MEDIBAS
  2. Tematy kliniczne
  3. Neurologia
  4. Objawy
  5. Drżenie

Drżenie

Last published: 15.09.2023  |  Last revised: 22.02.2024  |  Last updated: 22.02.2024
:    : 
: 365
  • Oscylacyjne rytmiczne ruchy mimowolne
  • Drżenie parkinsonowskie
  • Drżenie samoistne
  • Drżenie samoistne plus
  • Nasilone drżenie fizjologiczne
  • Drżenie spoczynkowe
  • Drżenie posturalne
  • Drżenie czynnościowe
  • Drżenie związane z ruchem
  • Drżenie zamiarowe
  • Alkoholizm
  • Drżenie wywołane przez alkohol
  • Drżenie wywołane przez leki

Informacje ogólne

Definicja

  • Aktualna definicja drżenia według Tremor Task Force of the International Movement Disorder Society (IMDS): mimowolne rytmiczne ruchy oscylacyjne jednej lub kilku części ciała.1
  • Różne przyczyny objawów.
  • Najczęściej występują: nasilone drżenie fizjologiczne, drżenie samoistne (idiopatyczne) oraz drżenie parkinsonowskie.

 Klasyfikacja według IMDS1

  • Klasyfikacja drżenia na podstawie zasady 2 osi.
  • Oś 1: charakterystyka kliniczna
    • wywiad
      • wiek w momencie pojawienia się objawów, wywiad rodzinny, przebyte choroby, przyjmowanie substancji psychoaktywnych i spożywanie alkoholu
    • charakterystyka drżenia
      • części ciała objęte procesem, czynniki wyzwalające
    • objawy powiązane
    • dalsze badania
      • diagnostyka obrazowa, badania elektrofizjologiczne, badania laboratoryjne.
  • Oś 2: etiologia
    • nabyte
    • uwarunkowane genetycznie
    • idiopatyczne.

Klasyfikacja kliniczna w oparciu o warunki aktywacji

  • Drżenie spoczynkowe: mięśnie pozostają w spoczynku i są podparte, a pacjent nie musi pokonywać siły ciężkości.
  • Drżenie posturalne: podczas bezwiednego przyjmowania postawy ciała, której przeciwdziała siła ciążenia (przykład: próba wyciągnięcia ręki).
  • Drżenie związane z ruchem lub kinetyczne: przy każdym rodzaju ruchu (przykład: próba pisania)
    • Podtyp drżenie zamiarowe: drżenie osiąga największe nasilenie w strefie docelowej ruchu.
    • Podtyp drżenie właściwe dla czynności: drżenie pojawia się wyłącznie podczas wykonywania precyzyjnych i wyuczonych ruchów, takich jak pisanie czy gra na fortepianie (dystonia wywołana działaniem).

Epidemiologia

  • Chorobowość u osób powyżej 50. roku życia (Europa Środkowa):2
  • Drżenie samoistne jest najczęstszym zaburzeniem ruchowym
    • częstość występowania: około 1–5 %
    • znaczne nasilenie od 6. dekady życia
    • występowanie niezależne od płci.
  • Wszystkie rodzaje drżenia z reguły częściej pojawiają się w starszym wieku.3 

Kryteria diagnostyczne

  • Istotne jest różnicowanie wzmożonego drżenia fizjologicznego z drżeniem samoistnym i parkinsonowskim.
  • W przypadku nasilonego drżenia fizjologicznego ustalenie i eliminacja przyczyny często prowadzi do ustąpienia objawów.

Możliwa diagnostyka różnicowa

ICD–10

  • G25.0 Drżenie samoistne.
  • G25.1 Drżenie polekowe.
  • G25.2 Inne określone formy drżenia.
  • R25.1 Drżenie nieokreślone.

Diagnostyka różnicowa

Nasilone drżenie fizjologiczne

  • Dyskretne drżenie posturalne i związane z ruchem kończyn występuje u wszystkich ludzi.
  • Obustronne drżenie czynnościowe i posturalne, przynajmniej rąk, występujące od kilku tygodni do miesięcy, którego przyczynę można leczyć.
  • Potęgowane przez:
    • zmęczenie, niepokój, pobudzenie
    • nadczynność tarczycy
    • leki, np. lit, amfetamina, sympatykomimetyki, kofeina i glikokortykosteroidy
    • odstawienie alkoholu i benzodiazepin
    • hipoglikemię.
  •  Przed rozpoczęciem leczenia konieczna jest identyfikacja przyczyny
    • wywiad dotyczący przyjmowania leków i używek, badanie laboratoryjne (TSH, parametry nerkowe i wątrobowe, elektrolity).
  • W razie potrzeby diagnostyka specjalistyczna w celu różnicowania przyczyn drżenia samoistnego 
    • elektrofizjologiczna pochodna elektromiografii drżenia i akcelerometrii drżenia rąk bez obciążenia i z obciążeniem masą ciała
      • z reguły częstotliwość drżenia samoistnego nie przekracza 8 Hz
      • w przypadku nasilonego drżenia fizjologicznego przekracza 8 Hz.

Drżenie samoistne oraz drżenie samoistne plus

  • Patrz też artykuł drżenie samoistne.
  • Najczęstsza forma drżenia.
  • W przeważającej mierze drżenie posturalne i kinetyczne.
  • Przebieg klasyczny
    • początek w ręce dominującej, w miarę przebiegu coraz bardziej symetryczny
    • pismo staje się nieczytelne
    • czynności takie jak picie z filiżanki ulegają coraz wyraźniejszemu upośledzeniu.
  • Obowiązkowe kryterium diagnostyczne: obustronne drżenie rąk z dodatkowymi umiejscowieniami drżenia lub bez nich od przynajmniej 3 lat.
  • Kryteria wykluczenia: m.in. obecność innych zespołów neurologicznych lub nagłe wystąpienie.
  • Jako nieobligatoryjne wsparcie podczas rozpoznania
    • złagodzenie drżenia po spożyciu alkoholu (50–90% pacjentów)
    • przypadki choroby w rodzinie (40–70% pacjentów).
  • W ostatnim czasie wyodrębniono drżenie samoistne plus (ET+) rozpoznawane w przypadku dodatkowego wystąpienia któregokolwiek z poniższych objawów neurologicznych:
    • zaburzenia chodzenia po linii prostej
    • wątpliwe objawy dystonii
    • dyskretne zaburzenia pamięci
    • drżenie spoczynkowe
    • inne dyskretne nieprawidłowości neurologiczne.
  • Żaden z tych objawów nie może być na tyle wyraźny, by rozpoznać inny zespół neurologiczny (np. dystonia, choroba Parkinsona, ataksja).

Choroba Parkinsona

  • Patrz też artykuł choroba Parkinsona.
  • Drżenie parkinsonowskie jest klasyfikowane jako każda patologiczna forma drżenia u pacjentów z chorobą Parkinsona.
  • Jedną z form drżenia spoczynkowego szczególnie charakterystyczną dla choroby Parkinsona jest drżenie pill–rolling (obracania tabletki) polegające na powtarzaniu odruchowego zginania kciuka i palca wskazującego.
  • Zazwyczaj osoby powyżej 60. roku życia, choroba postępująca.
  • Patofizjologicznie choroba wywołana niedoborem dopaminy.4
  • Typowe objawy: nieruchoma,  maskowata twarz, brak ruchu kołyszącego ramion w trakcie chodu, monotonny głos.
  • Klasyczna triada: sztywność, drżenie, akinezja.

Drżenie psychogenne

  • Kryteria przemawiające za drżeniem psychogennym:
    • nagłe wystąpienie lub nagłe remisje
    • nietypowe kliniczne kombinacje drżenia spoczynkowego, posturalnego i związanego z ruchem
    • łagodzenie przy rozproszeniu
    • dodatni objaw stymulacji wprzęgającej: redukcja amplitudy drżenia lub zmiana częstotliwości drżenia przy rozproszeniu lub powtarzających się przypadkowych ruchami ręki kontralateralnej
      • przykład: pacjenta należy poprosić o rytmiczne stukanie kończyną kontralateralną; drżenie ustąpi lub jego częstotliwość ulegnie zmianie na identyczną z wystukiwaną.5 

Wywiad

Ważne pytania

Kiedy drżenie jest najbardziej nasilone?

  • Drżenie spoczynkowe: typowe dla choroby Parkinsona.
  • Drżenie posturalne: typowe dla drżenia samoistnego lub nasilonego drżenia fizjologicznego.
  • Drżenie zamiarowe: należy rozważyć uszkodzenie móżdżku.
  • Cechy drżenia spoczynkowego, posturalnego i zamiarowego: możliwa przyczyna psychogenna.

Praktyczne skutki

  • Społecznie obciążające.
  • Problemy podczas przyjmowania pożywienia.

Objawy towarzyszące

  • Np. choroba Parkinsona: sztywność mięśni, bradykinezja i utrata kontroli postawy.
  • Np. nadczynność tarczycy: m.in. utrata masy ciała, wzmożona potliwość, bezsenność.
  • Inne objawy neurologiczne.

Okres pojawiania się drżenia

  • Szybki, gwałtowny początek: pod uwagę należy wziąć leki, toksyny, guza mózgu oraz przyczyny psychogenne.
  • Stopniowo przez wiele lat: objaw typowy dla drżenia samoistnego.

Leki

  • Leki mogące powodować/nasilać drżenie: np. lit, amfetamina, sympatykomimetyki, kofeina i glikokortykosteroidy.
  • Objaw odstawienia w przypadku uzależnienia od benzodiazepin lub substancji psychoaktywnych.

Alkohol

  • Drżenie może wywołać zarówno kontynuacja nadużywania, jak i abstynencja.
  • Poprawa po spożyciu niewielkiej ilości alkoholu z „efektem odbicia” objawów po 3–4 godzinach (po zmetabolizowaniu alkoholu): objaw typowy dla drżenia samoistnego.

Dziedziczenie

  • Występowanie w rodzinie drżenia samoistnego
    • w badaniach bliźniąt dziedziczność na poziomie 60–90%.

U dzieci

  • Potencjalnie poważna przyczyna – pacjenta należy skierować do neurologa.6 

Badanie fizykalne

Ogólne

Specyficzne badanie drżenia

  • Charakterystyki, które powinny zostać stwierdzone zgodnie z IMDS:1
    • warunki aktywacji (drżenie spoczynkowe, postawne czy kinetyczne?)
    • zajęte części ciała
    • częstotliwość i amplituda.

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

  • Zalecane wykonanie podstawowej diagnostyki laboratoryjnej
    • z wykonaniem panelu wątrobowego, nerkowego, tarczycowego oraz oznaczeniem poziomu elektrolitów.
  • Jeśli istnieje kliniczne podejrzenie choroby podstawowej, należy wykonać określone badania laboratoryjne, np. oznaczenie stężenia ceruloplazminy w surowicy w przypadku podejrzenia choroby Wilsona (badanie niedostępne w POZ).

Diagnostyka specjalistyczna

  • Podczas przyjmowania leków o wąskim zakresie terapeutycznym określenie stężenia, np. w przypadku litu.
  • Diagnostyka obrazowa w zależności od podejrzenia, np.:1
    • strukturalna: rezonans magnetyczny
    • czynnościowa: diagnostyka obrazowa receptorów neuroprzekaźników. 
  • Badania elektrofizjologiczne.

Działania i zalecenia

Wskazania do wystawienia skierowania

  • Skierowanie do poradni neurologicznej
    • u dzieci z drżeniem6
    • w przypadku niepewności co do klasyfikacji drżenia
    • w przypadku nagłego pojawienia się bez możliwej do zidentyfikowania przyczyny
    • w przypadku dolegliwości opornych na leczenie przy drżeniu samoistnym
      • rozważyć wskazania do głębokiej stymulacji mózgu.

Leczenie

Drżenie samoistne oraz drżenie samoistne plus (ET+)

  • Patrz artykuł drżenie samoistne.
  • Brak specyficznych różnic w leczeniu ET oraz ET+.
  • Lekami pierwszego wyboru w leczeniu drżenia samoistnego są:
  • Leki te redukują objawy drżenia o około 50%.
  • Dobór indywidualnej dawki odbywa się przy uwzględnieniu przeciwwskazań, skuteczności oraz tolerancji na leki.
  • Połączenie prymidonu (250 mg) oraz propranololu (80 mg) było skuteczniejsze niż stosowanie tych leków osobno.
  • Aktualnie dostępne badania nie pozwalają na określenie odrębnych zaleceń. terapeutycznych dla poszczególnych podgrup pacjentów w zależności od wieku.
    • Prymidon częściej stosowany jest u pacjentów starszych, a beta–blokery u młodszych.
  • Jeżeli skuteczność któregoś z leków jest niezadowalająca lub wykazuje on działania niepożądane, należy zastosować inne leczenie.
  • Inne leki stosowane w leczeniu drżenia samoistnego: beta–blokery takie jak: sotalol, metoprolol oraz leki z innych grup: topiramat, gabapentyna, alprazolam.
  • Głęboką stymulację wzgórza należy proponować pacjentom z ciężkimi dolegliwościami oraz lekoopornym drżeniem samoistnym.7-8

Choroba Parkinsona

  • Patrz artykuł choroba Parkinsona.
  • Lewodopa jest najskuteczniejszym lekiem w leczeniu objawów choroby Parkinsona stosowanym we wszystkich jej stadiach.
  • Leczenie wielodyscyplinarne, obejmujące farmakoterapię i trening fizyczny.

Nasilone drżenie fizjologiczne

  • Usunięcie przyczyny wyzwalającej, np.:
    • leczenie choroby podstawowej takiej jak nadczynność tarczycy
    • wstrzymanie/modyfikacja dawki/odstawienie leków nasilających dolegliwości.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Bhatia K.P., Bain P., Bajaj N., et al. Consensus Statement on the classification of tremors from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society, Mov Disord 2018, 33(1): 75-87, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Wenning G.K., Kiechl S., Seppi K. et al. Prevalence of movement disorders in men and women aged 50–89 years (Bruneck Study cohort): a population-based study, Lancet Neurol 2005, 4: 815-20, www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Tse W., Libow L.S., Neufeld R., et al. Prevalence of movement disorders in an elderly nursing home population, Arch Gerontol Geriatr 2008, 46: 359-66, PubMed
  4. Chou K.L. Diagnosis and management of the patient with tremor, Med Health R I 2004; 87: 135-8, PubMed
  5. Brown P., Thompson P.D. Electrophysiological aids to the diagnosis of psychogenic jerks, spasms, and tremor, Mov Disord 2001, 16: 595-9, PubMed
  6. Keller S., Dure L.S. Tremor in childhood, Semin Pediatr Neurol 2009, 16: 60-70, PubMed
  7. Deuschl G., Raethjen J., Hellriegel H. et al. Treatment of patients with essential tremor, Lancet Neurol. 2011, 10(2): 148-61, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Siemiński M., Nyka W.M., Nitka-Siemińska A. Forum Medycyny Rodzinnej 2007, 1(3): 250-4, journals.viamedica.pl

Opracowanie

  • Marta Niwińska (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Lino Witte (recenzent/redaktor)

Link lists

Stany nagłe

Powiązane artykuły

Informacje dla pacjentów

Authors

Previous authors

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit