Informacje ogólne

• Cewnikowanie serca jest inwazyjną metodą diagnozowania chorób naczyń wieńcowych, mięśnia sercowego, zastawek, wsierdzia, osierdzia lub dużych naczyń doprowadzających i odprowadzających.
• Cewniki są wprowadzane do tętnic wieńcowych, różnych okolic serca i dużych naczyń pod kontrolą radiologiczną.
• Wstrzyknięcie kontrastu przez cewnik umożliwia wizualizację naczyń i jam serca.
• W razie potrzeby można również wykonać pomiary ciśnienia i przepływu. 

Określenie wskazania

• Wskazanie do cewnikowania serca może być sugerowane przez lekarza rodzinnego, kierującego pacjenta do konsultacji kardiologicznej.
• Wskazania do diagnostyki inwazyjnej weryfikuje kardiolog, ewentualnie zalecając dodatkowe badania wstępne.
• Ogólne wskazanie przy podejrzeniu choroby wieńcowej (coronary heart disease – CHD) lub rozpoznanej choroby wieńcowej:
  • typowe objawy dławicy piersiowej przy niskim poziomie wysiłku (przewlekły zespół wieńcowy III/IV) lub wyraźne, duże objawy niedokrwienia; w ostrych zespołach wieńcowych (ACS - Acute coronary syndrome), w tym zawał z uniesieniem odcinka ST (STEMI), bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) i niestabilej dławicy piersiowej przed PCI (Percutaenous coronary intervention).¹
  • W przypadku nietypowych objawów dławicy piersiowej wskazanie opiera się głównie na nieinwazyjnych procedurach diagnostyki niedokrwienia. Umożliwia to identyfikację pacjentów wysokiego ryzyka, którzy powinni zostać poddani inwazyjnej diagnostyce.
  • Koronarografię wykonuje się w celu²:
    • rozpoznania/wykluczenia choroby wieńcowej
    • oceny zaawansowania i lokalizacji zwężeń w tętnicach wieńcowych, co umożliwia ustalenie wskazań i metody leczenia inwazyjnego (przezskórna interwencja wieńcowa - PCI lub pomostowanie aortalno-wieńcowe - CABG).
  • Koronarografii nie należy wykonywać:
    • przy niskim prawdopodobieństwie choroby wieńcowej (mało prawdopodobna obecność zwężeń w tętnicach wieńcowych)
    • Przy umiarkowanym prawdopodobieństwie choroby wieńcowej ze zwężeniem, jeżeli nie potwierdzono niedokrwienia metodami diagnostyki nieinwazyjnej.
• Upośledzona czynność LV/kardiomiopatie
  • W przypadku dysfunkcji lewej lub prawej komory w obrazowaniu nieinwazyjnym (echokardiografia, rezonans magnetyczny) wskazana jest koronarografia w celu wyjaśnienia przyczyny.
  • Ponadto pomiar ciśnienia w krążeniu małym może być wymagany do oceny dysfunkcji rozkurczowej lub skurczowej.
• Wada zastawki serca
  • wykrycie/wykluczenie w diagnostyce różnicowej choroby wieńcowej
  • planowana operacja zastawki z powodu ryzyka choroby wieńcowej
  • ocena znaczenia hemodynamicznego wady w przypadku rozbieżności między objawami klinicznymi a badaniami obrazowymi (echo/RM)
  • Jeśli istnieją wyraźne wskazania do operacji na podstawie badań nieinwazyjnych, dodatkowa inwazyjna ocena istotności hemodynamicznej nie jest konieczna.
• Choroby osierdzia
  • W przypadkach niejednoznacznych, pomimo diagnostyki nieinwazyjnej (echo/TK), wskazane jest badanie inwazyjne, z jednoczesnym pomiarem ciśnienia napełniania lewej i prawej komory.
• Zapalenie wsierdzia
  • Kliniczne podejrzenie świeżego zapalenia wsierdzia jest przeciwwskazaniem do badania inwazyjnego.
  • Wskazanie do koronarografii powinno być podejmowane ostrożnie, w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Badanie przed operacją niekardiochirurgiczną
  • Wskazania do koronarografii są zasadniczo podobne do tych z nieplanowanym zabiegiem chirurgicznym.³
  • Przedoperacyjna koronarografia jest zalecana w przypadkach potwierdzonego niedokrwienia lub dławicy piersiowej klasy III-IV przy odpowiednim leczeniu farmakologicznym.³
  • Nie zaleca się wykonywania koronarografii u stabilnych kardiologicznie pacjentów przed zabiegami niskiego ryzyka.³

Wskazania do cewnikowania prawej komory serca

• Potwierdzenie podejrzenia tętniczego nadciśnienia płucnego (grupa 1) i wsparcie w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia⁴
• U pacjentów z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym w celu potwierdzenia rozpoznania i wsparcia decyzji dotyczących leczenia⁴
• Do określania rzutu serca w ilościowym ustalaniu zaburzeń (np. pomiar powierzchni otwarcia zastawki aortalnej)
• Objawy kliniczne niewydolności prawokomorowej mogą być wskazaniem do pomiaru hemodynamiki.

Cewnikowanie serca

Wymagania ogólne

• Pracownie cewnikowania serca muszą spełniać specjalne wymagania organizacyjne, strukturalne, techniczne i higieniczne.

Przygotowanie pacjenta

Wywiad dotyczący świadomej zgody/oświadczenie o zgodzie

• Rozmowa informacyjna z lekarzem prowadzącym powinna odbyć się najpóźniej w dniu poprzedzającym badanie.
• Przebieg rozmowy dotyczącej świadomej zgody i jej treść muszą być indywidualnie udokumentowane na piśmie, również w przypadku użycia formularzy.
• Należy wyjaśnić pacjentowi cel badania, sposób jego przeprowadzenia i możliwe powikłania.
• Należy zebrać informacje o alergiach i nietolerancjach pacjenta.
• Pacjenci nie powinni jeść przez 4–5 godzin przed badaniem.
• Zasadniczo nie należy zmieniać leków, z wyjątkiem doustnych leków przeciwzakrzepowych.
• Leczenie przeciwkrzepliwe warfaryną należy przerwać w większości przypadków 1–3 dni przed badaniem w zależności od INR. W indywidualnych przypadkach należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym badanie.
• Leczenie przeciwkrzepliwe nowszej generacji doustnymi antykoagulantami (np. rivaroksaban, apiksaban, dabigatran) należy przerwać dzień przed badaniem.
• Pacjenci powinni oddać mocz przed rozpoczęciem zabiegu.
• Przed badaniem można podać środek uspokajający; znieczulenie nie jest konieczne.
• Badanie na ogół nie wiąże się z bólem, z wyjątkiem wstrzyknięcia znieczulenia miejscowego.
• Podczas wstrzykiwania środka kontrastowego może wystąpić uczucie ciepła.

Informacje i dokumenty

• Przed przystąpieniem do badania wymagane są następujące informacje i dokumenty:
  • wywiad lekarski i potrzeby diagnostyczne
  • arkusz informacyjny i formularz zgody
  • badania laboratoryjne (morfologia krwi, potas, sód, kreatynina, GFR, TSH, układ krzepnięcia)
  • informacje o lekach przeciwzakrzepowych i, w razie potrzeby, ustalenie czasu odstawienia
  • informacje o nietolerancji środka kontrastowego
  • EKG spoczynkowe
  • wyniki diagnostyki niedokrwienia
  • wyniki innych badań obrazowych serca (echo, TK, RM)
  • wyniki poprzednich cewnikowań serca
  • konsultacje dotyczące problemu, raporty lekarskie 

Wykonanie koronarografii/cewnikowania lewej komory serca

• Pacjent leży na specjalnym stole do badań pod sterylnym przykryciem.
• EKG, ciśnienie tętnicze i nasycenie tlenem są stale monitorowane.
• Zazwyczaj podawany jest środek uspokajający, a miejsce wstrzyknięcia jest miejscowo znieczulane.
• Dostęp uzyskuje się przez tętnicę udową lub promieniową.
  • Wcześniej standardowo dostęp przez tętnicę udową 
  • Obecnie, jeśli jest to technicznie możliwe, powinna być preferowana tętnica promieniowa, ponieważ:
    • Umożliwia to szybsze uruchomienie pacjenta po badaniu. 
    • Występuje znacznie mniej powikłań krwotocznych.
    • Niższy wskaźnik krwawień ma również korzystny wpływ prognostyczny po przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary interventions – PCI).
• Koronarografia jest zwykle wykonywana przez ten sam dostęp tętniczy co cewnikowanie lewej komory serca (patrz artykuł na temat koronarografii).
• Standardowe badanie obejmuje obrazowanie lewej i prawej strony układu wieńcowego oraz lewej komory serca (wentrykulografię) przy użyciu rentgenowskiego środka kontrastowego.
• Naczynia wieńcowe są wizualizowane zgodnie ze standardowym protokołem w różnych projekcjach.
  • Zwykle lewa strona układu wieńcowego jest wizualizowana za pomocą środka kontrastowego w 6(–8) projekcjach, a prawa tętnica wieńcowa w 2(–3) projekcjach.
• W każdej projekcji krótkie sekwencje filmowe są nagrywane i przechowywane w formie cyfrowej.
• Lewa komora jest badana i wizualizowana przed koronarografią lub po jej wykonaniu, w zależności od badającego.
• rejestrowana jest wielkość, kurczliwość globalna i odcinkowa.
• w razie potrzeby wizualizacja niedomykalności zastawki mitralnej poprzez odwrócony przepływ kontrastu do lewego przedsionka
• w razie potrzeby wizualizacja masy lewej komory serca
• pomiar ciśnienia na końcu rozkurczu w lewej komorze serca
• przy podejrzeniu zwężenia zastawki aortalnej: pomiar gradientu przezzastawkowego między lewą komorą a aortą
• Jeśli wyniki badania echokardiograficznego są już dostępne, obrazowanie lewej komory jest nierzadko pomijane w celu zmniejszenia ekspozycji na promieniowanie i środek kontrastowy.
• W przypadku określonych potrzeb diagnostycznych (np. dotyczących tętniaka) dodatkowe obrazowanie aorty nad komorą i jej łuku.

Procedura cewnikowania prawej komory

• Dostęp zwykle przez żyłę udową (alternatywnie przez żyłę szyjną).
• Cewnik jest wprowadzany przez żyłę główną dolną (alternatywnie: żyła główna górna) do prawego przedsionka, prawej komory i tętnicy płucnej.
• Wprowadzenie cewnika pod kontrolą fluoroskopii radiologicznej
• Podczas cewnikowania prawej komory serca ciśnienie jest mierzone w następujących miejscach:
  • żyła główna
  • prawy przedsionek
  • prawa komora
  • tętnica płucna
  • Po przesunięciu cewnika daleko do przodu można zmierzyć ciśnienie zaklinowania w naczyniach włosowatych (pulmonary capillary wedge pressure – PCWP) i oszacować ciśnienie w lewym przedsionku.
• Możliwość pobierania krwi w różnych miejscach do oznaczenia setracji.
• Można wykryć i określić ilościowo przetoki.
  • W tym celu pobierane są próbki krwi w różnych miejscach i w każdym przypadku określane jest nasycenie tlenem.
• Pojemność minutową serca można określić za pomocą metody Ficka lub termodylucji.
  • Ustalenie pojemności minutowej serca jest niezbędne do inwazyjnej oceny ilościowej zwężenia zastawki aortalnej i mitralnej.

Opieka po zakończeniu cewnikowania

• Po usunięciu cewnika miejsce wkłucia jest uciskane i zakładany jest opatrunek uciskowy.
• Po badaniu, jeśli wykonano je przez tętnicę udową, zwykle zaleca się 6–8 godzin odpoczynku w łóżku.
• W przypadku dostępu przez tętnicę promieniową, pacjenta można zwykle uruchomić po 1 godzinie.
• • Po cewnikowaniu prawej komory serca wystarczający jest ucisk miejsca nakłucia żyły przez 20–30 minut.
• Podczas odpoczynku w łóżku pacjent powinien trzymać nogi wyprostowane, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia po zabiegu.
• Należy regularnie sprawdzać, czy nie pojawił się krwiak. W takim przypadku wymagana jest dodatkowa kompresja mechaniczna.
• W celu ochrony nerek pacjent powinien dużo pić, w razie potrzeby wykonać infuzję dożylną.
• EKG i kontrola badań laboratoryjnych

Możliwe powikłania w trakcie cewnikowania i po jego zakończeniu

• Arytmie serca
• Reakcja alergiczna na środek kontrastowy
• Zator/incydent mózgowo-naczyniowy
• Niedrożność naczyń/zawał serca
• Perforacja naczyń krwionośnych
• Krwawienie z miejsca nakłucia (mniejsze ryzyko w przypadku dostępu przez tętnicę promieniową)
• Nefropatia wywołana środkiem kontrastowym

Ocena wyników

Koronarografia/Cewnikowanie lewej komory

• Tętnice wieńcowe
  • Prawidłowe wyniki badań? Niezwężające się stwardnienie tętnic wieńcowych? Zwężenia naczyń wieńcowych?
  • Wskazanie objętych zwężeniem odcinków naczyń krwionośnych
  • Zwężenie jest ogólnie klasyfikowane wizualnie do następujących półilościowych stopni zaawansowania:
    • <25%: nieregularności ścian
    • 25–49%: łagodne
    • 50–74%: umiarkowane
    • 75–89%: duże
    • >90%: najwyższego stopnia 
  • Wyniki koronarografii stanowią podstawę wyboru dalszego leczenia.
    • leczenie farmakologiczne lub
    • przezskórna interwencja wieńcowa (angioplastyka wieńcowa; PCI - Percutaneous Coronary Intervention)   lub
    • wszczepienie bypasów (CABG - Coronary Artery Bypass Graft)
• Zabieg PCI jest obecnie zwykle wykonywany podczas tej samej sesji, z angiografią wieńcową i przez ten sam dostęp tętniczy (tętnica udowa lub promieniowa).
• Lewa komora
  • prawidłowy wymiar i czynność - norma:
  • objętość końcoworozkurczowa: 50–90 ml/m²
  • objętość końcowoskurczowa: 25 ml/m²
  • objętość wyrzutowa: 45 ± 12 ml/m²
  • frakcja wyrzutowa 0,67 ± 0,07.
  • Globalne ograniczenie funkcji LV? Odcinkowe nieprawidłowości kurczliwości ściany? Tętniak? Skrzeplina?
  • Końcoworozkurczowe ciśnienie komorowe normalne czy podwyższone jako objaw niewydolności serca?
• Zastawki
  • gradient ciśnienia w zwężeniu zastawki aortalnej
  • półilościowa ocena niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej
  • obliczanie powierzchni otwarcia zastawki w zwężeniu zastawki aortalnej i mitralnej wraz z pomiarami z cewnikowania prawej komory serca
• Aorta
  • Normalna średnica? Ektazja (poszerzenie)? Tętniak?

Cewnikowanie prawej komory

• Normalne ciśnienie w tętnicy płucnej? Nadciśnienie płucne?
• Normalne ciśnienie końcoworozkurczowe w prawej komorze? Podwyższone ciśnienie końcoworozkurczowe jako objaw niewydolności serca?
• Normalna pojemność minutowa serca? Zmniejszona pojemność minutowa serca np. przy niewydolności serca?
• Normalne ciśnienie zaklinowania w naczyniach włosowatych (PCWP)? Zwiększone PCWP (np. przy niewydolności lewej komory serca, wady zastawki mitralnej)?
• Wady serca (np. ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, ubytek przegrody międzykomorowej)?