Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Klasyczne objawy omdlenia to nagła, krótka i przemijająca utrata przytomności spowodowana zmniejszonym przepływem krwi przez mózg.
• Omdlenia i związane z nimi zaburzenia krążenia można podzielić etiologicznie na 3 klasy:
  • Omdlenie kardiogenne
    • Bradykardia, zaburzenia rytmu serca
      • zespół chorej zatoki
      • blok AV 2. i 3. stopnia.
    • Tachykardia, zaburzenia rytmu serca
      • częstoskurcze nadkomorowe
      • częstoskurcz komorowy/migotanie komór.
  • Hipotonia ortostatyczna
    • Utrzymujący się spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o ≥20 mmHg (lub ≥30 mmHg w przypadku nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej) i/lub spadek rozkurczowego ciśnienia tętniczego o ≥10 mmHg w ciągu 3 minut po wstaniu z pozycji leżącej.
    • Może przebiegać bezobjawowo, powodować nietolerancję ortostatyczną lub być przyczyną upadków z powodu omdleń.
    • Jest nazywane neurogennym tylko wtedy, gdy jest objawem wtórnej niewydolności układu autonomicznego (np. amyloidoza, przewlekła demielinizacyjna polineuropatia zapalna, choroby tkanki łącznej, otępienie z ciałami Lewy'ego, podeszły wiek, uraz rdzenia kręgowego, mocznica, cukrzyca), a jego główną przyczyną jest niewystarczające zwężenie naczyń za pośrednictwem układu współczulnego.
    • Może mieć przyczyny nieneurogenne, np. zmniejszenie objętości krwi.
  • „Omdlenia odruchowe” i „omdlenia wazowagalne” są używane jako synonimy i mogą być rozróżniane w zależności od czynników wyzwalających:
    • omdlenie neurokardiogenne (po dłuższym staniu)
    • omdlenie w zespole zatoki szyjnej (spowodowane uciskiem na zatokę szyjną)
    • inne omdlenia sytuacyjne (np. omdlenie podczas przełykania, omdlenie przy mikcji)
    • omdlenie bez rozpoznawalnego czynnika wyzwalającego.

Epidemiologia

• Omdlenia występują u 20–30% populacji. Przeważnie mają charakter pojedynczego epizodu, dlatego pacjenci nie poddają się leczeniu.
• W praktyce ogólnej najczęstsze są omdlenia odruchowe/wazowagalne.

Etiologia i patogeneza

Patofizjologia

• Zwiększona aktywność przywspółczulna przy jednoczesnym zmniejszeniu aktywności współczulnej prowadzi do bradykardii, rozszerzenia naczyń obwodowych i spadku ciśnienia tętniczego. Dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi do mózgu, a następnie do omdleń.
• Proces ten opiera się na nieprawidłowej lub zwiększonej reakcji autonomicznej spowodowanej różnymi czynnikami wyzwalającymi, zwłaszcza obciążeniem układu krążenia (pozycja stojąca) i stresem emocjonalnym.
• Niewiele wiadomo na temat patomechanizmu, ale pewną rolę odgrywają neuronalno–endokrynne zmiany częstości akcji serca lub napięcia naczyniowego.
• Hipoperfuzja mózgu
  
  • Dopływ krwi do mózgu zależy w dużej mierze od ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego. Ponadto utrzymanie świadomości zależy od nasycenia krwi tlenem.
  • Systemowe ciśnienie tętnicze odzwierciedla pojemność minutową serca i całkowity obwodowy opór naczyniowy.
• Pojemność minutowa serca
  • Określana na podstawie wypełnienia żył, częstości akcji serca i frakcji wyrzutowej. Pojemność wyrzutowa zależy od struktury i kurczliwości serca.
  • Wszystkie te czynniki, z wyjątkiem struktury serca, są regulowane przez autonomiczny układ nerwowy.
• Całkowity opór obwodowy
  • Regulowany przez autonomiczny układ nerwowy.
  • Ponadto objętość krwi jest regulowana przez mechanizmy hormonalne.
  • W mechanizmach kontroli autonomicznej pośredniczą receptory ciśnienia mechanicznego zlokalizowane w łuku aorty, zatoce szyjnej, w sercu.
  • Mechanizmy samoregulacji działają również za pośrednictwem komórek śródbłonka i nerwów okołonaczyniowych w mózgu.
• Niezależnie od mechanizmu, spadek ciśnienia tętniczego o ponad 60 mmHg, przerwa w dopływie krwi do mózgu trwająca dłużej niż 6–8 sekund lub gwałtowny spadek nasycenia tlenem o ponad 20% mogą prowadzić do utraty przytomności.

Czynniki predysponujące

• Mogą być wywołane przez lęk, ból, nieprzyjemne doświadczenia, wymioty i biegunkę.
• U osób starszych częste omdlenia nocne związane ze stymulacją błędnika podczas kaszlu, mikcji lub defekacji.

ICD–10

• R55 Omdlenie i zapaść.
• I95.1 niedociśnienie ortostatyczne.
• G90.3 niedociśnienie ortostatyczne neurogenne.
• G90.0 omdlenie z zatoki tętnicy szyjnej.
• F48.8 omdlenie psychogenne.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski i prawidłowy stan kliniczny poza zdarzeniem.

Diagnostyka różnicowa

• Więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej przejściowej utraty przytomności można znaleźć w artykule nieprzytomność, zaburzenia świadomości.
• Inne nietypowe przyczyny
  • omdlenia wywołane lekami
  • hiperwentylacja.
• Omdlenie kardiogenne:
  • zespół zatoki tętnicy szyjnej, zdiagnozowany przez masaż podczas badania ciśnienia w tętnicy szyjnej
  • zespół długiego lub krótkiego QT
  • arytmogenna kardiomiopatia prawej komory
  • bradykardia i blok serca
  • arytmie nadkomorowe
  • zwężenie aorty
  • arytmie komorowe
  • zapalenie mięśnia sercowego
  • kardiomiopatia
• Patrz tabela możliwe przyczyny omdlenia związane z okolicznościami ich występowania.

Wstępne wyjaśnienie

• Powinno ono obejmować następujące elementy (więcej informacji można znaleźć w sekcjach wywiad lekarski i badanie fizykalne):
  • zebranie wywiadu od pacjenta i osób trzecich
  • badanie fizykalne
  • pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej, stojącej i po 10-minutowym teście stania
  • 12–odprowadzeniowe EKG.
• Prowadzi do klasycznej triady wstępnej oceny:
  • Wiarygodna diagnoza przy obecności klasycznego obrazu klinicznego przyczyny omdlenia – nie jest wymagana dalsza diagnostyka.
  • Nierozstrzygnięte rozpoznanie z wysokim ryzykiem nagłego zgonu sercowego – dokładne badania kardiologiczne.
  • Nierozstrzygnięte rozpoznanie bez zwiększonego ryzyka – systematyczne postępowanie diagnostyczne, determinowane przez podejrzewaną diagnozę.

Wywiad lekarski¹

• Częstość występowania zdarzeń.
• Czynniki ryzyka:
  • Może być wywołane przez lęk, ból, nieprzyjemne doświadczenia( np. widok krwi), wymioty i biegunkę.
  • Nocne „omdlenia mikcyjne” często występują u starszych pacjentów w związku z oddawaniem moczu lub defekacją.
• Znaki ostrzegawcze (objawy prodromalne)
  • Omdlenia odruchowe są często poprzedzone zmęczeniem, zawrotami głowy, nudnościami, poceniem się i ziewaniem jako objawami (zwiększone napięcie przywspółczulne).
• Przebieg omdlenia
  • Utrata przytomności często następuje stopniowo, inicjują ją zawroty głowy, pocenie się, bladość, nudności, kołatanie serca i mroczki przed oczami.
  • Następuje szybka poprawa w pozycji leżącej. Jednak pacjent może czuć się przytłoczony i czuć dyskomfort przez kilka godzin po omdleniu.
• Inne czynniki ryzyka:
  
  • inne choroby
  • podeszły wiek i/lub otępienie
  • choroba psychiatryczna
  • zatrucie alkoholem/narkotykami
  • ciąża
  • anafilaksja
  • cukrzyca, choroba Parkinsona, terapia nerkozastępcza
  • leki, które mogą sprzyjać omdleniom
    
    • np. azotany, leki moczopędne, inne leki przeciwnadciśnieniowe, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne, leki przeciw chorobie Parkinsona.

Hipotonia ortostatyczna

• Ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej i stojącej, 60 sekund po wstaniu.
• Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o 20 mmHg w połączeniu ze wzrostem częstości tętna o 10–20 uderzeń wskazuje na hipotonię ortostatyczną.
• Test alternatywny: osoba badana powinna stać wyprostowana przez 10 minut, najlepiej opierając się o ścianę, aby nie stymulować pompy mięśniowej w nogach. Następnie można wykryć ewentualny spadek ciśnienia tętniczego.

Badanie fizykalne

• Podczas omdlenia
  • niskie ciśnienie tętnicze i zwolniona akcja serca
  • po zdarzeniu pacjent jest przytomny, ale wyczerpany fizycznie.
• Poza czasem omdlenia
  • prawidłowy stan kliniczny
  • należy zwrócić uwagę na patologiczne tony serca
  • pomiar ciśnienia tętniczego
    • W pozycji leżącej i stojącej oraz w teście aktywnego stania przez 10 minut, jeśli istnieją oznaki komponentu ortostatycznego (patrz także pomiar ciśnienia krwi przy hipotonii ortostatycznej).
    • W przypadku podejrzenia zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej należy zmierzyć ciśnienie tętnicze na obu ramionach.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Morfologia krwi, glukoza, parametry czynnościowe nerek (kreatynina, mocznik), elektrolity (Na, K, Ca) w celu wykluczenia innych przyczyn przejściowej zaburzeń świadomości.
• W razie potrzeby CRP.
• 12–odprowadzeniowe EKG
• Ujawnia dodatkowe przesłanki w 5–10% przypadków. W ten sposób można zarejestrować ponad 90% osób cierpiących na omdlenia sercowopochodne.²
• Należy szukać arytmii, wydłużonego odstępu QT, oznak wcześniejszych zawałów mięśnia sercowego, przerostu komór.
• Zespół WPW, fale delta (omdlenia przy migotaniu przedsionków).

Diagnostyka specjalistyczna

• Jeśli nie ma pewności co do rozpoznania, wskazane mogą być następujące badania (więcej szczegółów można znaleźć w artykule omdlenia):
  • test pochyleniowy
  • masaż zatoki szyjnej
  • monitorowanie metodą Holtera EKG (badanie arytmii)
  • specjalistyczne badanie neurologiczne
  • nagrywanie na smartfon filmów dotyczących zdarzeń omdlenia
  • echokardiografia³
  • próba wysiłkowa EKG (ergometria)
  • badania elektrofizjologiczne
  • diagnostyka psychiatryczna.

Test pochyleniowy

• Badanie polega na przeprowadzeniu ortostatycznej próby obciążeniowej.
• Ma zastosowanie tylko jako test potwierdzający rozpoznanie omdlenia odruchowego, ale nie jako badanie przesiewowe.
• W przypadku niewyjaśnionego omdlenia test pochyleniowy może doprowadzić do neurokardiogennej utraty przytomności.
• Omdlenia neurokardiogenne obejmują np. „omdlenie sytuacyjne” (kaszel, mikcja, połykanie i defekacja).
• Czułość i swoistość testu pochyleniowego różni się w zależności od czasu trwania, stopnia pochylenia i ewentualnej podaży hormonów stresu.
• Wynik testu pochyleniowego jest pozytywny, jeśli pojawiają się typowe objawy, takie jak hipotonia i/lub bradykardia.²
• Wynik jest klasyfikowany jako wazodepresyjny, kardioinhibitorowy lub kombinacja obu. Wynik decyduje o konkretnej interwencji lekarskiej.

Wskazania do skierowania do poradni kardiologicznej/neurologicznej

• Skierowanie jest zalecane w przypadku niepewnego rozpoznania lub w celu oceny leczenia.
• Jeśli omdlenie wystąpi po raz pierwszy i nie ma podejrzenia choroby serca, dalsze specjalistyczne badania nie są wymagane. To samo dotyczy typowych omdleń odruchowych bez częstych nawrotów.
• W przypadku częstych omdleń wazowagalnych związanych z objawami i niereagujących na inne leczenie, wskazane jest wyjaśnienie możliwej przyczyny kardiologicznej i jeśli to konieczne wszczepienie rozrusznika serca
• U osób, które tracą przytomność bez zmian tętna lub ciśnienia tętniczego, należy rozważyć zaburzenia psychiczne. W zależności od problemu, wyjaśnienie jest neurologiczne, psychiatryczne i/lub psychosomatyczno–psychologiczne (więcej informacji na temat omdleń psychogennych można znaleźć w artykule omdlenia, zaburzenie świadomości).⁴

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Podejrzenie:
  • omdleń kardiogennych i/lub wysokiego ryzyka nagłego zgonu sercowego
  • zwężenia aorty
  • tachyarytmii lub bradyarytmii komorowych
  • udaru lub TIA.

Leczenie

Cele leczenia

• Edukacja na temat nieszkodliwości.
• W razie potrzeby trening środków zapobiegawczych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie omdlenia odruchowego obejmuje: uspokojenie pacjenta, edukację oraz fizjoterapię.
• W omdleniach sytuacyjnych ważne jest unikanie potencjalnych czynników wyzwalających.
• Częstość występowania powikłań i zgonów w przypadku omdleń jest ogólnie mała, z wyjątkiem omdleń kardiogennych, dlatego uspokojenie pacjenta jest istotną częścią leczenia.
• Nie ma dowodów na to, że farmakoterapia jest bardziej skuteczna niż stosowanie środków fizycznych. W związku z tym środki fizyczne (o ile można oczekiwać wystarczającego stosowania się do schematu leczenia) są również zalecane jako terapia z wyboru w przypadku częstych omdleń lub omdleń prowadzących do urazu.
• Leczenie podstawowe polega na przyjmowaniu wystarczającej ilości płynów (2–2,5 litra wody dziennie) i odpowiednim spożyciu soli.
• Identyfikacja i unikanie czynników ryzyka (np. za pomocą technik poznawczych):
  • ból, strach lub nieprzyjemne doświadczenia
  • omdlenia po mikcji, defekacji, kaszlu, połykaniu
  • szybkie wstawanie z pozycji leżącej lub siedzącej.
• Regularny trening na stojąco
  • u pacjentów z omdleniami neurokardiogennymi
  • należy ćwiczyć w bezpiecznym otoczeniu
  • codzienne stanie w pochyleniu przez co najmniej 30 minut (stopy w odstępie około 20 cm od ściany)
  • prawdopodobnie nieznaczna skuteczność
  • przez wielu pacjentów nie jest tolerowany przez dłuższy czas.

Zalecenia dla pacjentów

• Po długim leżeniu usiądź na krawędzi łóżka i przed wyprostowaniem się pobudź pompę mięśniową.
• Przed wstaniem po dłuższym siedzeniu pobudź pompę mięśniową w ramionach i nogach.
• Aktywuj mięśnie przy wczesnych oznakach lub sygnałach utraty przytomności.⁵
  • Przyciśnij dłonie do siebie lub skrzyżuj nogi i przyciśnij je do siebie.
  • Zwiększa to ciśnienie tętnicze, co może zapobiec omdleniu.
• Środki doraźne w przypadku omdlenia: w razie potrzeby połóż poszkodowanego, aby uniknąć upadku, możesz też unieść mu nogi, aby wspomóc wsteczny przepływ żylny. Również w przypadku utraty przytomności przez dziecko nie należy wymuszać pozycji pionowej (nie podnosić).⁶

Leczenie farmakologiczne

• W razie potrzeby zmniejszenie dawki leków przeciwnadciśnieniowych: docelowe skurczowe ciśnienie tętnicze 130–140 mmHg.
• Aktywne leczenie farmakologiczne tylko w przypadku nawracających omdleń, które nie odpowiadają na powyższe środki.
• Jeśli inne metody nieskuteczne:
  
  • Zaleca się stosowanie fludrokortyzonu w dawce 0,1–0,2 mg na dobę.
• Sympatykomimetyki (agoniści receptorów alfa)
  • Zapewniają zwiększony opór naczyniowy i napięcie żylne.
  • Zaleca się stosowanie midodryny w dawce 3 x 5–10 mg na dobę.
• Terapia beta–blokerami, wcześniej uważana za leczenie pierwszego rzutu, nie jest bardziej skuteczna niż placebo.⁷

Inne terapie

• Leczenie omdlenia kardiogennego jest ukierunkowane na leczenie jego przyczyn:⁸
  • leki przeciwartymiczne
  • stymulatory serca
  • ablacja przezskórna
  • wszczepienie kardiowertera–defibrylatora.

Zapobieganie

• Dostateczne przyjmowanie płynów
  • Wykazano, że objętość krwi ma istotne znaczenie w zapobieganiu omdleniom odruchowym.
  • Można podjąć próbę nawodnienia, na przykład poprzez picie dużej ilości płynów i zwiększenie spożycia soli (lub niestosowanie diety o niskiej zawartości soli).
  • Najprostszym sygnałem klinicznym wystarczającego nawodnienia jest bezbarwny mocz.⁶
• Stymulacja pompy mięśniowej
  • Szczególnie w przypadku klasycznego omdlenia z gwałtownym spadkiem ciśnienia tętniczego, ważne jest, aby stosować środki zapobiegawcze u pacjenta. Pacjenci powinni znać sygnały ostrzegawcze omdlenia i proste metody na utrzymanie ciśnienia tętniczego.
  • Pacjent powinien usiąść lub położyć się, unieść nogi i stymulować pompę mięśniową, na przykład krzyżując ręce lub nogi, aby wspomóc powrót żylny krwi.
  • Stosowanie takich środków należy zakończyć, gdy objawy ustąpią na około 30 sekund.
  • Wydają się one również skuteczne w przypadku omdleń odruchowych u dzieci.⁵

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W większości przypadków omdlenia występują jednorazowo lub z rzadkimi nawrotami.

Powikłania

• Urazy spowodowane upadkiem.

Rokowanie

• Rokowania w przypadku omdlenia odruchowego / omdlenia wazowagalnego są dobre², jednak zaburzenie to może prowadzić do znacznego obniżenia jakości życia. Podczas upadku istnieje ryzyko urazu.⁹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Omdlenie.
• Omdlenia, przyczyny.