowania

Częstość występowania

• Chorobowość w ciągu całego życia
  • Wartości te wahają się od 0,3%¹ do ok. 1% i są podobne w różnych kulturach.²
• Chorobowość
  • około 3–5 na 1000
  • około 1,6-1,9 na 100 000 u dzieci.
• Zapadalność
  • około 15 na 100 000 osób, ale z silnymi wahaniami.
• Pierwsze objawy
  • Średni wiek zachorowania wynosi u mężczyzn ok. 22 lata, a u kobiet około 24 lata.
  • Zapadalność gwałtownie wzrasta po 14. roku życia.
• Zapadalność jest nieco wyższa u kobiet niż u mężczyzn.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia nie jest jasna, ale choroba jest prawdopodobnie wynikiem złożonej interakcji genów i czynników środowiskowych.

Czynniki środowiskowe

• Czynnikami ryzyka są — oprócz czynników genetycznych³:
  • powikłania w ciąży i przy porodzie
  • prenatalne
    • zakażenia
    • niedożywienie, niedokrwistość lub niedobór żelaza u matki⁴
  • niedożywienie
  • zażywanie narkotyków lub zakażenia wirusowe u matki
  • obniżona inteligencja
  • trauma i zaburzenia rozwojowe we wczesnym dzieciństwie
  • czynniki psychospołeczne, np. migracja i życie w większym mieście lub na obszarach społecznie ubogich
  • przyjmowanie narkotyków, np. ecstasy, marihuany⁵, LSD
  • traumatyczne wydarzenia.
• Mówi się o czynnikach immunologicznych, takich jak zwiększona aktywacja komórek mikrogleju lub tworzenie autoprzeciwciał przeciwko receptorom N-metylo-D-asparaginianu (NMDA).

Czynniki genetyczne

• Prawdopodobnie wieloczynnikowa predyspozycja genetyczna z udziałem różnych loci genów.
• U bliźniąt jednojajowych ryzyko wystąpienia schizofrenii wynosi ok. 30–45%, jeśli u drugiego bliźniaka występuje choroba; u bliźniąt dwujajowych ryzyko wynosi ok. 10%.
• Około 65–85% ryzyka choroby ma podłoże genetyczne.
• Mechanizmy genetyczne są w dużej mierze nieznane, ale zidentyfikowano kilka możliwych mutacji genów.
• W dużym międzynarodowym badaniu zidentyfikowano 7 różnych loci genów, które wydają się być związane ze schizofrenią.⁶
  • Lokalizacje genów sugerują, że zaburzenia mogą występować w trzech różnych układach:
    1. systemy sygnalizacyjne między komórkami mózgu
    2. układ odpornościowy
    3. rozwój mózgu

Choroby współwystępujące

• Psychiczne
  • Pacjenci z rozpoznaniem schizofrenii często spełniają kryteria diagnostyczne innych zaburzeń psychicznych.
  • Jedno z badań wykazało, że 48% pacjentów ze schizofrenią miało co najmniej jedno inne zaburzenie psychiczne.⁷
    • najczęstsze z nich to zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (29%), depresja (27%) i lęk napadowy (10%)
  • Niektórzy pacjenci z psychozą po raz pierwszy spełniają również kryteria zespołu stresu pourazowego.⁸
  • Nadużywanie substancji uzależniających stwierdzono u 20% pacjentów z pierwszymi objawami psychozy.
• Somatyczne
  • zwiększone występowanie chorób somatycznych, np.:
    
    • choroby sercowo-naczyniowe
    • choroby metaboliczne, np. cukrzycy
    • choroby nowotworowe
    • choroby płuc
    • wrzodziejące zapalenie jelita grubego.⁹

Objawy prodromalne i faza przedchorobowa

• Schizofrenia zwykle rozwija się stopniowo.
• W fazie przedchorobowej osoby chore z definicji nie mają żadnych objawów.
• W fazie prodromalnej pacjenci mają niespecyficzne (niepsychotyczne) objawy przed wystąpieniem fazy psychotycznej z wyraźnymi objawami psychozy.
• Nieleczona psychoza często trwa 0,5–1 roku, zanim zostanie rozpoznana
  • Możliwe jest skrócenie czasu trwania nieleczonej psychozy do 4 tygodni dzięki ukierunkowanemu wczesnemu wykrywaniu.¹⁰

Wyniki badań neurobiologicznych

• Wyniki patomorfologiczne obejmują małą objętość mózgu, umiarkowane poszerzenie komór i rowków korowych oraz zmniejszoną grubość kory.
• Zmiany komórkowe występują wraz ze zmniejszeniem liczby dendrytów i synaps¹¹, co prawdopodobnie prowadzi do niewystarczających połączeń w obrębie kory i między korą a obszarami podkorowymi.
• Zmiany te są prawdopodobnie spowodowane zaburzeniami rozwojowymi mózgu. Nie jest jasne, jak wysoki jest udział czynników genetycznych w połączeniu z czynnikami środowiskowymi, np. uszkodzeniami przed- i okołoporodowymi.
• W podgrupie pacjentów ze schizofrenią proces neurodegeneracyjny obserwuje się również po wystąpieniu choroby.
• Na poziomie przekaźników zidentyfikowano zaburzenia dopaminergiczne, ale zaangażowane są również inne przekaźniki, takie jak serotonina, glutaminian i GABA.
• Może również występować nieprawidłowy skład i funkcjonowanie błon komórkowych, zwłaszcza w odniesieniu do wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.

Czynniki predysponujące

• Patrz rozdział Etiologia i patogeneza.
• Badania sugerują, że możliwe jest zidentyfikowanie pacjentów z objawami podobnymi do psychozy, u których ryzyko rozwoju zaburzenia w ciągu roku wynosi do 50%.¹²
• U 15–40% dzieci rodziców (jednego lub obojga) chorujących na schizofrenię, w wieku dorosłym rozwija się choroba psychotyczna.¹³
• Miejsce urodzenia/zamieszkania
  • Osoby urodzone w środowisku miejskim mają wyższe ryzyko zachorowania na schizofrenię niż osoby urodzone na obszarach wiejskich.
  • Dzieci migrantów są narażone na zwiększone ryzyko.
• Mediatory społeczne
  • Badanie przeprowadzone w Finlandii¹⁴ wykazało, że dzieci matek chorych na schizofrenię, które zostały oddane do adopcji przed ukończeniem 4. roku życia, zachorowały na schizofrenię w 9% przypadków, w porównaniu do 0,5% w grupie kontrolnej składającej się z dzieci bez ryzyka genetycznego.
  • Stwierdzono jednak również, że w przypadku dzieci matki chorej na schizofrenię adoptowanych do dobrze funkcjonującej rodziny ryzyko wynosiło praktycznie 0%.
  • Sugeruje to, że predyspozycje genetyczne potrzebują mediatora społecznego, aby się ujawnić.
• Wiek ojca
  • Jeśli ojciec jest starszy niż 50 lat w chwili narodzin dziecka, ryzyko schizofrenii wzrasta, szczególnie w przypadku córek.¹⁵

ICD-10

• F20 Schizofrenia
  • F20.0 Schizofrenia paranoidalna
  • F20.1 Schizofrenia hebefreniczna
  • F20.2 Schizofrenia katatoniczna
  • F20.3 Schizofrenia niezróżnicowana
  • F20.4 Depresja poschizofreniczna
  • F20.5 Schizofrenia rezydualna
  • F20.6 Schizofrenia prosta
  • F20.8 Schizofrenia innego rodzaju
  • F20.9 Schizofrenia, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne według ICD-10

• Objawy psychotyczne, które są wyraźnie obecne niemal stale przez okres co najmniej 1 miesiąca.
• W tym czasie wystąpił co najmniej 1 z następujących wyraźnych objawów (2 lub więcej, jeśli są mniej wyraźne):
  • Urojenie odsłonięcia myśli, urojenie nasyłania myśli, przesyłanie myśli i urojenie wykradania myśli
  • urojenia kontroli lub wpływu; poczucie wpływu na ruchy ciała, myśli, czynności lub doznania; postrzeganie urojeniowe
  • głosy komentujące lub prowadzące dialogi
    • Na przykład głosy halucynacyjne, które nieustannie komentują zachowanie danej osoby lub omawiają je w trzeciej osobie, lub głosy, które emanują z części ciała.
  • Inne uporczywe „dziwaczne” objawy urojeniowe, tj. koncepcje, które są nieodpowiednie lub całkowicie nierealistyczne w kontekście kulturowym pacjentów.
• Lub co najmniej 2 z następujących objawów:
  • trwałe — np. codzienne omamy
  • Urywanie się toku myśli albo „wstawki” w tok myśli, np.:
    
    • neologizmy (nowe twory słowne)
    • przerywanie się wypowiedzi i ciągu myśli
    • niezrozumiałe lub niespójne wypowiedzi
  • objawy katatoniczne, np.:
    • pobudzenie, silny niepokój
    • powtarzające się zachowania, np. stereotypie postawy
    • negatywizm
    • osłupienie: pacjent staje się całkowicie bezczynny i pozostaje „skamieniały” w określonej pozycji (osłupienie).
  • objawy negatywne, np.:
    
    • apatia
    • spłycenie afektu
    • bierność, brak inicjatywy i zainteresowań
    • wycofanie społeczne i izolacja
    • ograniczona komunikacja werbalna i niewerbalna
    • zubożony język

Kryteria wykluczające

• Jeśli u pacjentów występuje jednocześnie depresja lub mania, objawy schizofrenii muszą wystąpić jako pierwsze.
• Objawów nie spowodowała choroba somatyczna.
• Objawy nie wynikają z zatrucia, np. w wyniku przyjmowania narkotyków lub leków.

Diagnostyka różnicowa

• Psychoza polekowa (w przypadku ostrego wystąpienia objawów psychotycznych: test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków).
• Majaczenie.
• Autyzm.
• Zaburzenia afektywne (depresja lub mania).
• Psychoza Korsakowa (w przypadku zaburzeń związanych z nadużywaniem alkoholu).
• Schizoidalne lub schizotypowe zaburzenie osobowości.
• Guz mózgu.
• Choroby zakaźne (u osób starszych).
• Choroba Alzheimera/otępienie starcze (u osób starszych).

Dowody kliniczne wskazujące na przyczynę organiczną

• Za organiczną przyczyną objawów psychotycznych przemawiają:
  • wczesny i ostry początek
  • ogniskowe objawy neurologiczne, zaburzenia świadomości, napady padaczkowe
  • wyraźne deficyty poznawcze, podostre (w ciągu 3 miesięcy) zaburzenia pamięci jako główny objaw, niezgodne z objawami znanymi dla schizofrenii
  • splątanie
  • omamy wzrokowe
  • objawy psychomotoryczne (w tym katatonia)
  • zmienny przebieg choroby
  • wczesny opór na leczenie
  • wahania psychopatologii
  • współistniejące opóźnienie rozwojowe/zaburzenie rozwoju
  • gorączka, odwodnienie.

Wywiad

• Następujące aspekty powinny być brane pod uwagę w ramach zbierania wywiadu medycznego podczas wstępnej diagnostyki i w przebiegu choroby:
  • ustrukturyzowane wyniki psychopatologiczne
  • wywiad biograficzny i społeczny
  • wywiad dotyczący nadużywania substancji i uzależnień
  • wywiad somatyczny
  • wywiad rodzinny
  • wcześniejsze leczenie
  • preferencje i życzenia danej osoby dotyczące możliwych opcji diagnostycznych i terapeutycznych
  • chęć i możliwość zaangażowania krewnych i innych zaufanych osób.
• Zobacz sekcja Kryteria diagnostyczne.
• We wczesnych stadiach objawy mogą być niejasne.
• Krewni często opisują wycofanie społeczne lub dziwne zachowanie pacjenta.
• Zaniedbywana jest szkoła lub praca, pogarsza się kontakt z przyjaciółmi i rodziną.
• Możliwe, że sami pacjenci zgłaszają, że słyszą głosy lub że szpiegują ich siły wyższe lub osoby trzecie.
• Wielu pacjentów czuje się kontrolowanych przez innych ludzi, Boga lub diabła.

Sugerowane pytania dotyczące podejrzenia psychozy

• Pytania dotyczące objawów psychozy w trzech obszarach:
  1. omamy
     • Czy słyszał(a) lub widział(a) Pan(i) rzeczy, które wydają się dziwne lub których inni nie widzą?
     • Czy miał(a) Pan(i) jakieś dziwne doświadczenia związane ze swoim ciałem (poczucie bycia kontrolowanym, doznanie wstrząsów elektrycznych lub podobnych)?
     • Czy miał(a) Pan(i) jakieś dziwne przeżycia związane z odczuwaniem zapachów lub smaków?
  2. objawy urojeniowe
     • Czy czuł(a) się Pan(i) nadzorowany(-a), prześladowany(-a), czy wpadł(a) Pan(i) na nietypowe pomysły?
     • Czy ma Pan(i) specjalne umiejętności lub czy odbiera wiadomości z gazet, radia lub telewizji?
  3. zaburzenia myślenia
     • Czy ma Pan(i) problemy z myśleniem?
     • A co z czytaniem w myślach, wysyłaniem/wykradaniem myśli lub znacznymi problemami z zebraniem myśli?

Pytania uzupełniające

• Psychospołeczne
  • sieć społeczna
  • oznaki przebytego urazu.
• Rozwój
  • społeczny, poznawczy i motoryczny.
• Wykształcenie i zawód
  • edukacja szkolna, problemy w szkole, doświadczenie zawodowe, poziom wyników w szkole i w pracy.
• Warunki społeczno-ekonomiczne.

Badanie przedmiotowe

• W przypadku początkowych objawów schizofrenii należy przeprowadzić następujące badania:

Obowiązkowe

• Pełne badanie przedmiotowe ogólne (w tym masa ciała i wzrost, temperatura, ciśnienie tętnicze/tętno) i neurologiczne
• Badania krwi¹⁶
  
  • dostępne w POZ:
    
    • morfologia krwi z rozmazem
    • glukoza na czczo i w razie potrzeby HbA1c
    • ALT
    • GGTP
    • kreatynina/eGFR:
    • sód, potas, wapń
    • OB/CRP
    • parametry tarczycowe (wstępnie: TSH)
  • niedostępne w POZ
    • test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków w moczu.
• Obrazowanie struktur mózgowia za pomocą MR głowy (sekwencje T1, T2, FLAIR, w przypadku nieprawidłowości dalsza diagnostyka za pomocą MR ze środkiem kontrastowym)
  • jeśli RM nie jest dostępny lub w przypadku przeciwwskazań: TK czaszki.
• Dalsze badania przed planowaną farmakoterapią i, w razie potrzeby, w trakcie leczenia
  • dostępne w POZ
    
    • lipidogram
    • pozostałe parametry czynności wątroby
    • EKG
  • niedostępne w POZ
    • prolaktyna
    • u kobiet - test ciążowy
    • EEG
• Stan przed leczeniem i w trakcie farmakoterapii (działania niepożądane?)
  • motoryka
  • Świadomość (sedacja?)
  • Dysfunkcje seksualne?

Opcjonalnie

• Punkcję lędźwiową z pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego (cerebrospinal fluid — CSF) należy wykonać, jeśli diagnostyka kliniczna, laboratoryjna lub badania dodatkowe wskazują na wtórną (somatyczną) przyczynę objawów.
• Badanie psychologiczne z wykorzystaniem testów oceniających obszary: uwagi, uczenia się i pamięci, funkcji wykonawczych i poznania społecznego oferuje się zarówno w celu uzyskania informacji w kontekście diagnostyki różnicowej, jak i przygotowania do podjęcia decyzji dotyczących dalszego leczenia neuropsychologicznego i psychospołecznego oraz usług rehabilitacyjnych.
• Badanie EEG należy wykonać, jeśli istnieją kliniczne dowody na możliwość wystąpienia padaczki lub innych określonych zaburzeń neurologicznych.
• W starszym wieku i w przypadku podejrzenia klinicznego należy zaproponować diagnostykę w kierunku choroby związanej z otępieniem.

Diagnostyka specjalistyczna

• Przy pierwszym epizodzie psychozy pacjenci powinni być poddani dokładnemu badaniu interdyscyplinarnemu². Jest to tym ważniejsze, im młodszy jest pacjent, ale dotyczy wszystkich grup wiekowych.
• Badanie psychiatryczne
  • pełne badanie psychologiczne
  • ocena ryzyka zagrożenia dla siebie i innych

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia schizofrenii/psychozy zaleca się niezwłoczne skierowanie pacjenta na badanie psychiatryczne i leczenie.

Środki przymusu i opieka prawna

• W przypadku braku poczucia choroby, jak również zagrożenia dla siebie lub innych, któremu nie można zapobiec w inny sposób, konieczne może być zastosowanie procedury przymusowej hospitalizacji.
• Podczas transportu może być konieczna sedacja.
• Pomoc ze strony policji jest uzasadniona w przypadkach poważnego zagrożenia dla siebie lub innych.
• Więcej szczegółowych informacji można znaleźć w artykule Ostre zagrożenie dla siebie i innych.

Leczenie

Cele leczenia

• Celem jest opanowanie objawów pozytywnych i negatywnych przy możliwie najniższych dawkach leków przeciwpsychotycznych.
• Celem jest jak najlepsza rehabilitacja i powrót do samodzielnego życia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Pacjenci powinni być leczeni lekami przeciwpsychotycznymi, a farmakoterapia jest uzupełnieniem indywidualnej psychoterapii, psychoedukacji i innych interwencji psychospołecznych.
• Ogólny plan leczenia powinien zostać opracowany wspólnie z pacjentem.
  • interdyscyplinarny
  • multimodalny, w tym w stosownych przypadkach:
    • farmakoterapia
    • terapia poznawczo-behawioralna i inne psychoterapii
    • psychoedukacja
    • inne terapie chorób somatycznych
    • interwencje dotyczące rodziny i praca z krewnymi
    • trening umiejętności społecznych
    • trening umiejętności poznawczych i terapia neuropsychologiczna
    • ergoterapia
    • fizjoterapia
    • terapia ciała i sportoterapia
    • terapie z wykorzystaniem sztuki (arteterapia), np. muzykoterapia, dramaterapia, terapia tańcem
  • w dalszym przebiegu
    • rehabilitacja i inne środki integracyjne, np. reintegracja w środowisku pracy.
• Leczenie farmakologiczne
  • Objawy pozytywne zwykle dobrze reagują na leczenie farmakologiczne.¹⁷
  • Do 15% pacjentów osiąga niewielkie korzyści z terapii, ale bardzo trudno jest przewidzieć, kto na nią zareaguje.
  • Najtrudniej leczy się objawy negatywne.
  • Połowie pacjentów nie udaje się utrzymać terapii krótkoterminowo, a jeszcze mniejszej liczbie udaje się to w dłuższym okresie.
    • Informacje, motywacja i regularna kontrola są zatem ważne, nawet jeśli pacjenci wykazują tylko łagodne objawy.
  • Ocena ryzyka wystąpienia działań niepożądanych związanych z określoną substancją przed rozpoczęciem leczenia, np. metaboliczne i sercowo-naczyniowe działania niepożądane (szczegóły poniżej).
• Psychoterapia
  • Wykazano, że terapia poznawczo-behawioralna ma pozytywny wpływ na ogólne funkcjonowanie oraz zachowanie i stała się preferowaną formą terapii.
  • W przypadku pacjentów, którzy słabo reagują na leczenie farmakologiczne, należy skupić się na wsparciu, chociaż niektórzy pacjenci mogą reagować na psychoterapię wglądową.
  • Leczenie jest długotrwałe i dobrze, jeśli terapeuci nie zmieniają się w czasie jego trwania.
• Interwencja dotycząca rodziny
  • Wysokiej jakości badania wykazały, że wskaźnik nawrotów można zmniejszyć poprzez psychoedukacyjną interwencję rodzinną, gdy u członka rodziny rozwinęła się psychoza.
  • Pomaga ona również rodzinie radzić sobie z sytuacją.
  • Przeprowadzono wiele badań nad tak zwaną krótką interwencją (Brief Intervention), ale jakość badań jest tak niska, że nie jest możliwe podanie jasnych zaleceń na temat metody, a niewiele wiadomo na temat mechanizmu działania.¹⁸
• W leczeniu schizofrenii zaleca się wczesną interwencję.
  • U wielu pacjentów, u których psychoza wystąpiła po raz pierwszy, jej objawy utrzymywały się przez długi czas przed rozpoczęciem odpowiedniego leczenia (średnio 1–2 lata).¹⁹
  • W przeprowadzonych badaniach wykazano, że pacjentów można zidentyfikować na wczesnym etapie choroby i że
    • Są oni zdrowsi na początku leczenia.
    • Przebieg jest lepszy po 3 miesiącach w porównaniu z pacjentami, którzy rozpoczęli terapię później.²⁰
    • Wczesna terapia wiąże się z mniejszą liczbą samobójstw.²¹

Zalecenia dla pacjentów

• Warto promować aktywność fizyczną i zdrowe odżywianie, między innymi dlatego, że leki przeciwpsychotyczne prowadzą do przyrostu masy ciała i zwiększonego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
  • Istnieją dowody na to, że aktywność fizyczna zmniejsza objawy schizofrenii i poprawia jakość życia pacjentów.²²
• Leki wspomagające zaprzestanie palenia (bupropion, wareniklina) są skuteczne u pacjentów ze schizofrenią, ale brakuje badań, o dłuższym niż 6 miesięcy okresie obserwacji.

Farmakoterapia lekami przeciwpsychotycznymi (neuroleptykami)

Włączenie do całościowej koncepcji leczenia

• Farmakoterapia powinna być częścią całościowej (holistycznej) koncepcji leczenia obejmującej ogólne i specyficzne środki psychoterapeutyczne i psychospołeczne oraz opiekę psychiatryczną w zależności od wskazań.

Edukacja i wspólne podejmowanie decyzji

• Na początku farmakoterapii pacjenci powinni być informowani o krótko- i długoterminowych skutkach, a także działaniach niepożądanych leków (ocena ryzyka i korzyści), a pacjenci powinni być aktywnie zaangażowani w proces podejmowania decyzji terapeutycznych (wspólne podejmowanie decyzji).
• Zalety i wady leczenia oraz możliwe alternatywy powinny być przedstawione w sposób zrozumiały z wyjaśnieniem terminów medycznych.

Wybór preparatu

• Wyboru odpowiedniego leku przeciwpsychotycznego i formy podania należy dokonać wspólnie z pacjentem i lekarzami prowadzącymi. Należy wziąć pod uwagę i omówić następujące kwestie:
  • zespół objawów, który jest celem leczenia
  • wcześniejsze doświadczenie dotyczące efektów i działań niepożądanych stosowania przynajmniej jednego preparatu w trakcie dotychczasowego przebiegu leczenia
  • zalet i wad poszczególnych preparatów
  • metaboliczne, motoryczne, sercowo-naczyniowe lub hormonalne/seksualne działania niepożądane
  • korzyści i zagrożenia związane z odmową leczenia lekami przeciwpsychotycznymi
  • preferencje pacjentów.
• Należy wziąć pod uwagę aspekty związane z płcią, wiekiem pacjentów i chorobami współistniejącymi, zgodę na leczenie i dane z dokumentacji pacjenta, jeśli jest dostępna.
• W przebiegu leczenia ocena ryzyka i korzyści powinna być stale weryfikowana, a w przypadku stwierdzenia zmian należy podjąć odpowiednie działania.

Leczenie pierwszego wyboru

• Pacjentom z nowo rozpoznanym zaburzeniem psychotycznym należy zaproponować leczenie lekiem przeciwpsychotycznym w monoterapii.

Profilaktyka nawrotów

• Po dokonaniu indywidualnej oceny ryzyka i korzyści należy zaproponować leczenie lekami przeciwpsychotycznymi w celu zapobiegania nawrotom.
• Leki przeciwpsychotyczne w formie o przedłużonym uwalnianiu (depot) są skuteczną alternatywą dla leków doustnych ze względu na bezpieczeństwo ich stosowania i dobrą biodostępność. Powinny być proponowane jako alternatywa leczenia w profilaktyce nawrotów.

W przypadku dominujących objawów negatywnych

• W przypadku dominujących objawów negatywnych należy zaproponować amisulpryd (w niskiej dawce) lub olanzapinę. Ogólnie rzecz biorąc, przy tym wskazaniu należy unikać silnej blokady receptora D2.
• W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na leki przeciwpsychotyczne w monoterapii, pacjentom z dominującymi objawami negatywnymi należy zaproponować dodatkowe leczenie przeciwdepresyjne.

Przy silnych tendencjach samobójczych

• W przypadkach poważnie i stale nasilonych myśli samobójczych po dokonaniu oceny ryzyka i korzyści należy zaproponować leczenie klozapiną.

Przy oporności na leczenie

• W przypadkach potwierdzonej oporności na leczenie farmakologiczne po dokonaniu oceny ryzyka i korzyści, udzieleniu odpowiednich informacji i wykonaniu niezbędnych badań dodatkowych, należy zaproponować próbę leczenia klozapiną w celu leczenia istniejących objawów psychotycznych.
• W przypadku braku odpowiedzi na leczenie nie powinno się zwiększać dawek poza dopuszczony zakres terapeutyczny.
• W przypadku oporności na leczenie farmakologiczne, nie należy standardowo proponować leczenia wspomagającego karbamazepiną, litem, lamotryginą lub walproinianem w celu poprawy objawów ogólnych, objawów pozytywnych, objawów negatywnych lub agresji.

Cele leczenia

• Redukcja pozytywnych i negatywnych objawów przy jak najmniejszej liczbie działań niepożądanych.
• Leczenie podtrzymujące w celu profilaktyki nawrotów choroby.

Czas trwania leczenia

• Po przerwaniu leczenia ryzyko nawrotu podwaja się w ciągu następnego roku (27% przy kontynuacji leczenia, 65% przy przerwaniu) i pozostaje podwyższone w ciągu 3–6 lat (22% przy kontynuacji leczenia, 63% przy przerwaniu).²³
• Przy szacowaniu czasu trwania leczenia należy wziąć pod uwagę między innymi:
  • ciężkość pierwszego epizodu
  • odpowiedź na leczenie
  • działania niepożądane leków
  • motywację pacjenta
  • wywiad rodzinny
  • nasilenie choroby
  • sytuację psychospołeczną
  • dostępne usługi psychoterapeutyczne i psychospołeczne
  • ogólną sytuację w ramach opieki.

Neuroleptyki 1. i 2. generacji

• Skuteczność przeciwpsychotyczna neuroleptyków 1. i 2. generacji wydaje się być porównywalna.
• Poszczególne substancje czynne nie różnią się również znacząco pod względem mechanizmu działania w kontekście objawów pozytywnych.
• Olanzapina i amisulpryd w małych dawkach wydają się być bardziej odpowiednie niż inne substancje w przypadku dominujących objawów negatywnych.
• Różnice między klasami leków i poszczególnymi substancjami dotyczą głównie profilu działań niepożądanych.
• W większości przypadków leczenie rozpoczyna się od neuroleptyku 2. generacji.
• Jeśli efekt jest niezadowalający, zaleca się zmianę leku i unikanie stosowania dwóch neuroleptyków jednocześnie.

Pozapiramidowe ruchowe działania niepożądane

• Zależne od dawki w przypadku wszystkich leków przeciwpsychotycznych 1. generacji, a także arypiprazolu, risperidonu, paliperydonu, olanzapiny, amisulprydu i ziprasidonu
• W przypadku sertindolu, kwetiapiny i klozapiny prawdopodobieństwo jest niższe.¹⁵
• Wczesne dyskinezy i dystonia¹⁵
  
  • skurcze, najczęściej mięśni twarzy lub szyi, wkrótce po rozpoczęciu leczenia lub zwiększeniu dawki.
• Akatyzja (zespół niepokoju ruchowego)
  
  • niekontrolowane skurcze mięśni w większych grupach mięśni po tygodniach lub miesiącach terapii
  • niemożność zachowania jednej pozycji, np. siedzenia, przymus dreptania, poruszania kończynami itp.²⁴
  • mogą również objawiać się w postaci wewnętrznego niepokoju i być błędnie interpretowane jako objaw psychologiczny
  • często po flupentyksolu, flufenazynie, haloperidolu, zuklopentyksolu
  • sporadycznie przy arypiprazolu, kariprazynie 
  • rzadziej przy innych atypowych lekach przeciwpsychotycznych
  • sporadycznie przy melperonie.¹⁵
• Parkinsonizm
  • sztywność i drżenie po tygodniach lub miesiącach terapii
  • często po flupentyksolu, flufenazynie, haloperydolu, zuklopentyksolu
  • sporadycznie przy kariprazynie, paliperydonie, perfenazynie, risperidonie
  • rzadziej przy innych atypowych lekach przeciwpsychotycznych
  • nie występuje i najlepiej przebadano: klozapina¹⁵
• Opóźniona dyskineza
  • mimowolne ruchy mięśni twarzy lub języka lub mimowolne ruchy żucia
  • zniekształcające, niekontrolowane ruchy innych grup mięśniowych
  • Występuje po długotrwałej terapii i nie zawsze jest odwracalna.
  • często po flufenazynie lub haloperydolu
  • sporadycznie przy flupentyksolu, perfenazynie, risperidonie, zuklopentyksolu
  • rzadsza lub nieobecna w przypadku innych atypowych leków przeciwpsychotycznych
  • nie występuje i najlepiej przebadano: klozapina.¹⁵

Metaboliczne, sercowo-naczyniowe i endokrynologiczne działania niepożądane

• Zarówno leki przeciwpsychotyczne 1. generacji, jak i atypowe mogą powodować metaboliczne, sercowo-naczyniowe i endokrynologiczne działania niepożądane.
  
  • metaboliczne działania niepożądane: przyrost masy ciała, insulinooporność i cukrzyca, dyslipidemia
    • często po klozapinie i olanzapinie
    • sporadycznie przy flupentyksolu, paliperydonie, perfenazynie, kwetiapinie, risperidonie, sertindolu, zuklopentyksolu
    • rzadziej przy stosowaniu innych leków przeciwpsychotycznych
  • zwiększone ryzyko zaburzeń sercowo-naczyniowych
    • dwukrotny wzrost ryzyka nagłej śmierci sercowej²⁵
    • wydłużenia odstępu QT: często po sertindolu, sporadycznie przy amisulprydzie i zyprazydonie, rzadziej po innych lekach przeciwpsychotycznych
    • dysregulacja ortostatyczna: często po klozapinie, sporadycznie przy flupentyksolu, flufenazynie, olanzapinie, kwetiapinie, zuklopentyksolju; rzadziej po innych lekach przeciwpsychotycznych
  • endokrynologiczne działania niepożądane
    
    • konsekwencjami podwyższonego poziomu prolaktyny mogą być utrata libido, mlekotok, ginekomastia, niepłodność i zaburzenia rozwoju seksualnego u nastolatków.
    • hiperprolaktynemia często występująca w przypadku stosowania amilsuprydu, haloperydolu, paliperydonu, rysperydonu; sporadycznie po zuklopentyksolu; rzadziej w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych
    • bolesne miesiączkowanie/brak miesiączki często po paliperydonie, sporadycznie przy amisulprydzie, haloperydolu, rysperydonie, zuklopentyksolu; rzadziej pod wpływem innych leków przeciwpsychotycznych
    • dysfunkcje seksualne były sporadycznie zgłaszane w przypadku stosowania amisulprydu, haloperydolu, paliperydonu, risperidonu, zuklopentyksolu; rzadziej w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych. Należy jednak oczekiwać, że działania niepożądane dotyczące funkcji seksualnych często nie są zgłaszane przez pacjentów, a zatem współczynnik chorobowości jest niedoszacowany.
• Interwencje psychoterapeutyczne i psychospołeczne (konsultacje dietetyczne, psychoedukacja, programy ćwiczeń fizycznych) mające na celu zapobieganie przyrostowi masy ciała lub jej redukcję powinny być proponowane na początku leczenia przeciwpsychotycznego lub najpóźniej w przypadku wystąpienia znacznego przyrostu masy ciała wywołanego lekami przeciwpsychotycznymi (>7% początkowej masy ciała).
• W ramach wywiadu należy zapytać o czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i dysfunkcje seksualne (patrz wyżej).
• Należy wykonać pomiar masy ciała, stężenia glukozy i lipidów w surowicy przed rozpoczęciem terapii i powtarzać badania w jej trakcie.
• Wybór leku przeciwpsychotycznego powinien być dokonany po ogólnej ocenie stanu zdrowia, skuteczności i działań niepożądanych. W razie potrzeby należy dążyć do zmiany stylu życia.
• Metformina w dawce 1000 mg na dobę podawana jako dodatek do leku przeciwpsychotycznego przez 6 tygodni spowodowała znaczące zmniejszenie wpływu leków na metabolizm.²⁶
  • Odsetek pacjentek, u których miesiączka powróciła pomimo dalszego stosowania leków przeciwpsychotycznych wynosił 66% w porównaniu do 4% w grupie stosującej placebo.
  • BMI zmniejszyło się o 0,93 kg/m² w porównaniu ze wzrostem BMI o 0,85 w grupie stosującej placebo.
  • W grupie przyjmującej lek znacznej poprawie uległy insulinooporność, LH, prolaktyna, stosunek FSH/LH i testosteron.

Inne działania niepożądane

• Różnego rodzaju ryzyka związane z konkretną substancją, np.:
  • złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN) (rzadko przy haloperydolu, tylko sporadycznie w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych)
  • zmiany w morfologii krwi, np. agranulocytoza (sporadycznie przy klozapinie, rzadziej w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych)
  • napady drgawek (sporadycznie przy klozapinie, rzadziej w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych)
  • zaparcia (częste w przypadku klozapiny, sporadyczne lub rzadkie w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych)
  • podwyższone stężenia enzymów wątrobowych (sporadycznie w przypadku kariprazyny, klozapiny, haloperidolu, paliperydonu lub kwetiapiny, rzadziej w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych).

Leczenie działań niepożądanych

• Jeśli to możliwe, zmniejszenie dawki i/lub zmiana na inny lek przeciwpsychotyczny.
• Zwłaszcza w przypadku zaburzeń pozapiramidowych działania te podejmuje się w pierwszej kolejności, a leczenie farmakologiczne objawów należy rozważyć tylko wtedy, gdy nie ma innej możliwości. Należy zauważyć, że podawanie substancji dopaminergicznych i antycholinergicznych może prowadzić do pogorszenia lub zaostrzenia objawów psychotycznych.
  
  • W przypadku wczesnych dyskinez konieczne może być leczenie antycholinergiczne, np. biperiden 1–2 x 2–4 mg na dobę.
  • W przypadku akatyzji żaden z dotychczas stosowanych leków nie okazał się skuteczny. Należą do nich:
    • antagoniści receptora 5-HT2A, np. mirtazapina, mianseryna, trazodon
    • betablokery działające na ośrodkowy układ nerwowy (np. propranolol)
    • witamina B6 (1200 mg na dobę)
    • benzodiazepiny
    • leki antycholinergiczne w małych dawkach (biperiden)
    • tetrabenazyna (Uwaga: może wywoływać akatyzję i depresję!)
  • parkinsonizm: leki antycholinergiczne, L-dopa lub agoniści dopaminy tylko w uzasadnionych indywidualnych przypadkach
  • opóźniona dyskineza umiarkowana do ciężkiej: ewent. tetrabenazyna (Uwaga: może wywoływać akatyzję i depresję!)
• Hiperprolaktynemia: ewent. podanie kabergoliny 250–500 mcg lub bromokryptyny 1–5 mg na dobę.
• W przypadku dysfunkcji seksualnych, konsultacje i obserwacja, w razie potrzeby obniżenie poziomu prolaktyny za pomocą leków (patrz wyżej), w razie potrzeby farmakoterapia (np. inhibitorami PDE-6 po ścisłej ocenie ryzyka i korzyści). Aby uzyskać więcej informacji, zobacz także artykuły Dysfunkcje seksualne u kobiet i Dysfunkcje seksualne u mężczyzn.
• Przy suchości ust: częściej pić małe ilości, stosować pastylki do ssania i gumę do żucia.
• Ślinotok:  podanie toksyny botulinowej do gruczołów ślinowych, prydynol podawany doustnie początkowo 5 mg 3 x na dobę, dawkę można zwiększyć do 10 mg 3 x na dobę.²⁷
• Zaparcia: laktuloza 5–10 mg na dobę, makrogol 13–40 mg na dobę, w razie potrzeby pikosiarczan sodu 5–7,5 mg na dobę.
• Zaburzenia mikcji: należy zmienić lek na lek przeciwpsychotyczny o niewielkim działaniu antycholinergicznym, w najniższej możliwej dawce, a w razie potrzeby zastosować karbachol 1–4 mg na dobę doustnie, a przy ostrym zatrzymaniu moczu w razie potrzeby 0,25 mg domięśniowo lub podskórnie, distygmina 2,5–5 g na dobę doustnie.

Dodatkowe leki

• W przypadkach silnego pobudzenia, lęku i wewnętrznego niepokoju, proponuje się tymczasowe dodatkowe leczenie benzodiazepinami (np. lorazepamem).
  • Należy pamiętać o wysokim ryzyku uzależnienia, zwłaszcza u pacjentów z uzależnieniem w wywiadzie.
• W przypadku dominujących objawów negatywnych w razie potrzeby terapia przeciwdepresyjna.

Procedury neurostymulacji

Terapia elektrowstrząsami (ECT)

• W przypadku wyraźnej lekooporności po zastosowaniu odpowiedniej terapii w wystarczającej dawce i o odpowiednim czasie trwania, należy zaproponować ECT w celu poprawy ogólnego stanu klinicznego.
• Wydaje się, że ECT przynosi pewne efekty w połączeniu z lekami przeciwpsychotycznymi, ale prawdopodobnie tylko przez ograniczony czas.²⁸
• Taka terapia jest najprawdopodobniej konieczna w połączeniu z lekami przeciwpsychotycznymi, jeśli sama farmakoterapia nie wystarcza.

Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS)

• W przypadku lekooporności, należy proponować TMS o niskiej częstotliwości 1 Hz w lewym płacie skroniowym jako opcję leczenia uporczywych omamów słuchowych w ramach ogólnego planu leczenia.
• Przy lekooporności można zaproponować rTMS o wysokiej częstotliwości 10/20 Hz w lewej grzbietowo-bocznej korze przedczołowej w celu leczenia uporczywych objawów negatywnych w ramach ogólnego planu leczenia.
  
  • Pacjenci powinni zostać poinformowani o wysokim wskaźniku możliwego braku odpowiedzi.

Psychoterapia i inne interwencje psychospołeczne

Terapia poznawczo-behawioralna

• Terapia poznawczo-behawioralna (cognitive behavioural therapy — CBT) stała się preferowaną metodą leczenia schizofrenii.
  • Ze względu na brak odpowiednich badań nie można jednoznacznie ocenić, czy skuteczność innych psychospołecznych form terapii jest porównywalna.²⁹
  • Terapia systemowa lub procedury psychodynamiczne mogą również przyczynić się do poprawy ogólnej symptomatologii i globalnego poziomu funkcjonowania.
• Osobom z pierwszym epizodem psychotycznym należy zaoferować swoistą terapię poznawczo-behawioralną (CBT) w celu poprawy objawów pozytywnych i negatywnych.
• Osobom chorującym na schizofrenię należy zaoferować CBT.
• Należy oferować ≥16 sesji CBT.
• Aby zoptymalizować efekty terapii i osiągnąć bardziej złożone cele leczenia, należy zaproponować ≥25 sesji terapeutycznych.
• CBT należy również proponować w celu zmniejszenia objawów psychotycznych, gdy pacjenci odmawiają leczenia lekami przeciwpsychotycznymi.
• CBT w schizofrenii wymaga systematycznej terapii indywidualnej przez wystarczająco długi okres czasu.
• Należy zaproponować trening metapoznawczy w celu zmniejszenia objawów pozytywnych. Trening metapoznawczy, wariant CBT zaprojektowany specjalnie do terapii psychoz, okazał się skuteczny w zmniejszaniu objawów pozytywnych.
  • Trening ma na celu uświadomienie osobie chorującej na zaburzenia psychotyczne zniekształceń myślenia poprzez interaktywne ćwiczenia.
• Terapia próbuje ustalić związek między myślami, uczuciami i działaniami pacjenta, a obecnymi lub wcześniejszymi objawami.
• Terapia ma również na celu normalizację i akceptację choroby. Pacjent powinien znaleźć sposoby radzenia sobie z objawami, zmniejszenia stresu i dysfunkcyjnych wzorców zachowań.
• Wg metaanalizy, średnio ok. 45% pacjentów ze schizofrenią leczonych terapią poznawczo-behawioralną odczuwa niewielką poprawę, a 13% znaczną poprawę ogólnych objawów (zmniejszenie objawów pozytywnych odpowiednio: nieznaczne u 53% i znaczne u 25% osób).³⁰

Współpraca z krewnymi

• Udowodniono, że skuteczne jest edukowanie/informowanie pacjentów i ich rodzin o chorobie, objawach i radzeniu sobie z nimi, radzeniu sobie ze stresem, leczeniu nawrotów itp.^31-32
• Rodzinom osób u których epizod psychotyczny wystąpił po raz pierwszy należy zaproponować specjalną psychoterapeutyczną interwencję rodzinną, ukierunkowaną na pierwsze epizody, w celu zmniejszenia liczby nawrotów i ponownych hospitalizacji.
• W przypadku zaostrzenia lub po nawrocie choroby, interwencje rodzinne powinny być proponowane wszystkim rodzinom osób chorych na schizofrenię, które mieszkają z osobą chorą lub są z nią w bliskim kontakcie. Można je rozpocząć w fazie ostrej lub później, a także w szpitalu.
• W zaostrzeniach lub po nawrocie choroby leczenie psychoterapeutyczne powinno odbywać się z udziałem rodziny lub osób zaufanych/krewnych, jeśli pacjent i członkowie rodziny mieszkają razem lub są w bliskim kontakcie. Można je rozpocząć w fazie ostrej lub później, a także w szpitalu.

Trening umiejętności społecznych

• Trening w zakresie radzenia sobie w różnych sytuacjach społecznych.
• Szkolenie zawodowe dostosowane do poziomu poznawczego i edukacyjnego pacjentów, równowaga między zadaniami, które są zbyt łatwe a zadaniami, które są zbyt wymagające.
• Pomoc w domu, przestrzeganiu zasad higieny, gotowaniu itp.
• Pomoc w organizowaniu finansów w celu zapewnienia pacjentowi odpowiedniego dochodu.
• Pomoc osobom uzależnionym.
• Należy upewnić się, że pacjenci i ich krewni wiedzą, gdzie mogą uzyskać pomoc w przypadku nawrotu choroby.
• Terapia często wymaga współpracy między lekarzem rodzinnym a innymi jednostkami medycznymi/psychiatrycznymi.
• Terapia zintegrowana a standardowa
  • Duńskie badanie wykazało, że terapia zintegrowana poprawia wyniki kliniczne i stopień przestrzegania zaleceń terapeutycznych u osób, u których objawy choroby wystąpiły po raz pierwszy. ²⁵
  • Efekt utrzymywał się do końca czasu obserwacji po 2 latach.
  • Terapia zintegrowana obejmowała różne formy treningu psychospołecznego, podczas gdy terapia standardowa obejmowała kontakt ze środowiskowym ośrodkiem psychiatrii społecznej.

Terapie z wykorzystaniem sztuki

• Muzykoterapia, arteterapia lub dramaterapia powinna być proponowana osobom ze schizofrenią jako część ogólnego planu leczenia i dostosowana do indywidualnych potrzeb i preferencji w celu poprawy w zakresie symptomatologii psychopatologicznej.

Wysiłek fizyczny i kinezyterapia

• Osobom chorym na schizofrenię — w zależności od objawów i tendencji, a także biorąc pod uwagę możliwości fizyczne — należy proponować interwencje ruchowe jako część multimodalnej ogólnej koncepcji terapii.
• Według przeglądu Cochrane istnieją dowody na to, że regularna aktywność fizyczna i sport mogą prowadzić do poprawy zdrowia fizycznego i psychicznego u osób ze schizofrenią.³³ 
• Inny przegląd systematyczny wykazał, że sportoterapia może nieco zwiększyć poziom aktywności u pacjentów z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, ale nie ma wyraźnego wpływu na zdrowie psychiczne.³⁴ 
• W kolejnym przeglądzie systematycznym stwierdzono, że ćwiczenia fizyczne są skutecznym leczeniem wspomagającym poprawiającym jakość życia, ogólny poziom funkcjonowania i objawy kliniczne (w tym objawy depresyjne) w przypadku schizofrenii. Nie ma to jednak wpływu na funkcje poznawcze.³⁵

Zapobieganie

• W przypadku osób o zwiększonym ryzyku wystąpienia psychozy należy wcześnie zidentyfikować i w miarę możliwości ograniczyć określone czynniki ryzyka jej rozwoju.
• Dzięki jak najwcześniejszemu rozpoznaniu możliwe jest rozpoczęcie terapii w fazie prodromalnej lub przedpsychotycznej.
  • Jednak do tej pory nie ma wystarczająco ocenionych i zgodnych kryteriów terapii przedpsychotycznej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg jest zróżnicowany.
• Możliwe są wszystkie warianty, od ciężkiej przewlekłej choroby do całkowitej remisji po epizodzie schizofrenii.
• U około 25% pacjentów występuje tylko jeden epizod choroby o dobrym rokowaniu, natomiast w 25% przypadków przebieg jest przewlekły, trwający całe życie. U pozostałych 50% przebieg waha się pomiędzy tymi dwiema skrajnościami.³⁶

Powikłania

• Wysoki wskaźnik samobójstw
  • Ryzyko w ciągu całego życia wynosi 5–10% i jest najwyższe we wczesnych stadiach choroby.
  • Wielu pacjentów podjęło już co najmniej jedną próbę samobójczą przed rozpoczęciem terapii, a dla niektórych próba samobójcza jest próbą nawiązania kontaktu. Próby samobójcze są często poważne u pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi, więc ci, którzy przeżyją taką próbę, mogą ponieść jej trwałe konsekwencje.
  • Ryzyko samobójstwa jest silnie związane z depresją, wcześniejszymi próbami samobójczymi, nadużywaniem narkotyków, pobudzeniem i niepokojem ruchowym, lękiem przed „załamaniem nerwowym”, słabym przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych i niedawnymi stratami (Ia).³⁷
  • Ukierunkowane interwencje dla pacjentów z psychozą prowadzą do zmniejszenia zamiarów samobójczych i prób samobójczych.
  • Zobacz także artykuł Samobójstwo i próba samobójcza.
• Nieleczone osoby chore na schizofrenię stają się często bezdomne lub uzależnione od narkotyków.
• Większa zapadalność na choroby somatyczne.
• Sytuację często komplikuje nadużywanie substancji psychoaktywnych, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby.
• U pacjentów mogą rozwinąć się inne zaburzenia psychiczne, takie jak depresja (leczona przez specjalistów), lęk i bezsenność.
• Jedno z badań wykazało, że prawie połowa (47%) pacjentów doświadcza dyskryminacji w nawiązywaniu lub utrzymywaniu przyjaźni.³⁸
  • 43% doświadcza dyskryminacji we własnej rodzinie.
  • 29% doświadcza dyskryminacji w związku z poszukiwaniem pracy.
  • 64% pacjentów stwierdziło, że spodziewa się dyskryminacji podczas ubiegania się o pracę, dalszą edukację lub wykształcenie.

Rokowanie

• Rokowanie jest bardzo zróżnicowane.
  • 3/4 pacjentów doświadcza nawracających objawów i trwałej niezdolności do pracy zawodowej.³⁹
• Wariant paranoidalny wiąże się z najlepszym rokowaniem.
• Jeśli początek jest ostry, rokowanie jest lepsze niż w przypadku stopniowego rozwoju choroby.
• Pozostawienie psychozy bez leczenia przez dłuższy czas wiąże się ze szczególnie niekorzystnym rokowaniem.
• Wczesna interwencja i leczenie mogą poprawić rokowanie.
• Czynniki, które mogą wskazywać na złe rokowanie:
  • stopniowy początek choroby i późniejsze rozpoczęcie leczenia
  • izolacja społeczna
  • występowanie w rodzinie
  • życie w kraju uprzemysłowionym
  • młody wiek w momencie wystąpienia choroby  
    • U 50–90% osób schizofrenię rozpoznaje się w wieku dorosłym.
  • płeć męska
  • nadużywanie narkotyków.

Śmiertelność

• 4–13% osób z rozpoznaną schizofrenią popełnia samobójstwo, a 25–50% podejmuje co najmniej jedną próbę samobójczą.⁴⁰
• Zidentyfikowano kilka czynników ryzyka samobójstwa w schizofrenii; najważniejsze z nich to:
• wcześniejsze próby samobójcze
• depresja
• nadużywanie narkotyków
• płeć: u mężczyzn ryzyko ponownej próby samobójczj jest wyższe niż u kobiet.
• Ryzyko jest szczególnie wysokie w pierwszym roku.⁴¹
• Choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby przewodu pokarmowego, zaburzenia endokrynologiczne i choroby układu oddechowego również przyczyniają się do znacznie zwiększonej śmiertelności u pacjentów ze schizofrenią w porównaniu z populacją ogólną.
  • Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych jest znacząco zwiększona u pacjentów stosujących typowe lub atypowe leki przeciwpsychotyczne (ryzyko względne 2,0).⁴²
  • Śmiertelność sercowo-naczyniowa wzrasta wraz ze wzrostem dawek leków przeciwpsychotycznych.
  • Różnica w śmiertelności między pacjentami ze schizofrenią a resztą populacji wydaje się powiększać.⁴³

Dalsze postępowanie

• Opracowanie indywidualnych planów dalszego postępowania, zarówno w ramach praktyki lekarza rodzinnego, jak i innych specjalności medycznych.
• Pacjenci powinni mieć regularny kontakt z lekarzami, również w przypadku stabilnego przebiegu choroby przewlekłej.
• Odpowiedź na leczenie należy sprawdzić po 2 (najpóźniej 4) tygodniach za pomocą odpowiedniej skali:
  • optymalne: Skala Zespołów Pozytywnych i Negatywnych (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS), Krótka Psychiatryczna Skala Oceny (Brief Psychiatric Rating Scale – BPRS)
  • prostsza: Skala Całościowego Wrażenia Klinicznego (Clinical Global Impressions - CGI)
• Należy zapewnić regularne monitorowania stanu zdrowia somatycznego w celu zmniejszenia wysokiej śmiertelności, niezależnie od fazy choroby.
• Czy pozytywne objawy są pod kontrolą? Czy dana osoba reaguje na terapię? Jeśli nie, należy rozważyć zastosowanie innego preparatu.
• Działania niepożądane leków.
• Stężenie w osoczu?
  • Zmiana nawyków podczas leczenia może powodować znaczące zmiany stężenia leku w osoczu. Na przykład nikotyna przyspiesza metabolizm klozapiny, a kawa go spowalnia.
  • w razie potrzeby terapeutyczne monitorowanie leków, np. w przypadku:
    • działań niepożądanych
    • braku odpowiedzi klinicznej
    • podejrzenia interakcji z lekami
    • podejrzenia braku przestrzegania zaleceń terapeutycznych.
• Sytuacja społeczna pacjentów: czy pacjenci są narażeni na szczególne czynniki stresogenne?

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Diagnostyka.
• Edukacja pacjentów i ich rodzin na temat choroby, objawów i radzenia sobie z objawami, stresem, leczeniem nawrotów itp.
• Trening pacjentów w zakresie radzenia sobie w różnych sytuacjach społecznych.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Schizofrenia