Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja według ICD–10

• Niepokój jest uogólniony i uporczywy.
  • Nie jest on związany z żadnymi określonymi sytuacjami zewnętrznymi, ani nawet szczególnie mocniej odczuwalny w danych sytuacjach, jest raczej „wolnopłynący”.
• Główne objawy są bardzo zróżnicowane:
  • ciągłe poddenerwowanie
  • drżenie
  • napięcie mięśni
  • pocenie się
  • senność
  • kołatanie serca
  • zawroty głowy
  • dyskomfort w nadbrzuszu.
• Pacjenci często wyrażają obawę, że oni sami lub ich krewni mogą wkrótce zachorować lub ulec wypadkowi.

Epidemiologia

• Chorobowość w ciągu całego życia: 3–5%.
• 12–miesięczna chorobowość: 2,2%.
• Stosunek kobiet do mężczyzn: około 2:1.
• Średni wiek pierwszego zachorowania: 31 lat.

Choroby współwystępujące

• Wysoka współchorobowość z innymi zaburzeniami psychicznymi, w tym innymi zaburzeniami lękowymi.
• 12–miesięczna chorobowość u pacjentów z zaburzeniem lękowym uogólnionym:
  • jakiekolwiek zaburzenie psychiczne: 94%
  • depresja: 79%
  • zaburzenia pod postacią somatyczną: 48%
  • zaburzenie obsesyjno–kompulsywne: 10%
  • uzależnienie od alkoholu: 6% 
  • zaburzenia odżywiania: 3%.

Etiologia i patogeneza

• Prawdopodobnie skutek złożonej interakcji:
  • Czynników genetycznych, które wydają się przejawiać w zmianach neurobiologicznych.
• Czynników psychospołecznych.
• Strach jako możliwy czynnik wyzwalający
  • Na przykład fobia lub stany lękowe po wypadku mogą przekształcić się w uogólnione zaburzenie lękowe.
• Częste dolegliwości somatyczne, które z kolei są powodem do dalszych zmartwień.
• Pacjenci często reagują na stres w sztywny i stereotypowy sposób.
  • Nie jest jasne, czy jest to przyczyna, czy skutek zaburzeń lękowych.

Czynniki predysponujące

• Wysoki poziom „cech lękowych” (trait anxiety, osobowość lękowa).
• Obciążenie rodzinne.
• Stres związany z nieodpowiednimi strategiami radzenia sobie z nim.
• Uraz.

ICD–10

• F41 Inne zaburzenia lękowe.
  • F41.1 Zaburzenia lękowe uogólnione.

Diagnostyka

Informacje ogólne

• W przypadku pacjentów z objawami lękowymi głównym celem diagnostyki w praktyce lekarza rodzinnego jest rozpoznanie w porę zaburzeń lękowych i towarzyszących im zaburzeń psychicznych, aby wzbudzić motywację do specjalistycznego leczenia.

Kryteria diagnostyczne

• Definicja według ICD–10
  • A. Okres co najmniej 6 miesięcy nasilonego napięcia, martwienia się i odczuwania obaw dotyczących codziennych wydarzeń i trudności.
  • B. Występują co najmniej 4 z następujących objawów, przy czym jednym z nich musi być objaw wymieniony w punktach I–IV:
    • I. Objawy wzbudzenia autonomicznego:
      • odczucie bicia lub ciężaru, albo przyspieszenie czynności serca
      • pocenie się
      • drżenie lub dygotanie
      • suchość w jamie ustnej (nie spowodowana lekami ani odwodnieniem).
    • II. Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha:
      • utrudnione oddychanie
      • uczucie dławienia się
      • ból lub dyskomfort w klatce piersiowej
      • nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne.
    • III. Objawy obejmujące stan psychiczny:
      • zawroty głowy, brak równowagi, wrażenie omdlewania, uczucie oszołomienia
      • poczucie nierealności przedmiotów (derealizacja) lub samego siebie (depersonalizacja)
      • obawa utraty kontroli, „zwariowania", wyłączania się
      • obawa śmierci.
    • IV. Objawy ogólne:
      • uderzenia gorąca, zimne dreszcze
      • poczucie drętwienia lub swędzenia.
    • V. Objawy napięcia:
      • napięcie, pobolewanie i ból mięśni,
      • niepokój, niemożność wypoczynku
      • poczucie zamknięcia, znalezienia się „na krawędzi" napięcia psychicznego
      • poczucie ciała obcego w gardle lub trudności połykania.
    • VI. Inne objawy niespecyficzne:
      • wzmożona reakcja na zaskoczenie lub przestrach
      • trudności w koncentracji, poczucie pustki w głowie z powodu lęku i zmartwień
      • stała drażliwość
      • trudności z zasypianiem z powodu zmartwień.
  • C. Zaburzenie nie spełnia kryteriów zaburzenia lękowego z napadami lęku panicznego (F41.0), zaburzenia lękowego w postaci fobii (F40.–), zaburzenia obsesyjno–kompulsyjnego (F42.–) ani zaburzenia hipochondrycznego (F45.2).
  • D. Najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia. Zaburzenie nie jest spowodowane zaburzeniem somatycznym, jak nadczynność tarczycy, organicznym zaburzeniem psychicznym (F00–F09) ani zaburzeniem związanym z substancjami psychoaktywnymi (F10–F19), takim jak przyjęcie pochodnych amfetaminy lub odstawienie pochodnych benzodiazepiny.
• Częste objawy oprócz tych wymienionych w ICD–10:
  • Zwiększone napięcie mięśni
    • łatwa męczliwość
    • trudności z koncentracją
    • drażliwość
    • zgrzytanie zębami podczas snu.
  • Nadpobudliwość autonomiczna (ale bez ataków paniki)
    • duszność
    • kołatanie serca
    • suchość w ustach
    • zimne dłonie.
  • Większa uważność i obserwacja środowiska
    • nadmierny niepokój
    • bojaźliwość
    • zaburzenia snu
• Kryteria diagnostyczne według klasyfikacji DSM–5
  • A. Nadmierny lęk lub obawy przed przyszłymi wydarzeniami, występujący często (częściej występuje niż nie występuje) przez okres co najmniej 6 miesięcy, dotyczący codziennych aktywności (szkoła, praca, itd.).
  • B. Dana osoba nie jest w stanie poradzić sobie z objawami i ich kontrolować.
  • C. Lęk lub obawy są związane z 3 (lub więcej) symptomami, wymienionymi poniżej (a przynajmniej niektóre z tych symptomów są częste – częściej występują niż nie występują – w okresie co najmniej 6 miesięcy):
    • niepokój psychoruchowy, nerwowość lub napięcie emocjonalne 
    • łatwe męczenie się
    • problemy z koncentracją uwagi lub uczucie pustki w głowie
    • drażliwość
    • wzmożone napięcie mięśniowe
    • problemy z zasypianiem, wstawaniem lub niespokojny sen/niewysypianie się.
  • D. Do symptomów można również zaliczyć nudności, wymioty i przewlekłe bóle brzucha.
  • E. Zaburzenia nie można przypisać skutkom działania substancji (np. używek, leków), ani następstwom innych chorób (np. nadczynność tarczycy).
  • F. Zaburzenie nie może być łatwiejsze do wyjaśnienia obecnością innych zaburzeń psychicznych, takich jak zespół lęku napadowego, fobia społeczna, odosobnienie od osób bliskich, przyrost masy ciała w przebiegu jadłowstrętu psychicznego, zaburzenia somatyzacyjne lub przekonanie o obecności poważnej choroby somatycznej (hipochondria), itp.
• Niepokój nie jest związany z konkretnymi sytuacjami (lęk „wolnopłynący”), ale jest wywoływany przez katastroficzne myślenie dotyczące przyszłych wydarzeń.
• Typowe przedmioty obaw:
  • zdrowie własne i bliskich
  • praca
  • finanse.
• Pacjenci żyją w ciągłym oczekiwaniu, że wszystkie możliwe negatywne zdarzenia faktycznie wystąpią.

Diagnostyka różnicowa

• Nasilony lęk regularnie towarzyszy niemal wszystkim innym zaburzeniom psychicznym, takim jak np.:
  • inne zaburzenia lękowe
    • lęk napadowy i agorafobia
    • fobia społeczna
    • swoiste fobie
  • zaburzenie hipochondryczne
  • depresja
  • zaburzenia pod postacią somatyczną
  • zespół stresu pourazowego
  • zaburzenie obsesyjno–kompulsywne
  • osobowość chwiejna emocjonalnie (osobowość z pogranicza)
  • psychozy (np. schizofrenia).
• Choroby somatyczne:
  • schorzenia układu oddechowego, np.:
    • astma oskrzelowa
    • POChP
  • zaburzenia sercowo–naczyniowe, np.:
    • choroba wieńcowa
    • zawał mięśnia sercowego
    • omdlenia
    • arytmie
  • zaburzenia neurologiczne, np.:
    • częściowo złożone napady padaczkowe
    • migrena
    • stwardnienie rozsiane
    • guzy śródczaszkowe
  • zaburzenia endokrynologiczne i zaburzenia metaboliczne, np.:
    • hipoglikemia
    • nadczynność tarczycy
    • nadczynność przytarczyc
    • hiperkaliemia
    • hipokalcemia
    • ostra porfiria przerywana
    • insulinoma
    • guzy neuroendokrynne (rakowiaki)
    • guz chromochłonny (phaeochromocytoma)
  • inne choroby, np.:
    • obwodowe uszkodzenie narządu przedsionkowego
    • łagodne napadowe obwodowe pozycyjne zawroty głowy (benign paroxysmal positional vertigo – BPPV)
  • psychotropowe działania niepożądane leków, np.:
    • tyroksyny
    • sympatykomimetyków
    • amfetaminy
    • kofeiny
  • uzależnienie od alkoholu, narkotyków i zespoły odstawienne.

Wywiad lekarski

• Pytania ukierunkowane
  • Czy czuje się Pan(i) zdenerwowany(a) lub spięty(a)?
  • Czy często martwi się Pan(i) o różne rzeczy bardziej niż inni ludzie?
  • Czy ma Pan(i) wrażenie, że ciągle się martwi i nie ma nad tym kontroli?
  • Czy często się Pan(i) obawia się, że może wydarzyć się nieszczęście?
• Ogólny nastrój lęku, przygnębienia?
• Inne typowe objawy (zobacz wyżej)?
• Obciążenie rodzinne w kierunku zaburzeń lękowych lub innych zaburzeń psychicznych?
• Traumatyczne przeżycia?
• Trudności w radzeniu sobie ze stresem?
• Czynniki związane ze stylem życia:
  
  • palenie tytoniu
  • alkohol
  • kofeina
  • leki o potencjale uzależniającym
  • sen
  • rytm dobowy
  • sytuacja mieszkaniowa i życiowa
  • konflikty z partnerem lub członkami rodziny
  • sytuacja zawodowa.
• Dolegliwości somatyczne?

Metoda badania

• Poniższe kwestionariusze mogą posłużyć jako pomoc w diagnostyce zaburzeń lękowych i uzupełnienie wywiadu lekarskiego.
• W kontekście uogólnionych zaburzeń lękowych
  • ocena zaburzeń lękowych uogólnionych (Generalised Anxiety Disorder Assessment – GAD–2/GAD–7).
• Do różnicowania zaburzeń lękowych
  • Mały Międzynarodowy Kwestionariusz Neuropsychiatryczny dla Dzieci i Młodzieży (MINI Kid).
• Wszystkie rodzaje zaburzeń lękowych i depresji
  • Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta służący do rozpoznawania depresji i lęku (Patient Health Questionnaire – PHQ).
• W celu odróżnienia uogólnionych zaburzeń lękowych od innych zaburzeń lękowych oraz oceny nasilenia i przebiegu zaburzenia
  • Test Becka (Beck Anxiety Inventory – BAI).
• Do oceny lęku i depresji u pacjentów z zaburzeniami fizycznymi lub (prawdopodobnie psychogennymi) dolegliwościami fizycznymi
  • Szpitalna Skala Lęku i Depresji (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS).

Badanie fizykalne

• Wielu pacjentów z zaburzeniami lękowymi zgłasza się do lekarza z dolegliwościami fizycznymi, takimi jak kołatanie serca, pocenie się, drżenie, suchość ust, nudności, ból i napięcie mięśni.
• Objawy te należy traktować poważnie, aby móc wykluczyć choroby somatyczne.
• Nawet jeśli objawów nie można uzasadnić w sensie narządowym i medycznym, w żadnym wypadku nie wolno zbywać dolegliwości stwierdzeniem, że „to tylko psychika”.
• Z drugiej strony należy unikać uporczywego koncentrowania się na kwestiach somatycznych poprzez nadużywanie diagnostyki z wykorzystaniem badań dodatkowych.
  • Tylko badania dodatkowe, które są niezbędne.
    • Nie należy stosować badań dodatkowych wyłącznie w celu uspokojenia pacjenta.
    • Należy poruszyć temat negatywnego wpływu zachowań asekuracyjnych: „jeszcze więcej badań diagnostycznych zwiększy Pana/Pani lęki”.
  • W razie potrzeby powtórzyć wywiad i badanie lekarskie.
  • Omówić z pacjentem cele i możliwe wyniki diagnostyki.

Podstawowa diagnostyka w celu wykluczenia organicznej przyczyny dolegliwości

• Badanie lekarskie.
• Badania laboratoryjne:
• morfologia krwi
• glikemia
• elektrolity (Ca, K)
• parametry tarczycy (TSH).
• EKG 
• ewentualnie próba wysiłkowa EKG (niedostępne w POZ).
• Ewentualnie badania czynnościowe płuc (dostępne w AOS).
• Ewentualnie badania obrazowe czaszki (RM, TK) – dostępne w AOS.
• Ewentualnie EEG (dostępne w AOS).

Badania uzupełniające: zależnie od podejrzeń klinicznych

• Internistyczne:
  • echo serca
  • RTG klatki piersiowej
  • holter ciśnieniowy 24–godzinny
  • holter EKG 24–godzinny.
• Objawy neurologiczne:
  • badanie przedmiotowe
  • EEG
  • diagnostyka obrazowa
  • diagnostyka płynu mózgowo–rdzeniowego
  • USG Doppler naczyń szyjnych.  
• Diagnostyka laryngologiczna
  • elektronystagmografia
  • wideonystagmografia
  • próba kaloryczna
  • badanie błędnika
  • test rolowania.
• Przesłanki leczenia w gabinecie lekarza rodzinnego
  • pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami lękowymi
  • diagnostyka ewentualnych chorób somatycznych i psychicznych
  • odpowiednie kwalifikacje psychoterapeutyczne lekarza rodzinnego, np. dodatkowe kwalifikacje w zakresie podstawowej opieki psychosomatycznej lub dalsze szkolenie w zakresie specjalistycznej psychoterapii.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie na psychoterapię
  • Najpóźniej po 6 tygodniach, jeśli nie nastąpiła wystarczająca poprawa.
  • Jeśli zaburzenie powoduje znaczące ograniczenia czynności albo niepełnosprawność w życiu codziennym.
  • Na życzenie pacjenta.
• Skierowanie do specjalisty w dziedzinie psychiatrii i psychoterapii
  • Niewystarczająca odpowiedź na standardowo zalecane leki
    • Leki rezerwowe, takie jak duloksetyna, moklobemid i buspiron, należą do obszaru kompetencji specjalistów.
• Możliwe wskazania do leczenia szpitalnego lub na oddziale dziennym:
• tendencje samobójcze
• wyczerpane lub niedostępne środki leczenia ambulatoryjnego
• szczególnie ciężkie objawy, np. wyraźne zachowania unikowe
• współchorobowość i wielochorobowość
• obciążające środowisko społeczne, np. narastające konflikty w związku lub rodzinie.

Leczenie

Wskazania do leczenia

• Zaburzenie lękowe według ICD–10 lub
  • umiarkowane lub ciężkie subiektywne cierpienie pacjentów
  • ograniczenia psychospołeczne
  • możliwe powikłania, np. uzależnienie.

Cele leczenia

• Redukcja lęku i zachowań unikających.
• Poprawa jakości życia.
• Zmniejszenie prawdopodobieństwa nawrotu.
• Poprawa w zakresie ograniczeń ruchowych.
• Pogłębienie integracji społecznej.
• Przywrócenie zdolności do wykonywania pracy zawodowej.

Pod opieką lekarza rodzinnego

• Zapobieganie:
  • pogorszeniu współistniejących zaburzeń psychicznych
  • przejściu nieswoistych dolegliwości fizycznych (zobacz także artykuł zaburzenia pod postacią somatyczną) w stan przewlekły
  • rozwojowi zaburzenia fobicznego lub lęku napadowego
  • nadużywaniu substancji jako nieadekwatnej próby samoleczenia z ryzykiem uzależnienia.
• Unikanie uporczywego skupiania się na kwestiach somatycznych wskutek nadmiernej diagnostyki.
• Odtworzenie:
  • codziennych czynności
  • ewentualnie pracy zawodowej
  • udziału w życiu społecznym.
• Zachęcanie do:
  • oswojenia lęku
  • poszukiwania dróg wyjścia z lęku.
• Ukierunkowanie indywidualnych celów na sytuację życiową osób dotkniętych chorobą.

Ogólne informacje o leczeniu

• Pacjentom z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi należy proponować:
  • psychoterapię
  • farmakoterapię.
• Należy przy tym uwzględnić preferencje pacjenta po przekazaniu mu informacji.
• W przekazywanej pacjentowi informacji szczególną rolę powinny odgrywać następujące aspekty farmakoterapii:
  • początek działania
  • trwałość
  • działania niepożądane
  • dostępność.
• W przypadkach, w których psychoterapia lub farmakoterapia nie były wystarczająco skuteczne, należy zaproponować inną formę terapii lub połączenie psychoterapii i farmakoterapii.
• Udowodniono skuteczność psychoterapii w leczeniu uogólnionych zaburzeń lękowych.
  • Najlepiej zbadana jest terapia poznawczo–behawioralna, również u starszych pacjentów.
  • Powinna ona mieć pierwszeństwo przed leczeniem farmakologicznym.
• Zalecane leki
  • Antydepresanty (SSRI, SNRI) są lekami pierwszego wyboru.
  • Pregabalina może być skuteczna, ale jest zalecana tylko wtedy, gdy terapia przeciwdepresyjna nie przyniosła zadowalających efektów.
    • Ryzyko uzależnienia i nadużywania.
  • Benzodiazepin należy unikać ze względu na wysoki potencjał uzależnienia.

Psychoterapia

Terapia poznawczo–behawioralna

• Elementy terapii poznawczo–behawioralnej uogólnionych zaburzeń lękowych
  • Psychoedukacja
    • dostarczanie informacji o zaburzeniu
    • omawia się często występujące obawy i fizyczne objawy lęku
    • odpowiednie materiały do samopomocy.
  • Podejścia poznawcze i metapoznawcze
    • przepracowywanie pozytywnych i negatywnych treści poznawczych i metatreści poznawczych (martwienie się o skutki samego zamartwiania się)
    • przezwyciężenie nierealistycznych założeń dotyczących korzyści i wad martwienia się
    • wypracowanie realistycznej oceny: jak prawdopodobne jest wystąpienie skutków, których pacjent się obawia i jak wiele cierpienia to wywołuje
    • nauka radzenia sobie z problemami wynikającymi z nietolerowania poczucia niestabilności i z perfekcjonizmu.
  • Narażenie
    • ekspozycja na osobiste katastrofy, których pacjent się obawia i związany z nimi stres
    • uczenie się tolerowania doświadczeń, które wzbudzają lęk, zamiast unikania ich.
  • Oduczanie się niewłaściwych zachowań związanych z bezpieczeństwem
  • Regulacja emocji:
    • techniki relaksacyjne
    • praktyka akceptacji i uważności (mindfulness).
  • Techniki rozwiązywania problemów:
    • ćwiczenie strategii rozwiązywania problemów w celu ograniczenia prób stosowania nieadekwatnych rozwiązań („zamartwianie się”)
    • rozpoznawanie i redukcja zachowań unikających
    • wzmocnienie umiejętności interpersonalnych
    • planowanie życia, wypracowywanie celów, przyjemne zajęcia, postrzeganie i docenianie dobrostanu psychicznego.
  • Zapobieganie nawrotom
    • Przygotowanie się na okresy, w których ponownie pojawią się lęki lub wydarzenia związane z dominującymi zmartwieniami.

Psychoterapia psychodynamiczna

• Psychoterapia analityczna:
  • 2–3 sesje tygodniowo, łączny czas trwania do 3 lat
  • przepracowywanie przedmiotu bieżących konfliktów
  • przezwyciężanie neurotycznych reprezentacji własnej osoby
  • przepracowywanie dysfunkcyjnych przekonań
  • rozwój strategii rozwiązywania problemów i regulacji ekspresji emocji.
• Psychoterapia oparta na psychologii głębi
  • 1 sesja tygodniowo, łączny czas trwania do 2 lat
  • ukierunkowane przepracowywanie bieżących konfliktów interpersonalnych.  
• Terapia ogniskowa (krótka terapia)
  • leczenie ogranicza się ściśle do przepracowywania 1 problemu, głównie wybranego przez pacjenta.
• Psychodynamiczna psychoterapia grupowa
  • psychoanalityczno–interakcyjna
    • skupienie się na interakcjach uczestników grupy
  • oparta na psychologii głębi
    • nauka zabezpieczania relacji pomimo konfliktów w związku
  • analityczna
    • obejmuje całość psychodynamiki, m.in. nieświadome dziecięce fantazje w procesie zmieniającej się głębokości regresji.

Farmakoterapia

Przegląd

• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI)
  • Pacjentom z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi należy proponować SSRI: escitalopram, sertralinę lub paroksetynę.
  • Dzienne dawki:
    • escitalopram 10–20 mg
    • paroksetyna 20–50 mg
    • sertralina  25–200 mg.
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (selective serotonin–noradrenalin reuptake inhibitor – SNRI)
  • Pacjentom z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi należy proponować SNRI: duloksetynę lub wenlafaksynę.
  • Dzienne dawki
    • duloksetyna 60–120 mg
    • wenlafaksyna 75–225 mg.
• Modulatory kanałów wapniowych
  • Pacjentom z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi należy proponować pregabalinę.
    • Dzienna dawka: 150–600 mg.
    • Ze względu na wzrost liczby przypadków nadużywania zalecenie to należy oceniać krytycznie.
• Trójpierścieniowe leki anksjolityczne lub azapiron
  • Jeśli terapie zalecane powyżej były nieskuteczne lub nie były tolerowane, można zaoferować:
    • opipramol (dzienna dawka: 50–300 mg)
    • buspiron (dzienna dawka: 15–60 mg).

Leki przeciwdepresyjne

• Leki pierwszego wyboru¹
  • SSRI: paroksetyna lub escitalopram
    • Citalopram został dopuszczony do stosowania wyłącznie w leczeniu lęku napadowego, ale w podwójnej dawce jego działanie jest równoważne enancjomerowi, jakim jest escitalopram.
  • SNRI: wenlafaksyna lub duloksetyna.
• Skuteczność jest dobrze udokumentowana.
  • Wszystkie wymienione substancje wykazują potwierdzoną skuteczność w leczeniu uogólnionych zaburzeń lękowych.
    • Działanie przeciwlękowe (anksjolityczne) występuje dopiero po 2–4 tygodniach.
    • Nie mają potencjału uzależniającego.
    • Współistniejące objawy depresyjne lub przewlekłość wzmacniają wskazania do podawania leków przeciwdepresyjnych.
• Więcej informacji na temat spektrum działań niepożądanych i możliwych interakcji poszczególnych leków przeciwdepresyjnych można znaleźć w artykule depresja.
• Profilaktyka nawrotu choroby: w miarę możliwości należy kontynuować terapię przez co najmniej 1 rok po uzyskaniu remisji.²
• Stopniowe zmniejszanie dawki
  • Leczenie lekami z grupy SSRI i SNRI należy wygaszać powoli, aby uniknąć objawów odstawienia.

Pregabalina – modulator kanałów wapniowych i lek przeciwdrgawkowy

• Potwierdzona skuteczność
  • W porównaniu z benzodiazepinami u pacjentów z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi.
  • Brak badań porównujących SSRI/SNRI z pregabaliną.³
  • Wydaje się, że działanie przeciwlękowe występuje około 1 tydzień po rozpoczęciu leczenia i ma wpływ zarówno na lęk, jak i na towarzyszące mu objawy somatyczne.
  • W badaniach klinicznych wskaźnik odstawienia leku z powodu działań niepożądanych wynosił około 12%.
  • Najczęstszymi działaniami niepożądanymi były: zawroty głowy i zmęczenie.
• Dzienna dawka:
  • Początkowa dawka 75 mg 2 x na dobę.
  • W razie potrzeby dawkę należy zwiększyć do 150 mg 2 x na dobę po upływie 1 tygodnia.
  • W razie potrzeby dawkę należy zwiększyć do 225 mg 2 x na dobę po kolejnym tygodniu.
  • Dawka maksymalna to 300 mg 2 x na dobę.
• Potencjał uzależniający
  • To, czy pregabalina wykazuje istotny potencjał uzależniający, jest przedmiotem dyskusji.⁴
    
    • Wydaje się jednak, że wyraźny potencjał uzależniający, taki jak w przypadku benzodiazepin, nie występuje.
  • Zgłoszenia przypadków nadużywania dotyczyły głównie osób uzależnionych od innych substancji i przyjmujących pregabalinę w połączeniu z innymi lekami lub narkotykami.
  • Ze względu na możliwe skutki odstawienia zaleca się powolne zmniejszanie dawki pod koniec leczenia.
• Ograniczenia
• Brak długoterminowych badań nad skutecznością i działaniami niepożądanymi.
• Niepewność co do optymalnego schematu leczenia.
• Wysokie koszty.

Opipramol – trójpierścieniowy lek anksjolityczny (o budowie chemicznej podobnej do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych)

• Skuteczniejszy niż placebo i równie skuteczny jak alprazolam z grupy benzodiazepin w badaniu trójramiennym.
• Brakuje badań długoterminowych.
• Rozważany tylko jako lek rezerwowy.

Buspiron (agonista 5–HT1A z grupy azapironów)

• Niespójne wyniki badań kontrolowanych.
• Rozważany tylko jako lek rezerwowy.

Benzodiazepiny

• Są skuteczne w leczeniu uogólnionych zaburzeń lękowych.
• Ze względu na ciężkie działania niepożądane (rozwój uzależnienia, itp.) benzodiazepin nie należy proponować pacjentom z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi.
• W wyjątkowych przypadkach (np. ciężkie choroby serca, przeciwwskazania do stosowania standardowych leków, sytuacja paliatywna, tendencje samobójcze) benzodiazepiny mogą być stosowane przez ograniczony czas przy starannej ocenie ryzyka i korzyści.
  • Leczenie powinno zasadniczo trwać tylko kilka tygodni.
  • Po długotrwałym leczeniu, benzodiazepiny należy odstawiać bardzo powoli (w razie potrzeby przez kilka tygodni).
  • Przykładowe dawkowanie
    • lorazepam 1–2,5 mg w ostrym napadzie lęku
  • Przepisywanie najmniejszego opakowania lub wydawanie pojedynczych tabletek.
  • Niezwłoczne poinformowanie pacjenta o ograniczonym okresie ważności recepty.
  • Wydawanie recept tylko osobiście.

Kannabinoidy

• Zaburzenia lękowe są jednym z możliwych wskazań do terapeutycznego stosowania kannabinoidów.
• Opinia ta opiera się na:
  • Badaniach u pacjentów z bólem, u których objawy lękowe zmniejszyły się pod wpływem preparatów z konopi indyjskich: dronabinolu, nabilonu lub nabiksimolu (więcej informacji w artykule leki zawierające kannabinoidy).⁵
  • Niewielkie badanie z udziałem 24 pacjentów z fobią społeczną, których losowo przydzielono do grupy otrzymującej kannabidiol (CBD, więcej szczegółów w artykule leki zawierające kannabinoidy) lub placebo. W przeprowadzonej następnie próbie prowokacyjnej, w której pacjenci musieli wygłosić mowę, osoby otrzymujące CBD wykazywały niższy poziom lęku niż osoby z grupy placebo.⁶
• Dotąd brakuje kolejnych randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących skuteczności kannabinoidów w zaburzeniach lękowych.

Inne metody leczenia

Aktywność fizyczna

• Prawdopodobnie ma pewne działanie łagodzące objawy u dzieci i młodzieży z zaburzeniami lękowymi.
• Z dotychczasowych badań nie można jednak wyciągnąć wiarygodnych wniosków.

Nieterapeutyczne interwencje terapii behawioralnej

• Zalicza się do nich np. samodzielne leczenie za pomocą książek (biblioterapia), mediów audio, wariantów terapii poznawczo–behawioralnej wspomaganych komputerowo lub interdyscyplinarnych.
• Skuteczność takich procedur nie jest w wystarczającym stopniu udokumentowana.⁷
• Interwencje online oparte na terapii poznawczo–behawioralnej mogą być wykorzystywane w celu wypełnienia luki do czasu rozpoczęcia leczenia lub mogą towarzyszyć terapii jako instruktaż samopomocy.

Medycyna komplementarna i alternatywna (CAM)⁸

• W większości przypadków nie wykazano jeszcze skuteczności metod CAM w leczeniu stanów lękowych.
• Pozytywne wyniki dotyczące anksjolitycznej skuteczności medytacji, a także olejku lawendowego i wyciągu z miłorzębu japońskiego, pochodzą z badań z wadami metodologicznymi i wymagają weryfikacji w dalszych odpowiednich badaniach.
• Brak dowodów na korzyści ze stosowania innych leków ziołowych i homeopatycznych
• Techniki relaksacyjne, takie jak trening autogenny lub praktykowanie uważności, wydają się być szczególnie przydatne jako elementy terapii poznawczo–behawioralnej (patrz wyżej).
• Różne metody dotyku terapeutycznego badano w małych, nierandomizowanych badaniach, które nie pozwalają na wiarygodną ocenę skuteczności.
• Inne procedury, w przypadku których brak jest dowodów na skuteczność u dzieci lub dorosłych:
• akupunktura
• masaże
• biblioterapia
• terapia tańcem
• kinezyterapia
• muzykoterapia.

Rehabilitacja

Wskazania

• Przejście do stanu przewlekłego lub ryzyko przejścia w stan przewlekły pomimo wyczerpania możliwości leczenia ambulatoryjnego.
• Zagrożenie wykluczeniem z życia zawodowego, zwłaszcza w przypadku niezdolności do pracy wynikającej z zaburzeń lękowych trwającej ponad 6 tygodni.
• Zagrożenie wykluczeniem z życia społecznego lub brakiem samodzielności w wyniku zaburzeń lękowych.

Renta z tytułu niezdolności do pracy

• Zaburzenia lękowe i depresja, a zwłaszcza choroby współistniejące, wydają się zwiększać prawdopodobieństwo późniejszego ubiegania się o rentę.
  • Wydaje się, że stosunkowo częściej dotyczy to młodych dorosłych niż osób powyżej 45. roku życia.
• Pacjenci z zaburzeniami lękowymi nierzadko przechodzą na rentę bez wyczerpania wszystkich możliwości leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego.
• Dla większości osób wskazane jest utrzymanie pracy i nauczenie się radzenia sobie z wyzwaniami społecznymi w pracy przy pomocy wsparcia terapeutycznego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Uogólnione zaburzenie lękowe jest zwykle stanem przewlekłym, który często wymaga obserwacji i terapii przez całe życie.
• Przebieg w większości etapowy.
• Odsetek remisji wynosi 38% po 5 latach i 58% po 12 latach.
  • W okresie obserwacji trwającym 12 lat nawrót odnotowano u 45% pacjentów, u których uprzednio nastąpiła remisja choroby.
• Obniżenie chorobowości w 5.–7. dekadzie życia.

Rokowanie

• Bez leczenia zaburzenie to zwykle ma charakter przewlekły.
• Czynniki negatywnie wpływające na rokowanie:
  • niski stopień zadowolenia z własnego życia
  • niskie wsparcie społeczne
  • nadużywanie alkoholu, narkotyków i leków
  • zaburzenie osobowości
  • współwystępujące choroby psychiczne.
• Spontaniczna i trwała poprawa występuje rzadko.

Dalsze postępowanie

• Istotnym warunkiem skutecznego leczenia jest systematyczna kontrola przebiegu choroby:
  • badanie przedmiotowe
  • ewentualnie regularne powtarzanie procedur testowych
  • uwzględnienie chorób współwystępujących.
• Unikanie uzależnienia od substancji:
  • wyczerpanie możliwości terapii nielekowej
  • benzodiazepiny tylko w uzasadnionych, wyjątkowych przypadkach (patrz wyżej)
  • nie stosować opioidów ani innych leków przeciwbólowych o potencjale uzależniającym, takich jak stosowane w leczeniu współwystępującego bólu somatoformicznego
  • monitorowanie i leczenie współwystępujących uzależnień lub skłonności do uzależnień.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Uogólnione zaburzenie lękowe.