Informacje ogólne

Definicja

• Ból w okolicy, którego górną granicą jest kresa karkowa górna, dolną pierwszy kręg piersiowy, a boczną przyczepy mięśnia czworobocznego w pobliżu stawu ramiennego.
• Klasyfikacja według czasu trwania:
  
  • ostre (trwające 0–3 tygodni)
  • podostre (trwające 4–12 tygodni)
  • przewlekłe (trwające dłużej niż 12 tygodni).
• Klasyfikacja według etiologii:
  
  • Nieswoiste
    • brak przyczyny wymagającej konkretnego leczenia lub wyjaśnienia.
  • Swoiste
    • podejrzenie podrażnienia nerwów szyjnych, uraz, stan po zabiegu chirurgicznym, choroba układowa itp.

Epidemiologia

• Zapadalność
  • Bóle szyi są przyczyną 4% wszystkich konsultacji w gabinetach lekarzy rodzinnych. W Polsce brak precyzyjnych danych.
• Chorobowość
  • Chorobowość punktowa (mierzona w danym momencie) 10–15%.
• Płeć i wiek
  
  • Występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn.
  • Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem, dotyczy to przede wszystkim dolegliwości przewlekłych.
  • Ostre bóle występują najczęściej u młodych osób dorosłych.

Kryteria diagnostyczne

• Objawy wskazujące na niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć (czerwone flagi)
  
  • Uraz, stan po zabiegach chirurgicznych, dolegliwości neurologiczne:
    • objawy korzeniowe
    • deficyty czuciowe i ruchowe
    • parestezje
    • podrażnienie opon mózgowych
    • zaburzenia świadomości
    • jednoczesne bóle głowy z nudnościami, wymiotami, zawrotami głowy.
  • Osteoporoza lub długoterminowe stosowanie leków steroidowych.
  • Wskazanie na chorobę układową / przyczynę niezwiązaną z kręgami (guz, infekcja, zapalenie):
    • gorączka
    • ogólne złe samopoczucie
    • utrata masy ciała.

ICD–10

• M45–M49 Spondylopatie.
• M50 Choroby krążków międzykręgowych szyjnych.
• M51–M54 Inne choroby kręgosłupa oraz grzbietu.
• M54.2 Bóle karku.

Diagnostyka różnicowa

Bóle mięśni karku

• Patrz artykuł ból szyi (mialgia).
• Przyczyny
  • Bóle mięśni karku zwykle pojawiają się w wyniku utrzymywania jednej pozycji ciała, stresu, w tym stresu psychospołecznego lub zaburzeń widzenia.
  • Najczęstszą przyczyną są bóle mięśniowo–powięziowe.
• Epidemiologia
  • Częste.
• Objawy
  • Rozproszone, zwykle występujące obustronnie bóle szyi oraz obręczy barkowej.
  • Badanie palpacyjne może prowadzić do pojawienia się rozległego, rozproszonego promieniowania bólu.
• Badanie fizykalne
  • Ruchomość bierna prawidłowa, nie wyzwala dolegliwości bólowych.
  • Palpacyjnie wrażliwość na ucisk oraz zwiększone napięcie mięśniowe.

Spondyloza szyjna

• Patrz artykuł spondyloza.
• Przyczyny
  • Zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych związane z wiekiem.
• Epidemiologia
  • W przeważającej części u osób powyżej 40. roku życia.
• Objawy
  • Bóle, zaburzenia czucia, ograniczenia ruchomość barku, ramienia lub dłoni.
• Badanie fizykalne
  • Ewentualne ograniczona ruchomość, poza tym prawidłowe objawy kliniczne.
• Diagnostyka obrazowa
  • Tylko w przypadku dolegliwości i objawów wskazujących na niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć.

Kręcz szyi

• Patrz artykuł kręcz szyi.
• Przyczyny
  • Wrodzone: uraz okołoporodowy mięśnia mostkowo–obojczykowo–sutkowego (musculus sternocleidomastoideus).
  • Nabyte: np. w wyniku urazu, infekcji, zaburzeń równowagi mięśniowej lub psychogenne, reumatyczne, neurologiczne.
• Epidemiologia
  • Dotyczy 4 na 1000 osób.
• Objawy
  • Ograniczona lub zniesiona ruchomość w rotacji i zgięciu bocznym.
• Badanie fizykalne
  • Badanie neurologiczne.
  • Wykluczenie radikulopatii, zapalenia gardła / ropnia okołomigdałkowego i guza.

Szyjnopochodne bóle głowy

• Patrz artykuł szyjnopochodny ból głowy.
• Przyczyny
  • Schorzenia okolic odcinka szyjnego kręgosłupa.
  • Np. spondyloza, guzy, reumatoidalne zapalenie stawów odcinka szyjnego kręgosłupa, złamania, dystonie, urazy.
  • Zmiany zwyrodnieniowe stawu szczytowo–obrotowego.
• Epidemiologia
  • Współczynnik chorobowości 0,4–4% całej populacji.
• Objawy
  • Projekcja bólu do obszarów zaopatrzenia nerwu trójdzielnego (nervus trigeminus, V nerw czaszkowy).
  • Tępy, ciągnący ból głowy, promieniujący od tyłu ku przodowi, jednostronny, trwający od kilku godzin do kilku dni.
  • Ruchomość szyi jest ograniczona, a ból mogą wywoływać jej ruchy lub nacisk mechaniczny.
• Badanie fizykalne
  • Objawy choroby podstawowej.
  • Badanie neurologiczne.
• Diagnostyka obrazowa
  • W celu potwierdzenia możliwych przyczyn.

Radikulopatia szyjna

• Patrz artykuł dyskopatia szyjna.
• Przyczyny
  • Zwyrodnienie dysku z pęknięciami w pierścieniu włóknistym (anulus fibrosis).
• Epidemiologia
  • Roczna zapadalność 83/100 000.
  • Wzrastająca częstość występowania po 45. roku życia.
• Objawy
  • Początek ostry lub podostry (w przebiegu również objawy przewlekłe) kłujący ból lub parestezje w obszarze rozprzestrzeniania się, dotyczące zazwyczaj jednego korzenia nerwowego (dermatomu).
• Badanie fizykalne
  • Zniesienie lordozy odcinka szyjnego kręgosłupa.
  • Silne napięcie mięśni przykręgosłupowych.
  • Miejscowy ból przy opukiwaniu lub ucisku w okolicy kręgosłupa.
• Diagnostyka specjalistyczna
  • Ewentualnie RM szyjnego odcinka kręgosłupa, np. w przypadku wyraźnych zaburzeń neurologicznych czy planowanych procedur leczniczych.

Uraz typu „smagnięcie biczem” (odgięciowo–zgięciowy, whiplash)

• Patrz artykuł uraz odgięciowo–zgięciowy.
• Problem
  • Rozpoznaniu brakuje jasnej definicji i klasyfikacji, a także ogólnie przyjętej koncepcji diagnostyki, leczenia i oceny.
• Przyczyny
  • Nieoczekiwane przyspieszenie pasywne (uderzenie w tył pojazdu).
  • Urazy powstałe na skutek uprawiania sportu.
• Epidemiologia
  • Do 500 odkształceń kręgosłupa szyjnego rocznie po wypadkach drogowych na 100 000 mieszkańców.
• Objawy
  • Ból głowy i karku, ewentualnie wegetatywne i psychiatryczne objawy towarzyszące.
• Badanie fizykalne
  • Należy prawidłowo udokumentować stan neurologiczny.
  • Zaburzenia równowagi i słuchu.
• Diagnostyka obrazowa
  • W przypadku niebezpiecznych mechanizmów wypadków, takich jak wypadek na motocyklu, wypadek drogowy przy prędkości >100 km/h, zderzenie z autobusem lub ciężarówką, wyrzucenie z pojazdu.

Zespół górnego otworu klatki piersiowej

• Patrz artykuł zespół górnego otworu klatki piersiowej.
• Przyczyny
  • Ucisk nerwów i struktur naczyniowych w okolicy obręczy barkowej.
  • Np. zwężenie otworu pomiędzy mięśniem pochyłym przednim a środkowym, żebro szyjne, zwężenie przestrzeni żebrowo–obojczykowej.
• Epidemiologia
  • Stosunkowo rzadkie.
• Objawy
  • Bóle obręczy barkowej, okolicy kręgosłupa i ramienia z promieniowaniem do ręki, parestezje, niedowład, zaburzenia czucia, uczucie ciężkości, uczucie napięcia, obrzęk kończyny.
• Badanie fizykalne
  • Dodatnie wyniki prób prowokacyjnych.

Polimialgia reumatyczna

• Patrz artykuł olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic.
• Przyczyny
  • Polimialgia reumatyczna, jak i zapalenie tętnicy skroniowej najprawdopodobniej są objawami olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic.
• Epidemiologia
  • Zapadalność około 3,5 pacjentów na 100 000 mieszkańców.
  • Prawie wszyscy pacjenci są w wieku powyżej 50 lat.
• Objawy
  • Polimialgia reumatyczna: obustronne bóle barków, poranna sztywność i ogólne złe samopoczucie.
  • Zapalenie tętnicy skroniowej: bóle głowy, bóle podczas przeżuwania, zaburzenia widzenia.
• Badanie fizykalne
  • Ograniczona ruchomość barku.
  • Podwyższone OB oraz CRP.
• Diagnostyka obrazowa
  • Ultrasonografia, RM, TK PET– badania w ramach opieki specjalistycznej.
  • Biopsję należy wykonać wyłącznie u pacjentów z ujemnym wynikiem badania ultrasonograficznego.

Reumatoidalne zapalenie stawów

• Patrz artykuł reumatoidalne zapalenie stawów.
• Przyczyny
  • Przewlekła, nawracająca choroba układowa (autoimmunologiczna), w której proces zapalny rozpoczyna się w błonie maziowej stawów, prowadząc do zniszczenia tkanek.¹
• Epidemiologia
  • Chorobowość 0,5–1% populacji osób dorosłych.
  • W Polsce według danych szacunkowych choroba dotyka 0,9% populacji.¹
  • Stosunek liczby kobiet do mężczyzn około 3:1.
• Objawy
  • Ból, obrzęk, poranna sztywność.
  • Początkowo głównie w obszarze mniejszych stawów, dotknięte mogą zostać również większe stawy. 
  • Objawy ogólne.
  • Bóle karku wskazuje na zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa.
  • Deficyty neurologiczne w podwichnięciu stawu szczytowo–obrotowego.
• Badanie fizykalne
  • Obrzęk, wzmożone ucieplenie i ból stawów dłoni, międzypaliczkowych bliższych i śródręczno–paliczkowych, możliwe są również objawy pozastawowe.
• Dalsza diagnostyka 
  • Podwyższone OB oraz CRP, czynnik RF oraz ACPA (przeciwciał przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi) z reguły dodatnie, zdjęcie RTG bez zmian w początkowych okresie choroby.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

• Patrz artykuł zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa).
• Przyczyny
  • Schorzenie zapalne, zwłaszcza kręgosłupa, ale także innych stawów i struktur pozastawowych.
  • Cechy zapalenia stawów krzyżowo–biodrowych.
  • W 90–95% przypadków obecność HLA–B27.
• Epidemiologia
  • Chorobowość 0,2–1,1% populacji.
  • Po raz pierwszy schorzenie pojawia się zwykle między 18. a 40. rokiem życia.
• Objawy
  • Objawy ogólne: zmęczenie, stan podgorączkowy, utrata masy ciała.²
  • Sztywność (poranna).
  • Bóle, przede wszystkim w okolicy lędźwiowo–krzyżowej.
  • Poprawa samopoczucia i zmniejszenie bólu za sprawą aktywności fizycznej.
• Badanie fizykalne
  • Ograniczenie ruchomości ("zesztywnienie" kręgosłupa).
  • Często zmiany w stawach obwodowych, nieprawidłowa postawa, przykurcze, zapalenie błony naczyniowej oka.
  • Test Schobera – do oceny zakresu zgięcia w odcinku L kręgosłupa.
• Diagnostyka obrazowa
  • W przypadku podejrzenia: u młodych pacjentów raczej RM, dla starszych raczej RTG.

Infekcje

• Również infekcje mogą powodować dolegliwości bólowe karku, np. w zapaleniu opon mózgowo–rdzeniowych, anginie, ropniu okołomigdałkowym, zapaleniu ucha środkowego, zapaleniu zatok lub przy powiększonych szyjnych węzłów chłonnych.

Krwotok podpajęczynówkowy

• Patrz artykuł krwotok podpajęczynówkowy.
• Przyczyny
  • Ostre tętnicze krwawienie śródczaszkowe.
  • Zazwyczaj spowodowane perforacją tętniaka.
• Epidemiologia
  • Zapadalność w skali roku: 10 na 100 000 osób.
• Objawy
  • Ostry początek z nagłym, silnym bólem głowy, czasami piorunującym, często sztywność karku, nudności, zaburzenia świadomości, napady drgawek, porażenia, niedowłady.
• Badanie fizykalne
  • Sztywność karku, zaburzenia świadomości, możliwa utrata przytomności, ogniskowe deficyty neurologiczne są objawami stosunkowo niespecyficznymi.
• Diagnostyka po natychmiastowym skierowaniu do szpitala
  • W szpitalu: TK, ewentualnie punkcja lędźwiowa.

Wywiad lekarski

• Charakterystyka bólu.
• Pojawienie się i czas trwania dolegliwości bólowych.
• Promieniowanie do ramienia (związane z dermatomem / niezależnie od niego).
• Deficyty ruchowe / drętwienie / parestezje (związane z dermatomem).
• Próby leczenia we własnym zakresie (m.in. leki).
• Stan ogólny (zaburzenia świadomości, gorączka, ogólne złe samopoczucie, utrata masy ciała).
• Choroby układowe (guzy / osteoporoza).
• Leczenie steroidami.
• Jednoczesne bóle głowy z nudnościami, wymiotami, zawrotami głowy.
• Czynniki ryzyka o przewlekłym charakterze (praca, nastrój).

Badanie fizykalne

Badania ogólne

• Ocena
  • postawa
  • deformacje
  • objawy urazu
  • mobilność.
• Palpacja
  • wyrostki kolczyste oraz wyrostki poprzeczne
  • napięcie mięśniowe
  • ciepłota skóry.
• Kontrola ruchomości
  • zgięcie ku przodowi, zgięcie ku tyłowi
  • rotacja
  • pochylenie boczne
  • podrażnienie opon mózgowych.

Badanie neurologiczne

• W przypadku dolegliwości bólowych karku w połączeniu z bólem ramienia (brachialgia), parestezją lub zmniejszoną siłą mięśni kończyny górnej.
• Należy przeprowadzić następujące badania:
  • test siły
  • czucie
  • odruchy ścięgniste (głębokie).
• Badanie nerwów rdzeniowych
  • Zespół C4 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C3–C4)
    • ból promieniujący do dolnej części karku i mięśnia czworobocznego
    • brak czucia w dolnej części karku
    • brak deficytów neurologicznych.
  • Zespół C5 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C4–C5)
    • promieniujący ból wzdłuż łopatki przyśrodkowo i ramienia bocznie, okolica mięśnia naramiennego
    • zmniejszona siła mięśnia naramiennego, nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego
    • deficyt czuciowy bocznie w ramieniu.
  • Zespół C6 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C5–C6)
    • bóle promieniujące do górnej części ramienia i przedramienia, kciuka i ewentualnie palca wskazującego po stronie promieniowej
    • brak czucia w przedramieniu, kciuku oraz ewentualnie palca wskazującego po stronie promieniowej
    • zmniejszona siła mięśnia dwugłowego ramienia i ramienno–promieniowego oraz prostowników dłoni
    • możliwy słabszy odruch z mięśnia dwugłowego ramienia i ramienno–promieniowego.
  • Zespół C7 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C6–C7)
    • promieniujący ból wzdłuż łopatki przyśrodkowo, po stronie prostowników ramienia i przedramienia oraz palca środkowego
    • zmniejszona siła mięśnia trójgłowego ramienia (musculus triceps brachii), zginaczy nadgarstka i prostowników palców
    • możliwy słabszy odruch z mięśnia trójgłowego
    • brak czucia na tylnej powierzchni ramienia, przedramienia i palca środkowego.
  • Zespół C8 (krążek międzykręgowy pomiędzy kręgami C7–Th1)
    • promieniujące bóle w barku, wewnętrznej powierzchni ramienia, części przedramienia, małego palca
    • zmniejszona siła zginaczy kciuka, odwodzicieli i mięśni wewnętrznych dłoni
    • deficyt czuciowy w małym palcu.

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• W przypadku podejrzenia przyczyny dolegliwości bólowych karku o poważnym charakterze
  • Badanie laboratoryjne, w zależności od diagnozy wstępnej: morfologia, morfologia WBC, OB, CRP, w razie potrzeby profil nerkowy (mocznik, stężenie kreatyniny), fosfataza alkaliczna, RF, anty–CCP (refundowany w POZ w ramach tzw. „budżetu powierzonego").
  • RTG odcinka szyjnego kręgosłupa AP i bok.

Diagnostyka specjalistyczna

• Diagnostyka laboratoryjna: wapń, elektroforeza białek.
• Diagnostyka obrazowa
  • Diagnostyka obrazowa nie wskazuje na konkretną przyczynę lub niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli istnieją wskazania na jednoznaczną przyczynę objawów, konieczne może być skierowanie do neurologa, ortopedy.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Skierowanie do szpitala w przypadku wskazania na niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć (objawy oponowe, bóle głowy z wymiotami, nagłe pogorszenie stanu ogólnego, zaburzenia świadomości, pourazowe lub pooperacyjne deficyty neurologiczne).

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Poradnictwo dotyczące
  • przeważnie niegroźnego charakteru bólu karku
  • znacznej tendencji do samoistnej poprawy
  • skłonności do nawrotów.
• Należy ustalić czynniki predysponujące (nadwaga, ciąża, sytuacja zawodowa, przewlekły stres, stany depresyjne lub lękowe).
• Poradnictwo w zakresie samokontroli
  
  • Należy zalecić ruch i aktywność.
  • Można zalecić ciepłe okłady stosowane miejscowo.
• Można zalecić krótkotrwałe stosowanie NLPZ.
• Zalecana jest aktywność fizyczna oraz fizjoterapia.
• Można zaproponować mobilizację (w tym relaksację postizometryczną) i manipulację.
• W przypadku podostrych lub przewlekłych dolegliwości bólowych karku można zaproponować fizjoterapię.
• W przewlekłych bólach karku pomocna może być akupunktura- nie jest świadczeniem gwarantowanym w POZ, dostępne w Poradniach Leczenia Bólu.
• Nie należy stosować unieruchamiania.
• Nie należy stosować leczenia za pomocą iniekcji (neuralterapia, płytkie iniekcje podskórne).
• Nie należy zalecać środków rozluźniających mięśnie.

Zalecenia dla pacjentów

• Szybki powrót do pracy.
• Ruch.

Inne opcje leczenia

• Fizjoterapia
  • Można zaproponować w przypadku podostrych lub przewlekłych dolegliwości bólowych karku.
• Terapia manualna
  • Mobilizację i manipulację można zaproponować w przypadku ostrych, podostrych lub przewlekłych dolegliwości bólowych karku.
• Trakcja mechaniczna
  • Brak wystarczających dowodów uzasadniających zalecanie.
• Masaże
  • Brak wystarczających dowodów uzasadniających zalecanie.
• Elektrostymulacja: TENS (przezskórna elektryczna stymulacja nerwów), jonoforeza, pole magnetyczne
  • Brak wystarczających dowodów uzasadniających zalecanie.
• Terapia ruchowa (qigong, ćwiczenia synchronizujące ruch, oddech, medytacje, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia siłowe, trening fitness, same ćwiczenia rozciągające)
  • Umiarkowana liczba dowodów na łagodzenie bólu i poprawę czynnościową.
  • Same ćwiczenia rozciągające nie przynoszą możliwych do potwierdzenia rezultatów.
• Akupunktura
  • Umiarkowana liczba dowodów na krótkotrwałe łagodzenie dolegliwości bólowych.
• Wstrzyknięcia leków steroidowych
  • Niewskazane.
• Psychoterapia behawioralna
  • Umiarkowana liczba dowodów na krótkotrwałe łagodzenie dolegliwości bólowych.
  • Może być prowadzona w przewlekłych bólach karku.
• Edukacja pacjentów (porady dotyczące aktywności fizycznej, radzenia sobie ze stresem, ergonomii miejsca pracy)
  • Brak wystarczających dowodów uzasadniających zalecanie.
• Interdyscyplinarna rehabilitacja biopsychospołeczna
  • Brak wystarczających dowodów uzasadniających zalecanie.
• Środki rozluźniające mięśnie
  • Nie powinny być proponowane.
• Leczenie środkami znieczulającymi miejscowo we wstrzyknięciu
  • Nie powinno być proponowane.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Istotnymi informacjami przekazywanymi w czasie konsultacji powinny być: w większości nieszkodliwy charakter bólu karku, znaczna tendencja do samoistnej poprawy i tendencja do nawrotów.
• Należy otwarcie odnieść się do kwestii ograniczeń diagnostyki i leczenia.
• Pacjentom należy wskazać możliwe czynniki ryzyka bólu karku (np. nadwaga, ciąża i sytuacja zawodowa) i otwarcie pytać o przewlekły stres, stany depresyjne lub lękowe.
• Pacjenci regularnie przyjmujący NLPZ powinni zostać poinformowani o możliwych działaniach niepożądanych.

Materiały edukacyjne

• Ból szyi.

Ilustracje

Mięsnie pleców i szyi

Kręgosłup szyjny

Prawidłowy obraz boczny odcinka szyjnego kręgosłupa: 1 = wyrostek kolczysty (processus spinosus) 2 = kręg szczytowy (atlas) 3 = podstawa czaszki 4 = ząb kręgu obrotowego (dens axis) 5 = staw międzykręgowy (staw międzywyrostkowy) 6 = trzon kręgu C6