Patologiczne nagromadzenie płynu w jamie otrzewnej.
Częstość występowania
U około 75% pacjentów przyczyna jest związana z wątrobą.
U ok. 10% przyczyną jest nowotwór złośliwy, u pozostałych 15% występują inne, rzadkie przyczyny, które omówiono bardziej szczegółowo w dalszej części Diagnostyka różnicowa.
ICD-10
R18 Wodobrzusze.
Diagnostyka różnicowa
Marskość wątroby
Marskość wątroby może rozwijać się na podłożu nadmiernego spożycia alkoholu, wirusowych zapaleń watroby, autoimmunologicznym, naczyniowym lub metabolicznym.
Jest to końcowy etap przewlekłego uszkodzeniawątroby z różnych przyczyn. Rezultatem jest przebudowa narządów z nadciśnieniem wrotnym. Skutkuje to poważnymi powikłaniami, takimi jak krwawienie z naczyń obocznych, wodobrzusze, rak wątrobowokomórkowy, encefalopatia i niewydolność narządowa związana z infekcją.
W przypadku pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem roczna śmiertelność wynosi ok. 40%.
Pacjenci z marskością wątroby są często niedożywieni, zwłaszcza gdy występuje wodobrzusze. Powoduje to z jednej strony niedobór białka i zanik mięśni, a z drugiej nadmiar wody pozakomórkowej. Wartości BMI mogą zatem konsekwentnie mieścić się w normalnym zakresie. Jeśli występuje również encefalopatia wątrobowa, sytuacja ulega dalszemu pogorszeniu. Niedobór białka sprzyja powstawaniu wodobrzusza.
Wodobrzusze jest charakterystycznym objawem zespołu Budda-Chiariegi (BCS), dlatego powinno być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej.
W szczególności połączenie szybko pojawiającego się wodobrzusza, bólu w prawej górnej części brzucha i znacznie podwyższonych enzymów wątrobowych powinno nasunąć myśl o tym zespole.
BCS definiuje się jako niedrożność odpływu wątrobowego, która może wystąpić na dowolnym poziomie odpływu żylnego od małych żył wątrobowych do połączenia z prawym przedsionkiem.
W krajach zachodnich niedrożność odpływu jest zlokalizowana głównie w żyłach wątrobowych (około 90%) z towarzyszącą zakrzepicą żyły głównej dolnej lub bez niej.
U około 15% pacjentów w momencie rozpoznania występuje również zakrzepica żyły wrotnej.
Zespół niedrożności zatokowej wątroby, który również prowadzi do wodobrzusza, można odróżnić od BCS, ponieważ różni się od niego zasadniczo pod względem etiologicznym, morfologicznym i terapeutycznym.
Zespół niedrożności zatokowej wątroby jest zwykle diagnozowany na podstawie charakterystycznego wywiadu lekarskiego. Jest on prawie wyłącznie wywoływany przez toksyny i leki i występuje głównie w związku z przeszczepem szpiku kostnego.
Ostra niewydolność wątroby
Ostra niewydolność wątroby (ONW) jest poważnym stanem klinicznym związanym z wysoką śmiertelnością w przypadku braku odpowiedniego leczenia.
Dominująca przyczyna ONW coraz częściej zmienia się z ostrego wirusowego zapalenia wątroby na ONW wywołaną toksynami.
Konieczne jest wyraźne rozróżnienie między ONW a ONW nakładającą się na przewlekłą lub ONW związaną z marskością wątroby, szczególnie z kliniczno-prognostycznego punktu widzenia, te dwa ostatnie schorzenia wiążą się ze znacznie gorszym rokowaniem.
Nowotwory złośliwe
W ok. 10% przypadków przyczyną wodobrzusza jest nowotwór złośliwy.
Zwykle jest to spowodowane zaawansowanym nowotworem.
Zasadniczo wszystkie guzy wywodzące się z jamy brzusznej mogą do tego prowadzić (np. rak jajnika-, rak trzustki-, rak żołądka-, rak okrężnicy lub rak macicy). Możliwe są również przerzuty, w tym rak otrzewnej lub międzybłoniak.
Objawy obejmują zwiększenie obwodu brzucha, wzdęcia i zaparcia, rozlany ból brzucha. Wraz ze wzrostem wodobrzusza mogą również wystąpić nudności i wymioty, a także duszność.
Etiologia żółciowa (np. przetoki żółciowe po operacji pęcherzyka żółciowego/przewodów żółciowych, pęknięcie/perforacja pęcherzyka żółciowego).
Zespół hiperstymulacji jajników.
Diagnostyka
OgInformacje ogólne informacje dotyczące diagnostyki
Wodobrzusze jest zwykle spowodowane poważną chorobą.
Konieczne jest zatem przeprowadzenie diagnostyki.
Podstawowa diagnostyka: wywiad lekarski i badanie fizykalne, badania laboratoryjne wartości wątrobowych, czynności nerek, elektrolitów w surowicy i moczu oraz USG.
Następnie ukierunkowana diagnostyka etiologiczna według prawdopodobieństwa wystąpienia określonej choroby narządu.
Paracenteza jest niezbędna w diagnostyce różnicowej.
Wywiad lekarski
Dyskomfort ogólny.
Nieregularne wypróżnienia.
Wcześniejsze choroby.
Wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych leków (w tym produktów dostępnych bez recepty).
Wodobrzusze jest wykrywalne podczas badania przedmiotowego od objętości płynu wynoszącej około 1 litr jako wybrzuszenie brzucha z wylewającymi się bokami, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej i/lub jako zmiana jakości odgłosu opukowego, gdy pacjent zmienia pozycję.
Aby ocenić wodobrzusze, badający kładzie obie ręce na brzuchu pacjenta. Nagły, krótki ruch pchający jednej ręki spowoduje ruch płynu, który w zależności od ilości może być widoczny, a przez przeciwną rękę również wyczuwalny.
Ponadto u pacjentów w pozycji leżącej występuje stłumiony odgłos opukowy nad bokami podczas opukiwania/osłuchiwania.
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
WartościBadania laboratoryjne
Oprócz wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego podstawowa diagnostyka obejmuje badania laboratoryjne wartości wątrobowych, czynności nerek oraz elektrolitów w surowicy ioraz badanie moczu.
Złotym standardem w diagnostyce wodobrzusza jest badanie ultrasonograficzne, które może wykryć już 50–100 ml płynu.
W szczególności można znaleźć nagromadzenie płynu okołopęcherzowego, okołopłucnego lub okołowątrobowego.
Diagnostyka specjalistyczna
Nakłucie/paracenteza
Nakłucie wodobrzusza lub paracenteza to pobranie płynu z przestrzeni otrzewnowej w celach diagnostycznych lub leczniczych.
W diagnostyce różnicowej wodobrzusza istotne znaczenie ma paracenteza diagnostyczna. W szczególności musi ona wyjaśnić kwestię, czy jest to wodobrzusze o charakterze złośliwym, czy zakażone, przy czym aspekt makroskopowy może już dostarczyć wstępnych wskazówek:
wodobrzusze krwotoczne w nowotworach złośliwych, urazach, zapaleniu trzustki lub (rzadko) gruźlicy otrzewnej
mętne wodobrzusze przy wysokiej liczbie leukocytów lub wysokiej zawartości białka
Wodobrzusze mleczno-mętne lub zawierające chłonkę przy wysokim stężeniu chylomikronów i trójglicerydów (>200 mg/dl) występuje głównie w nowotworach złośliwych i nadciśnieniu wrotnym.
Obowiązkowe jest laboratoryjne badanie chemiczne i cytologiczne punktatu.
Diagnostyczne nakłucie wodobrzusza powinno być wykonywane w przypadku pojawienia się nowego wodobrzusza. Ponadto należy je wykonać u wszystkich pacjentów z marskością wątroby w przypadku pogorszenia stanu ogólnego, powikłań lub pogorszenia parametrów czynności wątroby, a także w przypadku nieplanowej hospitalizacji.
Przy podejrzeniu samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej konieczne jest wczesne nakłucie wodobrzusza.
Postępowanie
Paracenteza powinna być wykonywana w sterylnych warunkach po uprzednim poinformowaniu pacjenta.
Nakłucie powinno być wykonywane ze wspomaganiem ultrasonograficznym (po uprzednim wykryciu w badaniu USG) lub pod kontrolą USG (pod stałym widokiem igły).
Przed diagnostycznym nakłuciem wodobrzusza należy wykonać USG jamy brzusznej w celu określenia ilości płynu, oceny wodobrzusza (np. włókna fibryny, rozproszone echa wewnętrzne), w celu znalezienia optymalnej drogi dostępu i wykluczenia dużych zgrubień w ścianie jamy brzusznej na drodze wkłucia.
Jeśli ilość punktatu jest niewielka, nakłucie można wykonać pod bezpośrednią kontrolą ultrasonograficzną.
Jeśli dostępny jest aparat ultrasonograficzny, zwykle nie należy wykonywać „nakłuć na ślepo”.
Wyjątkiem jest wielokrotne nakłucie o dużej objętości ze stałym miejscem nakłucia — w tym przypadku można zrezygnować z oceny ultrasonograficznej.
Kaniulę dożylną lub inną kaniulę nakłuwającą wprowadza się w odpowiednim miejscu (typowe miejsce: lewy dolny kwadrant brzucha) przez powłoki brzuszne do wodobrzusza.
Do nakłuć diagnostycznych można wybrać cienkie kaniule.
Badanie punktatu
Podczas wstępnego nakłucia wodobrzusza należy oznaczyć liczbę komórek z różnicowaniem komórkowym i białko całkowite w płynie oraz pobrać posiew mikrobiologiczny.
Podczas wstępnej diagnostyki wodobrzusza, u pacjentów hospitalizowanych oraz w diagnostyce samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (SBZO) należy wykonać badania w kierunku zakażeń tlenowymi i beztlenowymi bakteriami.
W przypadku podejrzenia wodobrzusza o charakterze złośliwym należy przeprowadzić diagnostykę cytologiczną.
Można wykonać dodatkowe oznaczenie poziomu cholesterolu lub CEA w wodobrzuszu w celu różnicowania złośliwego/niezłośliwego wodobrzusza.
Można oznaczyć gradient stężeń albuminy w osoczu i płynie puchlinowym (SAAG: oznaczanie albuminy w płynie puchlinowym i osoczu) podczas wstępnego nakłucia wodobrzusza w celu rozróżnienia między wodobrzuszem z nadciśnieniem wrotnym a wodobrzuszem bez nadciśnienia wrotnego.
Przy kolejnych nakłuciach zwykle nie jest konieczne oznaczanie gradientu stężeń albuminy w osoczu i płynie puchlinowym (SAAG).
Oznaczanie bakteryjnego DNA w wodobrzuszu nie powinno być stosowane jako jedyna metoda wykrywania patogenów.
Powikłania
Nakłucia diagnostyczne wodobrzusza nie są związane z poważnymi i częstymi powikłaniami, wyższy wskaźnik powikłań występuje w przypadku nakłuć terapeutycznych.
Zapalenie otrzewnej lub ropień ściany jamy brzusznej po perforacji jelita stwierdzono tylko w 1 z 242 przypadków paracentezy.
Krwawienie (krwotok do ściany jamy brzusznej lub krwawienie dootrzewnowe) jest najczęstszym powikłaniem, ale występuje rzadko, stanowiąc 0,19-1% przypadków paracentezy.
Jedynie w pojedynczych przypadkach opisywano zagrażające życiu krwawienia (0,016%).
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do nakłucia wodobrzusza są, poza brakiem zgody pacjenta, brak drogi dostępu do wodobrzusza lub brak konsekwencji diagnostycznej lub terapeutycznej.
Nie należy profilaktycznie podawać pochodnych osocza lub koncentratów płytek krwi w celu zapobiegania powikłaniom krwotocznym, niezależnie od nasilenia koagulopatii.
Wyjątkiem jest rozsiana koagulopatia wewnątrznaczyniowa (DIC) i/lub płytki krwi <20 000 mcl.
Należy kontynuować leczenie kwasem acetylosalicylowym przed nakłuciem wodobrzusza.
Leczenie tienopirydynami lub inhibitorami glikoproteiny IIb/IIIa należy przerwać przed nakłuciem wodobrzusza.
Leczenie przeciwkrzepliwe antagonistami witaminy K lub bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami (DOAC) należy wstrzymać przed nakłuciem wodobrzusza — jeśli to możliwe.
Ewentualnie badanie ginekologiczne
W celu oceny możliwego nowotworu złośliwego w przypadku odpowiedniego podejrzenia.
TK/RM
Nie znajdują się one na pierwszym planie wyjaśnień diagnostycznych, ale mogą być wykorzystywane w przypadku specjalnych pytań.
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
Gdy wodobrzusze zostanie zdiagnozowane po raz pierwszy.
W przypadku specjalnych pytań dotyczących dalszej diagnostyki i leczenia.
Leczenie
Wodobrzusze należy leczyć, jeśli jest wykrywalne klinicznie. Im wyraźniejsze objawy, tym pilniejsza terapia.
Celem leczenia wodobrzusza jest objawowa kontrola wodobrzusza, a nie całkowity zanik wodobrzusza w badaniach obrazowych.
Zbyt agresywna terapia moczopędna w przypadku wodobrzusza o niskim stopniu nasilenia i bezobjawowego może prowadzić do encefalopatii wątrobowej lub przednerkowej niewydolności nerek lub do pogorszenia przebiegu klinicznego.
Podstawowa terapia niefarmakologiczna
Pacjenci z marskością wątroby i wodobrzuszem powinni mieć dietę z odpowiednią ilością białka (zalecane spożycie białka: 1,2–1,5 g/kg m.c./dobę) o odpowiedniej wartości energetycznej (30–35 kcal/kg m.c./dobę).
Wszyscy pacjenci z niewydolnością wątroby powinni zostać poinformowani, że dodatkowe spożycie soli może prowadzić do pogorszenia przebiegu klinicznego.
W przypadku pacjentów, którzy są odpowiednio leczeni diuretykami, korzyści z ograniczenia soli w diecie nie zostały udowodnione.
Pacjenci z wodobrzuszem opornym na leczenie lub wodobrzuszem trudnym do leczenia powinni przestrzegać diety z ograniczeniem soli (maks. 5 g/dobę NaCl, co odpowiada 85 mmol sodu).
U pacjentów ze stężeniem sodu w surowicy >125 mmol/l ograniczenie płynów nie jest konieczne.
U pacjentów z ciężką hiponatremią (<125 mmol l) przydatne może być ograniczenie płynów do 1,5 l dobę.
Leczenie farmakologiczne
Jako diuretyk pierwszego wyboru należy zastosować doustnego antagonistę aldosteronu – spironolakton.
Dawka początkowa wynosi zwykle 100 mg/dobę.
Jeśli redukcja wodobrzusza jest niewystarczająca (przy dawce spironolaktonu wynoszącej 200 mg/dobę), leczenie należy uzupełnić diuretykiem pętlowym (furosemid, torasemid), np. furosemidem w dawce 20–40 mg rano.
U pacjentów z ciężkim lub przedłużającym się wodobrzuszem można również początkowo zastosować leczenie skojarzone spironolaktonem i diuretykiem pętlowym.
Dodatkowe podanie klonidyny i (lub) midodryny może poprawić odpowiedź, zwłaszcza u pacjentów z wodobrzuszem opornym na leczenie.
Należy unikać stosowania leków moczopędnych w przypadku ciężkiej hiponatremii (<125 mmol l), klinicznie jawnej>encefalopatii wątrobowej (stopnia III i wyższego) lub znacznego pogorszenia czynności nerek.</125>
Stosowanie waptanów w długotrwałym leczeniu wodobrzusza jest przeciwwskazane.
Ponadto należy unikać podawania inhibitorów prostaglandyn, inhibitorów ACE, blokerów receptora alfa-1 i aminoglikozydów u pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem.
Inhibitory pompy protonowej powinny być stosowane wyłącznie po ścisłym wskazaniu u pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem.
Należy dokładnie zweryfikować wskazanie do leczenia nieselektywnymi beta-blokerami u pacjentów z opornym na leczenie wodobrzuszem i żylakami, zwłaszcza u pacjentów z samoistnym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej.
W przypadku wystąpienia oznak narastających zaburzeń czynności nerek, wyraźnego niedociśnienia lub hiponatremii należy odstawić beta-blokery lub zmniejszyć ich dawkę.
Kontrola i dostosowanie terapii
Skuteczność leczenia moczopędnego jest monitorowana poprzez codzienną kontrolę masy ciała. Celem jest osiągnięcie utraty masy ciała nie większej niż 500 g/dobę u pacjentów bez obrzęków obwodowych i nie większej niż 1000 g/dobę u pacjentów z obrzękami obwodowymi.
Odpowiednia utrata płynów jest osiągana, gdy klinicznie nie występuje wodobrzusze lub jest ono niewielkie i nie można wykryć obrzęku obwodowego.
Cel terapeutyczny zostaje osiągnięty, gdy klinicznie nie stwierdza się wodobrzusza lub stwierdza się jedynie niewielką ilość wodobrzusza i brak obrzęków obwodowych.
Wówczas należy maksymalnie zmniejszyć dawkę leku moczopędnego.
Dawkę należy zwiększyć, jeśli nie jest możliwe osiągnięcie spadku masy ciała o co najmniej 1 kg w pierwszym tygodniu lub 2 kg/tydzień w kolejnych tygodniach.
Leczenie uzupełniające diuretykiem pętlowym (furosemid 20-40 mg/dobę) rozpoczyna się, jeśli pacjent nie reaguje odpowiednio na spironolakton w dawce 200 mg/dobę w ciągu pierwszych 2–3 tygodni.
W przypadku niewystarczającej odpowiedzi leczenie moczopędne można zwiększyć do 400 mg/dobę spironolaktonu i 160 mg/dobę furosemidu.
Przy tak wysokich dawkach istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń elektrolitowych i zaburzeń czynności nerek.
Jeśli to możliwe, furosemid należy podawać doustnie, ponieważ podawanie dożylne wiąże się z wyższym ryzykiem zaburzeń czynności nerek z powodu ostrego zmniejszenia szybkości filtracji kłębuszkowej.
Wykazano, że torasemid jest co najmniej tak samo skuteczny i bezpieczny jak furosemid, a zatem można go uznać za alternatywę dla furosemidu.
U pacjentów, którzy nie reagują odpowiednio na leczenie moczopędne, należy zmierzyć 24-godzinne wydalanie sodu z moczem, aby odróżnić pacjentów, którzy rzeczywiście nie reagują na leczenie, od pacjentów, którzy nie ograniczają spożycia soli.
Jeśli 24-godzinne wydalanie sodu przekracza 85 mmol bez utraty masy ciała, można założyć, że spożycie soli przekracza 5 g/dobę.
Wodobrzusze oporne na leczenie nie reaguje na leki i nie może być leczone dużymi dawkami leków moczopędnych.
Oporność na diuretyki oznacza nieodpowiednią reakcję na ograniczenie sodu i terapię dużymi dawkami diuretyków (spironolakton maks. 400 mg/dobę i furosemid maks. 160 mg/dobę).
Powikłania związane z opornym na leczenie wodobrzuszem, takie jak encefalopatia wątrobowa lub ciężka hiponatremia, uniemożliwiają leczenie antydiuretyczne.
Nawracające wodobrzusze definiuje się jako wodobrzusze, które nawraca co najmniej 3 razy w ciągu 1 roku pomimo ograniczenia sodu i przepisania leków moczopędnych w odpowiednich dawkach.
W takich przypadkach można rozważyć wielokrotne nakłucia wodobrzusza o dużej objętości lub wytworzenie TIPS.1-2
W przypadku paracentezy o dużej objętości (>5 l) może dojść do pogorszenia czynności nerek, któremu można przeciwdziałać, podając albuminę.
W przypadku wodobrzusza złośliwego/opieki paliatywnej3
Diuretyki nie mają dobrej skuteczności.
Paracenteza terapeutyczna prowadzi do tymczasowej poprawy objawów, ale musi być często powtarzana.
Alternatywami są cewnik otrzewnowy, port otrzewnowy, przetoka otrzewnowo-żylna, podawanie przeciwciał monoklonalnych do jamy brzusznej lub podawanie cytostatyków do jamy brzusznej w hipertermii.
Terapeutyczne nakłucie wodobrzusza
Do terapeutycznego nakłucia wodobrzusza można użyć kaniul dożylnych, metalowych 17G, cewników typu pigtail lub innych specjalnie zaprojektowanych igieł nakłuwających z wieloma otworami bocznymi.
Przy wykonywaniu paracentezy o dużej objętości (>5 l) należy podać dożylnie albuminę (6–8 g/l wodobrzusza).
Najczęstszym powikłaniem paracentezy terapeutycznej, wynoszącym 5%, jest przedłużający się wyciek wodobrzusza przez kanał wkłucia. Można temu zapobiec, układając pacjenta na boku przeciwnym do kanału wkłucia, wybierając skośny kanał wkłucia, całkowicie opróżniając wodobrzusze lub, w razie potrzeby, stosując szew ciągły.
Leczenie opornego lub nawracającego wodobrzusza
W przypadkach opornego na leczenie lub nawracającego wodobrzusza zawsze należy rozważyć przeszczep wątroby, a przy braku przeciwwskazań do wytworzenia TIPS, ten zabieg powinien być preferowany w stosunku do powtarzania paracentezy o dużej objętości.
Wytworzenie TIPS w ramach leczenia wodobrzusza jest zwykle przeciwwskazane przy istniejącej wcześniej przewlekłej encefalopatii wątrobowej >I stopnia lub stężenia bilirubiny w surowicy >5 mg/dl.
Paracenteza o dużej objętości może prowadzić do pogorszenia czynności nerek, a nawet zespołu wątrobowo-nerkowego.
Przy wykonywaniu paracentezy o dużej objętości (>5 l) należy podać dożylnie albuminę (6–8 g/l wodobrzusza).
Pompa wodobrzuszna (otrzewnowo-pęcherzowa) może być rozważana jako alternatywa dla paracentezy o dużej objętości w doświadczonych ośrodkach.
Założenie przetoki otrzewnowo-żylnej jest mniej skuteczne niż TIPS i wiąże się z większą liczbą powikłań i powinno być zarezerwowane dla wybranych indywidualnych przypadków.
Milikiewicz P. Algorytm postępowania w wodobrzuszu. Gastroenterologia Kliniczna 2019;1(3):3, 91–96 viamedica.pl
LiteraturPiśmiennictwo
Sauerbruch T, Appenrodt B, Schmitz V, Spengler U. The conservative and interventional treatment of the complications of liver cirrhosis: Part 2 of a series on liver cirrhosis. Dtsch Arztebl Int. 2013 Feb;110(8):126-32, I. doi: 10.3238/arztebl.2013.0126. Epub 2013 Feb 22. PMID: 23505400; PMCID: PMC3594709. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
BMJ BestPractice. Cirrhosis. Stand 29.03.2022 (dostęp 29.06.2022). bestpractice.bmj.com
Patologiczne nagromadzenie płynu w jamie otrzewnej. U około 75% pacjentów przyczyna jest związana z wątrobą. U ok. 10% przyczyną jest nowotwór złośliwy, u pozostałych 15% występują inne, rzadkie przyczyny, które omówiono bardziej szczegółowo w dalszej części Diagnostyka różnicowa.
