Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Kserostomia oznacza odczuwaną subiektywnie suchość w ustach.^1-3
  • Może występować z hiposaliwacją lub bez hiposaliwacji.
• Kserostomia prawdziwa (xerostomia vera)
  • zespół objawów będących skutkiem częściowego lub całkoitego zaniku sekrecji śliny ze ślinianek
    • typ I: z zachowaną błoną śluzową
    • typ II: z zanikiem błony śluzowej.
• Kserostomia rzekoma 
  • subiektywne wrażenie suchości w jamie ustnej.
• Hiposaliwacja oznacza zmniejszone wytwarzanie śliny^1,4.
  • Ślina ma kluczowe znaczenie dla zdrowia jamy ustnej.

Częstość występowania

• Zapadalność około 10–26% u mężczyzn i 10–33% u kobiet^1,4
• Chorują zwłaszcza osoby w średnim i starszym wieku¹
  • U osób w wieku >65 lat chorobowość wynosi 30%.

Etiologia i patogeneza

Etiologia^1-2,5-6

• Leki (najczęstsza przyczyna)
  • o działaniu antycholinergicznym
  • opiaty
  • przeciwhistaminowe
  • alfa-blokery i beta-blokery
  • blokery kanału wapniowego
  • diuretyki
  • ACE-inhibitory
  • immunosupresyjne
  • przeciwparkinsonowskie
  • przeciwpsychotyczne
  • przeciwdepresyjne
  • benzodiazepiny
• Radioterapia 
  • zwłaszcza okolic głowy i szyi (gruczoły ślinowe w polu promieniowania)
  • np. terapia jodem radioaktywnym w przypadku chorób tarczycy.
• Zespół Sjögrena
  • pierwotny lub wtórny (np. w toczniu rumieniowatym układowym).
• Choroby gruczołów ślinowych (np. kamica ślinianek, zapalenie ślinianki).
• Hiperkalcemia.
• Cukrzyca.
• Twardzina układowa.
• Sarkoidoza.
• Nadczynność tarczycy.
• Zakażenia (np. HIV, zapalenie wątroby typu C).
• Pierwotna marskość żółciowa (primary biliary cholangitis — PBC).
• Przewlekła niedrożność nosa z oddychaniem przez usta.
• Czynniki psychogenne (np. lęk z nadpobudliwością autonomiczną).
• Upośledzona czynność żucia
  • np. w przypadku bolesnej błony śluzowej jamy ustnej, chorób zębów lub niedopasowanych protez zębowych.

Patogeneza^1-2,7

• Produkcja śliny
  • Duże gruczoły ślinowe głowy uwalniają wydzielinę przede wszystkim w wyniku stymulacji (jedzenie, żucie).
  • Liczne małe gruczoły ślinowe w wargach i policzkach stale wydzielają wydzielinę.
• Normalne wydzielanie śliny
  • bardzo duża zmienność osobnicza
  • około 1,5–2,0 ml/min w wyniku stymulacji (np. podczas żucia pokarmu)
  • około 0,25–0,4 ml/min w spoczynku.
• Zmniejszone wydzielanie śliny (hiposaliwacja)
  • poniżej 0,5–0,7 ml/min w wyniku stymulacji
  • poniżej 0,1–0,16 ml/min w spoczynku
  • subiektywna suchość w ustach zwykle przy zmniejszeniu produkcji śliny o połowę.
• Miejscowe następstwa zmniejszonego wydzielania śliny
  • suchość w ustach i uczucie pragnienia
  • dysestezje
  • trudności z połykaniem i mówieniem
  • zaburzenia smaku
  • nieświeży oddech (halitoza)
  • krwawienie z dziąseł lub języka
  • nietolerancja protez
  • ryzyko zakażeń jamy ustnej (w szczególności drożdżyca jamy ustnej)
  • demineralizacja zębów i próchnica
• Częste objawy współwystępujące poza jamą ustną
  
  • suchość błony śluzowej nosa i krwawienia z nosa
  • zaburzenia węchu
  • suchość oczu z uczuciem pieczenia (suche zapalenie spojówki i rogówki)
  • suchość w gardle z chrypką i przewlekłym kaszlem
  • suchość skóry
  • niestrawność ze zgagą, zaparciami, utratą apetytu, odruchami wymiotnymi lub biegunką
  • dolegliwości związane z oddawaniem moczu, w tym nasilone nagłe parcie na mocz
  • zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów i płynów

ICD-10

• K11 Choroby gruczołów ślinowych
  • K11.7 Zaburzenia wydzielania śliny
• R68 Inne objawy i dolegliwości ogólne
  • R68.2 Suchość jamy ustnej, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się zasadniczo na wywiadzie lekarskim.
• Metody pomiaru przepływu śliny w celu wykrycia niedostatecznego wydzielania śliny
• Kserostomia nie jest normalnym objawem podeszłego wieku i wymaga dokładnego zbadania.

Wywiad lekarski

Dolegliwości^1-2

• Początek i przebieg czasowy.
• Suchość w ustach
  • uczucie suchości i lepkości w ustach
  • szorstkość języka
  • subiektywny niedobór śliny
  • nasilenie podczas jedzenia.
• Następstwa
  • zwiększone uczucie pragnienia
  • trudności z połykaniem (zwłaszcza suchych pokarmów)
  • zaburzenia smaku
  • krwawienie z dziąseł lub języka.
• Objawy towarzyszące
  • suchość oczu z uczuciem pieczenia (suche zapalenie spojówki i rogówki) jako wskazanie na zespół Sjögrena.

Przyczyny^1-2

• Wywiad lekarski dotyczący przyjmowania leków
  • najczęstsza przyczyna kserostomii.
• Dzienne spożycie płynów.
• Oddychanie przez usta przy niedrożności nosa.
• Choroby podstawowe
  • np. cukrzyca lub kolagenozy, takie jak zespół Sjögrena.
• Wcześniejsza radioterapia.

Badanie przedmiotowe

• Ogólne badanie lekarskie^1-2
  • objawy odwodnienia
    • np. utrata elastyczności skóry
  • objawy chorób ogólnoustrojowych
    • np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy
  • badanie oczu pod kątem objawów suchego zapalenia spojówki i rogówki (w zespole Sjögrena).
• Badanie jamy ustnej i gardła pod kątem oznak kserostomii¹:
  • ślina o lepkiej konsystencji
  • brak połysku błony śluzowej jamy ustnej
  • brak śladów śliny na dnie jamy ustnej
  • spierzchnięte usta i popękany język
  • uszkodzenia błony śluzowej (pęknięcia, szczeliny, owrzodzenia)
  • zapalenie dziąseł
  • zakażenia jamy ustnej (zwłaszcza drożdżakowe zapalenie jamy ustnej).
• Badanie gruczołów ślinowych¹
  • ślinianka przyuszna (glandula parotis) i ślinianka podżuchwowa (glandula submandibularis)
  • możliwe powiększenie w chorobach gruczołów ślinowych, zespole Sjögrena, zakażeniu HIV.
• Zobacz również artykuł Zmiany w jamie ustnej.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Diagnostyka laboratoryjna
  • morfologia krwi, OB, CRP, cukier we krwi, HbA1c, kreatynina
  • w razie potrzeby dodatkowa diagnostyka laboratoryjna w zależności od podejrzenia, np. diagnostyka przeciwciał w przypadku podejrzenia zespołu Sjögrena.

Diagnostyka specjalistyczna

Test przepływu śliny^1,5

• W razie niejasnego rozpoznania.
• Sialometria: pomiar ilości wytwarzanej śliny w określonym czasie (np. 15 minut)
  • procedura w pewnym stopniu niedokładna.
• Przepływ śliny w spoczynku
  • fizjologiczny stymulowany przepływ śliny ok. 0,25–0,4 ml/min
  • patologiczny poniżej 0,1 ml/min.
• Stymulowany przepływ śliny
  • np. poprzez żucie parafiny i zbieranie śliny
  • fizjologiczny stymulowany przepływ śliny ok. 1,5 ml/min
  • patologiczny poniżej 0,7 ml/min
• W indywidualnych przypadkach procedury obrazowania w celu pokazania przepływu śliny (sialografia i scyntygrafia).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W zależności od podejrzewanej przyczyny konieczna może być dalsza diagnostyka i leczenie (np. u otolaryngologa lub chirurga szczękowo-twarzowego).
• Przy podejrzeniu pierwotnego lub wtórnego zespołu Sjögrena — skierowanie do reumatologa.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie dolegliwości.
• Przeciwdziałanie następstwom.
• Leczenie ewentualnych chorób podstawowych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Dążenie do leczenia przyczyny¹
  • np. zmiana leków
  • eliminacja zakażeń w jamie ustnej
• Opcje leczenia objawowego¹
  • ogólne środki wspomagające
  • substytucja śliny („sztuczna ślina”)
  • stymulacja wydzielania śliny.
• Środki higieny jamy ustnej i zębów są niezwykle ważne w zapobieganiu powikłaniom
  • np. odkażanie protez zębowych.

Środki ogólne^1,3,8

• Stosowanie bezalkoholowych płynów do płukania jamy ustnej.
• Żucie gumy lub pastylek stymulujących produkcję śliny.
• Pielęgnacja ust i warg (np. kremy).
• Pasty do zębów z fluorem stosowane w zapobieganiu próchnicy.
• Dokładne czyszczenie zębów, języka i jamy ustnej po posiłkach.
• Przyjmowanie dostatecznej ilości płynów.

Kserostomia w fazie schyłkowej

• Zarówno leki, jak i choroby mogą powodować suchość w ustach w fazie schyłkowej.
• Objawy takie jak pragnienie i suchość w ustach niekoniecznie korelują ze stanem nawodnienia organizmu.
  • częsta oznaka lęku i depresji lub reakcja niepożądana leków i tlenoterapii.
• Zalecane miejscowe leczenie dolegliwości
  • Płyny podawane dożylne zwykle nie pomagają.
  • regularne zwilżanie błon śluzowych jamy ustnej, języka i warg
  • w razie potrzeby pędzlowanie glicerolem 75% rozpuszczonym w wodzie, substytutami śliny lub balsamem do ust

Leczenie farmakologiczne

Substytucja śliny^1,8

• Preparaty w aerozolu, pastylki lub żele z substytutem śliny.
• Wiele różnych preparatów na innych bazach
  • np. mucyna, związki celulozy, sorbitol, olej lniany, tlenek polietylenu, poliakrylan glicerylu z giliceryną lub woda
• Czas działania zależy od lepkości.
• Powinny być stosowane w okolicach posiłków.
• W idealnym przypadku działają dodatkowo przeciwdrobnoustrojowo i remineralizująco.

Środki pobudzające gruczoły ślinowe (środki ślinopędne)

• Pilokarpina^9-10
  • lek parasympatykomimetyczny
  • Może zmniejszać suchość w ustach i ograniczać potrzebę stosowania sztucznej śliny.
    • Skuteczność została potwierdzona zwłaszcza w przypadku zespołu Sjögrena i suchości w ustach spowodowanej promieniowaniem.
    • niewystarczające dowody w metaanalizie Cochrane¹¹
  • reakcje niepożądane to m.in. pocenie się, splątanie, skurcz oskrzeli, obniżenie ciśnienia tętniczego
  • dawkowanie: 5-10 mg pilokarpiny 3 razy na dobę
• Amifostyna
  • dopuszczona do stosowania w celu zapobiegania ostrej i przewlekłej kserostomii po radioterapii w okolicy głowy i szyi
    • w metaanalizie Cochrane brak mocnych dowodów na krótko- i średnioterminową skuteczność do 3 miesięcy po terapii radiacyjnej¹¹
  • wysokie koszty i liczne reakcje niepożądane.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Próchnica zębów
  • zmniejszenie ryzyka poprzez miejscowe stosowanie fluoru.
• Zapalenie przyzębia.
• Złogi płytki nazębnej.
• Owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej.
• Zakażenia błon śluzowych (np. kandydoza jamy ustnej).
• Zaburzenia snu spowodowane ciągłym uczuciem pragnienia.
• Utrata masy ciała z powodu niedostatecznego odżywienia.

Dalsze postępowanie

• W przypadku przewlekłej suchości w ustach zaleca się regularne kontrole stomatologiczne.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Suchość w ustach