Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Hipotonia ortostatyczna

Informacje ogólne

Definicja

  • Utrzymujący się spadek ciśnienia tętniczego:
    • skurczowego o co najmniej ≥20 mmHg (≥30 mmHg w przypadku nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej)
    • rozkurczowego o co najmniej ≥10 mmHg
    • w ciągu 3 minut po przyjęciu pozycji pionowej.
  • Oprócz klasycznej definicji, dodatkowa definicja ma 2 warianty:
    • I. Początkowa hipotonia ortostatyczna: przejściowy spadek ciśnienia tętniczego w ciągu 15 sekund po aktywnym przyjęciu pozycji pionowej
      • ciśnienie skurczowe >40 mmHg i/lub
      • ciśnienie rozkurczowe >20 mmHg.
    • II. Opóźniona hipotonia ortostatyczna: spadek ciśnienia tętniczego zgodnie z klasyczną definicją później niż 3 minuty od przyjęcia pozycji pionowej.

Epidemiologia

  • Hipotonia ortostatyczna może wystąpić we wszystkich grupach wiekowych.
  • Współczynnik chorobowości wynosi 5% w normalnej, zdrowej populacji.1
  • Częste występowanie u osób starszych2
    • Szczególnie w przypadku chorób przewlekłych lub złego ogólnego stanu fizycznego.3
  • Współczynnik chorobowości wzrasta z około 4%, u osób w wieku 50–59 lat do około 19% w przypadku osób w wieku ≥80 lat.4
  • Oprócz wieku, współczynnik chorobowości jest silnie uzależniony od chorób podstawowych, np.:5

Etiologia i patogeneza

Etiologia

  • Hipotonię ortostatyczną można podzielić pod względem etiologii na przyczyny strukturalne (neurogenne) i funkcjonalne (nieneurogenne).6
    • Etiologie neurogenne: przewlekła niewydolność autonomiczna przy:6
    • Etiologie nieneurogenne:6
      • zmniejszona objętość krwi (odwodnienie, krwawienie)
      • inotropowa i/lub chronotropowa niewydolność serca
      • leki: np. rozszerzające naczynia krwionośne, moczopędne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.

Patogeneza

Prawidłowa odpowiedź hemodynamiczna
  • W pozycji leżącej rozkład krwi w organizmie jest równomierny. Wstawanie związane jest z gromadzeniem się 500–1000 ml krwi żylnej w nogach i narządach jamy brzusznej.7
    • W większości gromadzenie krwi w żyłach w ciągu pierwszych 10 sekund po wstaniu.5
  • Spadek żylnego odpływu wstecznego i ciśnienia napełniania serca8
    • Następnie zmniejszenie ilości krwi wypompowywanej przez serce i spadek ciśnienia tętniczego.
    • Stymulacja baroreceptorów w aorcie i tętnicach szyjnych.
  • Aktywacja układu współczulnego i hamowanie układu przywspółczulnego8
    • Skurcz naczyń obwodowych.
    • Wzrost częstości akcji serca.
    • Zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego.
  • Bezwarunkowy odruch żylno–tętniczkowy ze skurczem naczyń w mięśniach, skórze i tkance tłuszczowej.6
  • Aktywacja mechanizmów neurohumoralnych, głównie części współczulnej, nasilenie wydzielania wazopresyny8
    • Stymulacja układu renina–angiotensyna–aldosteron.
    • Wydzielanie noradrenaliny.
  • Skutki działania mechanizmów kompensacyjnych:7
    • Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o 5–10 mmHg.
    • Wzrost rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 5–10 mmHg.
    • Zwiększenie częstości akcji serca o 10–25 uderzeń/minutę.

Patofizjologia

  • Nieodpowiednia reakcja 1 z powyższych fizjologicznych mechanizmów kompensacyjnych może prowadzić do hipotonii ortostatycznej.
  • Głównym patomechanizmem hipotonii ortostatycznej jest niewystarczający skurcz naczyń za pośrednictwem układu współczulnego.5
  • Przeważnie również zaburzenie autonomicznego unerwienia serca ze zmniejszonym wzrostem częstości akcji serca w pozycji stojącej. 
  • Inne możliwe mechanizmy to zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa, zmniejszony odpływ zwrotny żylny lub niezdolność do zwiększenia objętości wyrzutowej serca.7
  • Ostatecznie spadek ciśnienia tętniczego może wywołać zmniejszoną perfuzję mózgu z:

Czynniki predysponujące

  • Sytuacyjne czynniki predysponujące:8
    • ciepło 
    • odpoczynek w łóżku (szczególnie w przypadku osób starszych) 
    • posiłek (częściej po posiłku) 
    • pora dnia (częściej rano). 

Uwagi diagnostyczne

  • Hipotonia ortostatyczna jest często zaburzeniem niedodiagnozowanym.9
  • Nie u wszystkich pacjentów z hipotonią ortostatyczną występują objawy.7
  • Hipotensja ortostatyczna może:
    • być bezobjawowa
    • powodować nietolerancję ortostatyczną 
      • Nietolerancja ortostatyczna oznacza nasilający się brak tolerancji pozycji stojącej z powodu uczucia senności lub osłabienia. Z czasem mogą występować zawroty głowy obecne po pionizacji, szczególnie nasilone rano, lub inne objawy takie jak bóle dławicowe, trudności w oddychaniu, kołatania serca lub nudności.
    • może stanowić przyczynę upadków spowodowanych przez omdlenia.
  • Przypuszcza się, że w szczególności początkowa hipotonia ortostatyczna (patrz definicja powyżej) jest często pomijaną przyczyną omdleń.

ICD–10

  • I95 Niedociśnienie.
    • I95.0 Samoistne niedociśnienie tętnicze.
    • I95.1 Niedociśnienie tętnicze ortostatyczne.
    • I95.2 Niedociśnienie tętnicze spowodowane przez leki.
    • I95.8 Inne niedociśnienie tętnicze.
    • I95.9 Niedociśnienie tętnicze, nieokreślone.

Wywiad

Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

  • Wywiad lekarski ma ogromne znaczenie diagnostyczne
    • wcześniej istniejące choroby
    • szczegółowy opis objawów.

Wcześniejsze choroby

Wcześniej przyjmowane leki

  • Leki zwiększające ryzyko:
    • leki hipotensyjne (diuretyki, leki rozszerzające naczynia krwionośne) 
    • leki przeciwdepresyjne 
    • alfa–blokery.

Objawy

Badanie fizykalne

W praktyce lekarza rodzinnego

  • Wstępna ocena przedmiotowa powinna obejmować:
    • badanie fizykalne, w tym badanie neurologiczne 
    • EKG 
    • rutynowe badania laboratoryjne 
    • pomiary ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej.
  • W razie potrzeby dalsze badania w ramach oceny omdleń (więcej informacji można znaleźć w artykule omdlenia).

Badanie ogólne

EKG

Badania laboratoryjne

Pomiar ciśnienia tętniczego w przypadku podejrzenia hipotonii ortostatycznej 

  • W przypadku podejrzenia hipotonii ortostatycznej pierwszym krokiem jest zwykle wykonanie tzw. testu Schellonga (nazwanego tak na cześć internisty Fritza Schellonga, 1891–1953).
  • Zalecane jest nieinwazyjne, automatyczne rejestrowanie ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca. 
    • Alternatywnie pomiar ciśnienia tętniczego poprzez minutowy ręczny pomiar tętna i ciśnienia tętniczego. 
  • Pomiary ciśnienia tętniczego wykonuje się najpierw w pozycji leżącej, a następnie w pozycji stojącej w okresie co najmniej 3 minut.
    • W razie potrzeby dłużej, jeśli istnieje podejrzenie opóźnionej hipotonii ortostatycznej.
  • Ocena testu Schellonga:
    • Wykrycie objawowej hipotonii ortostatycznej 
      • Odtworzenie odpowiednich objawów w przypadku dodatniego wyniku testu Schellonga (spadek ciśnienia tętniczego skurczowego ≥20 mmHg – lub przy nadciśnieniu tętniczym ciśnienia skurczowego ≥30 mmHg – i/lub rozkurczowego ≥10 mmHg po 3 minutach).
    • Opóźniona hipotonia ortostatyczna
      • Pomimo formalnie ujemnego wyniku testu Schellonga, podejrzenie hipotonii ortostatycznej jest uzasadnione, jeśli wkrótce po wstaniu występuje kliniczna nietolerancja ortostatyczna.
        • W zależności od stanu nawodnienia pacjenta, nie zawsze spełnione są kryteria hipotonii ortostatycznej (spadek ciśnienia tętniczego ≥20/10 mmHg lub ≥30/10 mmHg w przypadku nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej).

U specjalisty

  • Jeśli pomimo ujemnego wyniku testu Schellonga podejrzewa się hipotonię ortostatyczną, należy wykonać test pochyleniowy (czas trwania 3 minuty lub 10 minut).

Wykonanie testu pochyleniowego

  • Protokół wykonania testu pochyleniowego przy podejrzeniu hipotonii ortostatycznej:9 
    • Badanie w cichym pomieszczeniu, temperatura 20–24°C, opróżnienie pęcherza moczowego przed badaniem. 
    • 5 minut odpoczynku w pozycji leżącej. 
    • Bierne prostowanie do kąta 60–80 stopni przez 3 minuty. 
    • Ze względu na wyniki fałszywie dodatnie, nie jest zalecana prowokacja farmakologiczna (nitrogliceryna lub izoproterenol).
    • Jeśli wystąpią objawy, należy powrócić do pozycji leżącej na plecach.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Skierowanie do neurologa lub kardiologa w przypadku podejrzenia choroby podstawowej.

Wskazania do hospitalizacji

  • Ewentualnie w celu wykonania testu pochyleniowego, jeśli jest on dostępny tylko w szpitalu.

Leczenie

Wytyczne: leczenie hipotonii ortostatycznej11

  • W przypadku wszystkich pacjentów wskazana jest diagnostyka, uspokojenie, ocena ryzyka nawrotu i unikanie sytuacji wyzwalających objawy.
  • Wskazane jest odpowiednie nawodnienie i spożycie soli (sól jest składnikiem, który zazwyczaj powinno się eliminować z diety. Jednak w przypadku hipotonii ortostatycznej jest istotnym składnikiem diety, ponieważ jest bogata w sód, który wpływa na zwiększenie ciśnienia tętniczego.).
  • Należy rozważyć zmniejszenie dawek lub odstawienie leków, które mogły obniżać ciśnienie tętnicze.
  • Należy rozważyć kontrujące ćwiczenia izometryczne.
  • Należy rozważyć zastosowanie bandaży brzusznych i/lub pończoch uciskowych.
  • Należy rozważyć spanie z uniesioną górną częścią ciała (>10 stopni).
  • W przypadku utrzymywania się objawów należy rozważyć zastosowanie midodryny.
  • W przypadku utrzymywania się objawów należy rozważyć zastosowanie fludrokortyzonu.

Ogólne informacje o leczeniu

  • U większości pacjentów hipotonia ortostatyczna przebiega bezobjawowo.10
    • Brak jasnych wytycznych dotyczących postępowania z bezobjawowymi pacjentami.10
  • Wskazanie do leczenia wynika przede wszystkim z określenia nasilenia i częstości występowania objawów.6
  • Leczenie opiera się głównie na:11
    • unikaniu czynników ryzyka 
    • prostych zasadach postępowania ogólnego i postępowania fizykalnego. 
  • W przypadku pacjentów, którzy nie reagują dobrze na ogólne środki, można zastosować dodatkowe leki.

Cele leczenia

  • Do celów leczenia należą:9
    • poprawa odporności 
    • poprawa jakości życia 
    • unikanie urazów. 
  • Osiągnięcie docelowego ciśnienia tętniczego nie jest samo w sobie celem leczenia hipotonii ortostatycznej.

Środki ogólne

  • Ważne jest edukowanie pacjentów o chorobie i szkolenie ich w zakresie wykonywania i przestrzegania ogólnych środków postępowania.

Unikanie sytuacji wyzwalających objawy11

  • Pozycji stojącej przy wysokich temperaturach. 
  • Gorących kąpieli. 
  • Obfitych posiłków. 
  • Wysiłku fizycznego bezpośrednio po jedzeniu.  
  • Alkoholu. 

Odpowiednie spożycie płynów i soli11

  • 2–3 l płynu na dobę.
  • Około 10 ggramów soli kuchennej na dobę. 
  • W przypadku hipotonii poposiłkowej korzystne jest szybkie napicie się zimnej wody.
  • Picie 1/2 l0,5l wody przed wstaniem z łóżka. 

Postępowanie fizykalne11

  • Powolne, stopniowe wstawanie. 
  • Unikanie nagłego wstawania rano. 
  • Leżenie z uniesioną górną częścią ciała (zmniejszenie diurezy w nocy). 
  • Fizyczne ćwiczenia kontrujące (np. krzyżowanie nóg, przysiad). 
  • Pończochy uciskowe. 
  • Bandaże na brzuch. 
  • Lekki trening mięśni nóg i brzucha. 
  • Trening z kijkami. 

Leczenie farmakologiczne

Odstawienie dotychczas stosowanych leków zawierających substancje wazoaktywne

  • Pierwszym krokiem w przypadku hipotonii ortostatycznej wywołanej lekiem jest odstawienie tego leku, ale dowody na skuteczność takiego podejścia są umiarkowane.11 
  • Należy okresowo wykonywać 24–godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego. 
  • Inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny (sartany) i antagoniści wapnia są prawdopodobnie w mniejszym stopniu niż beta–blokery i diuretyki tiazydowe przyczyną hipotonii ortostatycznej.11

Opcje farmakoterapii

  • Istnieje wiele – w różnym stopniu przebadanych – substancji do leczenia farmakologicznego.
  • Szczególnie ważne są midodryna i fludrokortyzon.12
  • Fludrokortyzon
    • mineralokortykosteroid
    • zwiększa zatrzymanie sodu w nerkach i zwiększa objętość płynów11
    • dawkowanie fludrokortyzonu 0,1–0,2 mg na dobę.
  • Midodryna
    • obwodowo działający agonista receptorów alfa
    • przydatne uzupełnienie, szczególnie w przypadku niewydolności autonomicznej11
    • zwiększa ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej i stojącej, łagodzi objawy hipotonii ortostatycznej11
    • dobra skuteczność u niektórych pacjentów11
    • dawkowanie: 5–10 mg 3 x na dobę.
  • Inne substancje i ich najważniejsze wskazania
  • Jeśli terapia pierwszego rzutu okaże się nieskuteczna, można rozważyć indywidualne próby leczenia różnymi substancjami.

Przebieg i rokowanie

  • Niespójne dane dotyczące prognostycznego znaczenia hipotonii ortostatycznej.
  • Opisano powiązanie z podwyższonym ryzykiem:6,13
  • Nie jest jednak jasne, czy hipotonia ortostatyczna jest rzeczywiście niezależnym czynnikiem ryzyka.6

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Wytyczne

  • Brignole M,., Moya A,, de Lange F. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope, Eur Heart J 2018,39: 1883-948, DOI 

Piśmiennictwo

  1. Low P. Prevalence of orthostatic hypotension, Clin Auton Res 2008, 18: 8-13. doi:10.1007/s10286-007-1001-3, DOI
  2. Romero-Ortuno R., Cogan L., Foran T., et al. Continous nonivasive orthostatic blood pressure measurements and their relationship with orthostatic intolerance, falls and frailty in older people, J Am Geriatr Soc 2011, 59: 655-56, PubMed
  3. Ooi W.L., Barrett S., Hossain M., Kelley-Gagnon M., Lipsitz L.A. Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail, elderly population, JAMA 1997, 277: 1299-304, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Finucane C., O'Connell M.D.L., Fan C.W., et al. Age related normative changes in phasic orthostatic blood pressure in a large population study: Findings from the Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA), Circulation 2014 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.009831, DOI
  5. Metzler M., Duerr S., Granata R., et al. Neurogenic orthostatic hypotension: pathophysiology, evaluation, and management, J Neurol 2013, 260: 2212-9, doi:10.1007/s00415-012-6736-7, DOI
  6. Ricci F., De Caterina R., MD, Fedorowski A. Orthostatic Hypotension - Epidemiology, Prognosis, and Treatment, J Am Coll Cardiol 2015, 66: 848–60, doi:10.1016/j.jacc.2015.06.1084, DOI
  7. Lanier J.B., Mote M.B., Clay E.C. Evaluation and management of orthostatic hypotension, Am Fam Physician 2011, 84: 527-36, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Pavy-Le Traon A. How to manage a patient with orthostatic hypotension. 3rd Congress of the European Academy of Neurology Amsterdam, The Netherlands, 24-27.06.2017, wfneurology.org
  9. Lahrmann H., Cortelli P., Hilz M. EFNS Guidelines on Orthostatic hypotension. European Handbook of Neurological Management: Blackwell Publishing Ltd, 2011, www.ean.org
  10. Miller E.R. and Appel L.J. High prevalence but uncertain clinical significance of orthostatic hypotension without symptoms, Circulation 2014, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012884, DOI
  11. Brignole M., Moya A., de Lange F., et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope, Eur Heart J 2018, 39: 1883-948, doi:10.1093/eurheartj/ehy037, DOI
  12. Ong A.C., Myint P.K., Shepstone L., et al. A systematic review of the pharmacological management of orthostatic hypotension, Int J Clin Pract 2013 Jul, 67(7): 633-46, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Eigenbrodt M.L., Rose K.M., Couper D.J., Arnett D.K., Smith R., Jones D. Orthostatic hypotension as a risk factor for stroke: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study, 1987-1996, Stroke 2000, 31: 2307-13, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

  • Jadwiga Nessler (recenzent)
  • Adam Windak (redaktor)
  • Thomas M. Heim (recenzent/redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)
i95- hypotoni
Hipotonia ortostatyczna; Niedociśnienie ortostatyczne; Hipotonia; Niedociśnienie; Ortostaza; Spadek ciśnienia; Ciśnienie tętnicze; Test pochyleniowy; Tilt test; Fludrokortyzon; Midodryna
Hipotonia ortostatyczna
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Utrzymujący się spadek ciśnienia tętniczego: skurczowego o co najmniej ≥20 mmHg (≥30 mmHg w przypadku nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej) rozkurczowego o co najmniej ≥10 mmHg w ciągu 3 minut po przyjęciu pozycji pionowej.
Kardiologia/Choroby serca i naczyń
Hipotonia ortostatyczna
/link/fd48009dd92a4bacb8d5f7e36c7399b6.aspx
/link/fd48009dd92a4bacb8d5f7e36c7399b6.aspx
hipotonia-ortostatyczna
SiteProfessional
Hipotonia ortostatyczna
K.Reinhardt@gesinform.de
m.parol@konsylium24.pl
pl
pl
pl