Informacje ogólne

Definicja.

• Nomenklatura
  • dysosmia: zaburzenia węchu
  • anosmia: brak  węchu
  • hiposmia: zmniejszona percepcja węchowa
  • Funkcjonalna anosmia: utrata percepcji węchowej z ew. funkcją szczątkowa, która nie sprawdza się w codziennym życiu.
  • Parosmia: zapachy są odbierane różnie.
  • Omamy węchowe: fałszywe postrzeganie zapachów tam, gdzie ich nie ma.
• Analogiczne nazewnictwo zaburzeń smaku (ageuzja, hipogeuzja itp.)

Częstość występowania

• Chorobowość według niemieckich badań¹
  • hiposmia — 18% i anosmia czynnościowa — 3,6%
  • hipogeuzja — 20%
• Po 50. roku życia 1/4 populacji ma pogorszony zmysł węchu (presbyosmia).

Etiologia

• Zaburzenia węchu i smaku mogą mieć różne przyczyny i objawiać się na różne sposoby.
• Trzy najczęstsze przyczyny zaburzeń węchu:
  • przewlekłe zapalenie zatok z polipowatością nosa lub bez niej
    • Powoduje zaburzenia węchu w 72% przypadków.
  • ostre zakażenia górnych dróg oddechowych
  • Uraz czaszkowo-mózgowy
• Inne przyczyny zaburzeń węchu
  • zaburzenia neurodegeneracyjne
    • Zmieniony metabolizm neuroprzekaźników prawdopodobnie zakłóca przekazywanie informacji węchowych².
  • reakcje niepożądane leków lub szkodliwe substancje chemiczne
  • wrodzona
    • zespół Kallmanna, aplastyczna opuszka węchowa (Bulbus olfactorius)
• Zaburzenia smaku
  • Izolowane zaburzenia zmysłu smaku są rzadkie.
    • uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej, np. w przypadku zakażeń, radioterapii lub chemoterapii lub refluksu żołądkowo-przełykowego
  • Z reguły zaburzenia smaku są wynikiem zaburzeń zapachu.

Anatomia i fizjologia

Zmysł węchu³

• Zapachy przenikają do nosa i rozpuszczają się w wydzielinie nosowej.
• Stymulacja receptorów zapachu w błonie śluzowej węchowej w obszarze górnej małżowiny nosowej
• Przekazywanie informacji węchowych za pomocą włókien nerwowych (Fila olfactoria) przez otwory Lamina cribrosa w Os ethmoidale do opuszki węchowej.
• Centralne przetwarzanie nerwowe i transmisja do kory mózgowej (Cortex cerebri) rozpoczyna się w opuszce.
• Zaburzenia węchu mogą występować we wszystkich powyższych strukturach.
• Receptory zapachu mają zdolność regeneracji przez całe życie.
• Oprócz zapachu przez gałęzie nosowe i szczękowe N. trigeminus przekazywane są informacje o temperaturze, intensywności i ostrości bodźca.

Zmysł smaku³

• Kubki smakowe na języku i w podniebieniu miękkim, gardle, krtani, nagłośni i górnej jednej trzeciej przełyku służą jako komórki receptorowe.
• Pięć podstawowych smaków
  • słodki
  • słony
  • kwaśny
  • gorzki
  • umami (aminokwasy glutaminowy i asparaginowy)
• Unerwienie
  • przednie 2/3 języka przez strunę bębenkową nerwu twarzowego
  • tylna jedna trzecia część języka przez nerw językowo-gardłowy
  • podniebienie przez nerw skalisty większy
  • gardło i krtań poprzez nerw błędny
• Utrata zmysłu smaku jest znacznie rzadsza niż utrata węchu, ponieważ jest on przekazywany przez wiele różnych nerwów.
• Nerw trójdzielny przekazuje dodatkowe informacje, takie jak temperatura i ból.
• Receptory smaku mają również zdolność regeneracji przez całe życie i są odnawiane mniej więcej co 10 dni.

Czynniki ryzyka

• U palaczy, którzy palą >20 papierosów dziennie, ryzyko zaburzeń zapachu i smaku jest znacznie wyższe¹.
• choroba Parkinsona
  • w badaniu obejmującym 400 pacjentów 96,7% z zaburzeniami węchu
• Ryzyko pogorszenia węchu wzrasta wraz ze wzrostem BMI.
• Zwiększone ryzyko zaburzeń węchu przy cukrzycy, zwłaszcza jeśli wymagane jest leczenie dużymi dawkami (doustne leki przeciwcukrzycowe i/lub insulina).

ICD-10

• R43 Zaburzenia węchu i smaku
  • R43.0 Brak węchu
  • R43.1 Węch opaczny
  • R43.2 Opaczne odczuwanie smaku
  • R43.8 Inne i nieokreślone zaburzenia czucia węchu i smaku

Czynniki wyzwalające w ramach diagnostyki różnicowej

• Ostre zakażenie dróg oddechowych
• Alergiczny nieżyt nosa
• Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok
• Polipy jamy nosowej
• Uraz głowy
  • w szczególności uszkodzenie Lamina cribriforme
• Zaburzenia neurodegeneracyjne
  • zespół parkinsonowski, otępienie typu Alzheimera, stwardnienie rozsiane
• Reakcje niepożądane na leki
  • leki chemoterapeutyczne, inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny, blokery wapnia, leki moczopędne, antybiotyki, leki przeciwarytmiczne, leki przeciwtarczycowe, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, statyny
• Substancje toksyczne
  • alkohol, kokaina, różne toksyny
• Choroby przewlekłe
  • na przykład cukrzyca typu 2
• Stany pooperacyjne
  • stan po operacji nosa, całkowitym wycięciu krtani, wycięciu gardła, tonsillektomii
• Guzy śródczaszkowe
• udar
• Wrodzone
  • zespół Kallmanna, aplastyczna opuszka węchowa (Bulbus olfactorius)
• Ukryta depresja

Wywiad lekarski

• Subiektywnie często stan trudny w ocenie z jakościowym opisem zaburzeń węchu i smaku⁴
• Zalecenia dotyczące podstawowego wywiadu lekarskiego
  • Kiedy zauważył(a) Pan/Pani ograniczenie?
  • Nagły początek?
    • uraz? zakażenie?
  • Czy występuje  niedrożność nosa? Jedno- czy obustronnie?
    • krwawienie z nosa? Alergie? wydzielina z nosa?
  • Czy znane są jakieś choroby w obszarze laryngologicznym, zwłaszcza w obszarze nosa/języka?
    • przewlekłe zapalenie zatok? Wcześniejsze operacje?
  • Kiedy wykonano ostatnie badanie laryngologiczne i obrazowe?
  • W jakich sytuacjach najbardziej zauważa Pan/Pani to ograniczenie?
    • Podczas gotowania? Źródła zagrożeń, np. dym?
  • Czy odczuwanie silnych smaków (słony, słodki, kwaśny itp.) jest ograniczone?
    
    • choroby przewodu pokarmowego? refluks?

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Badanie nosa
• Ocena jamy ustnej
  • oznaki zmniejszonej produkcji śliny?
  • objawy zakażenia, zapalenia lub innej patologii błony śluzowej jamy ustnej, języka, zębów, dziąseł, podniebienia?

Badanie węchu przez specjalistę laryngologa lub neurologa

Wskazania dla skierowania do specjalisty

• Zalecana jest konsultacja laryngologiczna w celu wykonania endoskopii nosa i wykluczenia przyczyn zatokowych w przypadku zaburzeń węchu i smaku.
• Zalecana diagnostyka neurologiczna w celu ustalenia możliwych zaburzeń neurologicznych

Badanie uzupełniające u specjalistów

Badania obrazowe

• Jeśli badanie endoskopowe nie daje żadnych wskazówek, wskazane jest obrazowanie głowy, najlepiej za pomocą RM.
• Ocena zapalenia zatok lub polipowatości nosa za pomocą TK zatok przynosowych

Leczenia

Terapia zaburzeń węchu

• Leczenie jest uzależnione od przyczyny zaburzeń węchu lub smaku.
• W przypadku ostrego nieżytu nosa/zapalenia błony śluzowej nosa i zatok
  • Tymczasowe zaburzenia węchu w kontekście ostrego zakażenia górnych dróg oddechowych (ostry wirusowy lub bakteryjny nieżyt nosa/zapalenie błony śluzowej nosa i zatok) nie wymagają oddzielnego leczenia.
• Przy przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok z polipami nosa lub bez nich
  • Aktualne piśmiennictwo wspiera stosowanie miejscowych glikokortykosteroidów w przypadku zaburzeń powonienia zatokowego w kontekście przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok
    lub miejscowych i doustnych glikokortykosteroidów w przypadku polipowatości nosa.
• Przy alergicznym nieżycie nosa
  • Jeśli podejmowana jest próba leczenia dysosmii w kontekście alergicznego nieżytu nosa, miejscowe steroidy mogą być najbardziej obiecującą opcją leczenia.
• W przypadku niealergicznego/idiopatycznego nieżytu nosa
  • W przypadku niealergicznego/idiopatycznego nieżytu nosa, w oparciu o aktualne piśmiennictwo i w dużej mierze niewyjaśnioną patofizjologię, jedynym zaleceniem, które można sformułować w odniesieniu do zaburzeń węchu, jest przeprowadzenie zindywidualizowanej próby leczenia w celu poprawy choroby podstawowej. Odnosi się to również analogicznie do innych form nieżytu nosa o niewyjaśnionej patofizjologii. W przypadku zaburzeń węchu związanych z toksyczno-drażniącym nieżytem nosa, nacisk kładzie się na unikanie ekspozycji.
• W przypadku dysosmii po zakażeniu
  • W przypadku zaburzeń węchu po zakażeniach należy zalecić ustrukturyzowany trening węchowy. Jeśli to możliwe, trening węchowy należy rozpocząć w ciągu pierwszego roku od wystąpienia dysosmii. Ponadto można podjąć próbę (dodatkowej) terapii farmakologicznej, chociaż obecnie brakuje dowodów na wyższym poziomie.
• W przypadku dysosmii pourazowej
  • W pourazowych zaburzeniach węchu terapia preparatami cynku może być stosowana z podawaniem glikokortykosteroidów lub bez niego. Ustrukturyzowany trening węchowy może być również zalecany jako alternatywa lub uzupełnienie terapii. Terapię należy rozpocząć jak najszybciej po urazie.
• W przypadku choroby podstawowej niezwiązanej z nosem i zatokami
  • W przypadku zaburzeń węchu związanych z chorobą leżącą poza obszarem laryngologii, należy przyjąć podejście interdyscyplinarne, koordynowane przez odpowiednią specjalizację.
• Trening węchowy w przypadku zaburzenia węchu po zakażeniu, po urazie i zaburzenia związanego z zespołem parkinsonowskim z dobrymi wynikami
  • Przez 6–12 miesięcy należy wąchać różne zapachy rano i wieczorem, aby świadomie aktywować komórki węchowe i centralne przetwarzanie nerwowe.
  • Korzystna cenowo terapia, którą można przeprowadzać np. z użyciem olejków eterycznych⁹.
• Przewlekłe zapalenie zatok z polipowatością nosa
  • Endoskopowe usunięcie polipów zatok przynosowych może prowadzić do poprawy węchu.
  • 8-tygodniowe leczenie miejscowymi steroidami może prowadzić do poprawy węchu i choroby zatok¹⁰.
  • Steroidy układowe mogą służyć jako test diagnostyczny, jeśli leczenie prowadzi do krótkotrwałego złagodzenia objawów.
• Uraz czaszkowo-mózgowy
• Wczesne przyjmowanie cynku i wysokich dawek prednizolonu prowadzi do znacznie lepszego rokowania w anosmii pourazowej w porównaniu z prednizolonem w monoterapii lub całkowitym brakiem leczenia¹¹.
  • Wskaźnik powodzenia stosowania cynku + prednizolonu to 28% dla powrotu węchu, a bez terapii tylko 2,7%.
• Zaburzenia neurodegeneracyjne
  • Trening węchu prowadzi do poprawy zmysłu węchu nawet u 20% pacjentów z zespołem parkinsonowskim.

Terapia zaburzeń smaku

• Poradnictwo specjalistyczne dla danego pacjenta powinno być podstawowym elementem terapii (w razie potrzeby również z poradnictwem żywieniowym).
• Różnorodność środków terapeutycznych proponowanych w leczeniu zaburzeń smaku kontrastuje z niskim poziomem dowodów w piśmiennictwie.
• Najlepiej ocenianym podejściem terapeutycznym jest podawanie cynku w przypadku idiopatycznych zaburzeń smaku. Z klinicznego punktu widzenia, próba leczenia cynkiem może być przeprowadzona w przypadku idiopatycznych zaburzeń smaku lub w kontekście niedoboru cynku.
• Jeśli podejrzewa się reakcje niepożądane leków, pacjentowi należy zalecić ich unikanie lub zmianę na inne leki.
• Zaburzenia smaku w kontekście dermatologicznych, internistycznych i neurologicznych chorób podstawowych wymagają interdyscyplinarnego podejścia; środki lub próby terapeutyczne powinny być koordynowane przez odpowiedniego specjalistę.

Ilustracje

Nos z małżowinami nosowymi i zatokami