Informacje ogólne 

• EKG to proste narzędzie diagnostyczne dostarczające wiele informacji na temat pracy serca.
• Szeroki zakres, od łatwych do odczytania zapisów EKG po bardzo złożone.
• Systemowe podejście pomaga zebrać wszystkie niezbędne informacje. 
• Podstawowe kryteria, według których należy przeglądać i analizować EKG:
  • rytm (pochodzenie, miarowość)
  • częstość rytmu
  • oś elektryczna serca
  • analiza poszczególnych odcinków EKG 
  • przedziały czasowe  
  • woltaż.

Systematyczna ocena

Rytm

• Czy akcja serca jest miarowa?
  • Wrażenie wizualne ogólnie są wystarczające. 
  • Precyzyjne określanie równych odstępów między 2 załamkami R za pomocą cyrkla EKG lub linijki.
  • Łagodna arytmia oddechowa jest fizjologiczna.
• Gdzie znajduje się ośrodek pobudzania?
  • Załamek P (prawidłowy kształt, normalny wektor położenia, prawidłowy odcinek PQ) przed każdym zespołem QRS: prawdopodobnie rytm zatokowy.
    • Wniosek pośredni, samo pobudzenie zatokowe nie jest widoczne w standardowym EKG.
  • Przed każdym zespołem QRS pojawia się załamek P, ale załamek P jest nieprawidłowy, oś załamka P jest odwrócona, odcinek PQ jest skrócony: rytm pozazatokowy, węzłowy.
  • Brak załamka P, bradykardia (40–60/min.): rytm węzłowy (z węzła przedsionkowo–komorowego lub pęczka Hisa).
• Czy i jaki rodzaj arytmii występuje?
  • Regularnie nawracająca arytmia?
    • Np. bigeminia (ciągła sekwencja, po każdym pobudzeniu normalnego rytmu następuje dodatkowy skurcz – pobudzenie przedwczesne).
  • Nieregularna arytmia?
    • Np. pojedyncze, nieregularnie występujące dodatkowe skurcze
      • Dodatkowy skurcz nadkomorowy
        • przedwczesny zespół QRS wąski, kształt odpowiada zespołowi QRS po normalnym pobudzeniu zatokowym.
      • Dodatkowy skurcz komorowy
        • przedwczesny zespół QRS szeroki, zniekształcony.
    • Np. arytmia zupełna w migotaniu przedsionków
      • Całkowicie niemiarowa sekwencja zespołów QRS z powodu stale zmieniającego się przewodzenia w migotaniu przedsionków.
• Czy czynności komór i/lub przedsionków są stale lub częściowo wyzwalane przez sztuczny rozrusznik serca (stymulator)?
  
  • W przypadku stymulacji jednobiegunowej (unipolarnej) nie można przeoczyć impulsów – wysoka amplituda iglicy.
  • Przy stymulacji dwubiegunowej (bipolarnego) małe amplitudy iglicy, trudne do rozpoznania w indywidualnych przypadkach.

Częstość rytmu

• Czy częstość akcji komór serca jest prawidłowa, zwolniona czy przyspieszona?
• Czy częstości akcji przedsionków i komór są takie same czy różne?
  • W razie potrzeby podanie częstości akcji przedsionków i komór.

Normokardia/prawidłowa częstość rytmu: 50–100/min.

• Czy występuje rytm zatokowy?
  • Normokardia może również występować w zaburzeniach rytmu (np. migotanie przedsionków lub rytm przedsionkowy).

Bradykardia/zwolniony rytm

• Czy jest spowodowana patologią w zakresie węzła zatokowego nieprawidłowym przewodzeniem przedsionkowo–komorowym czy oba zaburzenia występują równocześnie?
• Bradykardia zatokowa
  • Może mieć również podłoże fizjologiczne (sportowcy, inne wytrenowane osoby, nocny odpoczynek).
  • Niedoczynność tarczycy, leki, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, dur brzuszny, choroby serca.
• Blok zatokowo–przedsionkowe (blok SA)
  • Blok SA stopnia I
    • Niewykrywalny w standardowym EKG.
  • Blok SA stopnia II
    • Obraz arytmii zatokowej (blok SA IIa) przerwa w rytmie zatokowym jest wielokrotnością podstawowych odstępów PP lub regularnej bradykardii zatokowej (blok SA IIb).
  • Blok SA stopnia III
    • W przerywanym bloku SA stopnia III, brak jednego lub większej liczby uderzeń serca. W całkowitym przerwaniu przewodzenia przez tkankę okołowęzłową brak akcji serca do momentu wystąpienia rytmu zastępczego (ewentualnie omdlenie).
• Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo–komorowego (AV)
  • Blok AV stopnia I
    • Odstęp PQ >0,2 s (zależny od częstości rytmu, podane kryterium jest ogólną wartością orientacyjną).
  • Blok AV stopnia II
    • Nie każde pobudzenie przedsionka (załamek P) ulega przewodzeniu do komór.
      
      • Blok AV II° Wenckebacha:
        • wydłużanie odstępu PQ z każdym pobudzeniem, aż do wypadnięcia zespołu QRS
        • po wypadnięciu każdy kolejny odstęp PQ krótszy
        • tętno nieregularne, często bradykardia.
      • Blok AV II° Mobitza
        • okresowe wypadanie zespołu QRS, stały odstęp PQ
        • tylko co 2. lub co 3. pobudzenie przedsionkowe (załamek P) ulega przewodzeniu do komór
        • tętno czasami regularne (przewodzenie 2:1), często bradykardia.
  • Blok AV III
    • Pobudzenia przedsionkowe (załamek P) nie są przewiedzione do komór.
    • Przedsionki i komory pobudzane są niezależnie od siebie.
    • Tętno regularne, bradykardia (komorowy rytm zastępczy).
• Bradyarytmia zupełna: bradykardia przy migotaniu przedsionków.

Tachykardia/przyspieszony rytm: >100/min.

• Czy jest to tachykardia zatokowa, nadkomorowa czy komorowa?
• Tachykardia zatokowa
  • Przyczyny: gorączka, anemia, bóle, nadczynność tarczycy, używki, leki, choroby serca.
• Tachykardia nadkomorowa
  • Trzepotanie przedsionków
    • Fale przedsionkowe przypominające charakterystyczne „zęby piły”.
    • Częstość akcji przedsionków 220–350/min.
    • Częstość akcji komór zależna od przewodzenia pobudzeń przedsionków: 2:1, 3:1 itd.
    • Przy równomiernym przewodzeniu (np. 2:1) regularny rytm.
    • Przy zmieniającym się przewodzeniu (np. naprzemiennie 2:1, 3:1, 4:1) nieregularny rytm/puls.
    • Powszechny błąd dotyczący nazewnictwa: ze względu na częściowo zablokowane przewodzenie (fizjologiczny blok ochronny) rozpoznaje się „blok AV“. Termin blok AV jest zarezerwowany dla bloku patologicznego.
  • Częstoskurcz przedsionkowy
    • Częstość akcji przedsionków 160–250/min., zmieniony kształt załamka P.
    • Przeważnie wąskie zespoły QRS.
    • Nadal rozpoznawalna linia izoelektryczna między załamkami P (różnica w stosunku do trzepotania przedsionków).
    • Również w tym przypadku częstość akcji komór zależy od przewodzenia (2:1, 3:1 itd.).
  • Tachyarytmia zupełna: tachykardia przy migotaniu przedsionków
    • Częstość fal migotania przedsionków 350–600/min.
    • Tachyarytmia i bradyarytmia mogą występować łącznie, jeśli przewodzenie z przedsionka do komory jest bardzo zmienne.
  • Nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo–komorowy
    • Częstość 160–220/min.
    • Przeważnie wąskie zespoły QRS.
    • Nierozpoznawalny załamek P (w zespole QRS), czasami tuż przed lub na końcu zespołu QRS.
  • W przypadku tachykardii nadkomorowych na ogół wąski zespół QRS (prawidłowe pobudzenie komorowe).
    • W przypadku współistniejącego bloku odnogi pęczka Hisa lub nieprawidłowego toru przewodzenia śródkomorowego (aberracja).
  • Różnicowanie tachykardii komorowej może być trudne lub niemożliwe z powodu szerokich zespołów QRS.
• Tachykardia komorowa
  • Tachykardia komorowa
    • Szeroki zespół QRS (≥0,12 s).
    • Częstość od 100 do >220/min.
    • Domniemane miejsce powstawania
    • Z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa, ognisko pobudzenia z lewej komory serca.
    • Z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, ognisko pobudzenia z prawej komory serca.
    • Rozkojarzenie AV (załamki P niezwiązane z zespołami QRS, tylko częściowo wykrywalne w standardowym EKG).
    • Zespoły QRS monomorficzne (wszystkie o tym samym kształcie, w tym samym miejscu powstawania – monotopowe) lub polimorficzne (zmieniające kształt z różnych ognisk – politopowe).
  • Trzepotanie komór
    • Częstość od 200 do >300/min.
    • Tachykardia monomorficzna.
    • Często przejście w migotanie komór.
  • Torsade de pointes
    • Nieregularnie poszerzone, o zmiennym kształcie zespoły QRS, oscylujące wokół linii izoelektrycznej.
    • Często przejście w migotanie komór.
  • Migotanie komór
    • Poszczególne zespoły QRS najczęściej niemożliwe do identyfikacji, chaotyczna, nieregularna fala migotania komór.
    • Częstość wychyleń fali migotania od 250 do >400/min.

Oś elektryczna serca („typ pozycji“)

Jaki jest typ osi elektrycznej serca?

• Na co dzień określa się głównie wektor przewodzenia pobudzenia wewnątrzkomorowego (główny wektor zespołu QRS) = „typ pozycji“ w płaszczyźnie czołowej.
  • Osie elektryczne można również określić dla załamków P i T.
• Określenie osi elektrycznej serca na podstawie odprowadzeń kończynowych.
• Możliwość oznaczenia różnymi metodami.
• Możliwa procedura określania typu pozycji:
  • Krok 1: Które odprowadzenie kończynowe charakteryzuje się największym dodatnim wychyleniem zespołu QRS, tj. największym załamkiem R? Ustala tym samym przybliżony kierunek typu pozycji.
  • Krok 2: W którym odprowadzeniu wynikowa powierzchnia zespołu QRS wynosi 0 (tj. R = S)? Oś elektryczna jest prostopadła do tego odprowadzenia.
    • Powierzchnia nieznacznie dodatnia: oś elektryczna jest lekko skierowana w stronę tego odprowadzenia.
    • Powierzchnia nieznacznie ujemna: oś elektryczna jest nieco oddalona od tego odprowadzenia.
• Typ pozycji jest określany ilościowo w stopniach kątowych na kole Cabrery.
• Jakościowo orientacyjnie określa się następujące typy osi elektrycznej serca:
  
  • Odchylenie osi w lewo lewogram – sinistrogram (patologiczny): od –30° do –90°.
  • Oś pośrednia, nieodchylona, normogram: od –30° do +90°.
  • Odchylenie osi w prawo, dekstrogram: od +90° do +180°.
  • Oś ekstremalna, nieokreślona: od –90° do –180°.
  • Oś nieoznaczalna, izoelektryczna: suma załamków w odprowadzeniach I i aVF=0.

Analiza poszczególnych odcinków EKG 

Załamek P

• Normalny kształt i oś elektryczna załamka P
  
  • Zwykle półokrągły, wypukły.
  • Czas trwania ≤0,11 s, wysokość ≤0,20 mV.
  • Nieprawidłowy kształt np. w przypadku ektopowego pobudzenia z przedsionka zamiast pobudzenia zatokowego, w przypadku załamka P pulmonale (ostry załamek P) lub załamka P mitrale (poszerzony, dwugarbny załamek P).
  • Załamek P zwykle dodatni we wszystkich odprowadzeniach z wyjątkiem aVR (zgodność z ujemnym zespołem QRS) i ewentualnie V₁.
  • Największy załamek P normalnie w odprowadzeniu II
    • Oś elektryczna załamka P fizjologicznie od 0° do +70°.
  • Nieprawidłowa oś elektryczna np. przy ektopowym rytmie przedsionkowym lub wstecznie przewodzonym pobudzeniu np. węzłowym.

Zespół QRS

• Normalna szerokość zespołu QRS (≤0,10 s)
  • Pomiar od początku załamka Q do końca załamka S.
• Załamek Q
  • Występowanie pobudzenia przegrody (fizjologicznie przez lewą odnogę pęczka Hisa).
  • Normalny załamek Q przegrodowy
    • Mały załamek Q w odprowadzeniach (I, avL, V₅–V₆).
    • Normalna szerokość ≤0,04 s, normalna wysokość – nie przekracza ¼ załamka R.
      
      • Nieprawidłowo głęboki i/lub szeroki załamek Q; wskazuje na przebyty zawał mięśnia sercowego.
• Załamek R i załamek S
  • Normalne zwiększenie amplitudy załamków R od V₁–V₅
  • Opóźniona progresja R w zawale serca, przeroście lewej komory serca, bloku przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa
• Występowanie pobudzenia komór.
• Kształt zespołu QRS w odprowadzeniach kończynowych zależy głównie od osi elektrycznej serca.
• Normalna progresja R w odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej.
• Normalne przejście największego wychylenia załamków R/S (odprowadzenia V₂/V₃ lub V₃/V₄).
• Normalny rozwój załamka S w odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej
  • Pomniejszenie załamka S w odprowadzeniach V₂–V₆, w odprowadzeniu V₆ zwykle tylko bardzo mały załamek S lub jego brak.
  • Utrzymujące się, głębokie załamki S do odprowadzenia V₆ przy obciążeniu/przeroście prawej komory serca lub bloku prawej odnogi pęczka Hisa (szeroki S).
• Poszerzenie zespołu QRS (≥0,11 s)
  • Występowanie zaburzeń przewodzenia śródkomorowego, np.:
    • Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)
      • Szeroki dodatni zespół w odprowadzeniach I, aVL, V₆.
      • Brak załamka Q w odprowadzeniach V₅ i V₆.
      • Pełny LBBB przy QRS ≥0,12 s, niepełny przy QRS =0,11 s.
    • Blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB)
      • Szeroki zespół z załamkiem R kształt (rSR') w odprowadzeniach skierowanych w prawo (V₁, III).
      • Normalne pobudzenie przegrody, a zatem normalny załamek Q przegrodowy w odprowadzeniach V₅ i V₆.
      • Pełny RBBB przy QRS ≥0,12 s, niepełny przy QRS = 0,11 s.
    • Uszkodzenie mięśnia sercowego
      • Często zaawansowane zmiany poszerzone zespoły QRS bez typowego obrazu LBBB lub RBBB.
  • Poszerzenie w przypadku przez preekscytacji (zespół WPW w EKG)
    • Fala delta jako objaw przedwczesnego pobudzenia komór prowadzi do poszerzenia zespołu QRS. 

Odcinek ST i załamek T

• Występowanie repolaryzacji komór serca.
• Odcinek ST izoelektryczny, podniesiony czy obniżony?
  • Uniesienie odcinka ST
    • ostry zawał mięśnia sercowego
    • zapalenie osierdzia.
  • Obniżenie odcinka ST
  • niespecyficzna zmiana z wieloma możliwymi przyczynami (niedokrwienie, hipertrofia, blok odnogi pęczka Hisa, leki, zmiany metaboliczne)
  • rozróżnienie na kierunek zstępujący, poziomy czy wstępujący
    • obniżenie wstępujące (skośne do góry) odcinka ST, głównie fizjologiczne
  • stopień obniżenia odcinka ST
    • patologiczne od >0,1 mV (>1 mm).
• Zmiany załamka T.
• W odprowadzeniach kończynowych fizjologiczna zgodność załamka T i zespołu QRS.
  • W odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej ujemny załamek T w odprowadzeniu V₁(–V₂) fizjologicznie.
  • Nadmiernie wysoki załamek T
    • hiperkaliemia
    • ostry załamek T na początku ostrego zawału mięśnia sercowego
    • czasami również u zdrowych osób (wagotonia).
  • Spłaszczony załamek T
    • często prawidłowy wariant w III, aVF, aVL
    • istnieje wiele możliwych przyczyn związanych z patologią (niedokrwienie, leki, zaburzenie równowagi elektrolitowej itp.).
  • Ujemny załamek T
    • określenie jakościowe, zwykle bez konieczności ilościowego określenia szerokości i wysokości
    • niespecyficzny objaw uszkodzenia o różnych możliwych przyczynach (niedokrwienie, hipertrofia, zapalenie osierdzia, blok odnogi pęczka Hisa i inne).

Załamki U

• Płaski załamek po załamku T.
• Ogólnie bez znaczenia.
• W połączeniu z obecnością spłaszczonego załamka T może wskazywać na hipokaliemię.
• Przy określaniu odstępu QT nie należy przypadkowo mierzyć załamka U!

Przedziały czasowe

Odstęp PQ

• Czy odstęp PQ jest normalny, wydłużony czy skrócony?
• Odstęp PQ rejestruje okres od początku pobudzenia przedsionków do początku pobudzenia komór.
• Pomiar od początku załamka P do początku zespołu QRS
• Normalny 0,12–0,20 s
  • Zależne od częstości!
  • Na niektórych linijkach EKG tabele norm w zależności od częstości akcji serca.
• Wydłużenie: blok AV stopnia I.
• Skrócenie: przy zespole WPW w EKG (preekscytacja z falą delta zespołu QRS prowadzi do skrócenia odstępu PQ) w przewiedzionych wstecznie pobudzeniach z węzła AV.

Odstęp QT

• Czy odstep QT jest normalny, wydłużony czy skrócony?
• Odstęp QT obejmuje zarówno depolaryzację, jak i repolaryzację komór.
• Mierzony od początku zespołu QRS do końca załamka T.
• Wydłużenie odstępu QT stwarza ryzyko tachykardii komorowej/torsade de pointes.
• Oprócz zespołów wrodzonych, zaburzeń elektrolitowych i krwotoków śródmózgowych, głównymi przyczynami wydłużenia odstępu QT są leki, np.:  
  • leki przeciwdepresyjne
  • leki przeciwarytmiczne
  • antybiotyki
  • i wiele innych!
• Odstęp QT zależy od częstości akcji serca!
• Należy określić odstęp QT (QT_c) skorygowany pod względem częstości:
• wzór Bazetta (najczęściej stosowany): skorygowany QT_c = zmierzony QT (s)/odstęp RR (s).
• wzór Fridericia (prawdopodobnie lepszy w przypadku częstości akcji serca >80/min): skorygowany QT_c = zmierzony QT (s)/ √Odstęp RR (s).
• Ogólna zasada: QT_c >500 ms patologiczne.
• Nie ma jasnych, opartych na dowodach wytycznych dotyczących postępowania w przypadku wydłużenia odstępu QT wywołanego lekami.
• Uzasadnione jest następujące podejście:
• QT_c >500 ms („na pewno“ patologiczne) i/lub wydłużenie QT_c w porównaniu z poprzednim EKG >60 ms: z czysto kardiologicznego punktu widzenia lek należy odstawić.
  • W razie potrzeby należy to omówić ze specjalistami prowadzącymi leczenie pacjenta (zwykle psychiatrami).
• QT_c 450–500 ms (mężczyźni) ewentualnie 460–500 ms (kobiety): konsultacje ze specjalistami w dziedzinie kardiologii i psychiatrii.
  • Przy podejmowaniu decyzji należy również uwzględniać obecność innych czynników ryzyka wystąpienia arytmii, takich jak choroby serca (przerost lewej komory serca, niewydolność serca), wiek >65 lat, skłonność do bradykardii, zaburzenia równowagi elektrolitowej.
  • Ogólnie wyższe ryzyko u kobiet niż u mężczyzn.
• Występuje również rzadki zespół krótkiego QT (short QT syndrome – SQTS): wrodzona choroba kanałów jonowych (odstęp QT <0,35 s).

Woltaż

Cechy przerostu

• Czy istnieją kryteria hipertrofii lewej lub prawej komory serca?
• Określenie wskaźnika Sokołowa–Lyona
  • Wskaźnik Sokołowa–Lyona dla przerostu lewej komory (left ventricular hypertrophy – LVH)
    • Pomiar załamka S w V₁ (mV) i większego załamka R w V₅ lub V₆ (mV).
    • S_V1 + R_{(V5 lub V6)} ≥3,5 mV: oznaka LVH.
  • Wskaźnik Sokołowa–Lyona dla przerostu prawej komory (right ventricular hypertrophy – RVH)
    • R_V1 + S_V5 ≥1,1 mV: oznaka RVH.

Niski woltaż 

• Czy występuje niski woltaż?
• Niski woltaż w odprowadzeniach kończynowych: zespół QRS ≤0,5 mV.
• Całkowity niski woltaż: dodatkowo zespół QRS w odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej ≤0,7 mV.
  • Otyłość, rozedma płuc jako możliwe przyczyny.
  • Wysięk osierdziowy jako ważny element diagnostyki różnicowej w odpowiednim obrazie klinicznym.

Dodatkowe informacje dotyczące EKG

• EKG: Podstawowe informacje.
• EKG: Rytm i zaburzenia rytmu serca.
• EKG: Zmiany w załamku P, zespole QRS i odcinku ST–T.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjenta

• EKG.
• EKG przy dławicy piersiowej i zawale serca.

Illustracje

• EKG, normales.
• EKG: LV–Hypertrophie.
• EKG: Vorhofflimmern.
• EKG: AV–Knoten–Reentrytachykardie vor und nach Kardioversion mit Adenosin.
• EKG: p–pulmonale Rechtsbelastung.
• EKG: AV–Block 1, p–Mitrale.
• EKG: ventrikuläre Extrasystole VES.
• EKG: ventrikulärer Bigeminus.
• EKG: Vorhofflattern.
• EKG: ektoper Vorhofrhythmus.

Bezeichnung der einzelnen EKG–Abschnitte

 

Piśmiennictwo

1. Medycyna Praktyczna Interna - mały podręcznik, Elektrokardiogram standardowy, www.mp.pl

Opracowanie

• Tomasz Tomasik (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Michael Handke (recenzent/redaktor)