MEDIBAS
  2. Tematy kliniczne
  3. Kardiologia/Choroby serca i na...
  4. Choroby
  5. Nadciśnienie tętnicze
  6. Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

Last published: 14.07.2023  |  Last revised: 25.11.2024  |  Last updated: 25.11.2024
:    : 
: 365
  • Nadciśnienie tętnicze
  • Podwyższone ciśnienie krwi
  • Wysokie ciśnienie krwi
  • Ryzyko sercowo–naczyniowe
  • Nadciśnienie białego fartucha
  • Maskowane nadciśnienie tętnicze
  • Ukryte nadciśnienie tętnicze
  • Praktyczny pomiar ciśnienia krwi
  • Domowy pomiar ciśnienia krwi
  • Ambulatoryjny pomiar ciśnienia krwi
  • ABPM
  • Nadciśnienie tętnicze pierwotne
  • Nadciśnienie wtórne
  • Nadciśnienie oporne na leczenie
  • Nadciśnienie złośliwe
  • Nadciśnienie tętnicze w ciąży
  • ARRIBA
  • SCORE
  • Inhibitory ACE
  • Blokery receptora angiotensyny
  • Sartany
  • Beta–blokery
  • Blokery kanałów wapniowych
  • ALARA

Streszczenie

  • Definicja: Nadciśnienie tętnicze definiuje się jako podwyższone ciśnienie tętnicze, któremu w pomiarze gabinetowym odpowiada wartość skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP) ≥140 mmHg i/lub rozkurczowego ciśnienia tętniczego (DBP) ≥90 mmHg. Rozpoznanie wymaga potwierdzenia obecności podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego w trakcie kolejnej wizyty w gabinecie lub pomiarem pozagabinetowym, tj. domowym pomiarem ciśnienia tętniczego (home blood pressure monitoring – HBPM) lub całodobową rejestracją ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring – ABPM). Towarzyszy mu zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, przede wszystkim w obrębie mózgu, serca i nerek.  W około 90% przypadków etiologia jest nieznana (nadciśnienie pierwotne), w około 10% powodem jest identyfikowalna choroba podstawowa (nadciśnienie wtórne).
  • Epidemiologia: Nadciśnienie tętnicze jest chorobą dotyczącą nawet do 35% populacji. 
  • Objawy: Samo nadciśnienie przebiega zazwyczaj bezobjawowo. Objawy pojawiają się w przypadku przełomu nadciśnieniowego lub uszkodzenia narządowego będącego konsekwencją nieleczonego nadciśnienia tętniczego (np. udar mózgu, zawał serca, niewydolność nerek, niewydolność serca).
  • Badanie fizykalne: Nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego (≥140/90 mmHg) i ewentualnie objawy wynikające z uszkodzeń narządowych.
  • Diagnostyka: Po ustaleniu rozpoznania, na podstawie wywiadu, badania fizykalnego oraz podstawowych badań dodatkowych, należy przeprowadzić ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego (na podstawie SCORE2 lub SCORE2-OP), ocenić obecność powikłań narządowych oraz wykluczyć wtórną etiologię nadciśnienia. U pacjentów z nieprwaidłowościami w zakresie wywiadu, badania fizykalnego lub wyników badań podstawowych, konieczne może być poszerzenie diagnostyki o wybrane elementy panelu badań poszerzonych.
  • Leczenie: Strategia leczenia zależy od ogólnego profilu ryzyka sercowo–naczyniowego i obecności chorbób współwystępujących. Podstawą każdego leczenia jest zmiana stylu życia, ale większość pacjentów z nadciśnieniem wymaga również farmakoterapii. Najważniejsze grupy leków hipotensyjnych to inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), blokery receptora angiotensyny (sartany), blokery kanałów wapniowych, diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne i beta–blokery.

Informacje ogólne

Definicja

  • Nadciśnienie tętnicze to utrzymujące się podwyższone ciśnienie tętnicze związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń klinicznych o charakterze mózgowym, sercowym i nerkowym.1
  • Obecnie jako nadciśnienie definiuje się wartości uzyskane w pomiarach gabinetowych: ciśnienie skurczowe ≥140 mmHg i/lub rozkurczowe ≥90 mmHg.2-3
    • Uzasadnienie: pozytywny efekt leczenia u pacjentów z ciśnieniem powyżej tej granicy.3
    • Związek między nadciśnieniem tętniczym a chorobami sercowo–naczyniowymi i chorobami nerek niezakończonymi lub zakończonymi zgonem obserwuje się już od wartości SBP >115 mmHg oraz DBP >75 mmHg.4
  • Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego wymaga stwierdzenia trwale podniesionych wartości ciśnienia tętniczego w trakcie co najmniej 2 niezależnych wizyt, chyba, że obecne są uszkodzenia narządowe związane z nadciśnieniem tętniczym (hypertension–mediated organ damage – HMOD) lub wartości ciśnienia skurczowego (systolic blood pressure – SBP) przekraczają 180 mmHg i/lub ciśnienia rozkurczowego (diastolic blood pressure – DBP) przekraczają 110 mmHg.
  • Nadciśnienie tętnicze można rozpoznać także na podstawie wyników całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring – ABPM) jeżeli stwierdza się2:
    • SBP ≥130 lub DBP ≥80 mmHg – średnia pomiarów z całej doby 
    • SBP ≥135 lub DBP ≥85 mmHg – średnia z pomiarów w okresie dnia (lub czuwania) 
    • SBP ≥120 lub DBP ≥70 mmHg – średnia z pomiarów w okresie nocy (lub snu) 
  • Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się również na podstawie wyników domowych pomiarów ciśnienia tętniczego (home blood pressure monitoring – HBPM), o ile SBP ≥135 lub DBP ≥85 mmHg.2
  • Rozpoznanie nadciśnienia i podwyższonego ciśnienia tętniczego wymaga potwierdzenia za pomocą pomiarów poza gabinetem lekarskim (HBPM lub ABPM) lub co najmniej jednego dodatkowego pomiaru w gabinecie lekarskim.2
  • Zróżnicowanie nadciśnienia pierwotnego od wtórnego
    • pierwotne nadciśnienie tętnicze (około 90% przypadków): brak jednoznacznej etiologii
    • wtórne nadciśnienie tętnicze (około 10% przypadków): nadciśnienie tętnicze będące konsekwencją innych chorób podstawowych.

 Definicja nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży

  • Ciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży zależy od płci, wieku i wzrostu. 
    • Od 14. roku życia ciśnienie tętnicze jest fizjologicznie nieco wyższe u chłopców niż u dziewcząt (różnica w skurczowym ciśnieniu tętniczym u 17–latków – mediana 8 mmHg).
  • Definicja nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży jest arbitralna i opiera się na rozkładzie ciśnienia tętniczego u osób zdrowych.5
  • Nadciśnienie tętnicze definiuje się jako wartości ciśnienia tętniczego ≥95. centyla dla wieku, płci i wzrostu, uzyskane w 3 niezależnych pomiarach.5
    • W idealnym przypadku potwierdzone pomiarem 24–godzinnym (ABPM).
  • Generalnie punktem odniesienia mogą być następujące wartości:
    • noworodki: średnia 60/35 mmHg; nadciśnienie >90/50 mmHg
    • 1. rok życia: średnia 85/40 mmHg; nadciśnienie >100/60 mmHg
    • 4 lata: średnia 95/50 mmHg; nadciśnienie >110/70 mmHg
    • 8 lat: średnia 100/60 mmHg; nadciśnienie >115/80 mmHg
    • 12 lat: 105/62 mmHg; nadciśnienie >125/80 mmHg
    • 16 lat: 115/65 mmHg; nadciśnienie >135/85 mmHg.

Klasyfikacja 

  • Zgodnie z wytycznymi ESC z 2024 roku, obowiązuje nowa klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego (na podstawie pomiarów gabinetowych)2:
    • niepodwyższone ciśnienie tętnicze: SBP <120 mmHg i DBP <70 mmHg
    • podwyższone ciśnienie tętnicze: SBP 120-139 mmHg i/lub DBP 70-89 mmHg
    • nadciśnienie: SBP ≥140 mmHg i/lub DBP ≥90 mmHg
  • Klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego wg wytycznych ESH 2023 (pomiar w gabinecie)3:

Epidemiologia

  • Częstość występowania nadciśnienia tętniczego wzrasta z wiekiem. W Polsce nadciśnienie tętnicze u osób dorosłych do 80. roku życia dotyczy 32,5% chorych, natomiast w całej populacji łącznie z najstarszymi sięga 35%.
  • Z raportu Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że w 2020 roku na nadciśnienie tętnicze chorowało w Polsce 9,94 miliona dorosłych osób. Najwięcej chorych jest w wieku 55–74 lata.6
  • Nadciśnienie tętnicze jest ważnym czynnikiem predysponującym do wystąpienia wielu powikłań ogólnoustrojowych. Wysokość ciśnienia tętniczego wykazuje liniowy związek z ryzykiem:
    • zawału serca
    • udaru niedokrwiennego i krwotocznego mózgu
    • nagłego zgonu z przyczyn sercowo–naczyniowych
    • niewydolności serca
    • choroby tętnic obwodowych
    • przewlekłej choroby nerek
    • migotania przedsionków i demencji.
      • Związek ciśnienia tętniczego z ryzykiem zdarzeń sercowo–naczyniowych jest niezależny od wieku, płci oraz grupy etnicznej.

Etiologia i patogeneza

Nadciśnienie pierwotne

  • U ponad 90% pacjentów brak jednoznacznie określonej etiologii podwyższonego ciśnienia tętniczego.
  • Uważa się, że nadciśnienie pierwotne jest uwarunkowane wieloma czynnikami.7
    • U podłoża nadciśnienia tętniczego pierwotnego leży złożona interakcja czynników genetycznych, środowiskowych i behawioralnych.8
  • Mechanizmy i czynniki patofizjologiczne:2
    • genetyczne
      • płeć
      • polimorfizm pojedynczych nukleotydów
      • monogeniczne formy nadciśnienia
      • programowanie epigenetyczne i płodowe
    • nerkowe
      • wrażliwość na sód
      • natriureza
      • aktywacja układu RAA
      • niedokrwienie nerek
    • hormonalne
      • zwiększona produkcja reniny z następową nadprodukcją angiotensyny II i aldosteronu (układ RAA)
      • dysfunkcja układu endoteliny
      • wpływ hormonów płciowych
    • naczyniowe
      • dysfunkcja śródbłonka
      • remodeling ściany małych naczyń tętniczych
      • sztywność dużych naczyń tętniczych
    • neuronalne
      • zwiększona aktywność układu współczulnego
      • odruchy z baroreceptorów (baroreflex)
    • behawioralne
      • brak aktywności fizycznej
      • siedzący tryb życia
      • zaburzenia jakości/ilości snu
      • niewłaściwa dieta
      • nadmierne spożycie sodu
      • nadwaga/otyłość
      • nadużywanie alkoholu
      • przyjmowanie leków lub substancji zwiększających ciśnienie tętnicze
    • środowiskowe
      • narażenie na hałas
      • zanieczyszczenie powietrza
      • zmiany klimatyczne
    • socjoekonomiczne i psychosocjalne
      • stres
      • niski status społeczno-ekonomiczny
      • dostęp do opieki zdrowotnej
      • tożsamość płciowa
      • przemoc ze względu na płeć
      • dyskryminacja

Wtórne nadciśnienie tętnicze 

  • Podwyższone ciśnienie tętnicze o określonej etiologii.
  • Stanowi około 10% wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego.
  • Przyczyny nadciśnienia wtórnego (chorobowość jako odsetek wszystkich pacjentów z nadciśnieniem):9
  • Brak dobrej jakości danych na temat częstości występowania nadciśnienia wtórnego w praktyce lekarza rodzinnego. Wiele danych na temat chorobowości pochodzi z wyspecjalizowanych ośrodków. 

Stadia nadciśnienia tętniczego: 

  • Zobacz tabela definicje i klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego (zgodnie z ESH 2023).
  • W wytycznych oprócz stopni NT określanych na podstawie wartości BP zaleca się rozróżnienie stadiów choroby:4
    • Stadium 1 – NT bez HMOD (hypertension mediated organ demage) lub jawnej choroby sercowo–naczyniowej, może jednak występować przewlekła choroba nerek PChN w stadium 1 lub 2)
    • Stadium 2 – występowanie HMOD lub PChN w stadium 3. lub cukrzycy.
    • Stadium 3 – jawna choroba sercowo–naczyniowa lub PChN w stadium 4. lub 5. 

Ciśnienie tętnicze a ryzyko sercowo–naczyniowe lub ryzyko choroby nerek

  • Wpływ mierzonego w gabinecie ciśnienia tętniczego na zachorowalność i śmiertelność3,12-15– niezależny, stały czynnik wystąpienia ryzyka zdarzeń sercowo–naczyniowych, takich jak:
  • SBP u pacjentów w wieku >50 lat ma większe znaczenie prognostyczne niż DBP.
  • Podwyższone ciśnienie tętna ≥60 mmHg (ciśnienie tętna = SPD – DBP) ma niekorzystne znaczenie prognostyczne, także u starszych pacjentów. 
    • Ciśnienie tętna zwykle wynosi 40–50 mmHg, podwyższone ciśnienie tętna jest wyrazem zwiększonej sztywności tętnic.
  • W przypadku pacjentów z podwyższonym ciśnieniem tętniczym (SBP 120-139 mmHg i/lub DBP 70-89 mmHg) obowiązuje ocena wystąpienia wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego2:
    • ocena 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego (SCORE2 lub SCORE2-OP)
      • choroba sercowo-naczyniowa
      • umiarkowana/ciężka przewlekła choroba nerek
      • uszkodzenia narządowe
      • cukrzyca
      • hipercholesterolemia rodzinna
    • ocena modyfikatorów ryzyka sercowo-naczyniowego wspólnych i odrębnych dla płci
      • grupa etniczna wysokiego ryzyka
      • przedwczesna miażdżyca układu sercowo-naczyniowego
      • deprywacja społeczna i/lub ekonomiczna
      • choroby autoimmunologiczne
      • ciężka choroba psychiczna
      • HIV
      • cukrzyca ciążowa
      • nadciśnienie w ciąży
      • stan przedrzucawkowy
      • poród przedwczesny
      • jedno lub więcej martwych urodzeń
      • nawracające poronienia
    • Dalsze decyzje w zależności od 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego (SCORE2, SCORE2-OP)2:
      • <5%: należy zalecić zmianę stylu życia i dokonać ponownej oceny po 1 roku.
      • 5 do <10%: należy ocenić dodatkowo obecność modyfikatorów ryzyka oraz zalecić zmianę stylu życia na okres 3 miesięcy, a w przypadku utrzymywania się ciśnienia tętniczego ≥130/80 mmHg, rozpocząć leczenie farmakologiczne.
      • ≥10%: należy zalecić zmianę stylu życia na okres 3 miesięcy, a w przypadku utrzymywania się ciśnienia tętniczego ≥130/80 mmHg, rozpocząć leczenie farmakologiczne.

Czynniki predysponujące

ICD–10

  • I10 Nadciśnienie samoistne (pierwotne).
  • I11 Nadciśnieniowa choroba serca.
    • I11.0 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca, z (zastoinową) niewydolnością serca.
    • I11.9 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca bez (zastoinowej) niewydolności serca.
  • I12 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek.
    • I12.0 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek, z niewydolnością nerek.
    • I12.9 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek, bez niewydolności nerek.
  • I13 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek.
    • I13.0 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek, z (zastoinową) niewydolnością serca.
    • I13.1 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek, z niewydolnością nerek.
    • I13.2 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek, z (zastoinową) niewydolnością serca oraz niewydolnością nerek.
    • I13.9 Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek, nieokreślona.
  • I15 Nadciśnienie wtórne.
    • I15.0 Nadciśnienie naczyniowo–nerkowe.
    • I15.1 Nadciśnienie wtórne do innej patologii nerek.
    • I15.2 Nadciśnienie wtórne do zaburzeń układu wewnątrzwydzielniczego.
    • I15.8 Inne postacie nadciśnienia wtórnego.
    • I15.9 Nadciśnienie wtórne, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Pacjenci z niepodwyższonym ciśnieniem tętniczym (<120/70 mmHg)2
    • <40. roku życia - kontrolne badanie ciśnienia tętniczego co 3 lata.
    • ≥40. roku życia - kontrolne badanie ciśnienia co rok
  • Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem tętniczym (120-139/70-89 mmHg)2
    • oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz wyżej)
    • potwierdzenie wartości ciśnienia tętniczego uzyskanych w pomiarach pozagabinetowych (HBPM/ABPM)
  • Cele diagnostyki wstępnej przy podejrzeniu nadciśnienia:3
    • rozpoznanie (ESC 2024/ESH 2023) i określenie stopnia ciężkości (ESH 2023)
    • rozważenie możliwości występowania wtórnego nadciśnienia tętniczego
    • identyfikacja czynników predysponujących (np. styl życia, leki)
    • szacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego na podstawie (patrz niżej):
      • zwalidowanego kalkulatora ryzyka – w Polsce są to kalkulatory opracowane według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w 2021– SCORE2 i SCORE2–OP 
      • obecności uszkodzeń narządowych
      • chorób współistniejących.
  • Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego powinno być oparte na:
    • Pomiarach ciśnienia tętniczego dokonanych w warunkach gabinetowych, z potwierdzeniem w pomiarach poza gabinetem lekarskim (HBPM/ABPM)2
      • Na każdej wizycie należy wykonać 3 pomiary ciśnienia tętniczego (w odstępie 1–2 minut) i obliczyć średnią z 2 ostatnich pomiarów.
  • Uwaga: w odniesieniu do pomiarów domowych i ambulatoryjnych obowiązują niższe wartości graniczne! - patrz niżej.

Definicja nadciśnienia w zależności od metody pomiaru3

  • Gabinetowy pomiar ciśnienia tętniczego: skurczowe ≥140 mmHg i/lub rozkurczowe ≥90 mmHg.
  • Domowy pomiar ciśnienia tętniczego: skurczowe ≥135 mmHg i/lub rozkurczowe ≥85 mmHg.
  • Ambulatoryjny 24–godzinny pomiar ciśnienia tętniczego:
    • średnie w ciągu doby: skurczowe ≥130 mmHg i/lub rozkurczowe ≥80 mmHg23
    • średnie w ciągu dnia: skurczowe ≥135 mmHg i/lub rozkurczowe ≥85 mmHg
    • średnie w nocy: skurczowe ≥120 mmHg i/lub rozkurczowe ≥70 mmHg.

Nadciśnienie "białego fartucha"

  • Definicja: podwyższone ciśnienie tętnicze w gabinecie, prawidłowe podczas pomiarów poza gabinetem.24
  • Epidemiologia:
    • 30–40% pacjentów z podwyższonym ciśnieniem tętniczym mierzonym w gabinecie
    • może wystąpić we wszystkich stopniach nadciśnienia, najczęściej w nadciśnieniu 1. stopnia.
    • częściej u kobiet i osób niepalących.
  • Znaczenie prognostyczne:
    • Kwestia podwyższonego ryzyka nie została jeszcze jednoznacznie wyjaśniona.25-26
    • Stanowi wskazanie do ABPM i HBPM, a także identyfikacji czynników ryzyka sercowo–naczyniowego i HMOD.3
    • Rokowanie jest lepsze niż w przypadku utrwalonego nadciśnienia tętniczego.3
    • Można rozważyć farmakoterapię w przypadku obecności HMOD lub dużego ryzyka sercowo–naczyniowego.3
    • Możliwe wyższe ryzyko długoterminowe w porównaniu z pacjentami ze stale prawidłowym ciśnieniem.3

Nadciśnienie maskowane

  • Definicja: ciśnienie tętnicze prawidłowe w pomiarach w gabinecie, podwyższone ciśnienie tętnicze w pomiarach domowych.
  • Epidemiologia: 15% u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem tętniczym mierzonym w gabinecie.3
  • Powiązane z:3
  • Znaczenie prognostyczne
    • ryzyko sercowo–naczyniowe podobne jak u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym mierzonym w gabinecie.3
  • Można rozważyć farmakoterapię w przypadku obecności HMOD lub dużego ryzyka sercowo–naczyniowego.3

Wywiad 

Wytyczne: Dokładny wywiad lekarski przy pierwszym rozpoznaniu3

Pomiar ciśnienia tętniczego

Informacje ogólne

  • Wytyczne ESC z 2024 roku kładą nacisk na pozagabinetowe pomiary ciśnienia tętniczego.2
    • Pomiar ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim jest zalecany w celach diagnostycznych, z uwagi na możliwość wykrycia nadciśnienia „białego fartucha” oraz nadciśnienia maskowanego.
      • Jeśli pomiary poza gabinetem nie są możliwe, zaleca się potwierdzenie rozpoznania za pomocą pomiaru ciśnienia w gabinecie, przy użyciu prawidłowej standaryzowanej techniki pomiaru.
    • Zaleca się pomiary pozagabinetowe w celu określenia skuteczności leczenia i ewentualnej modyfikacji dawki stosowanych leków hipotensyjnych i/lub zidentyfikowania możliwych działań niepożądanych tych leków (np. objawowego niedociśnienia).
      • Jeśli pomiary poza gabinetem nie są możliwe, zaleca się, aby postępowanie opierało się na powtarzalnych pomiarach ciśnienia w gabinecie, przy użyciu prawidłowej standaryzowanej techniki pomiaru.

Urządzenia pomiarowe

  • Zarówno do pomiarów gabinetowych, jak i domowych, należy używać wyłącznie sprawdodzonych i skalibrowanych urządzeń.2
    • Zapewnia to prawidłową technikę pomiaru i spójne podejście do pomiaru ciśniena u każdego pacjenta.
    • Na systematycznie aktualizowanej i działającej pod patronatem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego stronie internetowej znajduje się lista dostępnych w Polsce ciśnieniomierzy posiadających walidację zgodną z obowiązującymi międzynarodowymi protokołami.27-28
    • Zobacz też: lista zwalidowanych urządzeń do pomiaru ciśnienia tętniczego rekomendowanych przez ESH i ESC.2
  • Ręczne urządzenia osłuchowe
    • Rodzaje:
      • ciśnieniomierz rtęciowy
      • ciśnieniomierz aneroidowy
      • urządzenie hybrydowe (z wyświetlaczem LED, LCD lub cyfrowym odliczaniem).
    • Wymagają osłuchiwania stetoskopem do określenia wartości ciśnienia tętniczego.
    • Manometry rtęciowe (dawniej złoty standard): od 2009 roku zakaz sprzedaży na terenie UE.29
    • Ciśnieniomierze aneroidowe (zegarowe, mechaniczne): najczęściej stosowane ciśnieniomierze w codziennej praktyce medycznej.
  • Zautomatyzowane urządzenia elektroniczne
    • Rodzaje:
      • automatyczny ciśnieniomierz oscylometryczny
        • do pomiaru ciśnienia wykorzystuje się drgania tętniącej krwi
      • automatyczny ciśnieniomierz osłuchowy
      • ciśnieniomierz półautomatyczny (ręcznie napełniany).
    • Automatyczny pomiar na ramieniu lub nadgarstku
      • Elektroniczne ciśnieniomierze nadają się do pomiarów domowych.30
      • Dokładniejsze pomiary urządzeniami zakładanymi na ramię.31
    • Ograniczona przydatność w przypadku migotania przedsionków (pomiar wymaga regularności uderzeń fal tętna).

Pomiar ciśnienia tętniczego w gabinecie

  • Standardowa metoda mierzenia ciśnienia tętniczego:
    • łatwe wykonanie
    • niewielki nakład czasu
    • niska cena.
  • Zalecenia dotyczące przeprowadzania gabinetowych pomiarów ciśnienia tętniczego:2
    • Pomiar po 5 minutach odpoczynku w spokojnym otoczeniu z komfortem cieplnym.
    • Na 30 minut przed pomiarem pacjent nie powinien palić papierosów, spożywać kawy, alkoholu lub innych substancji stymulujących.
    • Należy wykonać 3 pomiary w odstępie 1–2 minut, wynik stanowi średnia wartość z 2 ostatnich pomiarów.
      • Jeśli odczyty różnią się między sobą o >10 mmHg, należy dokonać kolejnych pomiarów.
    • Ewentualnie dalsze pomiary (np. w przypadku migotaniu przedsionków)
      • W przypadku migotania przedsionków należy stosować metodę osłuchową, ponieważ automatyczne urządzenia nie mają walidacji do pomiarów przy migotaniu przedsionków.
    • U większości osób można używać standardowego mankietu (szerokości 12–13 cm i długości 35 cm).
      • Dostępne powinny być także mankiety większe (dla pacjentów z obwodem ramienia >32 cm) i mniejsze (dla pacjentów z obwodem ramienia <24 cm).
    • W trakcie pomiaru mankiet powinien znajdować się na wysokości serca.
      • Plecy i ramię powinny być odciążone, aby uniknąć wzrostu ciśnienia tętniczego spowodowanego napięciem izometrycznym.
    • W metodzie osłuchowej oznaczanie na podstawie tonów Korotkowa (faza I – SPD, faza V –DPD).
    • Podczas pierwszego badania pomiar na obu ramionach, następnie pomiar na ramieniu na którym wartości są wyższe.
    • W celu rozpoznania niedociśnienia ortostatycznego pomiar uzupełniający w ramach pierwszego pomiaru po 1 i 3 minutach w pozycji stojącej, szczególnie w przypadku:
      • pacjentów w podeszłym wieku
      • chorych na cukrzycę
      • innych chorób z tendencją do zaburzeń ortostatycznych.
    • Palpacyjne badanie tętna w celu wykluczenia arytmii.

Pomiar ciśnienia tętniczego w warunkach domowych (HBPM) i ambulatoryjnych (ABPM)

  • Należy stosować zwalidowane urządzenia do pomiaru (patrz wyżej).
  • Zalecane do potwierdzenia rozpoznania nadciśnienia tętniczego stwierdzonego w pomiarach gabinetowych.2
  • Bardziej reprezentatywne wartości dzięki większej ilości pomiarów.
  • Lepsze oszacowanie ryzyka zdarzeń sercowo–naczyniowych.3,27
  • Niezbędne do stwierdzenia „nadciśnienia białego fartucha” i „nadciśnienia maskowanego”.
  • Wskazania:3
    • Sytuacje, w których często występuje efekt białego fartucha:
      • nadciśnienie tętnicze w pomiarze gabinetowym
      • znacznie podwyższone ciśnienie tętnicze w pomiarze gabinetowym bez uszkodzenia narządów docelowych.
    • Sytuacje, w których często występuje nadciśnienie maskowane:
      • ciśnienie tętnicze w pomiarze gabinetowym w górnym zakresie normy
      • prawidłowe ciśnienie tętnicze w pomiarze gabinetowym u pacjentów z uszkodzeniami narządów lub wysokim ryzykiem sercowo–naczyniowym.
    • Długie odstępy między pomiarami ciśnienia w gabinecie.
    • Rozpoznanie nadciśnienia opornego na leczenie.
    • Ocena kontroli ciśnienia tętniczego, zwłaszcza u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.
    • Ocena nadciśnienia tętniczego wywołanego wysiłkiem fizycznym.
    • Diagnostyka przy podejrzeniu niedociśnienia wtórnego do leczenia.
  • Domowy pomiar ciśnienia tętniczego2
    • Należy dokonać pomiaru w cichym pomieszczeniu, po 5 minutach odpoczynku, z podpartym ramieniem i plecami.
    • Nie zaleca się mierzenia ciśnienia na nadgarstku.
      • Opcjonalnie w przypadku bardzo dużego obwodu ramienia.
    • Optymalnie pomiar przez 7 kolejnych dni (w przypadku ustalania rozpoznania, zmiany leczenia, przed wizytami lekarskimi), minimalnie przez 3 dni.
    • Odczyty należy uzyskać 2 razy dziennie - rano i wieczorem (na czczo i przed przyjęciem leków).
    • Każdorazowo należy wykonać 2 pomiary w odstępie 1–2 minut.
      • Uzyskane wyniki należy zapisać i uśrednić.
      • Dokumentacja w dzienniczku bezpośrednio po dokonaniu pomiaru.
  • Ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM)2
    • Należy stosować zwalidowane urządzenia (patrz wyżej).
    • Czas trwania 24 h.
      • Wg wytycznych ESC z 2024 roku:  rejestracja ciśnienia krwi w odstępach 15-30 minut w ciągu dnia i 30-60 minut w nocy.2
      • Wg wytycznych ESH z 2023 roku: rejestracja ciśnienia co 20 minut, niezależnie od pory dnia/nocy.3
    • Przed badaniem pomiar standardowy na obu kończynach górnych.
    • Przy różnicy SBP pomiędzy kończynami <10 mmHg pomiar na ramieniu niedominującym.
    • Przy różnicy SBP pomiędzy kończynami >10 mmHg pomiar na ramieniu z wyższym ciśnieniem.
    • Zwykła codzienna aktywność pacjentów.
    • Podczas pomiaru krótka faza odpoczynku z ramieniem na wysokości serca.
    • Dokumentacja wykonywanych czynności, momentu przyjmowania leków i występowania objawów w dzienniczku.
    • Co najmniej 70% pomiarów musi być udana, by ABPM uznać za miarodajny.

Badanie fizykalne

Wytyczne: badanie fizykalne w celu wstępnego rozpoznania nadciśnienia tętniczego3

  • Badanie fizykalne ze szczególnym uwzględnieniem 3 obszarów:
  • Nadwaga
    • pomiar wzrostu i wagi
    • określenie wskaźnika masy ciała (BMI)
      • BMI – masa ciała (w kg)/wysokość (w m2)
    • obliczenie obwodu w talii
      • mierzonego w połowie odległości między łukami żebrowymi i grzebieniem kości biodrowej.
  • Objawy uszkodzenia narządowego wywołanego nadciśnieniem:  
    • badanie neurologiczne i ocena funkcji poznawczych
    • badanie palpacyjne tętna i osłuchiwanie serca i tętnic szyjnych
    • badanie palpacyjne naczyń obwodowych
    • fundoskopia pod kątem retinopatii nadciśnieniowej
    • porównanie wartości ciśnienia tętniczego na obu ramionach (co najmniej jednokrotne).
  • Objawy wtórnego nadciśnienia tętniczego:

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Wytyczne: badania podstawowe3

  • EKG
    • Zalecane wszystkim pacjentom z nadciśnieniem tętniczym:
      • cechy przerostu lewej komory serca, powiększenia lewego przedsionka, arytmia, zaburzenia przewodzenia AV, współistniejąca choroba serca, cechy niedokrwienia mięśnia sercowego i zawału serca
      • objawy przerostu w EKG są mało wiarygodne, prawidłowy wskaźnik Sokolowa–Lyona nie wyklucza przerostu lewej komory32
      • dokumentacja częstości akcji i rytmu serca.
    • Echokardiografia jest bardziej czuła i preferowana w wykrywaniu przerostu lewej komory, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym poniżej 50. roku życia.
    • Badanie EKG może służyć także jako badanie referencyjne do porównań kolejnych zapisów EKG w przypadku pojawienia się objawów.
    • Patrz także artykuł lista kontrolna EKG.
  • Badania laboratoryjne
  • Wykonanie testu paskowego w kierunku białkomoczu można zalecić w ramach kontroli stanu zdrowia. Jest on stosunkowo mało wiarygodny. Oznaczenie ilościowe w postaci wskaźnika albumina/kreatynina jest konieczne tylko w przypadku nieprawidłowych wartości profilu nerkowego (wytyczne NICE33, KDIGO34).
  • Badania mikroskopowe osadu moczu nie są już powszechnie wykonywane w praktykach lekarzy rodzinnych. Nie wykazano ich wpływu na leczenie. Wytyczne NICE dotyczące przewlekłej choroby nerek zalecają rezygnację z badań mikroskopowych osadu moczu33, a zamiast tego wykonanie testu paskowego w kierunku hematurii oraz oznaczenie wskaźnika albumina/kreatynina w celu wykrycia białkomoczu.

Diagnostyka specjalistyczna 

  • Lekarz rodzinny podejmuje decyzję o konieczności poszerzonej diagnostyki po przeprowadzeniu wywiadu, badania przedmiotowego oraz podstawowej diagnostyki laboratoryjnej i aparaturowej.

Wytyczne: badania rozszerzone, w celu identyfikacji HMOD3

  • Serce
  • Naczynia obwodowe
    • Badanie USG tętnic szyjnych
      • tylko przy zdiagnozowanej chorobie sercowo–naczyniowej lub mózgowo–naczyniowej
      • wykrycie blaszek miażdżycowych lub zwężeń tętnic szyjnych
      • stanowczo odradza się wykonywanie badań przesiewowych u pacjentów bezobjawowych wyłącznie z powodu nadciśnienia tętniczego.35
    • USG aorty brzusznej – badanie przesiewowe w kierunku tętniaka.
    • Wskaźnik kostka – ramię
      • przesiewowo w kierunku choroby tętnic obwodowych.
    • Prędkość fali tętna w razie potrzeby oceny sztywności aorty.
  • Narząd wzroku
  • Ośrodkowy układ nerwowy
    • Tomografia komputerowa i/lub rezonans magnetyczny
      • identyfikacja ewentualnych uszkodzeń, w tym mikrozawałów, mikrokrwawień, zmian miażdżycowych i zanikowych.
    • Test MMSE (Mini–Mental State Examination) i/lub test MoCA (Montreal Cognitive Assessment)
      • badania przesiewowe w kierunku identyfikacji zaburzeń poznawczych, szczególnie u osób po 65. roku życia.36
  • Nerki
    • USG nerek z techniką dopplera spektralnego
      • umożliwia ocenę nerkowego wskaźnika oporowości (renal resistive index – RRI)
      • wartość RRI >0,7 może wskazywać na subkliniczne uszkodzenie nerek.

Specjalistyczna diagnostyka przy podejrzeniu nadciśnienia wtórnego

  • Przy podejrzeniu nadciśnienia tętniczego wtórnego konieczne mogą być dalsze badania.
  • Podejrzenie może pojawić się w trakcie rutynowych badań lub w przypadku:9
    • wczesnego wystąpienia nadciśnienia – w młodym wieku <40 lat celem wykluczenia nadciśnienia tętniczego wtórnego
      • Zaleca się kompleksowe badanie przesiewowe w tej grupie pacjentów, za wyjątkiem osób otyłych u których diagnostyka powinna rozpocząć sie od oceny występowania obturacyjnego bezdechu sennego.2
    • nadciśnienia tętniczego opornego – gdy pomimo stosowania co najmniej 3 leków hipotensyjnych z różnych grup (w tym leku moczopędnego) właściwie skojarzonych i w pełnych dawkach, nie udaje się uzyskać optymalnej kontroli ciśnienia tętniczego
    • nadciśnienia tętniczego >180/110 mmHg lub stanu nagłego związanego z nadciśnieniem
    • nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego u wcześniej stabilnych pacjentów
    • braku spadku ciśnienia w nocy –non–dipper (spadek o mniej niż 10% wartości ciśnienia tętniczego w badaniu ABPM w nocy) w ambulatoryjnym pomiarze ciśnienia tętniczego.
  • Jako uzupełnienie rutynowej diagnostyki można wykonać następujące badania:9
    • polisomnografia (OSAS) w przypadku snu nieregeneracyjnego
    • USG nerek (choroba miąższowa nerek, niska czułość i swoistość)
    • USG Doppler tętnic nerkowych (zwężenie tętnicy nerkowej) lub inna procedura obrazowania 
      • korzyści z interwencji w przypadku zwężeń spowodowanych zmianami miażdżycowymi nie zostały udowodnione37
    • USG tętnic szyjnych lub udowych można rozważyć, jeśli miałoby to wpływ na zmianę postępowania terapeutycznego.2
    • wskaźnik aldosteron/renina (hiperaldosteronizm) przy obniżonym stężeniu potasu
    • stężenie katecholamin w moczu i w osoczu (guz chromochłonny – pheochromocytoma)
    • test hamowania deksametazonem przy klinicznych objawach zespołu Cushinga
    • echokardiografia ukierunkowana (koarktacja aorty) u pacjentów z nadciśnieniem i zmianami w EKG lub objawami sercowymi.
      • U pacjentów z podwyższonym ciśnieniem tętniczym echokardiografię można rozważyć, jeśli miałoby to wpływ na zmianę postępowania terapeutycznego.2

Stratyfikacja ryzyka przy użyciu zwalidowanych narzędzi do oceny ryzyka sercowo–naczyniowego

  • W przypadku pacjentów z podwyższonym ciśnieniem tętniczym (120-139/70-89 mmHg) lub z nadciśnieniem tętniczym, należy ocenić ryzyko sercowo–naczyniowe.
  • Stratyfikację ryzyka umożliwiają różne instrumenty.
    • W Polsce są to algorytmy i/lub kalkulatory opracowane według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w 2021 – SCORE2 i SCORE2–OP.
      • Opracowane na podstawie dużych europejskich badań kohortowych.
      • Algorytmy SCORE2 i SCORE2–OP określają indywidualne 10–letnie ryzyko wystąpienia zakończonych i niezakończonych zgonem zdarzeń sercowo–naczyniowych z podwyższonym ciśnieniem tętniczym w wieku odpowiednio 40–69 lat (SCORE), 70–89 lat (SCORE2–OP) z czynnikami ryzyka nieleczonymi lub utrzymującymi się na stabilnym poziomie przez kilka lat.
      • U osób <40. roku życia (dla których skala SCORE2 nie ma zastosowania) z podwyższonym ciśnieniem tętniczym i bez czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, można rozważyć wykonanie badań przesiewowe pod kątem powikłań narządowych.2
  • Zaleca się, aby osoby z podwyższonym ciśnieniem tętniczym (niezależnie od wieku) i oszacowanym w skali SCORE2 lub SCORE2-OP wynikiem wynoszącym ≥10%, były uważane za osoby o zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym w celu optymalizacji prowadzonego leczenia.2
  • U pacjentów <60. roku życia z cukrzycą i podwyższonym ciśnieniem tętniczym, w szacowaniu ryzyka zaleca się uwzględnić skalę SCORE2-diabetes.2
  • U pacjentów, u których stwierdzono już chorobę sercowo–naczyniową lub uszkodzenie narządu docelowego (zawał serca, udar mózgu, itp.), skala oceny ryzyka nie znajduje zastosowania.
  • Patrz tabela nadciśnienie tętnicze, stratyfikacja ryzyka sercowo naczyniowego (ESH 2023).

Czynniki (oprócz ciśnienia tętniczego) wpływające na ogólne ryzyko sercowo–naczyniowe:3

Bezobjawowe uszkodzenia narządów
  • Objawy przerostu mięśnia sercowego w EKG (niska czułość i swoistość).
  • Przerost lewej komory w echokardiografii.
  • Wskaźnik kostka–ramię <0,9.
  • Podwyższone ciśnienie tętna (amplituda ciśnienia tętniczego) >60 mmHg u osób starszych.
  • Umiarkowana albuminuria (30–300 mg/24h) lub podwyższony wskaźnik albumina/kreatynina (30–300 mg/h; 3,4–34 mg/mmol) w moczu porannym.
  • Niewydolność nerek w 3. stadium z eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2.
  • Zaawansowana retinopatia.
Jawna choroba sercowo–naczyniowa lub choroba nerek

Badania przesiewowe

  • Badania przesiewowe w kierunku podwyższonego ciśnienia tętniczego i nadciśnienia oraz szacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego należy wykonywać2:
    • co najmniej co 3 lata u dorosłych osób <40. roku życia
    • przynajmniej 1 raz w roku u dorosłych osób w wieku ≥40 lat.
  • U osób, u których rozpoznano podwyższone ciśnienie tętnicze, ale nie spełniających jeszcze kryteriów kwalifikujących do rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego, należy rozważyć powtórne badanie ciśnienia tętniczego i oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego w przeciągu 1 roku.2
  • U pacjentów z wysokim ryzkiem sercowo-naczyniowym, których ciśnienie tętnicze w pomiarach gabinetowych wynosi 120-139/70-89 mmHg, zaleca się wykonywanie pomiarów w warunkach domowych (ABPM i/lub HBPM) lub jeśli nie jest to możliwe - powtarzane pomiary gabinetowe.2
  • U pacjentów słabo reagujących na leczenie hipotensyjne (z „opornym” nadciśnieniem), należy dokonać obiektywnej oceny stosowania się do zaleceń lekarskich (np. przez pomiary stężenia leku w moczu/surowicy).2
  • W przypadku rozpoznania umiarkowanej do ciężkiej przewlekłej choroby nerek, zaleca się powtarzanie pomiarów stężenia kreatyniny w surowicy, eGFR i wskaźnika albumina/kreatynina (albumin/creatynine ratio - ACR)2
  • Wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych (calcium score - CS) można rozważyć u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem tętniczym lub nadciśnieniem, jeśli miałoby to wpływ na zmianę postępowania terapeutycznego.2
  • U  wszystkich chorych z nadcisnieniem (≥140/90 mmHg) należy rozważyć przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku pierwotnego hiperaldosteronizmu (ocena stężenia aldosteronu i reniny).2
  • Należy rozważyć badania przesiewowe z pomiarem ciśnienia tętniczego w późnym dzieciństwie i u nastolatków, zwłaszcza jeśli jedno lub oboje rodzice chorują na nadciśnienie, w celu oceny ryzyka rozwoju nadciśnienia w wieku dorosłym i jego powikłań sercowo-naczyniowych.2

Skierowanie do specjalisty

  • Podejrzenie nadciśnienia tętniczego wtórnego, którego nie udało się wyjaśnić. Sytuacje kliniczne sugerujące nadciśnienie wtórne:
    • stężenie potasu <3,0 mmol/l w wywiadzie
    • guz nadnercza wykryty przypadkowo w badaniach wykonywanych z innych przyczyn (incydentaloma)
    • kobiety z NT <50. roku życia z wywiadem NT w ciąży lub wystąpienia stanu przedrzucawkowego
    • nowo wykryte NT u mężczyzny <30. roku życia
    • nowo wykryte NT u kobiety <40. roku życia
    • nadciśnienie tętnicze złośliwe (najcięższa postać NT, charakteryzująca się ciśnieniem rozkurczowym >120–140 mmHg oraz szybkim narastaniem powikłań narządowych).
  • Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie (brak osiągnięcia spadku ciśnienia <140/90 mmHg pomimo leczenia co najmniej 3 lekami z różnych grup – blokerem układu RAA, blokerem kanałów wapniowych i diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym) w maksymalnych tolerowanych dawkach, potwierdzone w ABPM.
  • Nadciśnienie tętnicze rozpoznane w ciąży.
  • Nagły stan nadciśnieniowy

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Podwyższone ciśnienie tętnicze, nadciśnienie

Leczenie

  • Informacje dotyczące leczenia bazują głównie na zaktualizowanych w 2023 roku wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH)3 i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2024 roku.2

Cele leczenia

  • Zmniejszenie śmiertelności i zachorowalności na choroby układu krążenia.

Czas rozpoczęcia leczenia i rodzaj leczenia 

  • Decyzja o rozpoczęciu leczenia oraz rodzaju leczenia (zmiana stylu życia i/lub farmakoterapia) zależy od klasyfikacji ciśnienia tętniczego i dalszej stratyfikacji ryzyka.
  • Działania zmierzające do modyfikacji stylu życia powinny być elementem postępowania u każdego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od decyzji o włączeniu farmakoterapii.
  • Wg wytycznych ESH 20233:
    • U chorych z NT 2. lub 3. stopnia (RR ≥160/100 mmHg), niezależnie od ryzyka sercowo naczyniowego, zaleca się niezwłoczne rozpoczęcie farmakoterapii.
    • U chorych z NT 1. stopnia, jeśli ryzyko sercowo naczyniowe jest duże lub występują powikłania narządowe związane z NT, zaleca się rozpoczęcie farmakoterapii oraz modyfikację stylu życia.
    • U chorych z NT 1. stopnia, jeśli ryzyko sercowo naczyniowe jest niskie lub umiarkowane i nie stwierdzono powikłań narządowych związanych z NT, zaleca się wprowadzenie modyfikacji stylu życia przez okres 3–6 miesięcy, a następnie kontrolę i przy braku skuteczności rozpoczęcie leczenia farmakologicznego.
    • U chorych z NT w wieku podeszłym >80. roku życia, w dobrym stanie ogólnym, zaleca się modyfikację stylu życia i rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego przy SBP ≥160 mmHg.
  • U chorych w wieku podeszłym z zespołem kruchości można rozważyć leczenie hipotensyjne przy jego dobrej tolerancji.
  • U chorych z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym, w przypadku bardzo dużego ryzyka sercowo–naczyniowego, można rozważyć wdrożenie farmakoterapii obok modyfikacji stylu życia.
  • Patrz tabela: nadciśnienie tętnicze – strategia leczenia uwzględniająca wyjściowe wartości ciśnienia tętniczego, obecność cukrzycy, PChN oraz innych czynników ryzyka sercowo – naczyniowego.
  • Wg wytycznych ESC z 2024 roku2:
    • U pacjentów z podwyższonym ciśnieniem tętniczym (SBP 120-139 mmHg i/lub DBP 70-89 mmHg) obowiązuje ocena wystąpienia wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz wyżej).
      • W przypadku 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego (SCORE2, SCORE2-OP):
        • <5%: należy zalecić zmianę stylu życia i dokonać ponownej oceny po 1 roku.
        • 5-<10%: należy ocenić dodatkowo obecność modyfikatorów ryzyka oraz zalecić zmianę stylu życia na okres 3 miesięcy, a w przypadku utrzymywania się ciśnienia tętniczego ≥130/80 mmHg, rozpocząć leczenie farmakologiczne.
        • ≥10%: należy zalecić zmianę stylu życia na okres 3 miesięcy, a w przypadku utrzymywania się ciśnienia tętniczego ≥130/80 mmHg, rozpocząć leczenie farmakologiczne.
    • U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (≥140/90 mmHg), niezależnie od ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, należy niezwłocznie rozpocząć zmianę stylu życia i wdrożyć leczenie farmakologiczne.2
    • Jeśli leczenie hipotensyjne jest dobrze tolerowane, zaleca się jego kontynuowanie nawet po ukończeniu przez pacjenta 85. roku życia.2

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego

Wytyczne ESH 2023: docelowe wartości ciśnienia tętniczego (ciśnienie tętnicze mierzone w gabinecie)3

  • Główny cel leczenia hipotensyjnego to obniżenie RR <140/90 mmHg u wszystkich chorych.
  • Przy dobrej tolerancji leczenia należy obniżać ciśnienie tętnicze do 130/80 mmHg ale ≥120/70 mmHg u większości chorych.
  • Docelowe wartości ciśnienia tętniczego zależą od wieku i chorób współistniejących:
    • Pacjenci w wieku 18–64 lata
      • docelowe ciśnienie tętnicze (CT) <130/80 mmHg.
    • Pacjenci w wieku 65–79 lat
      • docelowe CT <140/80 mmHg (można rozważyć <130/80 mmHg, jeżeli terapia jest dobrze tolerowana).
    • Pacjenci w wieku 65–79 lat z izolowanym nadciśnieniem skurczowym
      • docelowe SBP 140-150 mmHg (można rozważyć SBP 130–139 mm Hg przy dobrej tolerancji terapii, jednak ostrożnie, gdy DBP <70 mmHg).
    • Pacjenci w wieku ≥80 lat
      • docelowe SBP 140–150 mmHg (można rozważyć SBP 130–139 mmHg przy dobrej tolerancji terapii, jednak ostrożnie, gdy DBP <70 mmHg).
  • Docelowe wartości ciśnienia u osób z zespołem kruchości powinny być ustalane indywidualnie.

Wytyczne ESC 2024: docelowe wartości ciśnienia tętniczego (ciśnienie tętnicze mierzone w gabinecie oraz pomiary pozagabinetowe)2

  • Główny cel leczenia hipotensyjnego to obniżenie CT do wartości docelowej skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP) 120-129 mmHg i rozkurczowego (DBP) 70-79 mmHg w ciągu 3 miesięcy.
  • W przypadku złej tolerancji leczenia hipotensyjnego i trudności w osiągnięciu docelowej wartości SBP 120-129 mmHg, należy rozważyć ustalenie docelowego ciśnienia skurczowego na najniższym możliwym poziomie - zasada ALARA (As Low As Reasonable Achievable) 
    • najlepiej <140 mmHg
    • w następujących sytuacjach:
      • występujące przed leczeniem objawowe niedociśnienie ortostatyczne i/lub wiek ≥ 85 lat
      • klinicznie istotna umiarkowana do ciężkiej kruchość w każdym wieku i/lub ograniczenie przewidywalnej długości życia (<3 lat) 
  • Badania wskazują, że intensywna redukcja ciśnienia tętniczego w stopniu większym niż dotychczas zalecany, zmniejsza ryzyko zgonu i chorób sercowo–naczyniowych.38
  • Wytyczne amerykańskie zalecają redukcję ciśnienia tętniczego u większości chorych do wartości poniżej 130/80 mmHg.39
  • Nie należy aktywnie dążyć do farmakologicznego obniżania ciśnienia tętniczego do wartości <120/70 mmHg.
  • Badania wskazują, że intensywna redukcja ciśnienia tętniczego w stopniu większym niż dotychczas zalecany, zmniejsza ryzyko zgonu i chorób sercowo–naczyniowych.38
  • Wytyczne amerykańskie zalecają redukcję ciśnienia tętniczego u większości chorych do wartości poniżej 130/80 mmHg.39

Zmiana stylu życia

  • Zmiana stylu życia jest istotnym elementem każdej terapii nadciśnienia.
  • U pacjentów z nadciśnieniem 1. stopnia można nie stosować farmakoterapii lub odroczyć ją w czasie.3
  • Czas trwania okresu obserwacji do momentu rozpoczęcia farmakoterapii nie jest dokładnie zdefiniowany (od tygodni do miesięcy, w zależności od profilu ryzyka).
  • Wzmocnienie efektu farmakoterapii dzięki zmianie stylu życia.3
  • Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka, niezależnie od pożądanej zmiany stylu życia, powinni szybko rozpocząć farmakoterapię.
  • Wdrożenie diety niskosodowej jest w praktyce trudne, ponieważ tylko niewielka część spożywanej codziennie soli pochodzi z dosalania potraw. Większość dziennego spożycia soli to konsumpcja gotowych produktów (np. pieczywa, serów, mięsa i wędlin). Dieta niskosodowa wymaga zmian, na które wielu pacjentów nie jest gotowych.

Wytyczne: zmiana stylu życia2-3,40 

  • Zalecane ograniczenie spożycia soli kuchennej do <5g na dobę (co odpowiada 2g sodu na dobę). Zaleca się zastępowanie NaCl przez KCl. 
    • U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez umiarkowanej lub zaawansowanej przewlekłej choroby nerek i z dużym dziennym spożyciem sodu, należy zwiększyć spożycie potasu o 0,5-1,0 g na dobę.
  • Pacjentów pijących >3 drinków na dobę (w Europie przyjmuje się, że 1 drink odpowiada około 350 ml piwa lub 150 ml wina) należy poinformować, że ograniczenie spożycia bliskie abstynencji najpewniej doprowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. Należy też ich ostrzec, że nadużywanie alkoholu wiąże się z podwyższonym ryzykiem udaru krwotocznego i przedwczesnego zgonu. Nie należy zalecać spożycia nawet umiarkowanych ilości alkoholu w celach prewencji sercowo–naczyniowej.
    • Wg wytycznych ESC 2024 należy ograniczyć ilość spożywanego alkoholu do <100g na tydzień.
  • Zalecane zwiększenie spożycia warzyw, owoców, ryb, orzechów, nienasyconych kwasów tłuszczowych (oliwa z oliwek), niskotłuszczowych produktów mlecznych oraz ograniczenie spożycia czerwonego mięsa – dieta DASH, dieta śródziemnomorska.
  • Ograniczenie spożycia cukru do <10% dziennego spożycia energii, zwłaszcza napojów słodzonych cukrem.
  • Kontrola masy ciała, utrzymywanie BMI <25 kg/m2, i obwodu talii <94 cm u mężczyzn i <80 cm u kobiet, redukcja masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością.
  • Ewentualna ocena wskazań do leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego otyłości.
  • Aktywność fizyczna:
    • zaleca się co najmniej 150–300 minut na tydzień (≥30 min., 5-7 dni/tydz.) ćwiczeń aerobowych o umiarkowanej intensywności lub 75–150 minut na tydzień ćwiczeń aerobowych o dużej intensywności, lub ich równoważnej kombinacji.
    • Dodatkowo zalecany dynamiczny/izometryczny trening wytrzymałościowy (2-3 x na tydz.).2
    • U kobiet w ciąży, po konsultacji ginekologicznej, zaleca się ćwiczenia o niskiej lub umiarkowanej intensywności, aby zapobiec rozwojowi nadciśnienia.
  • Zalecane zaprzestanie palenia.
  • Można rozważyć ćwiczenia zmierzające do redukcji stresu.
  • Patrz: rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego (zmiana stylu życia i farmakoterapia).

Farmakoterapia

Stosowane klasy substancji2-3

Rozpoczęcie leczenia farmakologicznego – preferowane połączenia substancji

  • U większości chorych zaleca się rozpoczynanie terapii hipotensyjnej z wykorzystaniem połączenia 2 następujących klas leków:(najlepiej w postaci preparatu złożonego)
    • ACEI/ARB + antagonista wapnia lub diuretyk tiazydopodobny/tiazydowy 
    • ACEI + beta–adrenolityk u chorych ze wskazaniami do beta-adrenolityku (np. choroby serca)
    • beta–adrenolityk w skojarzeniu z antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydopodobnym/tiazydowym lub antagonista wapnia w skojarzeniu z diuretykiem tiazydopodobnym/tiazydowym u kobiet w okresie rozrodczym.
      • beta-adrenolityk można włączyć na każdym etapie leczenia, jeśli istnieją wskazania, takie jak: dławica piersiowa, stan po zawale mięśnia sercowego, skurczowa niewydolność serca lub w celu kontroli akcji serca).2
  • U osób w wieku <85. roku życia bez kruchości, z podwyższonym ciśnieniem tętniczym i nadciśnieniem, zaleca sie postępowanie takie, jak u innych chorych.2
  • W przypadku pacjentów ≥85. roku życia i/lub umiarkowaną lub ciężką kruchością (w każdym wieku) należy rozważyć stosowanie długodziałających dihydropirydynowych antagonistów wapnia lub leków blokujących układ RAA (ACE-inhibitory/sartany), a następnie leki moczopędne (jeśli są tolerowany)2
    • Nie zaleca się stosowania beta-blokerów (o ile nie istnieją ku temu wyraźne wskazania) oraz alfa-blokerów.2
    • Jeśli obserwuje się spadek ciśnienia wraz z postępującą kruchością, można rozważyć zaprzestanie terapii hipotensyjnej.2
  • Monoterapię można rozważyć u chorych niskiego ryzyka sercowo–naczyniowego ze skurczowym ciśnieniem tętniczym <150 mmHg (wg wytycznych ESC 2024 u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem tętniczym [120-139/70-89 mmHg]2), u osób z zespołem kruchości lub u osób ≥85. roku życia, u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym i współistniejącym bardzo wysokim ryzykiem sercowo–naczyniowym3 oraz u osób z objawowym niedociśnieniem ortostatycznym. 2

Postępowanie po rozpoczęciu leczenia  

  • Zaleca się przeprowadzenie kontroli rozpoczętej terapii po 1-3 miesiącach (optymalnie po 1 miesiącu), a w przypadku nieuzyskania wartości docelowych ciśnienia tętniczego – zintensyfikowanie terapii i przeprowadzenie ponownie wizyty kontrolnej po 1-3 miesiącach (optylamnie po 1 miesiącu). Kontynuowanie aż do uzyskania wartości docelowych.2

Ogólne zasady w przypadku nie osiągnięcia wartości docelowych:

  • Dołączenie kolejnego leku hipotensyjnego jest bardziej skuteczne niż zwiększanie dawki leku już stosowanego.3
  • Optymalny schemat trójlekowy stanowi połączenie ACEI/ARB + diuretyk tiazydopodobny/tiazydowy + antagonista wapnia (preferowany preparat złożony).
  • W przypadku braku kontroli ciśnienia tętniczego po 1-3 miesiącach (ocena najlepiej po 1 miesiącu)2 i konieczności zastosowania czwartego leku hipotensyjnego, należy dołączyć antagonistę aldosteronu (preferowany spironolakton, a jeśli spironolakton jest nieskuteczny lub nietolerowny - eplerenon) lub beta–adrenolityk, a następnie lek o działaniu ośrodkowym (klonidyna), diuretyk oszczędzający potas (np. amiloryd), alfa-bloker lub hydralazyna.2
    • Wg wytycznych ESC 2024, w przypadku braku kontroli ciśnienia tętniczego pomimo stosowanie niskodawkowej potrójnej terapii skojarzonej przez okres 1-3 miesięcy, zaleca się zastosowanie maksymalnie tolerowanej potrójnej terapii skojarzonej (ACEI/ARB +diuretyk+antagonista wapnia).2
      • Utrzymywanie się nadciśnienia pomimo zastosowania takiego leczenia, uprawnia do rozpoznania nadciśnienia rzekomoopornego i ew. dołączenia spironolaktonu po dokonaniu oceny przestrzegania przez pacjenta wcześniejszych zaleceń terapeutycznych (adherence).

Przykłady terapii skojarzonej w stałej dawce (single–pill) – skojarzenia dwulekowe (dostępne w Polsce)

Inhibitor ACE + antagonista Ca
ARB + antagonista Ca
Inhibitor ACE + diuretyk
ARB + diuretyk
Beta–bloker + diuretyk
Beta–bloker + antagonista Ca
Beta–bloker + inhibitor ACE

Przykłady terapii skojarzonej w stałej dawce (single–pill) – skojarzenia trójlekowe

Inhibitor ACE + antagonista Ca + diuretyk
ARB + antagonista Ca + diuretyk

Wytyczne: ogólna strategia farmakoterapii2-3

  • Inhibitory ACE (ACE–I), blokery receptora angiotensyny (ARB, „sartany”), dihydropirydowi antagoniści wapnia, beta–blokery i diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne stanowią podstawę strategii leczenia farmakologicznego.
  • W ramach leczenia początkowego u większości pacjentów zaleca się stosować terapię skojarzoną.
  • Preferowane skojarzenia to:
    • bloker RAS (inhibitor ACE lub ARB) + antagonista Ca
    • bloker RAS (inhibitor ACE lub ARB) + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny.
  • Można stosować inne skojarzenia substancji z 5 głównych klas.
    • Wyjątek: nie należy stosować skojarzenia inhibitorów ACE i ARB.
  • Beta–blokery należy stosować z innymi klasami substancji w określonych sytuacjach klinicznych, np. w dławicy piersiowej, zawale mięśnia sercowego, niewydolności serca lub do ustabilizowania częstości rytmu serca.
  • U pacjentów z eGFR >30 ml/min./1,73 m2 należy stosować diuretyki tiazydowe lub tiazydopodobne, natomiast poniżej tej wartości zaleca się stosowanie diuretyków pętlowych (można je rozważyć gdy eGFR <45 ml/min./1,73 m2).
  • Farmakoterapię należy rozpocząć od skojarzenia 2 leków, najlepiej w stałej dawce, w postaci single–pill. 
    • Wyjątkiem są pacjenci w podeszłym wieku z zespołem kruchości oraz osoby z nadciśnieniem 1. stopnia i niskim ryzykiem sercowo–naczyniowym.
  • W przypadku gdy SBP w trakcie leczenia jest równe lub niższe od docelowego (≤120-129 mmHg), ale DBP ≥80 mmHg, mozna rozważyć intensyfikację leczenia hipotensyjnego w celu osiągnięcia DBP 70-79 mmHg.

 

Wytyczne: leczenie w przypadku określonych chorób i w czasie ciąży2-3

Nadciśnienie białego fartucha

  • Zmiany stylu życia w celu zmniejszenia ryzyka sercowo–naczyniowego.
  • Regularne badania z pomiarami poza gabinetem (HBPM/ABPM).
  • Można rozważyć leczenie farmakologiczne, jeśli objawy wskazują na uszkodzenie narządowe lub w przypadku wysokiego/bardzo wysokiego ryzyka sercowo–naczyniowego.
  • Nie należy rutynowo stosować farmakoterapii.

Nadciśnienie maskowane (ukryte)

  • Zmiana stylu życia w celu zmniejszenia ryzyka sercowo–naczyniowego
  • Regularne badania z pomiarami poza gabinetem (monitoring domowy lub 24–godzinny pomiar ambulatoryjny/ABPM).
  • Leczenie farmakologiczne należy rozważyć u chorych z powikłaniami narządowymi i dużym ryzykiem sercowo–naczyniowym, jakkolwiek korzyści z jego zastosowania nie zostały jednoznacznie potwierdzone.

Cukrzyca

  • Farmakoterapia zalecana u osób z cukrzycą i BP ≥140/90 mmHg.
  • U osób ze stanem przedcukrzycowym i otyłością zalecane jest leczenie farmakologiczne, jeśli wartości ciśnienia w pomiarach gabinetowych wynoszą ≥140/90 mmHg, a także przy wartościach 130-139/80-89 mmHg pomimo stosowanej przez 3 miesiące modyfikacji stylu życia oraz jeśli oszacowane ryzyko sercowo-naczyniowe wynosi >10% lub pacjent jest w grupie ryzyka.
  • Starsi pacjenci ≥65 lat: docelowe skurczowe ciśnienie tętnicze 130–139 mmHg ale nie <120 mmHg, pozostali pacjenci <130/80 mmHg, ale nie <120/70 mmHg (optymalnie 120-129 mmHg).
  • Docelowe rozkurczowe ciśnienie tętnicze 70–79 mmHg.
  • Korzystne działanie wykazują wszystkie główne grupy leków hipotensyjnych.
  • ACE-I i ARB wykazują działanie nefroprotekcyjne, istotnie zmniejszają białkomocz i powinny być preferowane zwłaszcza w przypadku białkomoczu lub albuminurii 30–300 mg/24h.
  • U pacjentów z ciężką lub umiarkowaną albuminurią w przebiegu cukrzycowej PChN, jeśli eGFR wynosi ≥25 ml/min/1,73 m2, a stężenie potasu w surowicy <5,0 mmol/l, zaleca się stosowanie niesteroidowego antagonisty aldosteronu (finerenon).

Przewlekła choroba nerek (cukrzycowa i niecukrzycowa)

  • Farmakoterapia zalecana przy BP ≥130/80 mmHg.
  • Docelowe skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP) 130–139 mmHg.
    • U chorych leczonych hipotensyjnie, z umiarkowaną lub ciężką przewlekłą chorobą nerek, u których eGFR wynosi >30 ml/min./1,73m2, zaleca się docelową wartość SBP 120-129 mmHg, jeśli jest tolerowana.2
    • U chorych z niższymi wartościami eGFR lub po przeszczepie nerki, cele należy wyznaczyć indywidualnie dla każdego pacjenta.2
  • ACE–I/ARB bardziej skuteczniej redukują albuminurię niż inne leki hipotensyjne i są lekami pierwszego wyboru w PChN.41
  • Na początku leczenia ACE–I/ARB plus antagonista Ca lub diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny (jeśli GFR <30 ml/min./1,73 m2 diuretyk pętlowy).
  • Inhibitory SGLT2 są zalecane u pacjentów z nadciśnieniem, PChN i eGFR >20 ml/min./1,73 m2 w celu poprawy wyników leczenia, ze zwględu na ich umiarkowane właściwości obniżające ciśnienie krwi.2
  • U pacjentów z ciężką lub umiarkowaną albuminurią w przebiegu cukrzycowej PChN, jeśli eGFR wynosi ≥25 ml/min./1,73 m2, a stężenie potasu w surowicy <5,0 mmol/l, zaleca się stosowanie niesteroidowego antagonisty aldosteronu (finerenon).40,42

Stan po udarze/TIA

  • Docelowe ciśnienie tętnicze skurczowe 120–129 mmHg (jeśli jest tolerowane).2
  • Leczenie ACE-I/ARB i antagonistą wapnia lub diuretykem tiazydowym/tiazydopodobnym.
  • U pacjentów ze świeżym (do 6 godzin) krwotocznym udarem mózgu i SBP≥220 mmHg nie zaleca się gwałtownego obniżania ciśnienia o więcej niż 70 mmHg w ciągu godziny od rozpoczęcia leczenia.
    • docelowe ciśnienie skurczowe: 140-160 mmHg2
  • U pacjentów ze świeżym udarem niedokrwiennym należy powoli obniżać CT (o około 15% na dobę), natomiast u pacjentów zakwalifikowanych do trombolizy dożylnej lub trombektomii mechanicznej należy obniżyć CT do wartości <180/105 mmHg i utrzymywać je na tym poziomie przez pierwszą dobę po zabiegu.

Choroba wieńcowa

  • Leczenie farmakologiczne u pacjentów z chorobą wieńcową należy rozpocząć już w przypadku ciśnienia >130/80 mmHg.
  • Docelowe ciśnienie tętnicze skurczowe 120–130 mmHg.
  • Starsi pacjenci ≥65 lat: ciśnienie skurczowe 130–140 mmHg.
  • Docelowe rozkurczowe ciśnienie tętnicze 70–79 mmHg.
  • U pacjentów po zawale mięśnia sercowego zaleca się beta–blokery i ACE–I/ARB.
  • W objawowej dławicy piersiowej zaleca się stosowanie beta–blokerów i/lub antagonistów Ca.

Niewydolność serca lub przerost lewej komory

  • W niewydolności serca (z zachowaną frakcją wyrzutową lub bez zachowanej frakcji wyrzutowej) farmakoterapię należy rozważyć, jeśli CT ≥140/90 mmHg.
  • U chorych z nadciśnieniem tętniczym i objawową niewydolnością serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową, zaleca się skojarzone stosowanie leków o udokumentowanych korzyściach – ACE–I (lub ARB, jeśli ACE–I nie są tolerowane), które można zastąpić lekiem złożonym z ARB i inhibitora neprylizyny (ARNI, lek skojarzony: sakubitryl z walsartanem), beta–blokerów, antagonisty receptora mineralokortykoidowego i inhibitorów SGLT2.
  • Jeżeli pomimo zwiększania dawek leków z 4 głównych grup (ACE–I/ARB, beta–bloker, antagonista receptora mineralokortykosteroidowego i inhibitor SGLT2) oraz dodatkowego stosowania diuretyku w celu kontrolowania bilansu płynów, nadal brak kontroli ciśnienia tętniczego, można dołączyć do leczenia dihydropirydynową pochodną blokerów kanałów wapniowych. Nie zaleca się natomiast stosowania pochodnych niedhydropirydynowych (werapamil, dilitiazem) u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową.
  • U chorych z nadciśnieniem tętniczym i objawową niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową, zaleca się stosowanie inhibitorów SGLT2 uzupełniająco do innych stosowanych leków hipotensyjnych.2
    • W tej grupie pacjentów, jeśli ciśnienie krwi utrzymuje się powyżej wartości docelowych, należy rozważyć zastosowanie ARB i/lub antagonisty receptora mineralokortykosteroidowego w celu redukcji ciśnienia i ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca.2
  • U pacjentów z przerostem lewej komory serca docelowe skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi 120–130 mmHg.

Migotanie przedsionków

  • W pierwszym etapie farmakoterapii należy stosować ACE–I lub ARB w połączeniu z beta–blokerem, gdy AS >80/min., lub dihydropirydynowym blokerem kanałów wapniowych (przy AS <80/min.).
  • W kolejnych etapach należy dołączyć 3. i ewentualnie 4, lek z grupy podstawowych leków hipotensyjnych, unikając połączeń beta–blokerów z niedihydropirydynowym blokerem kanału wapniowego oraz ACE–I z ARB.
  • Dawkę stosowanych leków należy stopniowo zwiększać do najwyższej dobrze tolerowanej.
  • W razie potrzeby kontroli częstości rytmu serca należy rozważyć podanie beta–blokera.

PAD (choroba tętnic obwodowych)

  • Jako leczenie początkowe należy rozważyć przede wszystkim skojarzenie ACE–I, antagonisty Ca lub diuretyku.
  • Można rozważyć zastosowanie beta–blokerów.

POChP

  • Jako leczenie początkowe zaleca się blokery RAS lub antagonistów Ca albo skojarzenie obu tych leków.
  • Można rozważyć zastosowanie tiazydów lub beta–1–selektywnych beta–blokerów (nebiwolol).

Zaburzenia seksualne (mężczyźni/kobiety)

  • Inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny, antagoniści Ca lub beta–blokery wazodylatacyjne mają neutralny lub potencjalnie korzystny wpływ na zaburzenia funkcji seksualnych.
  • Należy unikać stosowania beta–blokerów (nierozszerzających naczyń) i diuretyków tiazydowych.
  • W razie konieczności zastosowania beta–adrenolityku, preferowany jest nebiwolol. W kilku badaniach wykazano, że nebiwolol w mniejszym stopniu wpływa na zaburzenia erekcj u mężczyzn.43
  • Istnieją dowody, że zaburzenia erekcji są w dużej mierze efektem nocebo wynikającym z braku edukacji seksualnej.44-45

Ciąża

  • Występujące w okresie ciąży nadciśnienie tętnicze można podzielić na:
    • wcześniej istniejące (przewlekłe)
    • ciążowe – rozwijające się po 20. tygodniu ciąży i ustępujące do 42 dni po porodzie
      • przejściowe
      • stan przedrzucawkowy
    • wcześniej istniejące z nałożonym stanem przedrzucawkowym
    • niesklasyfikowane przed porodem.
  • Farmakoterapia jest zalecana w przypadku ciśnienia ≥140/90 mmHg (stwierdzonego w pomiarach gabinetowych) u kobiet z:
    • nadciśnieniem ciążowym
    • wcześniej istniejącym nadciśnieniem tętniczym z dodatkowym nadciśnieniem ciążowym
    • nadciśnieniem tętniczym i subklinicznym uszkodzeniem narządów.
  • Należy dążyć do docelowej wartości ciśnienia tętniczego <140/90 mmHg, z graniczną wartością dla DBP 80 mmHg.
  • Labetalol (dożylnie), metylodopa (doustnie) i blokery kanałów wapniowych (nifedypina) zalecane są jako leki z wyboru.
    • Hydralazyna (dożylnie) jako lek drugiego wyboru.
  • Skurczowe ciśnienie tętnicze ≥160 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze ≥110 mmHg u kobiet w ciąży są stanem nagłym i wymagają pilnej hospitalizacji.

Pacjenci starsi i z kruchością2

  • U pacjentów w podeszłym wieku (<85 lat) bez kruchości należy stosować takie samo leczenie, jak u osób młodszych, pod warunkiem, że leczenie hipotensyjne jest dobrze tolerowane.
    • W razie potrzeby należy ocenić poziom kruchości.
  • U osób w wieku ≥85 lat z umiarkowaną do ciężkiej kruchością/hipotensją ortostatyczną/ograniczoną długością życia, należy rozważyć wyższy próg docelowego ciśnienia tętniczego na początku leczenia i wyznaczyć mniej ambitne cele terapii hipotensyjnej (<140/90 mmHg).
    • U tych pacjentów można zastosować długodziałający dihydropirydynowy lek blokujący kanały wapniowe lub układ RAA, a następnie diuretyk w małej dawce.
    • Jeśli ciśnienie krwi spada wraz z kruchością, należy rozważyć zaprzestanie stosowania leczenia hipotensyjnego.

Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie

  • Definicja nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie: nie udaje się obniżyć ciśnienia tętniczego poniżej 140/90 mmHg pomimo stosowania minimum 3 leków hipotensyjnych (blokera RAS, blokera kanałów wapniowych i diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego) w maksymalnych tolerowanych dawkach.
  • Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego opornego należy potwierdzić badaniem ABPM.
  • Przed postawieniem rozpoznania nadciśnienia opornego na leczenie należy ustalić:46
    • Czy przestrzegane są zalecenia?
      • zmiana stylu życia
      • przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami
    • Czy mamy do czynienia z nadciśnieniem białego fartucha?
    • Czy pacjent przyjmuje leki podwyższające ciśnienie tętnicze, takie jak np. GKS, NLPZ, doustne leki antykoncepcyjne?
    • Czy objawy wskazują na nadciśnienie wtórne? Należy to wykluczyć lub przeprowadzić odpowiednią diagnostykę i poddać leczeniu.
  • Nawet 20% pacjentów z nadciśnieniem opornym na leczenie wykazuje podwyższone stężenie aldosteronu1 i dobrze reaguje na leczenie antagonistami aldosteronu (spironolakton, eplerenon).2-3
  • Wielu pacjentów z nadciśnieniem opornym na leczenie wymaga stosowania więcej niż 3–4 leków hipotensyjnych.
  • Poza typowymi grupami substancji (inhibitory ACE, ARB, beta–blokery, antagoniści Ca, tiazydy/analogi) można rozważyć zastosowanie innych substancji, takich jak antagoniści aldosteronu, diuretyki pętlowe, alfa–blokery, ośrodkowo działające leki hipotensyjne (np. klonidyna) lub leki rozszerzające naczynia.
  • Zabieg przezcewnikowej denerwacji tętnic nerkowych można rozważyć u wybranych pacjentów z nadciśnieniem opornym, u których nie udało się uzyskać kontroli ciśnienia pomimo stosowania 3 leków hipotensyjnych (w tym tiazydu lub diuretyku tiazydopodobnego) i którzy wyrażają zgodę na takie postępowanie po przeprowadzeniu odpowiedniej wstępnej diagnostyki i określeniu potencjalnych korzyści w stosunku do ryzyka.2,47
    • Z uwagi na brak wystarczających danych, zabieg denerwacji nie jest zalecany u pacjentów z upośledzeniem funkcji nerek w stopniu umiarkowanym lub ciężkim (eGFR <40 ml/min/1,73m2) lub nadciśnieniem wtórnym.2

Wytyczne: postępowanie w opornym na leczenie nadciśnieniu tętniczym2-3

  • Zalecane leczenie nadciśnienia opornego na leczenie:
    • bardziej radykalne zmiany stylu życia, zwłaszcza ograniczenie spożycia sodu
    • Jeśli ciśnienie tętnicze nie jest kontrolowane pomimo stosowania leków hipotensyjnych pierwszego rzutu, preferowane jest uzupełnienie leczenia o spironolakton w niskich dawkach.
      • W przypadku braku skuteczności lub nietolerancji spironolaktonu, należy rozważyć eplerenon (Uwaga: brak rejestracji do leczenia nadciśnienia - stosowanie off-label).
    • Brak skuteczności antagonistów aldosteronu jest wskazaniem do podania beta-blokera.
    • W przypadku utrzymującego się braku kontroli ciśnienia tętniczego, należy rozważyć intensyfikację leczenia z zastosowaniem alfa-blokerów lub leków działających ośrodkowo (np. metyldopa).
  • Zabiegi interwencyjne (np. denerwacja tętnic nerkowych) nie są zalecane jako procedury rutynowe.
    • ewentualne zastosowanie po ocenie multidyscyplinarnej i ocenie korzyści w stosunku do ryzyka
    • przy utrzymującym się nadciśnieniu i wyczerpaniu możliwości leczenia farmakologicznego
    • Należy przeprowadzać wyłącznie u wybranych pacjentów i tylko w ośrodkach ze stosownym doświadczeniem.

Przeciwwskazania do stosowania leków hipotensyjnych3

Postępowanie farmakologiczne w ramach profilaktyki pierwotnej i wtórnej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym43

Statyny

  • U pacjentów z NT istotne jest nie tylko uzyskanie docelowych wartości ciśnienia tętniczego, ale także zmniejszenie ryzyka sercowo–naczyniowego.
  • U tych chorych częściej niż w populacji ogólnej, współistnieje hipercholesterolemia, a u osób z towarzyszącą cukrzycą również dyslipidemia aterogenna. Liczne badania dotyczące zastosowania statyn w prewencji pierwotnej i wtórnej, wskazują, że optymalne zmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowo–naczyniowych uzyskuje się poprzez jednoczesne obniżenie CT i stężenia cholesterolu frakcji LDL.

Wartości docelowe leczenia hipolipemizującego zależne są od grupy ryzyka sercowo–naczyniowego, do której należy pacjent:

  • Ryzyko – wartość docelowa cholesterolu LDL:
    • niskie: <115 mg/dl
    • umiarkowane: <100 mg/dl
    • duże: <70 mg/dl
    • bardzo duże: <55 mg/dl
    • ekstremalnie wysokie: <40 mg/dl.

Ocena skuteczności leczenia powinna być przeprowadzona po 8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia lub zmiany dawki leków hipolipemizujących. 

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

Przebieg i rokowanie

  • Opieka nad pacjentem z nadciśnieniem tętniczym powinna być prowadzona w ramach multidyscyplinarnej współpracy lekarzy różnych specjalności (lekarz rodzinny, kardiolog, diabetolog, nefrolog).2
  • Nieleczone nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia i zgonu.
    • Rokowanie zależy w szczególności od wysokości ciśnienia tętniczego, obecności uszkodzeń narządowych (HMOD) i innych czynników ryzyka sercowo–naczyniowego.

Dalsze postępowanie

Zalecenia dotyczące dalszego postępowania: 

  • Pacjenci z ciśnieniem tętniczym w górnym zakresie normy lub nadciśnieniem białego fartucha, powinni mieć kontrolowane ciśnienie raz w roku.
  • Częstość wizyt kontrolnych zależy od całkowitego ryzyka sercowo–naczyniowego i wartości ciśnienia tętniczego u danego chorego, a także od współpracy pacjenta (np. regularnego samodzielnego mierzenia ciśnienia tętniczego w domu). Wizyta kontrolna powinna być poprzedzona tygodniowym okresem samodzielnych pomiarów ciśnienia tętniczego w warunkach domowych (≥2 pomiary rano i wieczorem, przed posiłkiem i przyjęciem leków, przez 7 dni).
  • Zalecana częstość wizyt kontrolnych u chorych z nadciśnieniem:42
    • 2–4 tygodni po rozpoczęciu leczenia hipotensyjnego
    • 4 tygodnie po zmianie schematu leczenia
    • co 3 miesiące po uzyskaniu docelowych wartości ciśnienia tętniczego.

Działania poprawiające przestrzeganie zaleceń3

  • W ramach prowadzonego leczenia, należy informować pacjenta na temat ryzyka wynikającego z nieprzestrzegania zaleceń leczenia ciśnienia tętniczego.
  • Samodzielna kontrola ciśnienia tętniczego
    • Certyfikowane elektroniczne urządzenia do pomiaru ciśnienia dają pacjentom możliwość samodzielnej kontroli ciśnienia tętniczego.49
    • Pojawienie się nowych technologii umożliwiło korzystanie z internetowych interaktywnych narzędzi cyfrowych (tele-zdrowie) i aplikacji mobilnych związanych ze zdrowiem, które można również zainstalować na smartfonach.2-3
  • Uproszczenie planu farmakoterapii.
  • Nowe techniki, np. zdalne monitorowanie (telemonitoring) pomiarów ciśnienia tętniczego 
    • Regularne zdalne monitorowanie samokontroli pacjentów z dostosowaniem farmakoterapii przez lekarzy prowadzących poprawiło kontrolę ciśnienia tętniczego.
      • Ciśnienie tętnicze w grupie interwencyjnej było niższe o 3,5–4,7 mmHg (badanie z 2018 r.).50

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

  • Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego na początku zazwyczaj nie powodują żadnych dolegliwości.
  • Zmiana stylu życia i farmakoterapia nadciśnienia tętniczego ma istotne znaczenie w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych.
    • Farmakoterapia nie zastąpi nawyków zdrowego stylu życia.
  • Ważne jest, aby zmniejszać ogólne ryzyko chorób sercowo–naczyniowych, a nie tylko obniżać ciśnienie tętnicze.
  • Należy dokonać ogólnej oceny i udzielić porady oraz porozmawiać z pacjentami o ich ewentualnych zastrzeżeniach lub obawach dotyczących leczenia.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Nadciśnienie

Samodzielne leczenie, zalecenia

Nadwaga i redukcja masy ciała

Źródła

Wytyczne

  • McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno MR, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO). EHJ 2024; 45(38): 3912–4018. escardio.org
  • Mancia G., Kreutz R., Brunström M., et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypert 2023; 41(12): 1874-2071. journals.lww.com
  • Tykarski A., Filipiak K.J., Januszewicz A. et al. Wytyczne PTNT, Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2019, Arterial Hypertens, 2019, journals.viamedica.pl

Piśmiennictwo

  1. Messerli F.H., Williams B., Ritz E. Essential hypertension, Lancet 2007, 370: 591-603,. PubMed
  2. McEvoy JW., McCarthy CP., Bruno RM., et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J 2024; 45(38): 3921-4018. www.escardio.org
  3. Mancia G., Kreutz R., Brunström M., et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypert 2023; 41(12): 1874-2071. journals.lww.com
  4. Januszewicz A. Leśniak W. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym Podsumowanie wytycznym European Society of Hypertension 2023, Medycyna Praktyczna 2023, 7-8, 8-50.
  5. Lurbe E., Agabiti-Rosei E., Cruickshank J., et al. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents, J Hypertens 2016, 34: 1887-920, doi:10.1097/HJH.0000000000001039, DOI
  6. Raport Narodowego Funduszu Zdrowia na temat epidemiologii nadciśnienia tętniczego w Polsce, www.nfz.gov.pl
  7. Bolivar J. Essential Hypertension: An Approach to Its Etiology and Neurogenic Pathophysiology, Int J Hypertens 2013, 2013: 1-11. doi:10.1155/2013/547809, DOI
  8. Oparil S., Zaman A., Calhoun D. Pathogenesis of Hypertension, Ann Intern Med 2003, 139: 761-76, www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Rimoldi S., Scherrer U., Messerli F. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen?, Eur Heart J 2014, 35: 1245-54, European Heart Journal
  10. Schmiemann G., Gebhardt K., Hummers-Pradier E., Egidi E. Prevalence of hyperaldosteronism in primary care patients with resistant hypertension, J Am Board Fam Med 2012, 25: 98-103,. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Prisant L.M., Gujral J.S., Mulloy A.L. Hyperthyroidism: a secondary cause of isolated systolic hypertension, J Clin Hypertens (Greenwich, sierpień 2008, 8(8): 596-9, www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Franklin S.S., Larson M.G., Khan S.A., et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation 2001, 103: 1245-9, www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P., et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease, N Engl J Med 2001, 345: 1291-7, New England Journal of Medicine
  14. Thomas F. Bean K., Guize L., Quentzel S., Argyriadis P., Benetos A. Combined effects of systolic blood pressure and serum cholesterol on cardiovascular mortality in young, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R. and Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies, Lancet 2002, 360: 1903-13, PubMed
  16. Wilsgaard T., Schirmer H., Arnesen E. Impact of body weight on blood pressure with a focus on sex differences: the Tromso Study, 1986-1995, Arch Intern Med 2000, 160: 2847-53, PubMed
  17. Diez Roux A.V., Chambless L., Merkin S.S., Arnett D., Eigenbrodt M., Nieto F.J., Szklo M., Sorlie P. Socioeconomic disadvantage and change in blood pressure associated with aging, Circulation 2002, 106: 703-10, www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Mozaffarian D., Fahimi S., Singh G.M., et al. Global Sodium Consumption and Death from Cardiovascular Causes, N Engl J Med 2014, 371: 624-34, New England Journal of Medicine
  19. Mente A., O'Donnell M.J., Rangarajan S., et al. Association of Urinary Sodium and Potassium Excretion with Blood Pressure, N Engl J Med 2014, 371: 601-11, New England Journal of Medicine
  20. Husain K., Ansari R., Ferder L. Alcohol-induced hypertension: Mechanism and prevention, World J Cardiol 2014, 6: 245-52, www.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Roerecke M., Kaczorowski J., Tobe S.W., Gmel G., Hasan O.S.M., Rehm J. The effect of a reduction in alcohol consumption on blood pressure: a systematic review and meta-analysis, Lancet Public Health, 02.2017, 2(2): 108-20, www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. de Simone G., Devereux R., Chinali M., et al. Risk Factors for Arterial Hypertension in Adults With Initial Optimal Blood Pressure The Strong Heart Study. Hypertension 2006, 47: 162-7, PubMed
  23. Banegas J.R., Ruilope L.M., de la Sierra A., Vinyoles E., Gorostidi M., de la Cruz J.J., Ruiz-Hurtado G., Segura J., Rodriguez-Artalejo F., Williams B. Relationship between clinic and ambulatory blood-pressure measurements and mortality, N Engl J Med 2018, 378: 1509-20, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  24. Verdecchia P., Staessen J.A., White W.B., Imai Y., O'Brien E.T. Properly defining white coat hypertension, Eur Heart J 2002, 23: 106-9, www.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Mancia G., Bombelli M., Brambilla G., et al. Long-term prognostic value of white coat hypertension: An insight from diagnostic use of both ambulatory and home blood pressure measurements, Hypertension 2013, 62: 168, www.ncbi.nlm.nih.gov
  26. Mancia G., Facchetti R., Bombelli M., Grassi G. and Sega R. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure, Hypertension 2006, 47: 846-53, PubMed
  27. Verberk W.J., Kroon A.A., Kessels A.G., de Leeuw P.W. Home blood pressure measurement. A systematic review, J Am Coll Cardiol 2005, 46: 743-51, PubMed
  28. dobrzemierze.pl, dostęp: 09.05.2024, dobrzemierze.pl
  29. Tholl U., Forstner K. and Anlauf M. Measuring blood pressure: pitfalls and recommendations, Nephrol Dial Transplant 2004, 19: 766-70, PubMed
  30. Myers M.G. Replacing manual sphygmomanometers with automated blood pressure measurement in routine clinical practice, Clin Exp Pharmacol Physiol, 01.2014, 41(1): 46-53, PubMed
  31. Zweiker R., Schumacher M., Fruhwald F.M., Watzinger N. and Klein W. Comparison of wrist blood pressure measurement with conventional sphygmomanometry at a cardiology outpatient clinic, J Hypertens 2000, 18: 1013-8, PubMed
  32. Pewsner D., Jüni P., Egger M, Battaglia M., Sundström J., Bachmann L.M. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review, BMJ 6.10.2007, 335(7622): 711, www.ncbi.nlm.nih.gov
  33. NICE guidelines 2021. Chronic kidney disease: assessment and management. www.nice.org.uk
  34. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2021; 99(3S): S1-S87. kdigo.org
  35. LeFevre M.L.; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement published correction appears in Ann Intern Med. 17.02.2015, 162(4): 323, Ann Intern Med. 2014, 161(5): 356-62, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  36. Scuteri A., Benetos A., Sierra C. et al. Routine assessment of cognitive function in older patients with hypertension seen by primary care physicians: why and how-a decision-making support from the working group on ’hypertension and the brain’ of the European Society of Hypertension and from the European Geriatric Medicine Society, J Hypertens 2021, 39: 90-100, cms-pl.bonnierhealthcare.no
  37. Misra S., Khosla A., Allred J., Harmsen W.S., Textor S.C., McKusick M.A. Mortality and Renal Replacement Therapy after Renal Artery Stent Placement for Atherosclerotic Renovascular Disease, J Vasc Interv Radiol. 08.2016, 27(8): 1215-24, www.ncbi.nlm.nih.gov
  38. Bundy J.D., Li C., Stuchlik P., Bu X., Kelly T.N., Mills K.T., He H., Chen J., Whelton P.K., He J. Systolic Blood Pressure Reduction and Risk of Cardiovascular Disease and Mortality: A Systematic Review and Network Meta-analysis, JAMA Cardiol. 1.01.2017, 2(7): 775-81, www.ncbi.nlm.nih.gov
  39. Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S., et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, Circulation, 23.10.2018, 138(17): 484-594, www.ahajournals.org
  40. Agarwal R., Kolkhof P., Bakris G. et al. Steroidal and non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonists in cardiorenal medicine, Eur Heart J 2021, 42: 152-61, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  41. Strippoli G.F., Craig M., Deeks J.J. et al. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review, BMJ 2004, 329: 828, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  42. Bakris G.L., Agarwal R., Chan J.C., et al. Effect of finerenone on albuminuria in patients with diabetic nephropathy: a randomized clinical trial,  JAMA 2015, 314: 884-94, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  43. Wytyczne PTNT Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2019 rok, www.nadcisnienietetnicze.pl
  44. Cocco G. Erectile dysfunction after therapy with metoprolol: the Hawthorne effect, Cardiology, 2009, 112(3): 174-7, www.researchgate.net
  45. Jose J., AlHajri L. Potential negative impact of informing patients about medication side effects: a systematic review, Int J Clin Pharm. 2018, 40(4): 806-22, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  46. Viera A.J., Hinderliter A.L. Evaluation and management of the patient with difficult-to-control or resistant hypertension, Am Fam Physician 2009, 79: 863-9, PubMed
  47. Lobo M.D., de Belder M.A., Cleveland T., et al. Joint UK societies' 2014 consensus statement on renal denervation for resistant hypertension, Heart 2015, 101(1):10-6, www.ncbi.nlm.nih.gov
  48. Herttua K., Tabak A.G., Martikainen P., et al. Adherence to antihypertensive therapy prior to the first presentation of stroke in hypertensive adults: population-based study, Eur Heart J 2013, www.ncbi.nlm.nih.gov
  49. O’Brien E., Asmar R., Beilin L., Imai Y., Mancia G., Mengden T., et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement, J Hypertens 2005, 23: 697-701, PubMed
  50. McManus R.J., Mant J., Franssen M., et al. Efficacy of self-monitored blood pressure, with or without telemonitoring, for titration of antihypertensive medication (TASMINH4): an unmasked randomised controlled trial, Lancet 10.03.2018, 391(10124): 949-59, pmid:29499873, PubMed

Opracowanie

  • Joanna Dąbrowska-Juszczak (redaktor)
  • Natalia Jagiełła (recenzent)
  • Adam Windak (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)
  • Jean–François Chenot (recenzent/redaktor)

Link lists

Powiązane artykuły

Informacje dla pacjentów

Stany nagłe

Wytyczne

Authors

Previous authors

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit