Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja¹

Według DSM–5

• A. Ograniczenia poboru energii względem zapotrzebowania, prowadzące do znacząco niskiej masy ciała w odniesieniu do wieku, płci, zdrowia fizycznego. Znacząco niską masę ciała definiuje się jako masę ciała poniżej minimalnej prawidłowej masy ciała lub, w przypadku dzieci i młodzieży, poniżej minimalnej oczekiwanej masy ciała.
• B. Obsesyjny strach przed przyrostem masy ciała, otyłością lub utrzymujące się zachowania, które kolidują z przyrostem masy ciała, nawet gdy jest ona znacząco niska.
• C. Zaburzenie postrzegania własnej sylwetki lub masy ciała, nadmierny wpływ masy ciała lub sylwetki na samoocenę lub utrzymujące się zaprzeczanie powadze aktualnie niskiej masy ciała.

Według ICD–10

• Anoreksja charakteryzuje się celową utratą masy ciała, wywołaną i podtrzymywaną przez pacjenta.
• Zaburzenie to występuje najczęściej u dziewcząt w okresie pokwitania i u młodych kobiet, ale zdarza się także u chłopców przed osiągnięciem dojrzałości i młodych mężczyzn oraz u dzieci przed okresem pokwitania i u dojrzałych kobiet aż do okresu menopauzy.
• Choroba jest związana ze swoistą psychopatologią, w ramach której:
  • Pacjent odczuwa lęk przed otyłością i zniekształconą sylwetką jako głęboko zakorzenioną ideą stawianą ponad wszystkie inne wartości.
  • Pacjent ustala dla siebie bardzo niski próg masy ciała.
• Zwykle występuje niedożywienie o różnym nasileniu, które prowadzi wtórnie do zmian hormonalnych i metabolicznych oraz do zaburzeń funkcjonowania organizmu.
• Objawy obejmują:
  • ograniczenia w diecie
  • wyczerpujące ćwiczenia fizyczne
  • prowokowanie wymiotów, stosowanie środków przeczyszczających
  • stosowanie leków tłumiących łaknienie i środków diuretycznych.

Podtypy

• Postać ograniczająca (restrykcyjna) (ICD–10 i DSM–5)
  • jadłowstręt psychiczny bez dalszych aktywnych działań ukierunkowanych na redukcję masy ciała.
• Postać aktywna (ICD–10), postać z napadami objadania się/przeczyszczaniem (DSM–5)
  • jadłowstręt psychiczny, postać bulimiczna (ICD–10)
  • jadłowstręt psychiczny z dodatkowymi działaniami ukierunkowanymi na redukcję masy ciała (ICD–10).

Jadłowstręt psychiczny atypowy (ICD–10 F50.1)

• Przypadki, w których stwierdza się pewne objawy typowe dla jadłowstrętu psychicznego, ale całość obrazu klinicznego nie spełnia warunków tego rozpoznania.
  • Występuje na przykład znaczny spadek masy ciała i zachowanie ukierunkowane na utratę masy ciała, ale brak kluczowych objawów, takich jak brak miesiączki lub wyraźny lęk przed przybraniem na wadze.

Epidemiologia

• Chorobowość
  
  • 0,1–1%, wysoce zróżnicowana w zależności od kraju.
  • U dorosłych
    • około 1% u kobiet i 0,3% u mężczyzn.
  • U młodzieży
    • Punktowy wskaźnik chorobowości (Europa Zachodnia) w grupie młodzieży w wieku 12–14 lat: 0,3% (95% CI: 0,1–0,7).²
• Zapadalność
  • W podsumowaniu badań przeprowadzonych w Europie Zachodniej zapadalność na anoreksję w latach od 2000 do 2009 wynosiła około 4,5 przypadki na 100 000 osób.³
  • Zapadalność u młodych kobiet (Dania) wynosi 66,3 zachorowań na 100 000 osób.⁴
• Płeć i wiek
  • Przed ukończeniem 7. lub 8. roku życia jadłowstręt psychiczny występuje rzadko, od 10. roku życia częstość występowania wzrasta; choroba jest najbardziej rozpowszechniona w późnym okresie dojrzewania (16–18 lat).
  • U około 25% młodych dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym choroba rozpoczyna się przed pierwszą miesiączką.
  • Ponad 90% chorych to młode kobiety.
  • Jadłowstręt psychiczny występuje 10 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.
• Korzystanie z pomocy terapeutycznej
  • Wielu chorych nie szuka pomocy terapeutycznej.
    • Do lekarza zgłasza się tylko około 30% pacjentów z jadłowstrętem psychicznym i mniej niż 6% pacjentów z żarłocznością psychiczną.
    • Istotne zaburzenia zachowania związanego z odżywianiem występują zwykle średnio już od 4 do 5 lat przed zgłoszeniem się po pomoc.
• Liczne niezgłoszone przypadki
  • Łagodne przypadki często nie są rejestrowane.

Etiologia i patogeneza

• Prawdopodobny wpływ czynników psychospołecznych, w tym czynników rodzinnych i kulturowych.
• Głównymi czynnikami psychologicznymi wydają się być niska samoocena i zaburzenia kontroli impulsów.

Czynniki predysponujące

Czynniki indywidualne

• Lęki związane z procesem dojrzewania w okresie pokwitania
  • Choroba pojawia się zwykle w okresie pokwitania, kiedy ciało przechodzi poważne zmiany, a młodzi ludzie stają w obliczu poważnych wyzwań psychospołecznych.
  • Przyrost tkanki tłuszczowej i zmiany sylwetki w okresie pokwitania (zwłaszcza u dziewcząt) mogą powodować, że młodzi ludzie martwią się swoją wagą i odczuwają potrzebę jej kontrolowania.
• Dieta odchudzająca jako czynnik wyzwalający
  
  • Wielu chorych przeszło przez fazę mniej lub bardziej znaczącej nadwagi przed wystąpieniem choroby, a jadłowstręt psychiczny często rozwija się w wyniku stosowania diety odchudzającej.
  • Wcześniejsze epizody odchudzania wydają się być najsilniejszym predyktorem zaburzeń odżywiania.
• Choroby współwystępujące
  • zaburzenia osobowości
    • U niemal 60% pacjentów stwierdza się określoną formę zaburzeń osobowości. Odsetek ten wzrasta wraz z nasileniem zaburzeń odżywiania.
    • Cechy charakterystyczne to perfekcjonizm, zależność od innych ludzi.
  • inne zaburzenia psychiczne
    • U 50–75% pacjentów z anoreksją i bulimią występuje ciężka depresja lub dystymia.
    • U pacjentów z jadłowstrętem psychicznym współczynnik chorobowości zaburzeń obsesyjno–kompulsywnych w ciągu całego życia wynosi 25%.
    • Niemal 20% pacjentów z jadłowstrętem psychicznym nadużywa substancji psychoaktywnych.
• Trudności w szkole, edukacji lub pracy są rzadkie przed chorobą, ale mogą rozwinąć się jako jej powikłanie.

Czynniki rodzinne

• Brak swoistych wzorców rodzinnych typowych dla przypadków jadłowstrętu psychicznego.
• Wśród chorych powszechne są jednak problemy z komunikacją i interakcją w rodzinie.
• Częstsze występowanie następujących chorób u członków rodziny:
  • nadwaga lub niedowaga 
  • choroby fizyczne
  • zaburzenia psychiczne, w tym uzależnienia.
• U bliskich osób z jadłowstrętem psychicznym odnotowano około 11 razy większe wskaźniki zaburzeń odżywiania obecnie lub w wywiadzie i od 3 do 4 razy wyższe prawdopodobieństwo depresji, zaburzeń lękowych lub zaburzeń obsesyjno–kompulsywnych w porównaniu do ogólnej populacji.

Czynniki społeczno–kulturowe

• Biorąc pod uwagę charakterystyczne cechy jadłowstrętu psychicznego (nierówny rozkład płci, początek w młodym wieku, zwiększona zapadalność w ostatnich latach i związek z konsumpcyjnym stylem życia), prawdopodobne jest, że czynniki społeczno–kulturowe odgrywają dużą rolę w rozwoju tej choroby. Należą do nich np.:
  • presja sukcesu
  • ideał kobiecego ciała (atrakcyjne i szczupłe)
  • ideały ciała w niektórych grupach ryzyka, takich jak modelki, tancerki baletowe i sportowcy.

Czynniki biologiczne

• Zaburzenia hormonalne i zmiany w metabolizmie, które występują w wyniku niedożywienia i głodu, sprzyjają utrwaleniu choroby.

Genetyka

• Prawdopodobna jest predyspozycja genetyczna (zapadalność jest wyższa u bliźniąt jednojajowych niż u dwujajowych).

ICD–10

• F50 Zaburzenia odżywiania.
  • F50.0 Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa).
    • F50.00 Postać restrykcyjna.
    • F50.01 Postać aktywna (postać bulimiczna lub z działaniami ukierunkowanymi na redukcję masy ciała).
    • F50.08 Inne i nieokreślone typy jadłowstrętu psychicznego.
  • F50.1 Jadłowstręt psychiczny atypowy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zobacz także: sekcja Definicja.
• Utrata masy ciała (brak przyrostu masy ciała u dzieci) przekraczająca 15% oczekiwanej prawidłowej masy ciała lub w przypadku BMI ≤18,5.
• Celowa, wywołana przez daną osobę utrata masy ciała poprzez powstrzymywanie się od spożywania kalorycznych pokarmów.
• Zaburzone postrzeganie ciała; uczucie bycia zbyt grubym i strach przed przytyciem.
• Zaburzenia hormonalne z brakiem miesiączki oraz obniżonym libido i obniżoną potencją.
• W przypadku wystąpienia choroby przed okresem pokwitania: opóźnione dojrzewanie płciowe (piersi, narządy płciowe, pierwotny brak miesiączki).

Diagnostyka różnicowa

Jadłowstręt psychiczny atypowy (nie wszystkie kryteria są spełnione)

• Uwaga: niedostateczna diagnostyka i/lub niedostateczne leczenie!
  • W przypadku zaburzonych nawyków żywieniowych zwykle nie są spełnione wszystkie kryteria diagnostyczne dla jadłowstrętu psychicznego lub bulimii.
  • Obecne główne kategorie ICD i DSM obejmują tylko około połowę wszystkich klinicznie istotnych zaburzeń odżywiania.
  • W przypadku atypowych (subklinicznych) zaburzeń odżywiania obowiązują te same zasady leczenia co w przypadku pełnoobjawowej postaci.
• Uwaga: nadmierna wykrywalność i/lub nadmierne leczenie!
  • Niektóre cechy subkliniczne, takie jak wyraźne pragnienie szczupłości u dorosłych kobiet, same w sobie nie są powodem do podejrzewania zaburzeń odżywiania.
  • Decydująca jest dynamika choroby.
    • Czy objawy nasilają się?
    • Czy zmierzają w kierunku jawnych zaburzeń odżywiania?
  • Należy sprawdzić indywidualnie:
    • zagrożenie dla zdrowia fizycznego
    • psychospołeczne deficyty funkcjonalne
    • subiektywny stres psychiczny.
  • Tymczasowe zachowania związane z fazą życia 
    • Diety, wywoływane wymioty lub intensywne ćwiczenia fizyczne w celu kontroli masy ciała mogą występować przejściowo, zwłaszcza w okresie dojrzewania, nawet u zdrowych mężczyzn i kobiet.

Inne zaburzenia odżywiania

• Żarłoczność psychiczna.
• Zaburzenie objadania się.

Inne zaburzenia psychiczne

• Zaburzenia depresyjne.
• Zaburzenia obsesyjno–kompulsywne.
• Zaburzenia osobowości.

Somatyczne przyczyny utraty masy ciała

• Przedłużające się zakażenia.
• Choroby neurologiczne.
• Niewydolność przysadki mózgowej.
• Tyreotoksykoza.
• Niewydolność kory nadnerczy.
• Cukrzyca.
• Dysfagia czynnościowa.
• Choroby przewodu pokarmowego, takie jak m.in. celiakia.
• Działania niepożądane leków.

Wywiad lekarski

Przeprowadzenie wywiadu

• Decydujące znaczenie ma wywiad z osobami trzecimi.
  
  • W przypadku osób młodych wymagana jest przy tym wyraźna zgoda chorego.
  • W przypadku wyraźnego zagrożenia dla zdrowia należy ewentualnie rozważyć opiekę prawną (więcej informacji można znaleźć w sekcji Opieka i przymusowe leczenie szpitalne).
• Ukierunkowane pytania dotyczące:
  • stosunku do jedzenia
  • przejadania się
  • wymiotów
  • innych metod redukcji masy ciała.
• Sytuacja społeczna pacjenta
  • Wyznacznik ograniczenia funkcjonowania związanego z chorobą.

Wysoce wrażliwe pytania

• Jeśli pacjent odpowie przecząco na jedno z poniższych pytań, można niemal z całą pewnością wykluczyć jadłowstręt psychiczny:
  • Czy bardzo boisz się przybrać na wadze?
  • Czy uważasz, że jesteś gruby lub że niektóre części Twojego ciała są obecnie zbyt pulchne?
  • Czy nie miałaś miesiączki w ciągu co najmniej 3 ostatnich miesięcy?

Kwestionariusz SCOFF: pytania przesiewowe dotyczące zaburzeń odżywiania

• Czy zdarzyło Ci się wywołać wymioty z powodu nieprzyjemnego uczucia pełności?
• Boisz się utraty kontroli nad ilością spożywanego jedzenia?
• Czy ostatnio schudłeś/–aś więcej niż 6 kg w ciągu 3 miesięcy?
• Czy uważasz, że jesteś gruby/–a, mimo że inni mówią, że jesteś zbyt szczupły/–a?
• Czy uważasz, że jedzenie odgrywa dominującą rolę w Twoim życiu?

Nawyki żywieniowe, wybór żywności

• Typowe dla zaburzeń odżywiania:
  • wybór niskokalorycznej żywności i jedzenie małych posiłków
  • ograniczenie diety do kilku rodzajów żywności
  • stosowanie substancji słodzących, substytutów tłuszczu i produktów typu light
  • wybieranie i spożywanie żywności niesmacznej lub trudnej do spożycia, np. poprzez przesolenie
  • wykorzystanie warunkowania awersyjnego, aby zwalczyć chęć spożycia atrakcyjnych pokarmów (np. przekonanie, że czekolada jest zanieczyszczona mysimi odchodami).
• Prawdopodobnie wcześniejsza faza z nadwagą.
• Często silne uczucie głodu, które zwykle nie jest komunikowane.
• Nadmierne picie wody w celu stłumienia uczucia głodu
  • Również w celu ukrycia niskiej masy ciała, na przykład podczas badania lekarskiego.
• Ewentualnie ograniczenie płynów, szczególnie u bardzo młodych pacjentów.

Duże znaczenie tematu jedzenia

• Pacjent dużo mówi na tematy związane z jedzeniem, np. przepisy kulinarne.
• Lubi gotować lub piec dla innych.
• Spędza dużo czasu na przygotowywaniu i spożywaniu posiłków (w sposób restrykcyjny).
• Spędza dużo czasu w sklepach spożywczych.

Zaburzona percepcja ciała

• Utrata realistycznego obrazu własnego ciała, postrzeganie własnego ciała jako otyłego pomimo bardzo niskiej masy ciała.
• Należy odróżnić od ideałów ascetycznych lub religijnych.
• Należy odróżnić od kulturowej samooceny zdrowych młodych kobiet jako „zbyt grubych”.
  • Aspekt nieodpowiedniego lub patologicznego obrazu ciała wynika jedynie z dodatkowej charakterystyki:
    • Myśli takie jak „jestem za gruba” stają się obsesyjne.
    • Chory nie może zdystansować się od takich myśli.
    • Myśli te w znacznym stopniu wpływają na samoocenę.
    • Utrwala to dysfunkcyjne zachowanie.

Nadmierna kontrola masy ciała

• Pragnienie utraty masy ciała i wyszczuplenia sylwetki.
• Częste ważenie się, mierzenie obwodu brzucha, grubości fałdów skórnych, częste sprawdzanie własnego wyglądu w lustrze.
• Liczenie kalorii.
• Ciasno spięty pasek na brzuchu, obcisłe ubrania lub dobrowolne napięcie mięśni w celu wywołania wczesnego uczucia sytości podczas jedzenia.
• Celowe utrudnianie jedzenia poprzez przekłuwanie języka lub samookaleczenia w jamie ustnej.
• Zachowania przeczyszczające
  • prowokowane wymioty spowodowane mechanicznym podrażnieniem gardła, środkami przeczyszczającymi
  • środki przeczyszczające
  • diuretyki
  • hormony tarczycy w celu przyspieszenia przemiany materii
  • leki lub nikotyna zmniejszające apetyt lub działające przeczyszczająco.
• Pacjenci z cukrzycą typu 1 pomijają niezbędne wstrzyknięcia insuliny w celu zwiększenia wydalania glukozy przez nerki.

Nadpobudliwość

• Wewnętrzny niepokój, który jest łagodzony przez aktywność fizyczną (chęć poruszania się).
• Nadmierna aktywność fizyczna zwiększająca spalanie kalorii, pobudzająca perystaltykę jelit i powodująca dalszą utratę masy ciała.
• Ekspozycja na zimno lub ciepło (np. sauna).

Objadanie się

• Jadłowstręt psychiczny zwykle zaczyna się od restrykcyjnych zachowań w zakresie odżywiania. W miarę postępu choroby często występują również epizody objadania się (obżarstwo), po których następują niewłaściwe zachowania kompensujące, mające na celu zapobieżenie zwiększeniu masy ciała.
• Spożywanie pokarmów, których kaloryczność znacznie przekracza kaloryczność normalnego posiłku.
• Osoby z tym zaburzeniem mogą również postrzegać nieplanowane lub niechciane przyjmowanie pokarmów o normalnej zawartości kalorii jako napady objadania się.
• Podczas epizodu objadania się chory najczęściej spożywa pokarmy, których zwykle sobie odmawia (np. o wysokiej zawartości tłuszczu i cukru).
• Osoby chorujące od dłuższego czasu na zaburzenia odżywiania często planują swoje napady obżarstwa z wyprzedzeniem, na przykład robiąc wcześniej zakupy i upewniając się, że nikt nie zostaną złapane na objadaniu się.

Objawy ogólne

• Zawroty głowy, omdlenia, zmęczenie, nietolerancja zimna
  
  • W wyniku niedożywienia chory traci siły witalne, spada wydajność w pracy.
• Zaburzenia snu
  • Niektórzy pacjenci doświadczają zaburzeń snu. Są pobudzeni i niespokojni.
• Wymioty
  • Uczucie pełności i złe samopoczucie po posiłkach oraz obawa przed przybraniem na wadze mogą prowadzić do wywoływania wymiotów.
• Środki przeczyszczające
  • Nieprawidłowe odżywianie prowadzi do zaparć i twardych, grudkowatych stolców.
  • Chory może stosować środki przeczyszczające i moczopędne w celu zmniejszenia masy ciała.
• Zmniejszona gęstość kości
  • Chociaż zmniejszoną gęstość kości można zmierzyć już na wczesnym etapie choroby, nie ma ona dodatkowego wpływu na leczenie i dlatego nie jest zalecana jako część rutynowej diagnostyki.
    • Wyjątek: złamania samoistne (szczegóły w artykule Osteoporoza).

Stopień nasilenia

• Nasilenie choroby może być różne.
• Większość pacjentów z zaburzeniami odżywiania codziennie chodzi do pracy lub szkoły.
• Większość osób ma prawidłową masę ciała, więc problem nie jest widoczny (patrz sekcja Jadłowstręt psychiczny atypowy).

Warunki psychospołeczne

• Rozwój psychospołeczny.
• Urazy lub zaburzenia psychiczne w wywiadzie.
• Lęk, obsesyjne myśli i wahania nastroju są powszechne.
• W przypadku ciężkiego zaburzenia odżywiania istnieje wysokie prawdopodobieństwo współwystępowania depresji, zaburzeń lękowych, zaburzeń obsesyjno–kompulsywnych, zaburzeń osobowości, PTSD i zaburzeń ze spektrum autyzmu.
• Uzyskanie informacji na temat szkoły, wypoczynku i integracji społecznej.

Badanie fizykalne

Dokładne badanie somatyczne

• Pomiar masy ciała i wzrostu w bieliźnie i bez butów
  • wyliczenie BMI.
• Zmiany skórne
  • suchość skóry
  • odparzenia
  • świąd uogólniony
  • wyprysk
  • zakażenia skóry
  • wypadanie włosów
  • trądzik
  • zaburzenia pigmentacji
  • meszek płodowy (lanugo)
  • żółte zabarwienie w przypadku hiperkarotynemii
  • wybroczyny (petechiae)
  • żywe przebarwienia
  • objaw Russella: modzele na palcu lub grzbiecie dłoni po częstym wywoływaniu wymiotów.
• Możliwe odwodnienie.
• Objawy ze strony przewodu pokarmowego, np.:
  • rozdęty brzuch
  • zaburzona perystaltyka jelit
  • zaparcia
  • ból w nadbrzuszu, uczucie pełności
  • rzadko ostry brzuch z ekstremalnym powiększeniem żołądka.
• Układ krążenia
  • Jadłowstręt psychiczny często współwystępuje z wypadaniem płatka zastawki mitralnej.
  • Możliwa wyraźna bradykardia (np. częstość akcji serca 40–60 uderzeń na minutę) i niedociśnienie (np. ciśnienie tętnicze 75/55 mmHg).
  • Często akrocyjanoza (sinica kończyn) (objaw Raynauda).
  • Temperatura ciała może być obniżona (pacjent łatwo marznie).
  • Zwiększone ryzyko odmrożeń przy ekspozycji na zimno.
• Jama ustna, gruczoły ślinowe
  • wyraźna próchnica zębów; możliwe przyczyny:
    • uszkodzenie szkliwa spowodowane działaniem kwasu żołądkowego przy częstych wymiotach
    • nadmierne spożycie słodkich pokarmów w ramach objadania się
    • Post zwiększa stężenie fosforanów w ślinie i sprzyja tworzeniu się płytki nazębnej.
    • Zmniejszona produkcja śliny spowodowana lekami moczopędnymi lub przeczyszczającymi może prowadzić do kserostomii.
    • celowo nieleczona próchnica, np. w celu utrudnienia jedzenia
    • fobia stomatologiczna
  • zapalenie dziąseł i przyzębia spowodowane niedożywieniem lub nieprawidłowym żywieniem
  • inne konsekwencje częstych wymiotów
    • nadżerki błony śluzowej
    • powiększenie ślinianek przyusznych i ślinianek u nasady języka.
• Ogólny test siły 
  • W teście przysiadu chorego prosi się o przykucnięcie i wstanie bez użycia rąk.⁵

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi z rozmazem.
• OB, CRP.
• Albumina.
• Kreatynina.
• Elektrolity (Na, K, Ca, fosforany, magnez) – w jadłowstręcie psychicznym mogą z różnych powodów wystąpić groźne zaburzenia równowagi elektrolitowej, np.:
  • hiponatremia z rozcieńczenia spowodowana zespołem nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH, zespół Schwartza–Barttera).
    • Wydaje się być bardziej powszechna w jadłowstręcie psychicznym.
    • możliwe działanie leków (np. leków przeciwdepresyjnych)
  • utrata potasu spowodowana wymiotami
  • niedobór wapnia spowodowany nieprawidłową dietą
  • utrata sodu spowodowana nadmiernym spożyciem płynów
  • nadużywanie środków przeczyszczających, np.:
    • utrata potasu prowadząca do arytmii serca i nefropatii hipokaliemicznej
    • hipermagnezemia.
• GGTP, AST, ALT, ALP, całkowita i bezpośrednia bilirubina, CK, PT i PTT.
• Glukoza we krwi (często hipoglikemia).
• Badanie ogólne moczu.
• Lipaza (niedostępne w POZ).
• TSH.
• W razie potrzeby dalsze badania laboratoryjne, np.:
  • amylaza w surowicy (koreluje z częstością wymiotów)
  • hormony (niedostępne w POZ)
    • hormon wzrostu
    • kortyzol
    • hormony płciowe
  • żelazo, ferrytyna
  • witaminy A, E, D, B₁₂; kwas foliowy, beta–karoten (niedostępne w POZ)
  • cynk, miedź, selen (niedostępne w POZ)
  • białko w surowicy
  • mocznik
  • przeciwciała przeciw transglutaminazie (celiakia) (niedostępne w POZ)
  • immunochemiczne lub chromatograficzne badanie przesiewowe na obecność narkotyków (niedostępne w POZ).
• EKG
  • arytmia serca w wyniku zaburzeń równowagi elektrolitowej lub wypadania płatka zastawki mitralnej.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Często wymagana jest intensywna profesjonalna pomoc.
• W większości przypadków możliwe jest dobrowolne leczenie w warunkach ambulatoryjnych lub w oddziale dziennym.
• Ewentualnie w porozumieniu z dietetykiem
  • doświadczenie w pracy z chorymi na jadłowstręt psychiczny
  • ścisła współpraca z psychoterapeutami.
• Konsultacje stomatologiczne
  • Regularne kontrole pod kątem późniejszych uszkodzeń szkliwa i ozębnej (patrz również sekcja badanie fizykalne).

Wskazania do hospitalizacji

• Leczenie szpitalne należy podjąć, jeśli spełnione jest co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
  • szybka lub trwała utrata masy ciała (>20% w ciągu 6 miesięcy)
  • ciężka niedowaga (BMI poniżej 3. percentyla właściwego dla wieku u dzieci i młodzieży)
  • bezwzględne wskazanie do hospitalizacji to wartość wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) poniżej 12 (względne wskazanie przy BMI poniżej 15)
  • utrzymująca się utrata masy ciała lub niewystarczający przyrost masy ciała w ciągu 3 miesięcy (w przypadku dzieci i młodzieży wcześniej) pomimo leczenia ambulatoryjnego lub w oddziale dziennym
  • czynniki społeczne lub rodzinne, które poważnie utrudniają proces powrotu do zdrowia (np. izolacja społeczna, problematyczna sytuacja rodzinna, niewystarczające wsparcie społeczne)
  • istotne współwystępujące choroby psychiczne (depresja, zaburzenia obsesyjno–kompulsywne)
  • myśli i tendencje samobójcze
  • ciężkie objawy bulimii (np. nadużywanie środków przeczyszczających/moczopędnych, ciężkie napadowe objadanie się z wymiotami) lub nadmierna potrzeba aktywności fizycznej, których nie można opanować w warunkach ambulatoryjnych
  • powikłania ogólnomedyczne (np. hipotermia, bradykardia <45/min., ortostatyczne spadki ciśnienia, omdlenia, hipoglikemia, hipokaliemia <3 mmol/l, hipofosfatemia <2 mmol/l, zaburzenia równowagi kwasowo–zasadowej, arytmie serca, wydłużenie QT_c) i inne powikłania groźne dla życia
  • niewielka świadomość choroby (zaprzeczanie chorobie, zupełny brak krytycyzmu co do choroby i jej skutków)
  • przeciążenie w warunkach ambulatoryjnych
    • niewystarczająco ustrukturyzowane wytyczne (struktura posiłków, ilość jedzenia, informacje zwrotne na temat zachowań w zakresie odżywiania, budowanie motywacji)
    • u dzieci i młodzieży: brak zasobów rodzinnych
  • konieczność leczenia przez wielospecjalistyczny zespół z zastosowaniem typowych dla szpitala metod leczenia (psychosomatyczne/psychiatryczne leczenie szpitalne).
• Leczenie szpitalne powinno być prowadzone w placówkach, które mogą zaoferować specjalistyczny, multimodalny program leczenia.
• Wymienione kryteria stanowią też podstawę do ewentualnej hospitalizacji wbrew woli (po ukończeniu 16. roku życia pacjent powinien wyrazić zgodę na hospitalizację). W praktyce, w przypadkach konieczności hospitalizacji bez zgody pacjenta z zaburzeniami odżywiania, stosuje się zgodnie z ustawą tryb wnioskowy w oparciu o art. 29 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.

Opieka i przymusowe leczenie szpitalne

• Opieka prawna
  • jako możliwy pierwszy krok kontroli sprawowanej przez osobę trzecią, np. jeśli osoba chora:
    • nie jest w stanie w sposób wystarczający o siebie zadbać
    • zakończyła leczenie stacjonarne z niedowagą.
  • Opiekun prawny powinien podejmować decyzje związane z opieką zdrowotną i umieszczaniem osoby chorej w placówkach.
    • Opiekun prawny może wystąpić o przymusowe leczenie szpitalne.
    • Przymusowe leczenie jest możliwe nie tylko w szpitalach psychiatrycznych, ale także w innych szpitalach i placówkach.
  • Powinna zostać ustanowiona na okres co najmniej od 3 do 6 miesięcy, aby umożliwić stabilizację stanu zdrowia.
  • Profesjonalni opiekunowie powinni mieć doświadczenie w pracy z osobami chorującymi na jadłowstręt psychiczny.
  • Członkowie rodziny są znacznie obciążeni psychicznie i są uwikłani w nierzadko bardzo skomplikowaną dynamikę relacji rodzinnych. To często stanowi argument przeciwko sprawowaniu opieki przez członków rodziny.
• Przymusowe leczenie może odbywać się wyłącznie w warunkach szpitalnych i tylko jako środek ostateczny, jeśli zaburzenia odżywiania osiągną nasilenie zagrażające życiu.
  • Należy starannie rozważyć konieczność leczenia przymusowego na tle innych form postępowania klinicznego przebiegającego ze ścisłym nadzorem.
  • Poczucie bezradności ze strony osoby prowadzącej leczenie lub krewnych nie uzasadnia przymusowego leczenia.
  • Interwencje powinny odbywać się w specjalistycznym ośrodku.
• Przymusowe karmienie i unieruchomienie
  • Może być konieczne, jeśli osoby ze skrajnym niedożywieniem nie dostrzegają już zagrożenia dla swojej osoby, a jednocześnie odczuwają ogromny lęk przed jedzeniem.
    • Zwiększona śmiertelność przy BMI <12.
  • w przypadku koniecznego długoterminowego żywienia przez zgłębnik, ewentualnie również założenie PEG
  • ewentualnie również przy wyższych wartościach BMI, np. w przypadku:
  • zaburzeń równowagi elektrolitowej spowodowanych nadużywaniem środków przeczyszczających
  • arytmii serca
  • chorób fizycznych, takich jak np. cukrzyca
  • nadużywania alkoholu lub narkotyków
  • wysokiego ryzyka samobójstwa.

Poradnie

• Oferta łatwo dostępnych konsultacji ułatwia chorym skorzystanie z profesjonalnej pomocy.
• Edukacja na temat zaburzeń odżywiania.
• Skierowanie na leczenie psychoterapeutyczne.
• Konsultanci powinni mieć doświadczenie w pracy z osobami chorymi na jadłowstręt psychiczny.

Leczenie

Cele leczenia

• Odpowiednia edukacja pacjenta i – w przypadku małoletnich – jego rodziców/opiekunów prawnych na temat choroby i planu leczenia.
• Tworzenie sojuszu terapeutycznego z chorym.
• Z reguły ostrożny i realistyczny przyrost masy ciała przy stałej (cotygodniowej) kontroli wagi.
• Remisja chorób wtórnych.
• Normalizacja aktywności fizycznej.
• Poradzenie sobie z trudnościami natury psychicznej.
• Uniknięcie utrwalenia zaburzeń odżywiania.

Leczenie stacjonarne (internistyczne i psychoterapeutyczne)

• Przywrócenie równowagi w gospodarce wodno–elektrolitowej.
• Zintensyfikowana opieka dentystyczna (w razie potrzeby).
• Stabilizacja przyjmowania pokarmów i masy ciała
  • przymusowe karmienie, np. przez zgłębnik żołądkowy, tylko w ostateczności (patrz sekcja opieka i przymusowe leczenie szpitalne).
• Wspieranie rozwoju autonomii.
• Wzmocnienie poczucia własnej wartości i samooceny.
• Elastyczna kontrola: tak dużo autonomii, jak to możliwe, tak dużo kontroli, jak to konieczne.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie powinno być ukierunkowane na określone zaburzenie i uwzględniać fizyczne aspekty choroby.
• Propozycja leczenia na wczesnym etapie choroby w celu uniknięcia przejścia w stan przewlekły.
• Dążenie do ciągłości leczenia.
• Ścisłe konsultacje pomiędzy osobami prowadzącymi leczenie (terapeuci w prywatnej praktyce, poradnie, kliniki, lekarze rodzinni).
  • Zwłaszcza podczas przejścia do form terapii o mniej rygorystycznym nadzorze (wysokie ryzyko nawrotu!).
• Najskuteczniejszą metodą leczenia zaburzeń odżywiania jest psychoterapia.
  • Podstawą terapii jest połączenie psychoterapii i ustrukturyzowanego dalszego postępowania w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.⁶
• Jako terapia indywidualna, grupowa lub rodzinna.
• W razie potrzeby dodatkowa terapia żywieniowa i doradztwo żywieniowe.

Motywacja chorego

• Pacjenci z jadłowstrętem psychicznym mają zazwyczaj bardzo ambiwalentny stosunek do zmiany masy ciała i nawyków żywieniowych.
  • Osoby prowadzące leczenie powinny zatem skupić się na pracy nad motywacją i ambiwalencją oraz pamiętać o tym aspekcie na każdym etapie leczenia.
• U dzieci i młodzieży
  • poinformowanie opiekunów prawnych lub bliskich krewnych i włączenie ich w leczenie.

Elementy psychoterapii swoistej dla zaburzenia

Terapeutyczne zakresy docelowe

• Zmiana zachowania
  • normalizacja zachowań w zakresie odżywiania, zaprzestanie wymiotów, itp.
• Psychoedukacja
  • edukacja na temat zdrowego odżywiania, potrzeb żywieniowych organizmu i somatycznych konsekwencji zaburzeń odżywiania.
• Procesy poznawcze
  • kwestionowanie podstawowych dysfunkcyjnych wzorców myślenia, takich jak „mogę być szczęśliwy/–a tylko wtedy, gdy jestem szczupły/–a”.
• Emocje
  • rozpoznanie związku między zachowaniami związanymi z jedzeniem a leżącymi u ich podstaw uczuciami, takimi jak wstyd, smutek, złość, itp.
• Relacje
  • analiza relacji z innymi osobami i roli zaburzeń odżywiania w tych interakcjach.

Czynniki motywujące osoby chore na jadłowstręt psychiczny do powrotu do zdrowia

• Doświadczenie witalności
  • czucie radości, koncentracji, spontaniczności lub energii.
• Doświadczenie autonomii
  • podjęcie samodzielnej decyzji o powrocie do zdrowia we własnym interesie; wykształcenie poczucia, że pacjent jest zdolny poradzić sobie z problemami; samostanowienie.
• Doświadczenie wglądu
  • dokładne rozpoznanie tego, czego pacjent potrzebuje, aby być zadowolonym z życia; dostrzeganie nowych niuansów w życiu; wyznaczanie mniejszych, realistycznych celów; pogłębienie samoświadomości.
• Doświadczanie negatywnych następstw jadłowstrętu psychicznego
  • obawa przed brakiem możliwości planowania własnej przyszłości
  • martwienie się wpływem choroby na własne dzieci
  • uczucie bycia chorym lub otyłym
  • wycofanie się z życia społecznego
  • dolegliwości fizyczne wynikające z choroby.

Zalecenia dla pacjentów

Dieta

• Specjalistyczne ośrodki opracowują plan żywieniowy
  • opracowanie planu żywieniowego i wszelkie jego modyfikacje w miarę możliwości przez wyspecjalizowany ośrodek (np. specjalistyczną poradnię lub specjalistyczną praktykę pediatryczną).
• Planowanie żywienia obejmuje m. in.:
  • normalizację struktury i składu posiłków
  • indywidualnie dostosowany wzrost dziennego spożycia kalorii
  • unormowanie masy ciała jako cel leczenia.
• Komunikacja z pacjentem
  • Osoby prowadzące leczenie i krewni nie powinni z chorym omawiać kwestii kalorii.
  • Powinni raczej podkreślać, że odpowiednia ilość jedzenia jest niezbędna i stanowi bezpieczną terapię jadłowstrętu psychicznego.
  • Nie należy stawiać zbyt wysokich wymagań i oczekiwań w zakresie przestrzegania planu żywieniowego. Należy to postrzegać raczej jako cel, do którego należy dążyć.

W praktyce lekarza rodzinnego

• W miarę możliwości planowanie terapii przez specjalistyczny ośrodek (patrz wyżej).

Podstawowe elementy programu terapeutycznego

• Samopomoc pod nadzorem innej osoby.
  • Nie może zastąpić psychoterapii swoistej dla zaburzenia, ale może być przydatna jako pierwszy krok.
• Planowanie żywienia (patrz wyżej).
• Dzienniczek napadów objadania się/wymiotów.
• Aktywność fizyczna/sport.
  • Ewentualnie prowadzenie dzienniczka aktywności.
• Skupienie uwagi na tu i teraz, na występowaniu nieprawidłowych zachowań żywieniowych i na kształtowaniu relacji.
• Somatyczna kontrola przebiegu choroby
  • klarowne uzgodnienia dotyczące masy ciała i ważenia
  • to samo dotyczy badań krwi.

Praca z rodziną

• Niezależnie od wieku pacjenta, ważna jest współpraca z jego rodziną/bliskimi. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę indywidualne potrzeby pacjenta.
• W rodzinie często występuje poczucie winy i wstydu. Dotyczy to zarówno rodziców/opiekunów prawnych, jak i dzieci pacjentów z zaburzeniami odżywiania.
• Rozmowy z członkami rodziny powinny mieć na celu redukcję tych odczuć i stworzenie w rodzinie atmosfery, w której rodzice/opiekunowie prawni i inne zaangażowane osoby mogą optymalnie wspierać pacjenta w znalezieniu niezbędnej motywacji i siły do uwolnienia się od zaburzeń odżywiania.
• Wszystkie informacje należy przekazywać w ramach wspólnych rozmów.
  • Nigdy za plecami pacjentów.

Farmakoterapia

Równowaga elektrolitowa

• Hipokalemia
  • regularna kontrola stężenia potasu
  • EKG z oceną rytmu
  • wyrównanie poprzez doustne przyjmowanie potasu aż do unormowania jego poziomu.
• Hiponatremia
  • możliwe przyczyny: polidypsja, SIADH (patrz wyżej)
  • w przypadku polidypsji: dążenie do normalizacji spożycia wody
  • więcej o leczeniu w artykułach SIADH i hiponatremia.

Żelazo i witaminy

• Uzupełnienie żelaza tylko przy niskim stężeniu ferrytyny.
• Niedobory witamin należy uzupełniać przede wszystkim poprzez zbilansowaną dietę.
• Ewentualnie suplementacja wapnia i witaminy D w celu profilaktyki osteoporozy.
• Jeśli występują kliniczne objawy niedoboru witamin, wskazana może być ich suplementacja.

Antykoncepcja hormonalna

• Jeśli brak miesiączki się utrzymuje, preparat estrogenowy/progesteronowy nie jest rozwiązaniem ukierunkowanym na przyczynę.
• Jeśli istnieje potrzeba bezpiecznej metody antykoncepcji, można zastosować doustne środki antykoncepcyjne. Wydaje się, że łagodzą one wywołaną niedożywieniem utratę gęstości kości u pacjentek z jadłowstrętem psychicznym.⁷

Zapobieganie

Podstawowe zasady

• Wzmocnienie umiejętności funkcjonowania w życiu codziennym młodych ludzi.
• Wspieranie poczucia własnej wartości.
• Krytyczne podejście do mediów i promowanego w nich ideału piękna.
• Nauka radzenia sobie z uczuciami.
• Rozwój pozytywnego stosunku do własnego ciała.

Dieta i sport 

• Jeśli dieta jest konieczna do zmniejszenia masy ciała u młodych kobiet, należy ją stosować ostrożnie. „Zdrowa dieta” może łatwo wymknąć się spod kontroli i przyczynić się do rozwoju zaburzeń odżywiania. To samo dotyczy aktywności fizycznej (więcej informacji można znaleźć w artykule aktywność fizyczna a zdrowie psychiczne).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba może od samego początku nosić znamiona bulimii, a zachowania takie jak objadanie się, wymioty i nadmierna aktywność fizyczna częściej rozwijają się z czasem.
• Proces zdrowienia zwykle trwa wiele miesięcy, a nawet lat.

Czynniki mogące przyczyniać się do przewlekłego przebiegu choroby

• Głód
  • Osoby, które się głodzą, nie potrafią skupić uwagi przez dłuższy czas, ponieważ nieustannie myślą o jedzeniu i poszukują go. Skupienie się na jedzeniu zawęża pole zainteresowań i prowadzi do izolacji społecznej.
• Dolegliwości trawienne
  • Wskutek opóźnionego opróżniania jelit/przewlekłych zaparć, które występują w wyniku nieprawidłowego żywienia, pojawia się uczucie pełności, które nasila chęć, by kontynuować dietę.
• Zaburzony wzorzec ciała
  • Prowadzi do uczucia utraty kontroli nawet przy niewielkim przyroście masy ciała.
  • Ogromny strach przed przybraniem na wadze i zmianą obrazu ciała.
• Nierozwiązane konflikty rodzinne mogą przyczyniać się do rozwoju przewlekłej postaci tej choroby.
• Pacjent może czerpać ze swojego środowiska wtórne korzyści z choroby.

Powikłania

Powikłania sercowo–naczyniowe

• Hipotonia ortostatyczna.
• Arytmie serca
  • bradykardia (około 40% przypadków)
  • wydłużenie odstępu QT
    • z powodu hipokalemii lub hipomagnezemii lub również wywołane lekami (np. metoklopramidem).
    • możliwe również bez zaburzeń elektrolitowych (czynniki predysponujące: niska masa ciała, niskie BMI, szybka utrata masy ciała)
    • diagnostyka różnicowa: wrodzony zespół długiego QT.
  • zwiększona dyspersja QT (różnica między najdłuższym i najkrótszym odstępem QT)
  • zmniejszona zmienność częstości akcji serca.
• Przerost lewej komory serca
  • zmniejszona frakcja wyrzutowa
  • niedomykalność zastawki mitralnej (wypadnięcie w 30–50% przypadków).
• Wysięk osierdziowy w hiperproteinemii.
• Zespół ponownego odżywienia
  • niewydolność sercowo–naczyniowa na początku fazy karmienia u osób z ciężkim jadłowstrętem psychicznym.
  • Zwiększone spożycie glukozy prowadzi do zwiększonego wydzielania insuliny. Powoduje to szybkie przenikanie fosforanów, magnezu i potasu do komórki. Pozakomórkowy niedobór fosforanów prowadzi do braku ATP, co skutkuje zmniejszoną kurczliwością mięśni i frakcją wyrzutową serca.
  • Zbyt szybkie przyjmowanie płynów może również przeciążyć mięsień sercowy.

Schorzenia związane z równowagą wodno–elektrolitową

• Odwodnienie, wstrząs hipowolemiczny.
• Rzekomy zespół Schwartza–Barttera
  • wtórny hiperaldosteronizm
    • wskutek przewlekłego odwodnienia
    • wskutek nadużywania środków przeczyszczających lub moczopędnych.
  • Charakteryzuje się:
    • hipowolemią
    • hipokalemią
    • zasadowicą metaboliczną.
  • Uwaga: po odstawieniu leków moczopędnych i po nawodnieniu może szybko wystąpić obrzęk i przeciążenie mięśnia sercowego.

Powikłania neurologiczne

• Napady drgawek spowodowane hipoglikemią.
• Deficyty poznawcze
  • W późniejszych stadiach dochodzi do upośledzenia kształtowania się wolnej woli i negacji zagrożenia związanego z obecnym stanem fizycznym.
  • Zmiana zachowania nie jest wówczas możliwa bez udziału osób trzecich i ewentualnego stosowania środków przymusu.
• Majaczenie jako możliwa konsekwencja zbyt szybkiego spożycia glukozy lub płynów (zespół ponownego odżywienia).

Osteoporoza

• W około 1/3 przypadków.
• Trwale zwiększone ryzyko złamań aż do starości.

Zaburzenia czynności wątroby

• Zmniejszona glukoneogeneza.
• Skłonność do krwawień (upośledzenie wydzielania czynników krzepnięcia).
• Niewydolność wątroby.

Inne

• Brak miesiączki u około 15% chorujących kobiet.
  • Jako wtórny brak miesiączki lub, jeśli początek choroby występuje przed menstruacją, również jako pierwotny brak miesiączki, który może utrzymywać się długo po przywróceniu prawidłowego stanu odżywienia.
• Niewydolność nerek.
• Ból w klatce piersiowej, który może przypominać ostry zespół wieńcowy.
• Niedokrwistość (normocytarna) w około 40% przypadków.
• Hipotermia (<36°C) w około 20% przypadków.
• Zwiększone ryzyko zakażeń
  • nawet na wczesnym etapie przywrócenia normalnej diety.
• Zwiększone ryzyko powikłań w przypadku znieczulenia ogólnego.

Rokowanie

• Około połowa osób chorujących całkowicie powraca do zdrowia, u 30% następuje poprawa, a u 20% choroba ma przewlekły przebieg.
• Śmiertelność około 1–8%
  
  • Rokowanie jest mniej korzystne u dorosłych z jadłowstrętem psychicznym.
  • choroba o najwyższym wskaźniku umieralności wśród młodych dorosłych (wskaźnik umieralności do 20%)
  • Przyczyną zgonu jest zwykle niedożywienie z ostrymi, zwykle sercowymi powikłaniami lub samobójstwo.
  • Przewlekły jadłowstręt psychiczny zwiększa ryzyko zgonu, ponieważ w wyniku przewlekłego niedożywienia dochodzi do uszkodzenia kluczowych narządów.
• Rokowanie jest lepsze w przypadku wystąpienia choroby w okresie dojrzewania niż w przypadku wystąpienia jej w wieku dorosłym, ale wydaje się nieco mniej korzystne w przypadku wystąpienia przed okresem dojrzewania.
• Czas trwania choroby koreluje ze śmiertelnością.
  
  • Śmiertelność w przypadku jadłowstrętu psychicznego jest trzykrotnie wyższa w porównaniu z populacją ogólną i siedmiokrotnie wyższa, jeśli choroba trwa dłużej niż 15 lat.⁸
• U wielu chorych występują nawroty.
• Korzystne czynniki prognostyczne
  • początek choroby w młodym wieku (w okresie pokwitania, przy czym początek przed okresem pokwitania wydaje się nieco mniej korzystny)
  • wczesne rozpoczęcie leczenia.
• Czynniki niekorzystne prognostycznie
  • wymioty
  • bulimia
  • gwałtowna utrata masy ciała
  • przewlekły przebieg
    • Jeśli choroba występuje od dawna i doszło do licznych hospitalizacji, rokowanie jest niekorzystne.
  • zaburzenia rozwojowe przed wystąpieniem choroby.

Dalsze postępowanie

• Regularna kontrola przez psychoterapeutę prowadzącego leczenie przez co najmniej 1 rok.
• Regularne kontrolne badania lekarskie zgodnie z zaleceniami leczącego ośrodka. Zazwyczaj obejmują one:
  
  • pomiar masy ciała, stan odżywienia
  • elektrolity i, w razie potrzeby, inne parametry laboratoryjne (patrz wyżej)
  • ciśnienie tętnicze
  • EKG
  • stężenie witamin i ferrytyny.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Jadłowstręt psychiczny (anoreksja).