Hipoglikemia w cukrzycy typu 1 i typu 2

• Zobacz także artykuły cukrzyca typu 1 oraz cukrzyca typu 2.
• Kryteria rozpoznania hipoglikemii¹:
  • obniżenie stężenia glukozy we krwi ≤70 mg/dl (≤3,9 mmol/l) niezależnie od występowania objawów klinicznych (stężenie alertowe)
    • u osób z cukrzycą typu 1 trwającą do wielu lat, możliwe jest wystąpienie objawów dopiero przy niższych stężeniach glukozy.
    • podjęcie działań terapeutycznych ma na celu przeciwdziałanie dalszemu spadkowi
  • klinicznie istotna hipoglikemia: stężenie glukozy <54 mg/dl (<3 mmol/l)
    • przy szybkim obniżaniu wartości glikemii objawy mogą pojawić sie również przy wyższych stężeniach glukozy (>100 mg/l, >5,6 mmol/l)
• Każda hipoglikemia jest potencjalnym zagrożeniem dla osoby z cukrzycą i osób z jej otoczenia (np. podczas prowadzenia samochodu, obsługi maszyn).
• Przyczyny
  • Przyjmowanie leków hipoglikemizujących, które pobudzają wydzielanie insuliny (pochodne sulfonylomocznika, glinidy, rzadko leczenie inkretynowe).
    • Długo działające pochodne sulfonylomocznika (m.in. glibenklamid, glimepiryd) mogą prowadzić do ciężkiej i długotrwałej (nawracającej do 72 godzin) hipoglikemii, która (w rzadkich przypadkach) może prowadzic do zgonu. Szczególnie zagrożone są osoby z obniżoną filtracją kłębuszkową (eGRF <60 ml/ min).
    • niewłaściwe dawkowanie tych leków, zwłaszcza w sytuacji zwiększonego wysiłku fizycznego, zmniejszonej podaży kalorii lub spożywania alkoholu¹
  • insulinoterapia
  • podeszły wiek (>75 lat)
  • niewydolność nerek
  • zaburzenia procesów syntezy w wątrobie
  • zwiększona aktywność fizyczna bez adekwatnego dostosowania terapii hipoglikemizującej
  • pomylenie leków lub niewłaściwe dawkowanie
  • przyjmowanie leków, które nasilają hipoglikemię lub sprawiają, że jest ona mniej odczuwalna (beta-blokery, leki psychotropowe).
  • pomijanie posiłków lubnieregularne ich spożywanie
  • brak zrozumienia zasad terapii
  • brak przeszkolenia pacjenta
  • nieświadomość hipoglikemii¹
    • brak odczuwania przez pacjenta patologicznie niskich wartości glikemii (≤70 mg/dl, ≤3,9 mmol/l)¹
• Objawy i dolegliwości
  • początkowe objawy (hipoglikemii) to niepokój, pocenie się, przyśpieszone tętno, kołatanie serca, wahania nastroju i wzmożone pragnienie
  • Hipoglikemia jest często nierozpoznawana lub błędnie interpretowana, zwłaszcza u osób starszych lub nie jest rozpoznawana przez pacjentów (często zmieniona percepcja hipoglikemii z powodu nawracających epizodów hipoglikemii).
• Klasyfikacja hipoglikemii²:
  • Poziom 1. - Alertowe stężenie glukozy (≤70 mg/dl, ≤3,9 mmol/l)
    • konieczność leczenia węglowodanami prostymi
    • wskazane dostosowanie dawek leków hipoglikemizujących
  • Poziom 2. - Klinicznie istotna hipoglikemia (<54 mg/l, <3,0 mmol/l)
    • stężenie glukozy, przy którym występują objawy hipoglikemii
  • Poziom 3. - Ciężka hipoglikemia 
    • brak specyficznego progu stężenia glukozy
    • ciężkie upośledzenie zdolności poznawczych, wymagające pomocy innych osób do jej przerwania

Leczenie

Postępowanie doraźne przy wystąpieniu hipoglikemii¹

• W przypadku hipoglikemii u osób bez zaburzeń świadomości:
  • podanie glukozy doustnie (15 g) lub innych węglowodanów z kontrolą stężenia glukozy po 15 minutach.
  • Jeśli hipoglikemia utrzymuje się, należy powtórnie podać 15 g glukozy lub węglowodany proste i ponownie ocenić glikemię po 15 minutach.
  • Jeśli pomimo podjętej interwencji, istnieje ryzyko ponownego występienia hipoglikemii (np. po wysiłku fizycznym, spożyciu alkoholu lub zastosowaniu zbyt dużej dawki insuliny), zaleca się spożycie węglowodanów złożonych oraz monitorowanie glikemii.
• Postępowanie u osoby z zaburzeniami świadomości, z trudnościami w połykaniu lub nieprzytomnej:
  • dożylne podanie 10% lub 20% roztworu glukozy
    • dawka początkowa w bolusie 0,2-0,5 g glukozy/kg m.c.
  • następnie, w razie potrzeby, kontynuacja ciągłego dożylnego wlewu 10% glukozy (pod kontrolą glikemii)
    • przy ryzyku ponownego spadku glikemii: utrzymanie wlewu kontrolując stężenie glukozy
    • u osób przyjmujących pochodne sulfonylomocznika lub insulinę, epizod hipoglikemii może sie przedłużać i wymagać wielogodzinnego wlewu glukozy
  • w przypadku trudności z dostępem żylnym
    • glukagon 1 mg domięśniowo lub podskórnie
      • dzieci o masie ciała <25 kg: 0,5 mg
      • dzieci o masie ciała >35 kg: 1 mg
    • Pacjent powinien znajdować się w pozycji bocznej ustalonej.
    • u dzieci >4. roku życia: alternatywnie glukagon 3 mg donosowo, niezależnie od masy ciała
    • Hipoglikemii wywołanej sulfonylomocznikiem nie wolno leczyć glukagonem, ponieważ glukagon prowadzi do uwalniania insuliny w nadal aktywnych komórkach beta, co wiąże się z ryzykiem nasilenia niedocukrzenia!
  • po odzyskaniu przytomności:
    • u pacjentów z ryzykiem nawrotu hipoglikemii doustne podanie 10-20 mg węglowodanów oraz kontrola glikemii

• Postępowanie u osób intensywnie leczonych analogami insuliny lub osobistą pompą insulinową
  • podanie 15 g glukozy doustnie i kontrola glikemii po 15 minutach
  • jeśli pomimo podjętej intrwencji nadal utrzymuje się hipoglikemia, należy powtórzyć podanie 15 g glukozy i monitorować glikemię
  • w przypadku pompy insulinowej, należy zatrzymać podstawowy wlew insuliny i monitorować glikemię
• Samodzielne leczenie
  • Zwykle pacjent zauważa objawy i samodzielnie koryguje stężenie glukozy we krwi poprzez spożywanie łatwo przyswajalnych węglowodanów, np. glukoza w postaci płynnej lub cukier puder.
  • Dekstroza w postaci tabletek jest zwykle trudna do podania i stosunkowo słabo się rozpuszcza. Dopuszczone do obrotu żele, kostki lub pastylki glukozowe są wygodniejsze i łatwiejsze w użyciu.
  • Glukoza w postaci płynnej (woda z dekstrozą lub soki owocowe, cola) jest skuteczna ze względu na szybkie wchłanianie, ale wiąże się z ryzykiem zachłyśnięcia (aspiracji) w przypadku zaburzeń świadomości.
• Szczególne trudności
  
  • Niskie stężenie glukozy we krwi spowodowane pochodnymi sulfonylomocznika często utrzymuje się przez długi czas i może wymagać podawania dużych dawek glukozy przez kilka dni; dlatego pacjenta należy przyjąć do szpitala.

Zapobieganie

• Należy zapewnić prawidłowe dawkowanie insuliny lub sulfonylomocznika oraz właściwe odżywianie, a także dostosować dawkę podczas aktywności fizycznej.
• Osoby z cukrzycą powinny zawsze mieć przy sobie żel lub tabletki z glukozą.