informacje ogólne
- O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na tych źródłach.
Definicja
- Krwiak podtwardówkowy może wystąpić jako postać:
- ostra: w ciągu 72 godzin (często po urazie czaszkowo-mózgowym)
- podostra: 3–7 dni po urazie
- przewlekła: rozwija się przez kilka tygodni (często u starszych pacjentów w wyniku niewielkiego urazu, np. przy leczeniu przeciwkrzepliwym)
- Ostry krwiak podtwardówkowy
- często w związku z ciężkim urazem mózgu
- najczęstsza postać urazowego krwiaka śródczaszkowego
- wykrywany u 1 na 4 pacjentów przyjętych w stanie śpiączki z powodu urazu głowy
- Przewlekły krwiak podtwardówkowy
- nagromadzenie krwi w obszarze wypukłości czaszki między oponą twardą a oponą pajęczą
- Często rozwija się stopniowo w ciągu kilku tygodni po urazie z powoli narastającymi objawami.
- Często prowadzi do objawów zlateralizowanych, ale może również powodować rozproszone objawy mózgowe, szczególnie u osób starszych.
- Krwiak podtwardówkowy jest najczęstszym rodzajem urazowego krwotoku wewnątrzczaszkowego.
- Pourazowe krwotoki wewnątrzczaszkowe, takie jak krwiak podtwardówkowy, są pilnym wskazaniem do operacji, jeśli towarzyszą im deficyty neurologiczne.
częstość występowania
- Głównie u osób starszych i uzależnionych od alkoholu
- Zapadalność szacuje się na 5,3 przypadków na 100 000 osób rocznie.
- W grupie wiekowej 70–79 lat zapadalność jest 5 razy wyższa.
- Prawdopodobieństwo wystąpienia pourazowego krwotoku śródczaszkowego jest niższe u dzieci niż u dorosłych.
- Specyfikę dla wieku dziecięcego stanowi krwawienie podtwardówkowe wynikające z przemocy wobec dzieci (np. nieprzypadkowy uraz czaszkowo-mózgowy), która dotyczy głównie dzieci w pierwszych 3 latach życia; często składają się z powstałych w niejednym momencie, ciężkich, połączonych urazów wewnątrzczaszkowych i często towarzyszą im masywne rozproszone uszkodzenia tkanki mózgowej.
- W przypadku krwawienia podtwardówkowego u dzieci zawsze należy pamiętać o zespole dziecka maltretowanego!
Etiologia i patogeneza
- Krwotoki podtwardówkowe i krwiaki są powodowane nie tylko przez poważne urazy czaszki, ale także przez drobne urazy głowy lub upadki (drobne urazy), szczególnie u osób starszych i osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe.
- Patogeneza
- Krwotoki podtwardówkowe są zwykle spowodowane pęknięciem żył pomostowych w wyniku gwałtownego impulsu ruchu podczas urazu.
- Uszkodzenie mózgu następuje w wyniku bezpośredniego nacisku: albo z powodu ogólnego zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, albo z powodu urazu śródmiąższowego.
- Nawracające krwotoki
- Prowadzą do wzrostu krwiaka i stopniowo do objawowego ucisku półkul.
- Występuje znaczny wzrost aktywności fibrynolitycznej w płynie krwiaka, co zwiększa ryzyko ponownego krwawienia.
- Ostry krwiak podtwardówkowy
- Często wiąże się ze znacznym uszkodzeniem mózgu.
- Przepuklina
- Krwiaki podtwardówkowe mogą zagrażać życiu, ponieważ mogą zwiększać ciśnienie wewnątrzczaszkowe i prowadzić do przemieszczenia tkanki mózgowej z następowym niedokrwieniem mózgu (uwięźnięcie górne/dolne).
- Przewlekły krwiak podtwardówkowy
- Małe krwiaki podtwardówkowe zwykle ulegają samoistnej resorpcji.
- Osoby starsze są bardziej podatne na przewlekły przebieg, jeżeli występuje zanik mózgu (np. przy zaburzeniu związanym ze spożywaniem alkoholu lub otępieniu), co prowadzi do zwiększonego napięcia żył pomostowych, a tym samym do ryzyka, że nawet niewielki uraz spowoduje pęknięcie żyły pomostowej.
czynniki predysponujące
- Zanik mózgu
- Zaburzenie związane ze spożywaniem alkoholu
- podeszły wiek
- Zwiększone ryzyko upadku
- leczenie przeciwkrzepliwe
- według danych międzynarodowych OR 3,68 dla warfaryny, OR 1,73 dla NOAK1
- leki hamujące agregację płytek krwi
- Padaczka
- Hemodializa długoterminowa
ICD-10
- S06 Uraz śródczaszkowy
- S06.5 Urazowy krwotok podtwardówkowy
- I62 Inne krwotoki śródczaszkowe nieurazowe
- I62.0 Krwotok pod oponą twardą (ostry) (nieurazowy)
- I62.9 Krwotok mózgowy (nieurazowy), nieokreślony
- I62.0 Krwotok pod oponą twardą (ostry) (nieurazowy)
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Wywiad lekarski dostarcza wstępnych wskazówek na obecność krwiaka podtwardówkowego, chociaż w ostrej fazie nie jest możliwe rozróżnienie między krwiakiem zewnątrzoponowym i podtwardówkowym.
- Rozpoznanie potwierdza TK czaszki.
Różicowanie
- Guz mózgu
- otępieniem
- Udar mózgowy
- Krwiak nadtwardówkowy
- krwotok podpajęczynówkowy
- Uraz czaszkowo-mózgowy (bez krwawienia)
- Polimialgia reumatyczna i zapalenie tętnic czaszkowych
- Zatrucie lekami
- depresji
Wywiad lekarski
Leki przeciwzakrzepowe?
- NLPZ, inhibitory płytek krwi? leki przeciwkrzepliwe?
- W razie potrzeby terapię należy natychmiast przerwać.
Ostry krwiak podtwardówkowy
- Często spowodowane upadkiem, skutkami przemocy lub wypadkiem drogowym
Podostry krwiak podtwardówkowy
- Objawy pojawiają się zwykle między 4. a 7. dniem po urazie.
Przewlekły krwiak podtwardówkowy
- Często bezobjawowe lub z łagodnymi, często zmiennymi objawami, które pojawiają się dopiero po kilku tygodniach lub miesiącach od urazu.
- Od 30 do 50% poszkodowanych nie pamięta urazu (głównie drobnego).
- bóle głowy?
- Często objawy rozlane, np, .
- zmęczenie, zwiększone zapotrzebowanie na sen
- zawroty głowy, mdłości, wymioty
- dezorientacja
- zaburzenia pamięci i inne deficyty poznawcze
Badanie fizykalne
Świadomość? orientacja?
- Zaburzenia świadomości (Skala Glasgow)? Wywiad zebrany od osób trzecich!
- Objawy napadu padaczkowego (utrata przytomności na kilka sekund do kilku minut? drgawki toniczno-kloniczne? przygryzienie języka?)
- Orientacja przestrzenna i czasowa w przebiegu?
Ogniskowe deficyty neurologiczne?
- Reakcja źrenic? światło, konwergencja? Anizokoria i spowolniona reakcja mogą wskazywać na ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
- niedowład mięśni gałki ocznej? Podwójne widzenie? Oczopląs?
- Niedowłady? napięcie mięśniowe? odruchy?
- Zaburzenia czucia?
- Zaburzenia chodu, nowa lub zwiększona tendencja do upadków?
- Zaburzenia mowy, np. afazja?
- Zaburzenia mowy lub połykania?
Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- testach laboratoryjnych
- krzepnięcie krwi, w razie potrzeby INR przy leczeniu przeciwkrzepliwym
- w celu wykluczenia możliwych rozpoznań w kontekście diagnostyki różnicowej:
- poziom glukozy we krwi
- elektrolity
- CRP
- morfologię krwi
- przy podejrzeniu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic: p-ANCA, c-ANCA; jeśli miano jest dodatnie, dalsze różnicowanie, np. przeciwciało przeciwko dwuniciowemu DNA w przypadku podejrzenia TRU
Diagnostyka u specjalisty
- Rozpoznanie jest potwierdzane za pomocą TK czaszki.
- Z czasem przewlekły krwiak podtwardówkowy zmienia swój wygląd w TK z hiperdensyjnego (świeża krew i skrzepy krwi) na izodensyjny, a następnie na hipodensyjny (płyn bez tworzenia skrzepów). Proces ten trwa od 2 do 4 tygodni2.
- Nawracający krwotok w obrębie istniejącego krwiaka pojawia się w TK w postaci naprzemiennych obszarów hipodensyjnych i hiperdensyjnych3.
- RM jest ew. zalecany w późniejszym przebiegu w celu oceny rokowania lub oceny istniejących zaburzeń neurologicznych bez patologicznych wyników TK.
Wskazania do hospitalizacji
- Pacjenci powinni być zawsze kierowani na oddział neurologii/neurochirurgii w celu wyjaśnienia, czy istnieją wskazania do leczenia chirurgicznego.
Leczenia
Cele terapii
- Unikanie późnych uszkodzeń neurologicznych i zapobieganie zagrażającym życiu przebiegom związanym z górnym/dolnym uwięźnięciem.
Ogólne informacje o terpii
- Podstawową terapią jest interwencja chirurgiczna (w przypadku poważnego krwotoku zajmującego przestrzeń, wyraźnego przesunięcia linii środkowej, oznak ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub niestabilnego stanu neurologicznego).
- lub normalizacja zaburzeń krzepnięcia, aby zapobiec ich progresji.
- Dotyczy to przede wszystkim fazy ostrej.
- Terapię przeciwpłytkową lub lekami przeciwkrzepliwymi należy natychmiast przerwać, a w razie potrzeby nawet zneutralizować.
- monitorowanie PTT, trombocytów, fibrynogenu i, w razie potrzeby, INR
- Leczenie zachowawcze jest opcją w przypadku małych i bezobjawowych krwiaków (brak lub tylko niewielki krwotok zajmujący przestrzeń, stabilne wyniki neurologiczne).
Terapia zachowawcza
- Podejście polegające na wyczekiwaniu, głównie w przypadku małych i bezobjawowych krwiaków
- towarzyszące badania neurologiczne i, w razie potrzeby badania kontrolne TK
leczenie operacyjne
- Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu krwiaka poprzez wywiercenie otworu (trepanacja) lub kraniotomię (rzadko).
- Zmniejsza ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
- Zmniejsza zarówno ryzyko nawrotu, jak i śmiertelność bez zwiększania ryzyka powikłań.
- Nawrót wymagający leczenia występuje w około 10% przypadków.
- Pierwsza śródokresowa analiza randomizowanego badania kontrolowanego wskazuje na możliwy ochronny wpływ adiuwantowego podawania deksametazonu4.
Kraniotomia
- Tylko w pojedynczych przypadkach z krwiakami wielokomorowymi
Trepanacja poprzez wykonanie otworu trepanacyjnego
- Może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym.
- Trepanacja otworowa może być stosowana w połączeniu z różnymi technikami:
- z irygacją śródoperacyjną albo bez niej
- z założeniem drenu albo bez drenu
- Drenaż podokostnowy jest lepszy niż drenaż podtwardówkowy5.
- z utworzeniem kilku otworów w połączeniu z płukaniem i drenażem
- z utworzeniem kilku otworów i ciągłym pooperacyjnym płukaniem pustej przestrzeni
- Korzyści
- Częstotliwość nawrotów 2–22%
- dobre wyniki pooperacyjne w 75–90% przypadków
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
- Ostry, podostry lub przewlekły (zobacz sekcja Definicja)
powikłania
- Trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i stany zagrażające życiu z powodu zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. z możliwym uwięźnięciem górnym/dolnym
Rokowania
Przewlekły krwiak podtwardówkowy
- Mniejsze krwiaki mogą ulec samoistnemu wchłonięciu.
- Jeśli interwencja terapeutyczna ma miejsce zanim krwiak doprowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego i przesunięcia linii środkowej, prawdopodobieństwo pełnego powrotu do zdrowia jest wysokie.
- Duże krwiaki mogą powodować trwałe uszkodzenia. Ryzyko jest największe w przypadku osób starszych.
- Nieleczony, duży krwiak może prowadzić do śmierci.
- Leczenia
- Daje dobre wyniki w 80–90% przypadków.
- Około. 10% nawrotów
- Zakażenie z ropniakiem podtwardówkowym występuje w mniej niż 1% przypadków.
Ostry krwiak podtwardówkowy
- Według różnych źródeł śmiertelność wynosi od 35% do 80%.
- Wiele osób, które przeżyły, ma upośledzone funkcje mózgu.
- Młodsi pacjenci mają znacznie lepsze rokowania niż pacjenci starsi.
Dalsze postępowanie
- Po zabiegu terapeutycznym zdecydowanie zaleca się ścisłe monitorowanie neurologiczne z częstymi badaniami TK.
- Szczególną uwagę należy zwrócić na napady drgawek. Zwiększają one ryzyko trwałych deficytów czynnościowych.
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Krwiak podtwardówkowy po urazie (Źródło: Wikipedia)
Krwiak podtwardówkowy
Quellen
Literatur
- Gaist D, Rodríguez LAG, Hellfritzsch M, et al. Association of antithrombotic drug use with subdural hematoma risk. JAMA 2017; 317: 836-46. doi:10.1001/jama.2017.0639 DOI
- Scotti G, Terbrugge K, Melancon D et al. Evaluation of the age of subdural hematomas by computerized tomography. J Neurosurg 1977; 47: 311-5. PubMed
- Kostanian V, Choi JC, Liker MA et al. Computed tomographic characteristics of chronic subdural hematomas. Neurosurg Clin N Am 2000; 11: 479-89. PubMed
- Mebberson K, Colditz M, Marshman LAG, Thomas PAW, Mitchell PS, Robertson K. Prospective randomized placebo-controlled double-blind clinical study of adjuvant dexamethasone with surgery for chronic subdural haematoma with post-operative subdural drainage: Interim analysis. J Clin Neurosci 2020;71:153-7. PMID: 31492485 PubMed
- Soleman J, Lutz K, Schaedelin S, et al. Subperiosteal vs Subdural Drain After Burr-Hole Drainage of Chronic Subdural Hematoma: A Randomized Clinical Trial (cSDH-Drain-Trial). Neurosurgery. 2019; 85: E825-E834. PMID: 31194877 PubMed
Autor*innen
- Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
- Johannes Kühn, Arzt, Doktorand der Inneren Medizin, Freiburg