Informacje ogólne

Definicja

• Choroba obwodowego układu nerwowego (peripheral nervous system – PNS) z udziałem nerwów autonomicznego (wegetatywnego) układu nerwowego¹
  • Autonomiczny układ nerwowy jest odpowiedzialny za regulację niezależnych od woli funkcji organizmu (np. krążenia krwi, oddychania, trawienia).
  • Autonomiczne włókna nerwowe są cienkie i zmielinizowane jedynie w niewielkim stopniu.
  • Izolowane autonomiczne neuropatie występują rzadko, zwykle pod postacią neuropatii obwodowych (czasem obraz subkliniczny).
    • Najczęstsza postać polineuropatii: dystalna, symetryczna polineuropatia.
• Do rozwoju polineuropatii z zajęciem układu obwodowego przyczynić się mogą liczne choroby.¹
  • Najczęstszą przyczynę stanowi cukrzyca (polineuropatia cukrzycowa).
  • U 20% pacjentów chorujących na polineuropatie przyczyna pozostaje nieuchwytna (polineuropatia idiopatyczna).
• Neuropatia autonomiczna może mieć różny wpływ na organizm.
  • Powoduje np. zaburzenia wydzielania potu, trawienia, opróżniania pęcherza lub zaburzenia krążenia wieńcowego.

Epidemiologia

• Częstotliwość występowania autonomicznej neuropatii obwodowej jako zespołu zależy od choroby podstawowej.
• Najczęstszą przyczynę polineuropatii z zajęciem układu autonomicznego stanowi neuropatia cukrzycowa
  • chorobowość na poziomie 13–46% w przypadku cukrzycy typu 2
  • chorobowość na poziomie 8–54% w przypadku cukrzycy typu 1.
• Neuropatie dziedziczne występują rzadziej (chorobowość około 40 przypadków na 100 000 osób).

Kryteria diagnostyczne

• Diagnostyka opiera się w znacznej mierze na wywiadzie oraz wynikach badania fizykalnego.
  • Należy zadać pacjentowi ukierunkowane pytania dotyczące objawów ze strony układu autonomicznego, a także zapytać o towarzyszące objawy zajęcia układu czuciowego lub motorycznego.
  • Wyjaśnienie etiologii neuropatii obwodowej (poszukiwanie choroby podstawowej).

Klasyfikacja neuropatii

• Przebieg choroby
  • ostry (≤4 tygodni)
  • podostry (4–8 tygodni)
  • przewlekły (>8 tygodni).
• Umiejscowienie
  • symetryczne lub asymetryczne
  • dystalne lub proksymalne
  • dolna lub górna kończyna.
• Etiologia
  • metaboliczna/endokrynologiczna/toksyczna
  • genetyczna/dziedziczna
  • zapalna
  • immunologiczna
  • paraneoplastyczna.
• Patologie
  • demielinizacja
  • degeneracja aksonalna
  • formy mieszane.

Skutki autonomicznego odnerwienia

• Nerwy somatyczne
  • zaburzenia ruchów źrenic
  • zmiany troficzne kończyn: obrzęk, owrzodzenie, osteoartropatia
  • hipohydroza/anhydroza
  • zaburzenia wazomotoryczne: niedociśnienie ortostatyczne, rumień cukrzycowy.
• Nerwy trzewne
  • sercowo–naczyniowe: tachykardia spoczynkowa, obniżona zmienność rytmu zatokowego
  • objawy ze strony przewodu pokarmowego: dystonia przełykowa, gastropareza, biegunka, zaparcie, cholecystopatia
  • objawy ze strony wątroby: zaburzenie metabolizmu glukozy
  • funkcja egzokrynna trzustki: brak wydzielania odruchowego
  • objawy ze strony układu moczowo–płciowego: zaburzenia opróżniania pęcherza, zaburzenia erekcji, wytrysk wsteczny.
• Skutki aferentnego autonomicznego odnerwienia
  • brak bólu przy niedokrwieniu wieńcowym
  • brak reakcji wegetatywnej w przypadku hipoglikemii
  • brak odczuwania pełnego pęcherza
  • brak bólu przy ucisku jąder
  • brak bólu podczas skurczów porodowych.

Częste zajęcie układu autonomicznego w przypadku polineuropatii

• Polineuropatia cukrzycowa.
• Polineuropatia z objawami amyloidozy.
• Zespół Guillaina–Barrégo (GBS).
• Ostra pandysautonomia.
• Polineuropatia paraneoplastyczna.
• Dziedziczna neuropatia czuciowo–autonomiczna (HSAN) typu III (rodzinna dysautonomia, zespół Rileya–Daya).
• Dziedziczna neuropatia czuciowo–autonomiczna (HSAN) typu IV.
• Polineuropatia związana z HIV.
• Polineuropatia z objawami porfirii.

Powód konsultacji

• Objawy ze strony układu autonomicznego, które mogą spowodować konieczność konsultacji z lekarzem:
  • omdlenia lub stany przedomdleniowe w przypadku niedociśnienia ortostatycznego
  • ortostatyczne, nieregularne zawroty głowy
  • zaparcia
  • zaburzenia mikcji
  • zaburzenia erekcji
  • zaburzenia wydzielania potu.
• Często istotne znaczenie mają zaburzenia czucia (niedoczulica, przeczulica, parestezje) związane z polineuropatią.

Niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć

• Ostre nasilanie się objawów tetraparezy oraz niewydolności oddechowej w przypadku zespołu Guillaina–Barrégo.
• Ostre zatrzymanie moczu w przypadku zaburzeń opróżniania pęcherza (brak aktywności mięśnia wypieracza).
• Upadki na skutek zawrotów głowy, zaburzeń widzenia lub omdleń w przypadku niedociśnienia ortostatycznego.
• Nagłe zaburzenie funkcji pęcherza i odbytnicy w przypadku dyskopatii z radikulopatią (zespół ogona końskiego).
• Choroby neurodegeneracyjne z autonomiczną dysregulacją (np. zanik wieloukładowy [MSA] lub choroba Parkinsona).

ICD–10

• G60 Dziedziczna i idiopatyczna neuropatia.
  • G60.0: Dziedziczna neuropatia ruchowa i czuciowa.
  • G60.1: Choroba Refsuma.
  • G60.2: Neuropatia z towarzyszącą dziedziczną ataksją.
  • G60.3: Neuropatia samoistna postępująca.
  • G60.8: Inne idiopatyczne neuropatie dziedziczne.
  • G60.9: Neuropatia samoistna i dziedziczna, nieokreślona.
• G61 Polineuropatia zapalna.
  • G61.0: Zespół Guillaina–Barrégo.
  • G61.8: Inne polineuropatie zapalne.
  • G61.9: Polineuropatia zapalna, nieokreślona.
• G62 Inne polineuropatie.
  • G62.0: Polineuropatia polekowa.
  • G62.1: Polineuropatia alkoholowa.
  • G62.2: Polineuropatia spowodowana przez inne czynniki toksyczne.
  • G62.8: Inne określone polineuropatie.
  • G62.9: Polineuropatia, nieokreślona.
• G63 Polineuropatia w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • G63.0: Polineuropatia w przebiegu chorób zakaźnych i pasożytniczych sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • G63.1: Polineuropatia w przebiegu chorób nowotworowych.
  • G63.2: Polineuropatia cukrzycowa.
  • G63.3: Polineuropatia w przebiegu innych chorób układu wewnątrzwydzielniczego i metabolicznych.
  • G63.4: Polineuropatia w niedoborach żywieniowych.
  • G63.5: Polineuropatia w układowych stanach chorobowych tkanki łącznej.
  • G63.6: Polineuropatia w innych zaburzeniach układu mięśniowo–szkieletowego.
  • G63.8: Polineuropatia w przebiegu innych chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
• G64 Inne zaburzenia obwodowego układu nerwowego.
• T44 Zatrucie lekami działającymi głównie na układ nerwowy wegetatywny.

Diagnostyka różnicowa

Neuropatia cukrzycowa

• Patrz artykuł neuropatia cukrzycowa. 
• Definicja i etiologia
  • cukrzyca typu 1 oraz cukrzyca typu 2 to najczęstsze przyczyny polineuropatii z zajęciem układu autonomicznego.¹
  • autonomiczna neuropatia cukrzycowa zazwyczaj dopiero w późnym stadium dystalno–symetrycznej sensomotorycznej polineuropatii
  • zwiększone ryzyko powikłań, w tym między innymi zespołu stopy cukrzycowej i śmiertelności na skutek chorób układu krążenia.²
• Epidemiologia
  • chorobowość na poziomie 13–46% w przypadku cukrzycy typu 2 oraz 8–54% w przypadku cukrzycy typu 1
  • objawy średnio po 8 latach od postawienia diagnozy
  • w cukrzycy typu 1 badania w kierunku polineuropatii zalecane po 5 latach od rozpoznania, w cukrzycy typu 2 – od razu po rozpoznaniu.³
• Objawy sercowo–naczyniowe
  • ograniczona dobowa zmienność rytmu serca, tachykardia spoczynkowa oraz niewystarczający wzrost częstości uderzeń serca przy wysiłku
  • niedociśnienie ortostatyczne, zwłaszcza na skutek ograniczonego skurczu naczyń obwodowych, zawroty głowy i omdlenia
  • słabo wyrażone objawy w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego i zawału serca.
• Objawy ze strony układu moczowo–płciowego
  • zaburzenia opróżniania pęcherza (nawet u połowy pacjentów)
    • początkowo częstsze oddawanie moczu, potem zmniejszona aktywność mięśni pęcherza oraz niebezpieczeństwo zatrzymania moczu⁴
  • zaburzenia erekcji (30–75% mężczyzn chorujących na cukrzycę).⁵
• Objawy żołądkowo–jelitowe
  • patrz artykuł cukrzyca, powikłania żołądkowo–jelitowe
  • dysfagia
  • refluks żołądkowo–przełykowy
  • gastropatia cukrzycowa (gastropareza z opóźnionym opróżnianiem żołądka), nudności, hipoglikemia po posiłku, brak apetytu, szybkie uczucie sytości (u około 50% pacjentów)⁶
  • biegunka cukrzycowa
  • zwolnienie perystaltyki jelit z zaparciami (do 60% pacjentów)⁷
  • nietrzymanie stolca.
• Inne objawy
  • objawy neuroendokrynologiczne
    • zmniejszone uwalnianie katecholamin podczas wysiłku
    • zaburzenia odczuwania hipoglikemii
  • zaburzenia wydzielania potu (hiperhydroza lub anhydroza)
  • zaburzenia troficzne (np. owrzodzenie neuropatyczne)
  • neuroosteoartropatia (np. stopa Charcota, stopa cukrzycowa)
  • zaburzenia oddychania (np. zespół bezdechu sennego).

Zespół Guillaina–Barrégo

• Patrz artykuł zespół Guillaina–Barrégo (Guillain–Barré syndrom – GBS). 
• Definicja i etiologia
  • immunologiczna, symetryczna sensomotoryczna polineuropatia demielinizacyjna
  • objawy często po przebyciu infekcji, np. po zakażeniu bakteriami Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, wirusami grypy, paragrypy, ospy wietrznej, EBV lub CMV)⁸
    • reakcja autoimmunologiczna na skutek „mimikry molekularnej”.
• Epidemiologia
  • zapadalność 0,9‒1,9 przypadków na 100 000 osób rocznie.
• Objawy
  • na początku choroby objawy zazwyczaj zlokalizowane w kończynach dolnych: dystalne, symetryczne i nasilające się parestezje, ból oraz wiotki niedowład
  • kolejno obejmowane kończyny górne i tułów, nerwy czaszkowe^8-9
  • często nasilone zaburzenia układu autonomicznego
    • zwłaszcza autonomiczna neuropatia sercowo–naczyniowa z występującą na przemian tachykardią i bradykardią (bradyarytmia, blok AV), wahaniami ciśnienia tętniczego
    • zaburzenia czynności jelit i pęcherza
    • zaburzenia neuroendokrynne (SIADH lub moczówka prosta)
    • dysfunkcja sudomotoryczna (wzmożona potliwość)
    • zaburzenia wazomotoryczne (niedociśnienie ortostatyczne)
  • zaburzenia układu autonomicznego jako najczęstsza przyczyna zgonu wskutek choroby
    • zwłaszcza na skutek nagłych zaburzeń rytmu serca lub wahań ciśnienia tętniczego („burza wegetatywna”)
    • z tego powodu konieczne monitorowanie pacjenta w warunkach szpitalnych^8-9
    • w przypadku arytmii można wdrożyć krótkotrwałe leczenie z wykorzystaniem rozrusznika serca.
• Leczenie immunoglobulinami podawanymi dożylnie lub plazmaferezą leczniczą (therapeutic plasma exchange – TPE)
  
  • możliwy długotrwały przebieg choroby (kilka tygodni lub miesięcy)
  • konieczność zastosowania wentylacji inwazyjnej przy zajęciu mięśni oddechowych.

Ostra dysautonomia

• Definicja i etiologia
  • autoimmunologiczna choroba zapalna
  • synonim: idiopatyczna neuropatia autonomiczna
  • często postrzegana jako wariant zespołu Guillaina–Barrégo.
• Objawy
  • ostre lub podostre (od kilku dni do 2 miesięcy) zaburzenie układu autonomicznego bez deficytów sensomotorycznych¹⁰
  • objawy ze strony układu autonomicznego, w tym niedociśnienie ortostatyczne, anhydroza, zaburzenia układu pokarmowego, zaburzenia oddawania moczu.
• Leczenie immunoglobulinami podawanymi dożylnie.

Neuropatia amyloidowa

• Patrz artykuł amyloidoza.
• Definicja i etiologia
  • w amyloidozie następuje odkładanie w tkankach nierozpuszczalnych włóknistych protein zwanych amyloidem, co skutkuje uszkodzeniem narządów¹¹
  • amyloidoza AL ze złogami monoklonalnych lekkich łańcuchów immunoglobulin (kappa i lambda)
    • np. w przypadku szpiczaka mnogiego
    • najczęstsza postać amyloidozy w krajach uprzemysłowionych
    • polineuropatia u około 20% pacjentów
  • amyloidoza AA ze złogami białka A amyloidu
    • w przypadku chorób o podłożu zapalnym, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów
  • amyloidozy rodzinne (np. amyloidoza ATTR ze złogami transtyretyny).¹²
• Objawy
  • polineuropatia ze znacznym zajęciem układu autonomicznego stanowi częsty objaw amyloidozy
  • charakterystyczne są zdysocjowane zaburzenia czucia (zmniejszone odczuwanie bólu i zachowane czucie powierzchowne)
  • występowanie przypadków choroby w rodzinie nasuwa podejrzenie rodzinnej polineuropatii amyloidowej
  • pewną diagnozę można postawić dopiero po przeprowadzeniu biopsji nerwów.

Amyloidozy rodzinne

• Heterogeniczna grupa dziedzicznych postaci układowej amyloidozy z polineuropatią
  • np. związana z transtyretyną rodzinna neuropatia amyloidowa (transthyretin–related familial amyloid polyneuropathy – TTR–FAP, ATTR) wskutek mutacji w genie kodującym transtyretynę¹⁰
    • zapadalność zależna od regionu geograficznego
      • USA: 1/100 000
      • Szwecja: 1/170
      • Polska: bardzo niska zapadalność, opisano pojedyczne rodziny (kilkanaście przypadków).¹³
• Objawy
  • objawy polineuropatii zazwyczaj pomiędzy 30. a 60. rokiem życia
    
    • bolesna aksonalna neuropatia sensomotoryczna
    • szybko postępujące deficyty motoryczne
    • często dysfunkcja układu autonomicznego (75%), np. niedociśnienie ortostatyczne, biegunka¹²
  • inne objawy narządowe, takie jak nefropatia i kardiomiopatia.
• Leczenie TTR–FAP lekami zapobiegającymi rozkładowi transtyretyny.

Neuropatie dziedziczne

• Patrz artykuł neuropatie dziedziczne. 
• Definicja i etiologia
  • zróżnicowana grupa polineuropatii dziedzicznych
    
    • różnorodne obrazy kliniczne i schematy dziedziczenia
  • dziedziczne neuropatie ruchowo-czuciowe (hereditary motor and sensory neuropathies – HMSN)
    
    • wyróżnia się osiem postaci HMSN spowodowanych zaburzeniami sensomotorycznymi
    • typ I i II z objawami ze strony układu autonomicznego
    • zwane również jako choroba Charcota–Mariego–Tootha (CMT)
  • dziedziczne neuropatie czuciowo–autonomiczne (hereditary sensory and autonomic neuropathies – HSAN)¹⁴
    • 9 rzadkich chorób z zaburzeniami układu czucia lub układu autonomicznego¹⁵
  • inne postaci o różnym stopniu zajęcia układu autonomicznego
    • dziedziczne neuropatie ruchowe
    • neuropatie epizodyczne
    • neuropatia symptomatyczna.
• Diagnostyka
  • diagnostyka genetyczna w celu wykrycia choroby u osób, u których:
    
    • w rodzinie występowały przypadki polineuropatii
    • pierwsze objawy choroby wystąpiły w młodym wieku
    • występują cechy kliniczne wskazujące na polineuropatię dziedziczną (np. stopa wydrążona, młotkowate palce u stóp).

Dziedziczne neuropatie czuciowo–autonomiczne

• Dziedziczne neuropatie charakteryzujące się zaburzeniami czucia i układu autonomicznego wskutek uszkodzenia cienkich włókien nerwowych
  • postaci dziedziczone autosomalnie recesywnie (II–VI, VIII, IX) ujawniają się na wczesnym etapie życia
  • postaci dziedziczone autosomalnie dominująco (I, VII) ujawniają się w wieku dorosłym.
• Typ I
  
  • dziedziczenie autosomalne dominujące, objawy ujawniające się w 2.–4. dekadzie życia
  • większy wpływ na odczuwanie bólu i temperatury niż na czucie powierzchniowe (często przemijający ból szarpiąco–przeszywający lub piekący, zazwyczaj w obrębie kończyn dolnych)¹⁶
  • anhydroza, owrzodzenia, neuroosteoartropatia ze złamaniami zmęczeniowymi, zwłaszcza na stopach (stopa Charcota).
• Typ II (zespół Morvana)
  
  • dziedziczenie autosomalne recesywne, objawy w wieku niemowlęcym i we wczesnym dzieciństwie
  • zaburzenia czucia o różnym nasileniu, brak bólu
  • hiperhydroza, opóźniona reakcja źrenic, zaparcia, owrzodzenia, akroosteoliza.
• Typ III (zespół Rileya–Daya, rodzinna dysautonomia)
  
  • dziedziczenie autosomalne recesywne, objawy od urodzenia
  • choroba występuje u dzieci Żydów aszkenazyjskich
  • brak odczuwania bólu i upośledzenie funkcji autonomicznego układu nerwowego
    • niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia połykania, owrzodzenie rogówki, zmniejszona produkcja łez, niestabilna temperatura ciała, opóźniony rozwój, osłabienie odruchów ścięgnistych, skolioza.
• Typ IV (wrodzona niewrażliwość na ból z brakiem pocenia się, congenital insensitivity to pain with anhidrosis – CIPA)
  
  • dziedziczenie autosomalne recesywne, objawy w pierwszych miesiącach życia
  • utrata odczuwania bólu i temperatury, anhydroza, opóźnienie umysłowe i epizodyczne napady gorączki.
• Typ V
  
  • dziedziczenie autosomalne recesywne
  • brak odczuwania bólu, uszkodzenia kończynowe, bezbolesne złamania.
• Typ VI
  • dziedziczenie autosomalne recesywne, początek choroby z chwilą urodzenia
  • poważny niedorozwój umysłowy oraz śmierć najczęściej przed ukończeniem 2. roku życia.
• Typ VII
  • dziedziczenie autosomalne dominujące
  • opóźnienie psychoruchowe, analgezja, hiperhydroza, zaparcia.
• Typ VIII
  • dziedziczenie recesywne autosomalne
  • częściowe zniesienie odczuwania bólu, anhydroza, zmniejszona produkcja łez, owrzodzenia, prawidłowy rozwój psychoruchowy.
• Typ X¹⁵ 
  • dziedziczenie autosomalne recesywane
  • upośledzenie umysłowe, zaburzenia zachowania, zmniejszenie odczuwania bólu, zaburzona regulacja ciśnienia tętniczego i temperatury ciała, hipowentylacja, zaburzenia połykania, zaparcia, refluks żołądkowo–przełykowy.

Choroba Fabry'ego

• Definicja i etiologia
  • choroba dziedziczona w sposób recesywny sprzężony z chromosomem X
  • niedobór enzymu alfa–galaktozydazy powoduje nagromadzenie glikosfingolipidów w tkankach
    • odkładanie w tkankach złogów prowadzi do choroby wielonarządowej (zajęte serce, nerki, oczy, skóra)
    • objawy neurologiczne spowodowane są odkładaniem glikosfingolipidów w zwojach nerwowych i aksonach.
• Obraz kliniczny
  • początek objawów zazwyczaj w wieku dziecięcym i nastoletnim
  • w niektórych przypadkach przedwczesny zgon, np. wskutek udaru mózgu, zawału serca
  • ból neuropatyczny, zaburzenia odczuwania temperatury, epizodyczne kryzysy bólowe (kryzysy Fabry'ego), napady gorączki o niewyjaśnionej przyczynie, przypominający kolkę ból żołądka
  • objawy ze strony układu autonomicznego
    • hipohydroza lub anhydroza, zaburzenia troficzne, ograniczone wytwarzanie śliny i łez, zaburzenia perystaltyki jelit.
      
• Diagnostyka
  • pomiar aktywności alfa–galaktozydazy A w leukocytach
  • badania z zakresu genetyki molekularnej.
• Leczenie
  • enzymatyczna terapia zastępcza dostępna w Polsce w ramach programu lekowego Narodowego Funduszu Zdrowia.¹⁷

Neuropatie poinfekcyjne

Polineuropatia związana z HIV

• Patrz artykuł zakażenie wirusem HIV i AIDS.
• Definicja i etiologia
  • przewlekłe zakażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV).
• Częstotliwość występowania
  • w Niemczech w 2019 roku wirusem HIV było zakażonych 90 700 osób
  • w Polsce od początku epidemii (od 1985 r.) stwierdzono około 30 000 przypadków osób zakażonych HIV
    • w ostatnich latach w Polsce obserwuje się rekordowe liczby odnotowywanych nowych zakażeń HIV – w roku 2022 zgłoszono 2384 nowe zakażenia.¹⁸
• Objawy
  • dystalna, symetryczna polineuropatia jako objaw klinicznego stadium B zakażenia wirusem HIV
  • spowodowana neurotoksycznością zarówno samego wirusa, jak i przyjmowanych leków antyretrowirusowych
  • często zaburzenia układu autonomicznego, takie jak niedociśnienie ortostatyczne, omdlenia, gastropareza, zaburzenie wydzielania potu, zaburzenie czynności pęcherza, opóźniona reakcja źrenic lub zaburzenia erekcji^1,19
    • zajęcie układu autonomicznego potencjalnie związane z wyższą śmiertelnością.¹⁹

Botulizm

• Patrz artykuł botulizm. 
• Definicja i etiologia
  • zakażenie bakterią Clostridium botulinum (rzadziej C. baratti, C butyricum) lub spożycie produkowanej przez nie egzotoksyny – toksyny botulinowej²⁰
  • laseczki Clostridium wytwarzają neurotoksynę, która blokuje uwalnianie acetylocholiny z zakończeń nerwowych, hamując przekaźnictwo nerwowo–mięśniowe
  • brak faktycznej autonomicznej polineuropatii.
• Objawy
  • nagle występujące objawy porażenia opuszkowego: diplopia, dyzartria, dysfonia, dysfagia
  • następnie symetryczny i zstępujący ku dołowi niedowład wiotki
  • objawy ze strony układu autonomicznego oraz antycholinergiczne
    • rozszerzenie źrenic, ograniczona możliwość akomodacji, anhydroza, zaburzenia oddawania moczu, suchość jamy ustnej (kserostomia), zespół suchego oka (kseroftalmia) ²¹
    • objawy ze strony układu autonomicznego utrzymują się po zakończeniu infekcji.¹

Błonica

• Patrz artykuł błonica.
• Definicja i etiologia
  • infekcja górnych dróg oddechowych wywołana przez bakterię Corynebacterium diphtheriae.
• Toksyczna polineuropatia sensomotoryczna jako możliwe powikłanie.²²
• Objawy
  • możliwa neuropatia sensomotoryczna z tetraparezą i ataksją
  • zazwyczaj zajęcie nerwów czaszkowych, często z porażeniem podniebienia miękkiego²³
  • możliwe zaburzenia ze strony układu autonomicznego: zaburzenia akomodacji, zaburzenia czynności pęcherza i odbytnicy oraz objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego.¹

Neuropatie toksyczne

Alkohol

• Definicja i etiologia
  • polineuropatia alkoholowa w przypadku nadużywania alkoholu
  • skutek bezpośredniego toksycznego działania alkoholu oraz współistniejącego niedożywienia.
• Epidemiologia
  • druga najczęstsza przyczyna polineuropatii (po cukrzycy).
• Objawy
  • często związana z innymi chorobami zależnymi od alkoholu
  • dystalna, symetryczna polineuropatia sensomotoryczna
    • sporadycznie z zajęciem układu autonomicznego (często nadmierna potliwość dłoni i podeszew stóp).
• Leczenie obejmuje odstawienie alkoholu i suplementację witamin z grupy B.

Leki

• Potencjalne przyczyny polekowej polineuropatii z zajęciem układu autonomicznego:¹
  • leki chemioterapeutyczne (np. winkrystyna, cisplatyna)
  • izoniazyd
  • amiodaron
  • talidomid
  • chlorochina
  • linezolid
  • bortezomib.

Występujące w miejscu pracy i środowisku szkodliwe substancje

• Wskazuje się na związek substancji wykorzystywanych w przemyśle z wystąpieniem polineuropatii toksycznej z zajęciem układu autonomicznego¹
  • np. rozpuszczalniki organiczne, akrylamid, ołów, rtęć, arsen, tal, inne metale ciężkie.
• Inne istotne pod względem klinicznym autoimmunologiczne skutki polineuropatii występują rzadko.

Neuropatie immunologiczne i paraneoplastyczne

• Definicja i etiologia
  • przyczyną polineuropatii immunologicznych i paraneoplastycznych są określone przeciwciała autoimmunologiczne skierowane przeciwko strukturom neuronowym
  • w większości przypadków przebieg podostry
• Ostre, podostre i przewlekłe dysfunkcje autonomiczne mogą występować w przypadku kolagenoz, takich jak toczeń rumieniowaty układowy (SLE), zespół Sharpa (MCTD), sklerodermia i zespół Sjögrena.²⁴

Paraneoplastyczna neuropatia autonomiczna

• Paraneoplastyczną neuropatię autonomiczną mogą wywołać różne przeciwciała autoimmunologiczne występujące w przebiegu chorób nowotworowych¹
  • często przeciwciała anty–Hu (w 80% współwystępują z drobnokomórkowym rakiem płuca, ale mogą towarzyszyć również innym nowotworom płuc, układu pokarmowego oraz układu moczowo–płciowego)
  • inne, np. przeciwciała przeciwko CV2/CRMP5, amfifizynie czy receptorowi acetylocholiny.
• Objawy ze strony układu autonomicznego mogą przybierać różną postać:
  • gastropareza, osłabienie perystaltyki jelit, zaparcia, rzekome zaparcia, zaburzenia czynności pęcherza moczowego, niedociśnienie ortostatyczne, arytmia, wahania ciśnienia tętniczego, dysfunkcja sudomotoryczna, impotencja oraz kseroftalmia (zespół suchego oka).

Polineuropatia z objawami porfirii

• Patrz artykuł porfiria.
• Definicja i etiologia
  • heterogenna grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się zaburzeniami syntezy hemu
  • zwłaszcza w przypadku ostrej porfirii przerywanej polineuropatia z uszkodzeniem nerwów autonomicznych
    • u 90% pacjentów chorujących na ostrą porfirię przerywaną nie występują żadne objawy.
• Objawy ostrej porfirii przerywanej
  • w czasie ostrych epizodów choroby: silne bóle brzucha, nudności, wymioty i nieregularne wypróżnienia
    • napadom mogą towarzyszyć tachykardia, nadciśnienie i gorączka
    • ryzyko zagrażających życiu arytmii
  • polineuropatia dotyczy proksymalnych i dystalnych włókien oraz korzeni nerwowych.
    • zazwyczaj dystalne, symetryczne zaburzenia motoryczne
    • zaburzenie działania autonomicznego układu współczulnego i przywspółczulnego.
• Leczenie poprzez unikanie czynników wyzwalających napady choroby (np. alkoholu, niektórych leków, głodzenia, intensywnego wysiłku), a w razie wystąpienia napadu podawanie glukozy, heminy oraz leczenie objawowe.²⁵

Wywiad

• Istotne znaczenie ma dokładny wywiad uwzględniający początek, rodzaj i czas trwania dolegliwości.
• Czas trwania dolegliwości:
  • ostre ≤4 tygodni
  • podostre 4–8 tygodni
  • przewlekłe >8 tygodni.
• Objawy zaburzeń ze strony układu autonomicznego:
  
  • przyspieszone bicie serca, uczucie kołatania serca
    • w zespole posturalnej tachykardii ortostatycznej niezależna od ortostazy przyspieszona czynność serca po pionizacji
  • oszołomienie po wstaniu (niedociśnienie ortostatyczne)
  • omdlenia
  • zaburzenia submotoryczne (związane z wydzielaniem potu)
    • hiperhydroza (nadpotliwość)
    • hipohydroza lub anhydroza (zmniejszona potliwość) 
  • problemy z oddaniem stolca lub moczu
    • zaparcie
    • biegunka
    • zatrzymanie moczu
  • zaburzenia erekcji
  • zespół suchego oka
  • bóle stawów
  • zmiany skórne (zaburzenia troficzne, np. owrzodzenie).
• Towarzyszące polineuropatii objawy sensoryczne lub motoryczne: 
  • deficyty czuciowe (np. zniesienie odczuwania bólu) lub przeczulica, parestezje (np. łaskotanie, ból, mrowienie, drętwienie)
  • deficyty ruchowe (zwłaszcza współistniejące, np. niedowład wiotki, porażenie).
• Występowanie choroby w rodzinie (polineuropatie, zaburzenia chodu, zniekształcenia stóp).
  
• Możliwa choroba podstawowa i jej przebieg:
  • cukrzyca typu 1 lub cukrzyca typu 2 (kontrola stężenia glukozy we krwi, hiper– i hipoglikemia, powikłania)
  • inne, np. choroby nerek, choroby tkanki łącznej, choroby nowotworowe.
• Przyjmowane leki.
• Spożywanie alkoholu.
• Ekspozycja na szkodliwe substancje.

Badanie fizykalne

• Ogólne badania przedmiotowe:
  • pomiar parametrów życiowych 
  • ocena układu krążenia
  • nieprawidłowości układu szkieletowego
    • stopa wydrążona, stopa płaska młotkowate palce u stóp, skolioza, kifoza, staw Charcota, patologiczne złamania
  • organomegalia
  • zmiany wyglądu skóry i jej przydatków
    • np. zmiany pigmentacji, plamica, utrata owłosienia nóg, alopecia, pasma Meesa, itd.
  • zespół suchego oka, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego/zapalenie błony naczyniowej oka, zaćma, neuropatia nerwu wzrokowego, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki
  • zaburzenia słuchu.
• Badanie neurologiczne:
  
  • badanie nerwów czaszkowych
  • ocena unerwienia ruchowego
  • ocena unerwienia czuciowego
  • badanie odruchów głębokich i powierzchownych
  • ocena układu autonomicznego
    • reakcje źrenic (np. opóźniona reakcja źrenicy)
    • zaburzenia troficzne (suchość skóry, owrzodzenie, osteoartropatia)
    • niedociśnienie ortostatyczne
    • tachykardia spoczynkowa
    • ocena mięśni, stopnia siły lub niedowładu, stanu odruchów i reakcji.

Badania uzupełniające

• Diagnostyka obowiązkowa:
  • wywiad
  • badanie fizykalne
  • elektroneurografia (ENG) i/lub elektromiografia (EMG)²⁶
  • standardowe badania laboratoryjne.
• Rozszerzona diagnostyka:
  • rozszerzone badania laboratoryjne
  • punkcja lędźwiowa
  • biopsja mięśni/nerwów/skóry
  • badania genetyczne.

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Badania laboratoryjne dostępne w ramach POZ
  • morfologia krwi z rozmazem, OB, CRP, stężenie elektrolitów (sód, potas, wapń), parametry funkcji wątroby (ALT, AST, GGTP, AP), parametry funkcji nerek (kreatynina, mocznik), TSH, CK
  • stężenie glukozy i HbA1c we krwi 
  • stężenie witaminy B₁₂ i kwasu foliowego (w ramach budżetu powierzonego POZ).

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania elektrofizjologiczne w przypadku polineuropatii:
  
  • elektroneurografia (ENG)
    • elektroneurografia czuciowa nerwów kończyn górnych i dolnych
    • elektroneurografia motoryczna nerwów kończyn górnych i dolnych
  • elektromiografia
    • wykrywanie cech odnerwienia lub diagnostyka różnicowa w celu wykluczenia miopatii
  • ilościowe badanie czucia w ramach diagnostyki neuropatii małych włókien (mikroneurografia).
• Rozszerzone badania laboratoryjne:
  • immunoelektroforeza z immunofiksacją (gammapatie monoklonalne)
  • diagnostyka HIV
  • określone przeciwciała autoimmunologiczne, np. przeciwciała anty–Hu (neuropatie paraneoplastyczne)
  • uro– i koproporfiryny, porfobilinogen, kwas delta–aminolewulinowy (porfiria).
• Diagnostyka neurowegetatywna:
  
  • badanie mechanizmów regulacji układu krążenia²⁷
    • ocena zmienności rytmu serca
    • zmienność rytmu serca przy głębokim wdechu (oddechowa zmienność rytmu serca)
    • reakcja ortostatyczna (fizjologiczne przyspieszenie rytmu pracy serca o 10–30/min. po pionizacji)
    • manewr Valsalvy przez 15 sekund
    • próba pochyleniowa (tilt–test)
  • niedociśnienie ortostatyczne
    • próba ortostatyczna z pomiarem ciśnienia tętniczego i tętna po pionizacji
    • patrz też artykuł pomiar ciśnienia tętniczego przy niedociśnieniu ortostatycznym
  • zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej
    • pomiary częstości rytmu serca oraz ciśnienia tętniczego po 10 minutach leżenia i przez ponad 5 minut po wstaniu
    • wzrost częstości rytmu serca >30 uderzeń/min. w stosunku do wartości spoczynkowej
    • bez hipotonii ortostatycznej
  • zaburzenia włókien sudomotorycznych
    • test jodowo–skrobiowy (test Minora)
    • badanie współczulnych potencjałów skórnych (sympathetic skin response – SSR)
      
    • ilościowe badanie aksonalnego odruchu potowydzielniczego (quantitative sudomotor axon reflex test – QSART).
• Punkcja lędźwiowa i badanie płynu mózgowo–rdzeniowego:
  • badanie ogólne płynu mózgowo–rdzeniowego z oceną liczby komórek, stężeń białka, glukozy i mleczanów
  • zwłaszcza w przypadku podejrzenia polineuropatii o podłożu zapalnym
  • podwyższony poziom białka przy prawidłowej lub lekko podwyższonej liczbie komórek (dysocjacja cytoalbuminowa, typowa w przypadku zespołu Guillaina–Barrégo).
• Badania genetyczne:
  • wskazane w sytuacji występowania przypadków choroby w rodzinie lub prezentowania cech klinicznych choroby genetycznej
  • badanie z zakresu medycyny molekularnej – dopasowane pod kątem przypuszczalnego sposobu dziedziczenia, wieku, w którym ujawniły się objawy choroby oraz wyników badań elektrofizjologicznych.
• Biopsja nerwów:
  • wskazana w przypadku ciężkiej lub postępującej postaci polineuropatii, której diagnozy nie można potwierdzić w inny sposób oraz jeśli może to wpłynąć na decyzje lecznicze
    • w przypadku neuropatii dziedzicznych raczej badanie genetyczne.
  • inwazyjny, zazwyczaj jednorazowy zabieg, który należy przeprowadzać w specjalistycznych ośrodkach.
• Dalsze rozszerzanie badań w zależności od potrzeb:
  • badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego lub scyntygrafia opróżniania żołądka (gastric emptying scintigraphy – GES)
    • wykrywanie opóźnionego lub niepełnego opróżniania żołądka (gastropareza) 
  • badanie USG jamy brzusznej z oceną zalegającej objętości moczu w pęcherzu oraz cystometria urodynamiczna
    • wykrywanie zaburzeń opróżniania pęcherza, ocena czynności mięśnia wypieracza pęcherza
  • badanie okulistyczne i test Schirmera
  • RTG klatki piersiowej
  • rozszerzone badanie markerów nowotworowych (diagnostyka obrazowa, badanie ginekologiczne lub urologiczne, test iFOBT, endoskopia, punkcja szpiku kostnego)
  • biopsja odbytnicy (przy podejrzeniu polineuropatii amyloidowej).

Działania i zalecenia

Wskazania do wystawienia skierowania

• W przypadku łagodnych objawów ze strony układu autonomicznego, w przypadku polineuropatii nie jest zwykle wymagane skierowanie do szpitala.
• Skierowanie do neurologa należy rozważyć w przypadku następujących objawów:
  • znaczne deficyty motoryczne
  • ostra postać choroby i nasilanie się objawów
  • asymetria deficytów neurologicznych
  • początkowe objawy zlokalizowane na kończynie górnej
  • mononeuropatia i uszkodzenie nerwu czaszkowego
  • towarzyszące ośrodkowe objawy neurologiczne
  • przypadki neuropatii w rodzinie.

Ogólne informacje o leczeniu

• Celem jest leczenie choroby podstawowej, na przykład:
  • optymalna kontrola stężenia glukozy we krwi w przypadku cukrzycy typu 1 oraz typu 2
  • plazmafereza lub podaż dożylna immunoglobulin w przypadku zespołu Guillaina–Barrégo
  • w przypadku rodzinnej amyloidozy najskuteczniejszą formą leczenia jest przeszczep wątroby¹
  • leczenie onkologiczne w przypadku neuropatii paraneoplastycznej.
• W niektórych sytuacjach, zwłaszcza w postaciach przewlekłych, objawy są nieodwracalne
  • celem leczenia jest wówczas zatrzymanie postępów polineuropatii.
• Leczenie kontrolujące objawy ze strony układu autonomicznego jest możliwe w przypadku:^1,28
  • niedociśnienia ortostatycznego
  • zaburzeń układu pokarmowego
  • zaburzeń czynności pęcherza
  • zaburzeń erekcji
  • hiperhydrozy.
• W niektórych rodzajach autonomicznej polineuropatii nie jest możliwe leczenie objawowe.

Leczenie objawowe

Niedociśnienie ortostatyczne

• Leczenie odwracalnych przyczyn (np. odwodnienia, działań niepożądanych farmakoterapii).
• Edukowanie pacjentów na temat objawów choroby i jej przyczyn
  • objawy ostrzegawcze – zawroty głowy, nudności, zaburzenia widzenia jako zapowiedź omdlenia.
• W razie potrzeby zwiększona podaż płynów i soli^1,29
  • należy zwrócić uwagę na przeciwwskazania (np. zastoinowa niewydolność serca, przewlekła choroba nerek).
• Ewentualnie dodatkowo farmakoterapia^1,29-30
  • sympatykomimetyki: midodryna doustnie 2,5 mg 3 x na dobę, stopniowe zwiększanie dawki do 10 mg 3 x na dobę – lek pierwszego rzutu
  • mineralokortykosteroidy: fludrokortyzon doustnie 0,1 mg 1 x na dobę, stopniowe zwiększanie dawki do 0,2 mg 1 x na dobę – stosowanie poza zarejestrowanymi wskazaniami (off label), Może powodować istotne działania niepożądane
  • kofeina
  • atomoksetyna doustnie 18 mg 1 x na dobę – stosowanie poza zarejestrowanymi wskazaniami (off label)
  • pirydostygmina doustnie 60 mg 1 x na dobę – stosowanie poza zarejestrowanymi wskazaniami (off label).

Autonomiczne zaburzenia układu pokarmowego

• Gastropareza
  • optymalna kontrola stężenia glukozy we krwi poprawia perystaltykę przewodu pokarmowego¹
  • częste, mniejsze posiłki z niewielką ilością łatwo przyswajalnych węglowodanów, o małej zawartości tłuszczu
  • przyjmowanie płynów w odpowiedniej ilości
  • prokinetyki stosowane poza zarejestrowanymi wskazaniami (off label), np. itopryd 50 mg 3 x na dobę, metoklopramid 10 mg 1–3 x na dobę (do 5 dni).³¹
• Osłabienie perystaltyki jelit
  • zwiększenie spożycia błonnika oraz ilości przyjmowanych płynów
  • regulujące układ trawienny produkty spożywcze, takie jak nasiona babki jajowatej lub otręby pszenne
  • w razie potrzeby środki przeczyszczające o działaniu osmotycznym (np. makrogol)
  • pseudoniedrożność jelitowa: ewentualnie neostygmina.

Autonomiczne zaburzenia układu moczowo–płciowego

• Systematyczne opróżnianie pęcherza moczowego
  • skurcz pęcherza można wspomagać wykonując np. manewr Valsalvy.
• W przypadku zniesienia aktywności mięśnia wypieracza może zaistnieć konieczność samodzielnego regularnego cewnikowania pęcherza moczowego.¹
• W przypadku długo trwającego uszkodzenia należy rozważyć stałą cystostomię.

Zaburzenia erekcji

• Poradnictwo i wykluczenie innych przyczyn zaburzeń erekcji.
• Określenie potrzeby leczenia (subiektywne odczuwanie dolegliwości).
• Farmakoterapia
  • inhibitory 5–fosfodiesterazy, np. sildenafil doustnie 25–100 mg około 1 godzinę przed stosunkiem
  • należy zachować ostrożność i zwrócić uwagę na przeciwwskazania (między innymi niedociśnienie ortostatyczne) oraz interakcje lekowe (np. nitrogliceryna).
• Ewentualnie metody chirurgiczne, np. implantacja protezy prącia.

Hiperhydroza

• Określenie potrzeby leczenia (subiektywne odczuwanie dolegliwości).
• Początkowo leczenie miejscowe, np. preparaty z chlorkiem glinu.
• W przypadku nieskuteczności terapii – do rozważenia iniekcje z toksyną botulinową.
• W większości przypadków nie ma potrzeby przeprowadzania inwazyjnej sympatektomii.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Polineuropatia.
• Zależne od pozycji niskie ciśnienie tętnicze.
• Omdlenia.
• Zespół Guillaina–Barrégo.
• Amyloidoza.
• Powikłania cukrzycy.
• Stopa cukrzycowa, stopa Charcota.
• Zalecenia dotyczące pielęgnacji stóp.