Informacje ogólne

Definicja

• Patologiczne nagromadzenie płynu w jamie otrzewnej.

Częstość występowania

• U około 75% pacjentów przyczyna jest związana z wątrobą.
• U ok. 10% przyczyną jest nowotwór złośliwy, u pozostałych 15% występują inne, rzadkie przyczyny, które omówiono bardziej szczegółowo w dalszej części Diagnostyka różnicowa.

ICD-10

• R18 Wodobrzusze.

Diagnostyka różnicowa

Marskość wątroby 

• Marskość wątroby może rozwijać się na podłożu nadmiernego spożycia alkoholu, wirusowych zapaleń watroby,   autoimmunologicznym, naczyniowym lub metabolicznym.
• Jest to końcowy etap przewlekłego uszkodzeniawątroby z różnych przyczyn. Rezultatem jest przebudowa narządów z nadciśnieniem wrotnym. Skutkuje to poważnymi powikłaniami, takimi jak krwawienie z naczyń obocznych, wodobrzusze, rak wątrobowokomórkowy, encefalopatia i niewydolność narządowa związana z infekcją.
• W przypadku pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem roczna śmiertelność wynosi ok. 40%.
• Pacjenci z marskością wątroby są często niedożywieni, zwłaszcza gdy występuje wodobrzusze. Powoduje to z jednej strony niedobór białka i zanik mięśni, a z drugiej nadmiar wody pozakomórkowej. Wartości BMI mogą zatem konsekwentnie mieścić się w normalnym zakresie. Jeśli występuje również encefalopatia wątrobowa, sytuacja ulega dalszemu pogorszeniu. Niedobór białka sprzyja powstawaniu wodobrzusza.

Zespół Budda-Chiariego

• Zobacz artykuł Zespół Budda-Chiariego.
• Wodobrzusze jest charakterystycznym objawem zespołu Budda-Chiariegi (BCS), dlatego powinno być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej.
• W szczególności połączenie szybko pojawiającego się wodobrzusza, bólu w prawej górnej części brzucha i znacznie podwyższonych enzymów wątrobowych powinno nasunąć myśl o tym zespole.
• BCS definiuje się jako niedrożność odpływu wątrobowego, która może wystąpić na dowolnym poziomie odpływu żylnego od małych żył wątrobowych do połączenia z prawym przedsionkiem.
• W krajach zachodnich niedrożność odpływu jest zlokalizowana głównie w żyłach wątrobowych (około 90%) z towarzyszącą zakrzepicą żyły głównej dolnej lub bez niej.
• U około 15% pacjentów w momencie rozpoznania występuje również zakrzepica żyły wrotnej.
• Zespół niedrożności zatokowej wątroby, który również prowadzi do wodobrzusza, można odróżnić od BCS, ponieważ różni się od niego zasadniczo pod względem etiologicznym, morfologicznym i terapeutycznym.
  • Zespół niedrożności zatokowej wątroby jest zwykle diagnozowany na podstawie charakterystycznego wywiadu lekarskiego. Jest on prawie wyłącznie wywoływany przez toksyny i leki i występuje głównie w związku z przeszczepem szpiku kostnego.

Ostra niewydolność wątroby

• Ostra niewydolność wątroby (ONW) jest poważnym stanem klinicznym związanym z wysoką śmiertelnością w przypadku braku odpowiedniego leczenia.
• Dominująca przyczyna ONW coraz częściej zmienia się z ostrego wirusowego zapalenia wątroby na ONW wywołaną toksynami.
• Konieczne jest wyraźne rozróżnienie między ONW a ONW nakładającą się na przewlekłą lub ONW  związaną z marskością wątroby, szczególnie z kliniczno-prognostycznego punktu widzenia, te dwa ostatnie schorzenia wiążą się ze znacznie gorszym rokowaniem.

Nowotwory złośliwe

• W ok. 10% przypadków przyczyną wodobrzusza jest nowotwór złośliwy. 
• Zwykle jest to spowodowane zaawansowanym nowotworem.
• Zasadniczo wszystkie guzy wywodzące się z jamy brzusznej mogą do tego prowadzić (np. rak jajnika-, rak trzustki-, rak żołądka-, rak okrężnicy lub rak macicy). Możliwe są również przerzuty, w tym rak otrzewnej lub międzybłoniak.
• Objawy obejmują zwiększenie obwodu brzucha, wzdęcia i zaparcia, rozlany ból brzucha. Wraz ze wzrostem wodobrzusza mogą również wystąpić nudności i wymioty, a także duszność.

Przyczyny kardiologiczne

• Prawokomorowa lub globalna niewydolność serca.
• Zaciskające zapalenie osierdzia.

Przyczyny zapalne

• Bakteryjne (wtórne) zapalenie otrzewnej.
• Gruźlicze zapalenie otrzewnej.

Inne przyczyny 

• Zespół nerczycowy.
• Zapalenie trzustki, przetoki trzustkowe.
• Obrzęk śluzowaty.
• Przetoka limfatyczna.
• Etiologia żółciowa (np. przetoki żółciowe po operacji pęcherzyka żółciowego/przewodów żółciowych, pęknięcie/perforacja pęcherzyka żółciowego).
• Zespół hiperstymulacji jajników.

Diagnostyka

Informacje ogólne

• Wodobrzusze jest zwykle spowodowane poważną chorobą.
• Konieczne jest zatem przeprowadzenie diagnostyki.
• Podstawowa diagnostyka: wywiad lekarski i badanie fizykalne, badania laboratoryjne wartości wątrobowych, czynności nerek, elektrolitów w surowicy i moczu oraz USG.
• Następnie ukierunkowana diagnostyka etiologiczna według prawdopodobieństwa wystąpienia określonej choroby narządu.
• Paracenteza jest niezbędna w diagnostyce różnicowej.

Wywiad lekarski

• Dyskomfort ogólny.
• Nieregularne wypróżnienia.
• Wcześniejsze choroby.
• Wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych leków (w tym produktów dostępnych bez recepty).
• Nawyki związane z alkoholem i innymi używkami.
• Objawy B (gorączka, nocne poty, utrata masy ciała).

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

• Objawy choroby wątroby
  • rumień dłoniowo-podeszwowy, przykurcz Dupuytrena, lakierowane usta, lakierowany język, zapalenie kącików ust, wykwity w wyniku drapania przy świądzie, żółtaczka; kobiecy typ owłosienia, ginekomastia i łysienie brzuszne u mężczyzn.
• Oznaki sugerujące niewydolność serca
  • duszność, zmniejszona sprawność fizyczna, zatrzymanie płynów, poszerzenie żył szyjnych, sinica.

Badanie jamy brzusznej

• Wodobrzusze jest wykrywalne podczas badania przedmiotowego od objętości płynu wynoszącej około 1 litr jako wybrzuszenie brzucha z wylewającymi się bokami, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej i/lub jako zmiana jakości odgłosu opukowego, gdy pacjent zmienia pozycję.
• Aby ocenić wodobrzusze, badający kładzie obie ręce na brzuchu pacjenta. Nagły, krótki ruch pchający jednej ręki spowoduje ruch płynu, który w zależności od ilości może być widoczny, a przez przeciwną rękę również wyczuwalny.
• Ponadto u pacjentów w pozycji leżącej występuje stłumiony odgłos opukowy nad bokami podczas opukiwania/osłuchiwania.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Oprócz wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego podstawowa diagnostyka obejmuje badania laboratoryjne wartości wątrobowych, czynności nerek oraz elektrolitów w surowicy oraz badanie moczu.
• Morfologia krwi, CRP, INR, AST, ALT, GGTP, ALP, bilirubina, amylaza, kreatynina, mocznik, elektrolity w surowicy.

USG jamy brzusznej

• Złotym standardem w diagnostyce wodobrzusza jest badanie ultrasonograficzne, które może wykryć już 50–100 ml płynu.
• W szczególności można znaleźć nagromadzenie płynu okołopęcherzowego, okołopłucnego lub okołowątrobowego.

Diagnostyka specjalistyczna

Nakłucie/paracenteza

• Nakłucie wodobrzusza lub paracenteza to pobranie płynu z przestrzeni otrzewnowej w celach diagnostycznych lub leczniczych.
• W diagnostyce różnicowej wodobrzusza istotne znaczenie ma paracenteza diagnostyczna. W szczególności musi ona wyjaśnić kwestię, czy jest to wodobrzusze o charakterze złośliwym, czy zakażone, przy czym aspekt makroskopowy może już dostarczyć wstępnych wskazówek:
• wodobrzusze krwotoczne w nowotworach złośliwych, urazach, zapaleniu trzustki lub (rzadko) gruźlicy otrzewnej
• mętne wodobrzusze przy wysokiej liczbie leukocytów lub wysokiej zawartości białka
• Wodobrzusze mleczno-mętne lub zawierające chłonkę przy wysokim stężeniu chylomikronów i trójglicerydów (>200 mg/dl) występuje głównie w nowotworach złośliwych i nadciśnieniu wrotnym.
• Obowiązkowe jest laboratoryjne badanie chemiczne i cytologiczne punktatu.
• Diagnostyczne nakłucie wodobrzusza powinno być wykonywane w przypadku pojawienia się nowego wodobrzusza. Ponadto należy je wykonać u wszystkich pacjentów z marskością wątroby w przypadku pogorszenia stanu ogólnego, powikłań lub pogorszenia parametrów czynności wątroby, a także w przypadku nieplanowej hospitalizacji.
  • Przy podejrzeniu samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej konieczne jest wczesne nakłucie wodobrzusza.

Postępowanie

• Paracenteza powinna być wykonywana w sterylnych warunkach po uprzednim poinformowaniu pacjenta.
• Nakłucie powinno być wykonywane ze wspomaganiem ultrasonograficznym (po uprzednim wykryciu w badaniu USG) lub pod kontrolą USG (pod stałym widokiem igły).
  • Przed diagnostycznym nakłuciem wodobrzusza należy wykonać USG jamy brzusznej w celu określenia ilości płynu, oceny wodobrzusza (np. włókna fibryny, rozproszone echa wewnętrzne), w celu znalezienia optymalnej drogi dostępu i wykluczenia dużych zgrubień w ścianie jamy brzusznej na drodze wkłucia.
  • Jeśli ilość punktatu jest niewielka, nakłucie można wykonać pod bezpośrednią kontrolą ultrasonograficzną.
  • Jeśli dostępny jest aparat ultrasonograficzny, zwykle nie należy wykonywać „nakłuć na ślepo”.
  • Wyjątkiem jest wielokrotne nakłucie o dużej objętości ze stałym miejscem nakłucia — w tym przypadku można zrezygnować z oceny ultrasonograficznej.
• Kaniulę dożylną lub inną kaniulę nakłuwającą wprowadza się w odpowiednim miejscu (typowe miejsce: lewy dolny kwadrant brzucha) przez powłoki brzuszne do wodobrzusza.
  • Do nakłuć diagnostycznych można wybrać cienkie kaniule.

Badanie punktatu

• Podczas wstępnego nakłucia wodobrzusza należy oznaczyć liczbę komórek z różnicowaniem komórkowym i białko całkowite w płynie oraz pobrać posiew mikrobiologiczny.
• Podczas wstępnej diagnostyki wodobrzusza, u pacjentów hospitalizowanych oraz w diagnostyce samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (SBZO) należy wykonać badania w kierunku zakażeń  tlenowymi i beztlenowymi bakteriami.
• W przypadku podejrzenia wodobrzusza o charakterze złośliwym należy przeprowadzić diagnostykę cytologiczną. 
• Można wykonać dodatkowe oznaczenie poziomu cholesterolu lub CEA w wodobrzuszu w celu różnicowania złośliwego/niezłośliwego wodobrzusza.
• Można oznaczyć gradient stężeń albuminy w osoczu i płynie puchlinowym (SAAG: oznaczanie albuminy w płynie puchlinowym i osoczu) podczas wstępnego nakłucia wodobrzusza w celu rozróżnienia między wodobrzuszem z nadciśnieniem wrotnym a wodobrzuszem bez nadciśnienia wrotnego.
  • Przy kolejnych nakłuciach zwykle nie jest konieczne oznaczanie gradientu stężeń albuminy w osoczu i płynie puchlinowym (SAAG).
• Oznaczanie bakteryjnego DNA w wodobrzuszu nie powinno być stosowane jako jedyna metoda wykrywania patogenów.

Powikłania

• Nakłucia diagnostyczne wodobrzusza nie są związane z poważnymi i częstymi powikłaniami, wyższy wskaźnik powikłań występuje w przypadku nakłuć terapeutycznych.
• Zapalenie otrzewnej lub ropień ściany jamy brzusznej po perforacji jelita stwierdzono tylko w 1 z 242 przypadków paracentezy.
• Krwawienie (krwotok do ściany jamy brzusznej lub krwawienie dootrzewnowe) jest najczęstszym powikłaniem, ale występuje rzadko, stanowiąc 0,19-1% przypadków paracentezy.
  • Jedynie w pojedynczych przypadkach opisywano zagrażające życiu krwawienia (0,016%).
  • Nakłucie wspomagane ultrasonograficznie zmniejsza ryzyko krwawienia.

Przeciwwskazania

• Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do nakłucia wodobrzusza są, poza brakiem zgody pacjenta, brak drogi dostępu do wodobrzusza lub brak konsekwencji diagnostycznej lub terapeutycznej.
• Występowanie rozsianej koagulopatii wewnątrznaczyniowej (disseminated intravascular coagulation — DIC) może być względnym przeciwwskazaniem.
• Nie należy profilaktycznie podawać pochodnych osocza lub koncentratów płytek krwi w celu zapobiegania powikłaniom krwotocznym, niezależnie od nasilenia koagulopatii.
  • Wyjątkiem jest rozsiana koagulopatia wewnątrznaczyniowa (DIC) i/lub płytki krwi <20 000 mcl.
• Należy kontynuować leczenie kwasem acetylosalicylowym przed nakłuciem wodobrzusza.
• Leczenie tienopirydynami lub inhibitorami glikoproteiny IIb/IIIa należy przerwać przed nakłuciem wodobrzusza.
• Leczenie przeciwkrzepliwe antagonistami witaminy K lub bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami (DOAC) należy wstrzymać przed nakłuciem wodobrzusza — jeśli to możliwe.

Ewentualnie badanie ginekologiczne

• W celu oceny możliwego nowotworu złośliwego w przypadku odpowiedniego podejrzenia.

TK/RM 

• Nie znajdują się one na pierwszym planie wyjaśnień diagnostycznych, ale mogą być wykorzystywane w przypadku specjalnych pytań.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Gdy wodobrzusze zostanie zdiagnozowane po raz pierwszy.
• W przypadku wodobrzusza opornego na leczenie.
• Przy podejrzeniu samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej.
• W przypadku specjalnych pytań dotyczących dalszej diagnostyki i leczenia.

Leczenie

• Wodobrzusze należy leczyć, jeśli jest wykrywalne klinicznie. Im wyraźniejsze objawy, tym pilniejsza terapia.
• Celem leczenia wodobrzusza jest objawowa kontrola wodobrzusza, a nie całkowity zanik wodobrzusza w badaniach obrazowych.
  • Zbyt agresywna terapia moczopędna w przypadku wodobrzusza o niskim stopniu nasilenia i bezobjawowego może prowadzić do encefalopatii wątrobowej lub przednerkowej niewydolności nerek lub do pogorszenia przebiegu klinicznego.

Podstawowa terapia niefarmakologiczna

• Pacjenci z marskością wątroby i wodobrzuszem powinni mieć dietę z odpowiednią ilością białka (zalecane spożycie białka: 1,2–1,5 g/kg m.c./dobę) o odpowiedniej wartości energetycznej (30–35 kcal/kg m.c./dobę).
• Wszyscy pacjenci z niewydolnością wątroby powinni zostać poinformowani, że dodatkowe spożycie soli może prowadzić do pogorszenia przebiegu klinicznego.
• W przypadku pacjentów, którzy są odpowiednio leczeni diuretykami, korzyści z ograniczenia soli w diecie nie zostały udowodnione.
  • Pacjenci z wodobrzuszem opornym na leczenie lub wodobrzuszem trudnym do leczenia powinni przestrzegać diety z ograniczeniem soli (maks. 5 g/dobę NaCl, co odpowiada 85 mmol sodu).
  • U pacjentów ze stężeniem sodu w surowicy >125 mmol/l ograniczenie płynów nie jest konieczne.
  • U pacjentów z ciężką hiponatremią (<125 mmol l) przydatne może być ograniczenie płynów do 1,5 l dobę.

Leczenie farmakologiczne

• Jako diuretyk pierwszego wyboru należy zastosować doustnego antagonistę aldosteronu – spironolakton.
  • Dawka początkowa wynosi zwykle 100 mg/dobę.
• Jeśli redukcja wodobrzusza jest niewystarczająca (przy dawce spironolaktonu wynoszącej 200 mg/dobę), leczenie należy uzupełnić diuretykiem pętlowym (furosemid, torasemid), np. furosemidem w dawce 20–40 mg rano.
• Można zwiększyć dawkę: np. 200 mg spironolaktonu i 80 mg furosemidu.
• maks. 400 mg spironolaktonu i 160 mg furosemidu/dobę
• U pacjentów z ciężkim lub przedłużającym się wodobrzuszem można również początkowo zastosować leczenie skojarzone spironolaktonem i diuretykiem pętlowym.
• Dodatkowe podanie klonidyny i (lub) midodryny może poprawić odpowiedź, zwłaszcza u pacjentów z wodobrzuszem opornym na leczenie.
• Należy unikać stosowania leków moczopędnych w przypadku ciężkiej hiponatremii (<125 mmol l), klinicznie jawnej encefalopatii wątrobowej (stopnia III i wyższego) lub znacznego pogorszenia czynności nerek.
• Stosowanie waptanów w długotrwałym leczeniu wodobrzusza jest przeciwwskazane.
• Ponadto należy unikać podawania inhibitorów prostaglandyn, inhibitorów ACE, blokerów receptora alfa-1 i aminoglikozydów u pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem.
• Inhibitory pompy protonowej powinny być stosowane wyłącznie po ścisłym wskazaniu u pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem.
• Należy dokładnie zweryfikować wskazanie do leczenia nieselektywnymi beta-blokerami u pacjentów z opornym na leczenie wodobrzuszem i żylakami, zwłaszcza u pacjentów z samoistnym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej.
  • W przypadku wystąpienia oznak narastających zaburzeń czynności nerek, wyraźnego niedociśnienia lub hiponatremii należy odstawić beta-blokery lub zmniejszyć ich dawkę.

Kontrola i dostosowanie terapii

• Skuteczność leczenia moczopędnego jest monitorowana poprzez codzienną kontrolę masy ciała. Celem jest osiągnięcie utraty masy ciała nie większej niż 500 g/dobę u pacjentów bez obrzęków obwodowych i nie większej niż 1000 g/dobę u pacjentów z obrzękami obwodowymi.
  • Odpowiednia utrata płynów jest osiągana, gdy klinicznie nie występuje wodobrzusze lub jest ono niewielkie i nie można wykryć obrzęku obwodowego.
  • Należy regularnie kontrolować stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy.
• Cel terapeutyczny zostaje osiągnięty, gdy klinicznie nie stwierdza się wodobrzusza lub stwierdza się jedynie niewielką ilość wodobrzusza i brak obrzęków obwodowych.
  • Wówczas należy maksymalnie zmniejszyć dawkę leku moczopędnego.
• Dawkę należy zwiększyć, jeśli nie jest możliwe osiągnięcie spadku masy ciała o co najmniej 1 kg w pierwszym tygodniu lub 2 kg/tydzień w kolejnych tygodniach.
• Leczenie uzupełniające diuretykiem pętlowym (furosemid 20-40 mg/dobę) rozpoczyna się, jeśli pacjent nie reaguje odpowiednio na spironolakton w dawce 200 mg/dobę w ciągu pierwszych 2–3 tygodni.
  • W przypadku niewystarczającej odpowiedzi leczenie moczopędne można zwiększyć do 400 mg/dobę spironolaktonu i 160 mg/dobę furosemidu.
    • Przy tak wysokich dawkach istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń elektrolitowych i zaburzeń czynności nerek.
  • Jeśli to możliwe, furosemid należy podawać doustnie, ponieważ podawanie dożylne wiąże się z wyższym ryzykiem zaburzeń czynności nerek z powodu ostrego zmniejszenia szybkości filtracji kłębuszkowej.
  • Wykazano, że torasemid jest co najmniej tak samo skuteczny i bezpieczny jak furosemid, a zatem można go uznać za alternatywę dla furosemidu.
• Terapia skojarzona obejmująca dietę niskosolną, spironolakton i furosemid może być skuteczna nawet u 90% pacjentów z wodobrzuszem i marskością wątroby.
• U pacjentów, którzy nie reagują odpowiednio na leczenie moczopędne, należy zmierzyć 24-godzinne wydalanie sodu z moczem, aby odróżnić pacjentów, którzy rzeczywiście nie reagują na leczenie, od pacjentów, którzy nie ograniczają spożycia soli.
  • Jeśli 24-godzinne wydalanie sodu przekracza 85 mmol bez utraty masy ciała, można założyć, że spożycie soli przekracza 5 g/dobę.

Wodobrzusze oporne na leczenie lub nawracające

• W przypadku marskości wątroby
  
  • Wodobrzusze oporne na leczenie nie reaguje na leki i nie może być leczone dużymi dawkami leków moczopędnych.
    • Oporność na diuretyki oznacza nieodpowiednią reakcję na ograniczenie sodu i terapię dużymi dawkami diuretyków (spironolakton maks. 400 mg/dobę i furosemid maks. 160 mg/dobę).
  • Powikłania związane z opornym na leczenie wodobrzuszem, takie jak encefalopatia wątrobowa lub ciężka hiponatremia, uniemożliwiają leczenie antydiuretyczne.
  • Nawracające wodobrzusze definiuje się jako wodobrzusze, które nawraca co najmniej 3 razy w ciągu 1 roku pomimo ograniczenia sodu i przepisania leków moczopędnych w odpowiednich dawkach.
  • W takich przypadkach można rozważyć wielokrotne nakłucia wodobrzusza o dużej objętości lub wytworzenie TIPS.^1-2
    • W przypadku paracentezy o dużej objętości (>5 l) może dojść do pogorszenia czynności nerek, któremu można przeciwdziałać, podając albuminę.
• W przypadku wodobrzusza złośliwego/opieki paliatywnej³
  • Diuretyki nie mają dobrej skuteczności.
  • Paracenteza terapeutyczna prowadzi do tymczasowej poprawy objawów, ale musi być często powtarzana.
  • Alternatywami są cewnik otrzewnowy, port otrzewnowy, przetoka otrzewnowo-żylna, podawanie przeciwciał monoklonalnych do jamy brzusznej lub podawanie cytostatyków do jamy brzusznej w hipertermii.

Terapeutyczne nakłucie wodobrzusza

• Do terapeutycznego nakłucia wodobrzusza można użyć kaniul dożylnych, metalowych 17G, cewników typu pigtail lub innych specjalnie zaprojektowanych igieł nakłuwających z wieloma otworami bocznymi.
• Przy wykonywaniu paracentezy o dużej objętości (>5 l) należy podać dożylnie albuminę (6–8 g/l wodobrzusza).
• Najczęstszym powikłaniem paracentezy terapeutycznej, wynoszącym 5%, jest przedłużający się wyciek wodobrzusza przez kanał wkłucia. Można temu zapobiec, układając pacjenta na boku przeciwnym do kanału wkłucia, wybierając skośny kanał wkłucia, całkowicie opróżniając wodobrzusze lub, w razie potrzeby, stosując szew ciągły.

Leczenie opornego lub nawracającego wodobrzusza

• W przypadkach opornego na leczenie lub nawracającego wodobrzusza zawsze należy rozważyć przeszczep wątroby, a przy braku przeciwwskazań do wytworzenia TIPS, ten zabieg powinien być preferowany w stosunku do powtarzania paracentezy o dużej objętości.
• Wytworzenie TIPS w ramach leczenia wodobrzusza jest zwykle przeciwwskazane przy istniejącej wcześniej przewlekłej encefalopatii wątrobowej >I stopnia lub stężenia bilirubiny w surowicy >5 mg/dl.
• Paracenteza o dużej objętości może prowadzić do pogorszenia czynności nerek, a nawet zespołu wątrobowo-nerkowego.
  • Przy wykonywaniu paracentezy o dużej objętości (>5 l) należy podać dożylnie albuminę (6–8 g/l wodobrzusza).
• Pompa wodobrzuszna (otrzewnowo-pęcherzowa) może być rozważana jako alternatywa dla paracentezy o dużej objętości w doświadczonych ośrodkach.
• Założenie przetoki otrzewnowo-żylnej jest mniej skuteczne niż TIPS i wiąże się z większą liczbą powikłań i powinno być zarezerwowane dla wybranych indywidualnych przypadków.

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Wodobrzusze.

Ilustracje

USG: wodobrzusze w okolicy wątroby (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

USG: marskość wątroby z rakiem wątrobowokomórkowym i wodobrzuszem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

USG: wodobrzusze i przerzuty w otrzewnej (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Źródła

• Milikiewicz P.  Algorytm postępowania w wodobrzuszu. Gastroenterologia Kliniczna 2019;1(3):3, 91–96 viamedica.pl
  
  

Piśmiennictwo

1. Sauerbruch T, Appenrodt B, Schmitz V, Spengler U. The conservative and interventional treatment of the complications of liver cirrhosis: Part 2 of a series on liver cirrhosis. Dtsch Arztebl Int. 2013 Feb;110(8):126-32, I. doi: 10.3238/arztebl.2013.0126. Epub 2013 Feb 22. PMID: 23505400; PMCID: PMC3594709. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
2. BMJ BestPractice. Cirrhosis. Stand 29.03.2022 (dostęp 29.06.2022). bestpractice.bmj.com
3. Hodge C, Badgwell BD. Palliation of malignant ascites. J Surg Oncol. 2019 Jul;120(1):67-73. doi: 10.1002/jso.25453. Epub 2019 Mar 22. PMID: 30903617. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

• Sławomir Chlabicz (redaktor)
• Marlies Karsch-Völk (recenzent/redaktor)
• Miriam Spitaler (recenzent/redaktor)