Document version compare

Informacje ogólne

EKG to proste narzędzie diagnostyczne dostarczające wiele informacji na temat pracy serca.
Szeroki zakres, od łatwych do odczytania zapisów EKG po bardzo złożone.
Systemowe podejście pomaga zebrać wszystkie niezbędne informacje.
Podstawowe kryteria, według których należy przeglądać i analizować EKG:
- rytm (pochodzenie, miarowość)
- częstość rytmu
- oś elektryczna serca
- analiza poszczególnych odcinków EKG
- przedziały czasowe
- woltaż.

Systematyczna ocena

Rytm

Czy akcja serca jest miarowa?
- Wrażenie wizualne ogólnie są wystarczające.
- Precyzyjne określanie równych odstępów między 2 załamkami R za pomocą cyrkla EKG lub linijki.
- Łagodna arytmia oddechowa jest fizjologiczna.
Gdzie znajduje się ośrodek pobudzania?
- Załamek P (prawidłowy kształt, normalny wektor położenia, prawidłowy odcinek PQ) przed każdym zespołem QRS: prawdopodobnie rytm zatokowy.
  - Wniosek pośredni, samo pobudzenie zatokowe nie jest widoczne w standardowym EKG.
- Przed każdym zespołem QRS pojawia się załamek P, ale załamek P jest nieprawidłowy, oś załamka P jest odwrócona, odcinek PQ jest skrócony: rytm pozazatokowy, węzłowy.
- Brak załamka P, bradykardia (40–60/min.): ~~Rytm~~rytm węzłowy (z węzła przedsionkowo–komorowego lub pęczka Hisa).
Czy i jaki rodzaj arytmii występuje?
- Regularnie nawracająca arytmia?
  - Np. bigeminia (ciągła sekwencja, po każdym pobudzeniu normalnego rytmu następuje dodatkowy skurcz – pobudzenie przedwczesne).
- Nieregularna arytmia?
  - Np. pojedyncze, nieregularnie występujące dodatkowe skurcze
    - Dodatkowy skurcz nadkomorowy
      - przedwczesny zespół QRS wąski, kształt odpowiada zespołowi QRS po normalnym pobudzeniu zatokowym.
    - Dodatkowy skurcz komorowy
      - przedwczesny zespół QRS szeroki, zniekształcony.
  - Np. arytmia zupełna w migotaniu przedsionków
    - Całkowicie niemiarowa sekwencja zespołów QRS z powodu stale zmieniającego się przewodzenia w migotaniu przedsionków.
Czy czynności komór i/lub przedsionków są stale lub częściowo wyzwalane przez sztuczny rozrusznik serca (stymulator)?
- W przypadku stymulacji jednobiegunowej (unipolarnej) nie można przeoczyć impulsów – wysoka amplituda iglicy.
- Przy stymulacji dwubiegunowej (bipolarnego) małe amplitudy iglicy, trudne do rozpoznania w indywidualnych przypadkach.

Częstość rytmu

Czy częstość akcji komór serca jest prawidłowa, zwolniona czy przyspieszona?
Czy częstości akcji przedsionków i komór są takie same czy różne?
- W razie potrzeby podanie częstości akcji przedsionków i komór.

Normokardia/prawidłowa częstość rytmu: 50–100/min.

Czy występuje rytm zatokowy?
- Normokardia może również występować w zaburzeniach rytmu (np. migotanie przedsionków lub rytm przedsionkowy).

Bradykardia/zwolniony rytm

Czy jest spowodowana patologią w zakresie węzła zatokowego nieprawidłowym przewodzeniem przedsionkowo–komorowym czy oba zaburzenia występują równocześnie?
Bradykardia zatokowa
- Może mieć również podłoże fizjologiczne (sportowcy, inne wytrenowane osoby, nocny odpoczynek).
- Niedoczynność tarczycy, leki, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, dur brzuszny, choroby serca.
Blok zatokowo–przedsionkowe (blok SA)
- Blok SA stopnia I
  - Niewykrywalny w standardowym EKG.
- Blok SA stopnia II
  - Obraz arytmii zatokowej (blok SA IIa) przerwa w rytmie zatokowym jest wielokrotnością podstawowych odstępów PP lub regularnej bradykardii zatokowej (blok SA IIb).
- Blok SA stopnia III
  - W przerywanym bloku SA stopnia III, brak jednego lub większej liczby uderzeń serca. W całkowitym przerwaniu przewodzenia przez tkankę okołowęzłową brak akcji serca do momentu wystąpienia rytmu zastępczego (ewentualnie omdlenie).
Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo–~~komor0wego~~komorowego (AV)
- Blok AV stopnia I
  - Odstęp PQ >0,2 s (zależny od częstości rytmu, podane kryterium jest ogólną wartością orientacyjną).
- Blok AV stopnia II
  - Nie każde pobudzenie przedsionka (załamek P) ulega przewodzeniu do komór.
    - Blok AV II° Wenckebacha:
      - wydłużanie odstępu PQ z każdym pobudzeniem, aż do wypadnięcia zespołu QRS
      - po wypadnięciu każdy kolejny odstęp PQ krótszy
      - tętno nieregularne, często bradykardia.
    - Blok AV II° Mobitza
      - okresowe wypadanie zespołu QRS, stały odstęp PQ
      - tylko co 2. lub co 3. pobudzenie przedsionkowe (załamek P) ulega przewodzeniu do komór
      - tętno czasami regularne (przewodzenie 2:1), często bradykardia.
- Blok AV III
  - Pobudzenia przedsionkowe (załamek P) nie są przewiedzione do komór.
  - Przedsionki i komory pobudzane są niezależnie od siebie.
  - Tętno regularne, bradykardia (komorowy rytm zastępczy).
Bradyarytmia zupełna: bradykardia przy migotaniu przedsionków.

Tachykardia/przyspieszony rytm: >100/min.

Czy jest to tachykardia zatokowa, nadkomorowa czy komorowa?
Tachykardia zatokowa
- Przyczyny: gorączka, anemia, bóle, nadczynność tarczycy, używki, leki, choroby serca.
Tachykardia nadkomorowa
- Trzepotanie przedsionków
  - Fale przedsionkowe przypominające charakterystyczne „zęby piły”.
  - Częstość akcji przedsionków 220–350/min.
  - Częstość akcji komór zależna od przewodzenia pobudzeń przedsionków: 2:1, 3:1 itd.
  - Przy równomiernym przewodzeniu (np. 2:1) regularny rytm.
  - Przy zmieniającym się przewodzeniu (np. naprzemiennie 2:1, 3:1, 4:1) nieregularny rytm/puls.
  - Powszechny błąd dotyczący nazewnictwa: ze względu na częściowo zablokowane przewodzenie (fizjologiczny blok ochronny) rozpoznaje się „blok AV“. Termin blok AV jest zarezerwowany dla bloku patologicznego.
- Częstoskurcz przedsionkowy
  - Częstość akcji przedsionków 160–250/min., zmieniony kształt załamka P.
  - Przeważnie wąskie zespoły QRS.
  - Nadal rozpoznawalna linia izoelektryczna między załamkami P (różnica w stosunku do trzepotania przedsionków).
  - Również w tym przypadku częstość akcji komór zależy od przewodzenia (2:1, 3:1 itd.).
- Tachyarytmia zupełna: tachykardia przy migotaniu przedsionków
  - Częstość fal migotania przedsionków 350–600/min.
  - Tachyarytmia i bradyarytmia mogą występować łącznie, jeśli przewodzenie z przedsionka do komory jest bardzo zmienne.
- Nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo–komorowy
  - Częstość 160–220/min.
  - Przeważnie wąskie zespoły QRS.
  - Nierozpoznawalny załamek P (w zespole QRS), czasami tuż przed lub na końcu zespołu QRS.
- W przypadku tachykardii nadkomorowych na ogół wąski zespół QRS (prawidłowe pobudzenie komorowe).
  - W przypadku współistniejącego bloku odnogi pęczka Hisa lub nieprawidłowego toru przewodzenia śródkomorowego (aberracja).
- Różnicowanie tachykardii komorowej może być trudne lub niemożliwe z powodu szerokich zespołów QRS.
Tachykardia komorowa
- Tachykardia komorowa
  - Szeroki zespół QRS (≥0,12 s).
  - Częstość od 100 do >220/min.
  - Domniemane miejsce powstawania
  - Rozkojarzenie AV (załamki P niezwiązane z zespołami QRS, tylko częściowo wykrywalne w standardowym EKG).
  - Zespoły QRS monomorficzne (wszystkie o tym samym kształcie, w tym samym miejscu powstawania – monotopowe) lub polimorficzne (zmieniające kształt z różnych ognisk – politopowe).
- Trzepotanie komór
  - Częstość od 200 do >300/min.
  - Tachykardia monomorficzna.
  - Często przejście w migotanie komór.
- Torsade de pointes
  - Nieregularnie poszerzone, o zmiennym kształcie zespoły QRS, oscylujące wokół linii izoelektrycznej.
  - Często przejście w migotanie komór.
- Migotanie komór
  - Poszczególne zespoły QRS najczęściej niemożliwe do identyfikacji, chaotyczna, nieregularna fala migotania komór.
  - Częstość wychyleń fali migotania od 250 do >400/min.

Oś elektryczna serca („typ pozycji“)

Jaki jest typ osi elektrycznej serca?

Na co dzień określa się głównie wektor przewodzenia pobudzenia wewnątrzkomorowego (główny wektor zespołu QRS) = „typ pozycji“ w płaszczyźnie czołowej.
- Osie elektryczne można również określić dla załamków P i T.
Określenie osi elektrycznej serca na podstawie odprowadzeń kończynowych.
Możliwość oznaczenia różnymi metodami.
Możliwa procedura określania typu pozycji:
- Krok 1: Które odprowadzenie kończynowe charakteryzuje się największym dodatnim wychyleniem zespołu QRS, tj. największym załamkiem R? Ustala tym samym przybliżony kierunek typu pozycji.
- Krok 2: W którym odprowadzeniu wynikowa powierzchnia zespołu QRS wynosi 0 (tj. R = S)? Oś elektryczna jest prostopadła do tego odprowadzenia.
  - Powierzchnia nieznacznie dodatnia: oś elektryczna jest lekko skierowana w stronę tego odprowadzenia.
  - Powierzchnia nieznacznie ujemna: oś elektryczna jest nieco oddalona od tego odprowadzenia.
Typ pozycji jest określany ilościowo w stopniach kątowych na kole Cabrery.
Jakościowo orientacyjnie określa się następujące typy osi elektrycznej serca:
- Odchylenie osi w lewo lewogram – sinistrogram (patologiczny): od –30° do –90°.
- Oś pośrednia, nieodchylona, normogram: od –30° do +90°.
- Odchylenie osi w prawo, dekstrogram: od +90° do +180°.
- Oś ekstremalna, nieokreślona: od –90° do –180°.
- Oś nieoznaczalna, izoelektryczna: suma załamków w odprowadzeniach I i aVF=0.

Analiza poszczególnych odcinków EKG

Załamek P

Normalny kształt i oś elektryczna załamka P
- Zwykle półokrągły, wypukły.
- Czas trwania ≤0,11 s, wysokość ≤0,20 mV.
- Nieprawidłowy kształt np. w przypadku ektopowego pobudzenia z przedsionka zamiast pobudzenia zatokowego, w przypadku załamka P pulmonale (ostry załamek P) lub załamka P mitrale (poszerzony, dwugarbny załamek P).
- Załamek P zwykle dodatni we wszystkich odprowadzeniach z wyjątkiem aVR (zgodność z ujemnym zespołem QRS) i ewentualnie V₁.
- Największy załamek P normalnie w odprowadzeniu II
  - Oś elektryczna załamka P fizjologicznie od 0° do +70°.
- Nieprawidłowa oś elektryczna np. przy ektopowym rytmie przedsionkowym lub wstecznie przewodzonym pobudzeniu np. węzłowym.

Zespół QRS

Normalna szerokość zespołu QRS (≤0,10 s)
- Pomiar od początku załamka Q do końca załamka S.
Załamek Q
- Występowanie pobudzenia przegrody (fizjologicznie przez lewą odnogę pęczka Hisa).
- Normalny załamek Q przegrodowy
  - Mały załamek Q w odprowadzeniach (I, avL, V₅–V₆).
  - Normalna szerokość ≤0,04 s, normalna wysokość – nie przekracza ¼ załamka R.
    - Nieprawidłowo głęboki i/lub szeroki załamek Q; wskazuje na przebyty zawał mięśnia sercowego.
Załamek R i załamek S
- Normalne zwiększenie amplitudy załamków R od V1V₁–V5V₅
- Opóźniona progresja R w zawale serca, przeroście lewej komory serca, bloku przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa

Występowanie pobudzenia komór.
Kształt zespołu QRS w odprowadzeniach kończynowych zależy głównie od osi elektrycznej serca.
Normalna progresja R w odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej.
Normalne przejście największego wychylenia załamków R/S (odprowadzenia V₂/V₃ lub V₃/V₄).
Normalny rozwój załamka S w odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej
- Pomniejszenie załamka S w odprowadzeniach V₂–V₆, w odprowadzeniu V₆ zwykle tylko bardzo mały załamek S lub jego brak.
- Utrzymujące się, głębokie załamki S do odprowadzenia V₆ przy obciążeniu/przeroście prawej komory serca lub bloku prawej odnogi pęczka Hisa (szeroki S).

Poszerzenie zespołu QRS (≥0,11 s)
- Występowanie zaburzeń przewodzenia śródkomorowego, np.:
  - Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)
    - Szeroki dodatni zespół w odprowadzeniach I, aVL, V₆.
    - Brak załamka Q w odprowadzeniach V₅ i V₆.
    - Pełny LBBB przy QRS ≥0,12 s, niepełny przy QRS =0,11 s.
  - Blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB)
    - Szeroki zespół z załamkiem R kształt (rSR') w odprowadzeniach skierowanych w prawo (V₁, III).
    - Normalne pobudzenie przegrody, a zatem normalny załamek Q przegrodowy w odprowadzeniach V₅ i V₆.
    - Pełny RBBB przy QRS ≥0,12 s, niepełny przy QRS = 0,11 s.
  - Uszkodzenie mięśnia sercowego
    - Często zaawansowane zmiany poszerzone zespoły QRS bez typowego obrazu LBBB lub RBBB.
- Poszerzenie w przypadku przez preekscytacji (zespół WPW w EKG)
  - Fala delta jako objaw przedwczesnego pobudzenia komór prowadzi do poszerzenia zespołu QRS.

Odcinek ST i załamek T

Występowanie repolaryzacji komór serca.
Odcinek ST izoelektryczny, podniesiony czy obniżony?
- Uniesienie odcinka ST
  - ostry zawał mięśnia sercowego
  - zapalenie osierdzia.
- Obniżenie odcinka ST
Zmiany załamka T.
W odprowadzeniach kończynowych fizjologiczna zgodność załamka T i zespołu QRS.
- W odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej ujemny załamek T w odprowadzeniu V₁(–V₂) fizjologicznie.
- Nadmiernie wysoki załamek T
  - hiperkaliemia
  - ostry załamek T na początku ostrego zawału mięśnia sercowego
  - czasami również u zdrowych osób (wagotonia).
- Spłaszczony załamek T
  - często prawidłowy wariant w III, aVF, aVL
  - istnieje wiele możliwych przyczyn związanych z patologią (niedokrwienie, leki, zaburzenie równowagi elektrolitowej itp.).
- Ujemny załamek T
  - określenie jakościowe, zwykle bez konieczności ilościowego określenia szerokości i wysokości
  - niespecyficzny objaw uszkodzenia o różnych możliwych przyczynach (niedokrwienie, hipertrofia, zapalenie osierdzia, blok odnogi pęczka Hisa i inne).

Załamki U

Płaski załamek po załamku T.
Ogólnie bez znaczenia.
W połączeniu z obecnością spłaszczonego załamka T może wskazywać na hipokaliemię.
Przy określaniu odstępu QT nie należy przypadkowo mierzyć załamka U!

Przedziały czasowe

Odstęp PQ

Czy odstęp PQ jest normalny, wydłużony czy skrócony?
Odstęp PQ rejestruje okres od początku pobudzenia przedsionków do początku pobudzenia komór.
Pomiar od początku załamka P do początku zespołu QRS
Normalny 0,12–0,20 s
- Zależne od częstości!
- Na niektórych linijkach EKG tabele norm w zależności od częstości akcji serca.
Wydłużenie: blok AV stopnia I.
Skrócenie: przy zespole WPW w EKG (preekscytacja z falą delta zespołu QRS prowadzi do skrócenia odstępu PQ) w przewiedzionych wstecznie pobudzeniach z węzła AV.

Odstęp QT

Czy odstep QT jest normalny, wydłużony czy skrócony?
Odstęp QT obejmuje zarówno depolaryzację, jak i repolaryzację komór.
Mierzony od początku zespołu QRS do końca załamka T.
Wydłużenie odstępu QT stwarza ryzyko tachykardii komorowej/torsade de pointes.
Oprócz zespołów wrodzonych, zaburzeń elektrolitowych i krwotoków śródmózgowych, głównymi przyczynami wydłużenia odstępu QT są leki, np.:
- leki przeciwdepresyjne
- leki przeciwarytmiczne
- antybiotyki
- i wiele innych!
Odstęp QT zależy od częstości akcji serca!
Należy określić odstęp QT (QT_c) skorygowany pod względem częstości:

wzór Bazetta (najczęściej stosowany): skorygowany QT_c = zmierzony QT (s)/odstęp RR (s).
wzór Fridericia (prawdopodobnie lepszy w przypadku częstości akcji serca >80/min): skorygowany QT_c = zmierzony QT (s)/ √Odstęp RR (s).

Ogólna zasada: QT_c >500 ms patologiczne.
Nie ma jasnych, opartych na dowodach wytycznych dotyczących postępowania w przypadku wydłużenia odstępu QT wywołanego lekami.
Uzasadnione jest następujące podejście:

QT_c >500 ms („na pewno“ patologiczne) i/lub wydłużenie QT_c w porównaniu z poprzednim EKG >60 ms: z czysto kardiologicznego punktu widzenia lek należy odstawić.
- W razie potrzeby należy to omówić ze specjalistami prowadzącymi leczenie pacjenta (zwykle psychiatrami).
QT_c 450–500 ms (mężczyźni) ewentualnie 460–500 ms (kobiety): konsultacje ze specjalistami w dziedzinie kardiologii i psychiatrii.
- Przy podejmowaniu decyzji należy również uwzględniać obecność innych czynników ryzyka wystąpienia arytmii, takich jak choroby serca (przerost lewej komory serca, niewydolność serca), wiek >65 lat, skłonność do bradykardii, zaburzenia równowagi elektrolitowej.
- Ogólnie wyższe ryzyko u kobiet niż u mężczyzn.

Występuje również rzadki zespół krótkiego QT (short QT syndrome – SQTS): wrodzona choroba kanałów jonowych (odstęp QT <0,35 s).

Woltaż

Cechy przerostu

Czy istnieją kryteria hipertrofii lewej lub prawej komory serca?
Określenie wskaźnika Sokołowa–Lyona
- Wskaźnik Sokołowa–Lyona dla przerostu lewej komory (left ventricular hypertrophy – LVH)
  - Pomiar załamka S w V₁ (mV) i większego załamka R w V₅ lub V₆ (mV).
  - S_V1 + R_{(V5 lub V6)}≥3,5 mV: oznaka LVH.
- Wskaźnik Sokołowa–Lyona dla przerostu prawej komory (right ventricular hypertrophy – RVH)
  - R_V1 + S_V5 ≥1,1 mV: oznaka RVH.

Niski woltaż

Czy występuje niski woltaż?
Niski woltaż w odprowadzeniach kończynowych: zespół QRS ≤0,5 mV.
Całkowity niski woltaż: dodatkowo zespół QRS w odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej ≤0,7 mV.
- Otyłość, rozedma płuc jako możliwe przyczyny.
- Wysięk osierdziowy jako ważny element diagnostyki różnicowej w odpowiednim obrazie klinicznym.

Dodatkowe informacje dotyczące EKG

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjenta

Illustracje

Bezeichnung der einzelnen EKG–Abschnitte

Piśmiennictwo

Medycyna Praktyczna Interna - mały podręcznik, Elektrokardiogram standardowy, www.mp.pl

Opracowanie

Tomasz Tomasik (recenzent)
Adam Windak (redaktor)
Michael Handke (recenzent/redaktor)

EKG: Lista kontrolna

Informacje ogólne

Systematyczna ocena

Rytm

Częstość rytmu

Normokardia/prawidłowa częstość rytmu: 50–100/min.

Bradykardia/zwolniony rytm

Tachykardia/przyspieszony rytm: >100/min.

Oś elektryczna serca („typ pozycji“)

Jaki jest typ osi elektrycznej serca?

Analiza poszczególnych odcinków EKG

Załamek P

Zespół QRS

Odcinek ST i załamek T

Załamki U

Przedziały czasowe

Odstęp PQ

Odstęp QT

Woltaż

Cechy przerostu

Niski woltaż

Dodatkowe informacje dotyczące EKG

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjenta

Illustracje

Piśmiennictwo

Opracowanie