Informacje ogólne

Definicja

• Jest to nowotwór złośliwy trzustki. Istnieją różne typy histologiczne, z których najczęstszym jest gruczolakorak przewodowy, stanowiący ponad 95% przypadków.¹
• Gruczolakorak trzustki jest również nazywany zewnątrzwydzielniczym rakiem trzustki.
• Innymi rzadszymi postaciami histologicznymi są gruczolakorak torbielowaty i guz zrazikowy z wydzielniczych komórek miąższowych.
• Równie rzadkie są guzy endokrynne wywodzące się z komórek endokrynnych wysepek Langerhansa.
• Zmiany przedrakowe inwazyjnego raka trzustki to:
  • śluzowy nowotwór torbielowaty (mucinous cystic neoplasm – MCN)
  • wewnątrzprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy (intraductal papillary mucinous neoplasm – IPMN)
  • śródnabłonkowy nowotwór trzustki (pancreatic intraepithelial neoplasm – PanIN).
• Progresja od dysplazji do gruczolakoraka charakteryzuje się biologicznie akumulacją różnych aberracji genetycznych.
• Gruczolakorak trzustki jest jednym z nowotworów złośliwych o najwyższej śmiertelności. Charakteryzuje go agresywny przebieg, szybki wzrost miejscowy i przerzuty do węzłów chłonnych oraz wątroby.
• Postępy w diagnostyce i leczeniu raka trzustki jak dotąd doprowadziły jedynie do zmniejszenia śmiertelności w małych podgrupach.
• U prawie wszystkich pacjentów wcześnie rozwijają się przerzuty, do zgonu dochodzi po krótkim okresie trwania choroby.
• W momencie rozpoznania ponad połowa pacjentów ma przerzuty, a tylko 8% ma ograniczone miejscowo guzy.²
• Patrz tabela: stadium zaawansowania raka trzustki.

Epidemiologia 

• Około 20 nowych przypadków rocznie na 100 000 osób.
• Ze względu na niekorzystne rokowania prawie tyle samo osób umiera na tę chorobę każdego roku.
• Brak różnic w zapadalności między mężczyznami i kobietami.
• Bezwzględna liczba przypadków nowych zachorowań i zgonów rośnie w ciągu ostatnich lat w sposób ciągły dla obojga płci, także w związku z tendencjami demograficznymi.
• Bezwzględny wskaźnik 5–letniego przeżycia szacuje się na 8% (mężczyźni) do 9% (kobiety), względny wskaźnik 5–letniego przeżycia, który uwzględnia śmiertelność w populacji ogólnej, wynosi 9% (mężczyźni) lub 10% (kobiety).
• Obok międzybłoniaka opłucnej, rak trzustki wykazuje najniższy wskaźnik przeżycia z wszystkich chorób nowotworowych.
• Rak trzustki jest 8. najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn i 9. najczęściej występującym nowotworem u kobiet.
• W 2021r. w Polsce z powodu nowotworu złośliwego trzustki zmarło: 2363 kobiety oraz 2328 mężczyzn.³
• Choroba występuje zwykle po 70. roku życia.¹ Występowanie przed 50. rokiem życia jest rzadkie.
• Oczekuje się, że w ciągu najbliższych 25 lat zmiana struktury wiekowej populacji doprowadzi do dalszego wzrostu liczby zachorowań o ponad 30%.

Etiologia i patogeneza

• Większość nowotworów trzustki to gruczolakoraki, które wywodzą się ze zmienionych złośliwie komórek nabłonka przewodowego.^4-6
• Sekwencyjna akumulacja mutacji i innych aberracji genetycznych prowadzi poprzez zmiany przedrakowe do coraz bardziej złośliwej transformacji, aż do raka.
• Najczęstszymi zmianami genetycznymi są mutacje w onkogenie KRAS (wykrywane u ponad 90% pacjentów) oraz inaktywacja genów supresorowych, takich jak TP53, SMAD4 i CDKN2A. 
• Międzyoosobnicza, ale także wewnątrznowotworowa, między– i wewnątrzprzerzutowa heterogeniczność raka trzustki jest ogromna.
• Rak zewnątrzwydzielniczy trzustki szybko rozprzestrzenia się miejscowo i tworzy przerzuty drogą limfatyczną i krwionośną już we wczesnym stadium.
• 75% guzów zlokalizowanych jest w głowie trzustki, pozostałe guzy – w trzonie i ogonie trzustki.
  • Raki głowy trzustki często rozprzestrzeniają się do dróg żółciowych, co może wywołać żółtaczkę.
  • Rak w trzonie lub ogonie trzustki rzadko prowadzi do objawów cholestazy.

Czynniki predysponujące

• Palenie tytoniu.^4-6
• Podeszły wiek.
• Z rakiem trzustki wiąże się szereg uwarunkowań genetycznych i obciążenie rodzinne (2–3% nowych zachorowań)^7-8.
  • Krewni 1. stopnia pacjentów z rakiem trzustki mają zwiększone ryzyko zachorowania na raka trzustki w porównaniu z normalną populacją.
  • Choroby genetyczne zwiększające ryzyko wystąpienia raka:
    • zespół Peutza–Jeghersa
    • dziedziczne zapalenie trzustki
    • rodzinny rak trzustki FPC (rodziny z co najmniej dwojgiem krewnych 1. stopnia z rakiem trzustki)
    • rodzinny zespół znamion atypowych i czerniaka (FAMMM) 
    • rodzinnie występujący rak piersi i rak jajnika
    • zespół Lyncha
    • zespół Li i Fraumeniego
    • rodzinna polipowatość gruczolakowata (familial adenomatous polyposis – FAP).
• Nadwaga i mała aktywność fizyczna.⁹
• Cukrzyca typu 2¹⁰
  • Metaanaliza prospektywnych badań obserwacyjnych wskazuje na liniowy związek z 15% wzrostem ryzyka zachorowania na raka trzustki na każde 0,5 mmol/l (= 9 mg/dl) wzrostu stężenia glukozy we krwi na czczo.¹¹
    • Stosunek ten stwierdzono również w przypadku stanu przedcukrzycowego.
  • To, czy i które doustne leki przeciwcukrzycowe zwiększają ryzyko zachorowania na raka, pozostaje przedmiotem aktualnych badań; wydaje się jednak, że metformina ma ochronny wpływ w odniesieniu do rozwoju raka trzustki.¹²
• Przewlekłe zapalenia trzustki.¹³
• Zakażenia patogenami takimi jak Helicobacter pylori i WZW B (lub także HIV) mogą sprzyjać rozwojowi raka trzustki.
• Bardzo częste spożywanie przetworzonego mięsa, wędzonych lub grillowanych potraw może również sprzyjać rozwojowi raka trzustki.
• Nadużywanie alkoholu¹⁴
  • Regularne spożywanie alkoholu może sprzyjać rozwojowi raka trzustki. Nie ma zdefiniowanej wartości progowej. 
  • Regularne spożywanie alkoholu zwiększa również prawdopodobieństwo wystąpienia przewlekłego zapalenia trzustki, które z kolei jest czynnikiem ryzyka rozwoju raka trzustki.
• Zawodowe czynniki ryzyka
  • Przedmiotem dyskusji jest m.in. kontakt z pestycydami, herbicydami i fungicydami jako czynnikami ryzyka.^15-23

ICD–10

• C25 Nowotwór złośliwy trzustki.
  • C25.0 Głowa trzustki.
  • C25.1 Trzon trzustki.
  • C25.2 Ogon trzustki.
  • C25.3 Przewód trzustkowy.
  • C25.4 Część wewnątrzwydzielnicza trzustki.
  • C25.7 Inna część trzustki.
  • C25.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie trzustki.
  • C25.9 Trzustka, umiejscowienie nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie jest zwykle stawiane na podstawie USG, ultrasonografii endoskopowej i/lub angiografii RM w połączeniu z RM dróg żółciowych (magnetic resonance cholangiopancreatography – MRCP); czasami stosuje się również spiralną tomografię komputerową i PET.
  • Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) nie jest obecnie zalecana, z wyjątkiem przypadków równoczesnej interwencji leczniczej.

Diagnostyka różnicowa

• Rak jelita grubego.
• Rak żołądka.
• Chłoniak.
• Kamica żółciowa.

Wywiad

• W momencie postawienia rozpoznania choroba jest już u większości pacjentów bardzo zaawansowana.
  • Objawy są niespecyficzne lub nie występują przez długi czas.
  • Bezbolesna i stopniowo rozwijająca się żółtaczka, jak również utrata masy ciała mogą być objawami naciekającego raka głowy trzustki.
• Objawy zależą od lokalizacji guza.
  • W przypadku guzów okolicy brodawki Vatera żółtaczka może wystąpić stosunkowo wcześnie.
• Typowe objawy, choć niespecyficzne, to ból pleców i ból brzucha, utrata apetytu, uczucie pełności, wzdęcia, utrata masy ciała i związane z tym ogólne osłabienie fizyczne.
• Bezbolesna żółtaczka u pacjentów w wieku powyżej 50 lat jest objawem alarmowym.
• Bóle
  
  • Ból jest spowodowany naciekiem splotu trzewnego – jest uporczywy i rozdzierający.²⁴
  • Ból zwykle promieniuje z nadbrzusza do pleców i zmniejsza się nieco podczas pochylania się do przodu.
  • Ból może nasilać się po posiłkach i przy leżeniu na płasko.
  • Ból występuje również w nocy.
• Żółtaczka
  • Żółtaczka występuje z powodu niedrożności (żółtaczka mechaniczna) i może jej towarzyszyć silny świąd.
• U niektórych pacjentów występuje biegunka/biegunka tłuszczowa z powodu niedrożności przewodu trzustkowego i wynikającego z tego niedoboru enzymów.
• U pacjentów w wieku powyżej 50 lat pierwsze ostre zapalenie trzustki o niejasnej etiologii może wskazywać na raka trzustki.
• Nowe wystąpienie lub pogorszenie kontroli cukrzycy może wskazywać także na raka trzustki.
  • Nie należy wdrażać diagnostyki w kierunku raka trzustki, jeżeli nie ma innych objawów.

Badanie fizykalne

• Żółtaczka cholestatyczna z zabarwieniem moczu od ciemnożółtego do brązowego, zażółceniem skóry i twardówek oraz świądem.
• Utrata masy ciała.
• Badalny przez powłoki powiększony i niebolesny pęcherzyk żółciowy (objaw Courvoisier'a).
• Niedokrwistość.
• Łatwe powstawanie krwiaków z powodu zaburzeń krzepnięcia.
• Limfadenopatia nadobojczykowa po stronie lewej (węzły chłonne Virchowa).
• Przy przerzutach:
  • niewydolność wątroby w zaawansowanych przerzutach do wątroby
  • kaszel i duszność z przerzutami do płuc i/lub opłucnej
  • wodobrzusze w przebiegu przerzutów do otrzewnej lub zaawansowanych przerzutach do wątroby
  • ból kości w przebiegu przerzutów do układu kostnego
  • objawy neurologiczne w przebiegu przerzutów do OUN.
• Następujące zespoły paranowotworowe są związane z rakiem trzustki: 
  • trombofilia
  • wędrujące zakrzepowe zapalenie żył
  • nawracające nieropne zapalenie tkanki podskórnej (zespół Pfeifera–Webera–Christiana).

Badania uzupełniające

• Diagnostyka laboratoryjna:
  • morfologia krwi
  • OB, CRP
  • lipaza
    
    • stężenie enzymów trzustkowych zwykle prawidłowe we wczesnej fazie
  • ALP, GGTP, AST, ALT, bilirubina
    • cechy cholestazy
  • albumina, glukoza, ewentualnie HbA1C, kreatynina i elektrolity
    • nowe wystąpienie cukrzycy.
• USG jamy brzusznej.

U specjalisty

• Rozszerzona diagnostyka laboratoryjna
  • Antygen nowotworowy 9 (CA 19–9) należy oznaczyć w ramach diagnostyki różnicowej w przypadku wykrycia masy w trzustce.
    • Zaleca się oznaczenie markera nowotworowego CEA przed planowanym leczeniem onkologicznym (zabieg chirurgiczny, radioterapia, leczenie farmakologiczne).
    • CA19–9 nie znajduje zastosowania jako parametr przesiewowy, ponieważ obserwuje się jego wzrost także w innych chorobach przewodu pokarmowego.
    • Czułość wynosi 50–75%, a swoistość 80%.
  • Inne markery nowotworowe mające związek z rakiem trzustki to CA 72–4 i beta–hCG.
    • Badanie przeprowadzone przez Louhimo i wsp. w 2004 r. wykazało, że markery nowotworowe beta–hCG i CA 72–4 są bardziej zależne od czynników prognostycznych niż CA 19–9.²⁵
• Procedurami diagnostycznymi pierwszego wyboru w wykrywaniu raka trzustki są USG jamy brzusznej, endosonografia, wielorzędowa tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny w połączeniu z MRCP.
  • W przypadku podejrzenia wystąpienia raka trzustki, jako pierwsze wykonuje się przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne, ponieważ procedura ta jest powszechnie dostępna i niedroga.
  • Endosonografia jest coraz częściej stosowana.
  • Rosnąca poprawa możliwości diagnostycznych z wykorzystaniem MRI (angiografia MR i MRCP) oraz możliwość uzyskania szczegółowych informacji na temat guza i jego rozprzestrzeniania się, doprowadziły do częstszego stosowania tej procedury.

Badania obrazowe

• USG jamy brzusznej
  
  • W przypadku podejrzenia raka trzustki w pierwszej kolejności zaleca się wykonanie USG jamy brzusznej.
  • Prosta, dostępna i niedroga procedura.
  • Coraz częstsze stosowanie endosonografii (patrz poniżej).
• Spiralna TK
  • Badanie to jest zalecane u otyłych pacjentów (utrudnione badanie USG) oraz w przypadku, gdy wyniki badania USG były niejednoznaczne lub konieczne jest dokładne określenie stopnia zaawansowania choroby.^26-28
  • Jeśli w USG jamy brzusznej nie stwierdzono przerzutów, jest ono obowiązkowe.
  • Charakteryzuje się wysoką czułością.
  • Małe, resekcyjne guzy mogą zostać przeoczone w badaniu TK.
  • Wykorzystanie do oceny stopnia zaawansowania i planowania operacji. 
• MRI/MRCP
  • Połączenie angiografii MR i MRCP jest prostszą alternatywą dla TK i ECPW.
  • W połączeniu z endosonografią można wykryć ponad 90% guzów.
  • MRCP do nieinwazyjnego obrazowania dróg żółciowych i przewodu trzustkowego coraz częściej zastępuje endoskopową cholangiopankreatykografię wsteczną (ECPW).
  • Wykorzystywane do oceny stopnia zaawansowania i planowania operacji.
• ECPW
  • ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) jedynie pośrednio uwidacznia masę w obszarze przewodu trzustkowego i dlatego sama w sobie nie jest wystarczająca do postawienia rozpoznania.
  • Połączenie z cytologią szczoteczkową również nie jest wystarczająco czułe i nie jest zalecane do diagnozowania raka trzustki.
• USG endoskopowe (EUS)
  • Badanie to może mieć wysoką czułość, jeśli lekarze wykonujący badanie posiadają odpowiednie umiejętności techniczne do wykonania EUS.²⁹
  • Endoskopowe badanie ultrasonograficzne pozwala zdiagnozować raka trzustki we wczesnym stadium, uwidocznić powiększone węzły chłonne i wykonać biopsję.
  • CT/MRI jest często preferowane do planowania leczenia chirurgicznego ze względu na jakość obrazu.
• Angiografia TK lub angiografia RM 
  • Do oceny operacyjności zmiany konieczne jest zobrazowanie nacieku guza na sąsiadujące struktury.
  • Naczynia mogą być oceniane za pomocą angiografii TK lub angiografii RM, które zastąpiły konwencjonalną angiografię.
• Biopsja/cytologia
  • Przedoperacyjna biopsja nie jest konieczna w przypadku podejrzanej o złośliwy charakter masy w trzustce, która wydaje się potencjalnie resekcyjna. W tym przypadku zalecana jest pierwotna resekcja. 
  • W przypadku podejrzenia przerzutów innego nowotworu złośliwego można wykonać biopsję pod kontrolą endosonografii.
  • Przed rozpoczęciem chemioterapii paliatywnej należy wykonać biopsję.
  • Reprezentatywny materiał może być pobrany z około 95% biopsji.³⁰
• Laparaskopia, ewentualnie z USG
  • Procedura odpowiednia do diagnozowania niewykrytych wcześniej przerzutów do wątroby i otrzewnej.³¹
  • Bez rutynowego stosowania w ramach oceny stopnia zaawansowania.
  • Możliwe pobranie biopsji w trakcie zabiegu.

Ocena stopnia zaawansowania

• USG jamy brzusznej.
• RTG klatki piersiowej.
• Ewentualnie tomografia komputerowa, jeśli w badaniu USG jamy brzusznej nie wykryto przerzutów odległych.
• Opcjonalnie:
  • MRI 
  • TK klatki piersiowej
  • laparaskopia.
• Endosonografia, ECPW i MRCP, a także scyntygrafia układu kostnego nie są wykorzystywane do określania stopnia zaawansowania nowotworu.
• Badanie FDG–PET nie mają w obecnej ocenie żadnej wartości diagnostycznej.

Leczenie

Cele leczenia

• Leczenie operacyjne stanowi jedyną opcję wyleczenia.
• W większości przypadków cel terapeutyczny ma charakter paliatywny.⁶

Ogólna informacja o leczeniu

• Raka trzustki można podzielić na raka resekcyjnego, miejscowo zaawansowanego i raka z przerzutami.³²
• Chirurgiczna resekcja R0 - usunięcie guza z marginesem bez komórek nowotworowych (15% przypadków) z limfadenektomią jest jedyną możliwą szansą na wyleczenie.
• Ocena stanu sprawności jest ważnym elementem oceny ogólnego stanu pacjentów (onkologicznych, geriatrycznych) i jest często wykorzystywana do lepszego zaplanowania terapii.
  • Najczęściej stosuje się wskaźnik Karnofsky'ego lub status ECOG (Eastern Co–operative of Oncology Group).
    • Wskaźnik Karnofsky'ego dzieli stan aktywności na 11 stopni (100% = prawidłowy, 0 = zgon), status ECOG na 6 stopni (0 = prawidłowy, 5 = zgon).

Ocena przedoperacyjna

• W przypadku planowanego w niedługim czasie zabiegu operacyjnego i występowania cholestazy, przedoperacyjne protezowanie dróg żółciowych jest zalecane tylko w przypadku współwystępowania zapalenia dróg żółciowych.
• Nieoperacyjny rak trzustki
  • Z reguły nie operuje się pacjentów z naciekiem otrzewnej, przerzutami narządowymi, naciekiem na tętnicę krezkową górną lub pień trzewny, przerzutami odległymi do węzłów chłonnych lub z miejscowym naciekaniem struktur nieresekcyjnych.
• Operacyjny rak trzustki
  • Tylko nieliczne guzy są operacyjne, rokowania są złe.³³
  • Lokalizacja ma decydujące znaczenie dla wyboru rodzaju i zakresu zabiegu.
  • Guzy w trzonie lub ogonie trzustki są częściej operowalne niż guzy zlokalizowane w głowie trzustki.
    • W takiej sytuacji wykonuje się pankreatektomię dystalną (rak w ogonie trzustki), subtotalną lewostronną resekcję trzustki lub radykalną pankreatoduodenektomię (rak trzonu).
  • Operacja Whipple'a jest wykonywana w przypadku raka zlokalizowanego w głowie trzustki, brodawce Vatera i dwunastnicy.

Leczenie operacyjne

• Operacyjny rak trzustki
  • Radykalna resekcja jest jedyną szansą na wyleczenie (około 15% przypadków, wskaźnik 5–letniego przeżycia po takim leczeniu wynosi 40%).
• Operacja Whipple'a jest standardowym sposobem leczenia nowotworów głowy trzustki, podczas gdy resekcje dystalne trzustki lub całkowita pankreatoduodenektomia są wykonywane w przypadku nowotworów trzonu lub ogona trzustki.
  • Klasyczna operacja Whipple'a obejmuje resekcję głowy trzustki, dwunastnicy, pęcherzyka żółciowego, przewodu żółciowego i części odźwiernikowej żołądka. Usuwane są również lokalne węzły chłonne.
  • Równoważna pod względem wyniku i powikłań pooperacyjnych jest jednak również operacja Whipple'a z zachowaniem odźwiernika (metodą Traverso), w której nie wykonuje się częściowej resekcji żołądka i istnieje możliwość skrócenia czasu zabiegu.
  • Całkowita pankreatektomia może być konieczna w przypadku rozproszonego naciekania trzustki.
  • Poważne powikłania pooperacyjne nie powinny przy tym przekraczać 30%, a śmiertelność nie powinna być wyższa niż 5%. 
• Nieoperacyjny rak trzustki
  • W przypadku obecności przerzutów odległych, naciekania tętnicy krezkowej górnej, żyły głównej dolnej, aorty lub pnia trzewnego oraz niedrożności żyły krezkowej górnej/żyły wrotnej resekcja chirurgiczna nie jest możliwa.³⁰
  • Pacjenci z miejscowo zaawansowanymi nowotworami w dostatecznie dobrym stanie ogólnym mogą najpierw otrzymać chemioterapię neoadiuwantową w celu uzyskania resekcyjności guza.
  • Najwyższe wskaźniki remisji uzyskuje się w przypadku stosowania schematu FOLFIRINOX (patrz sekcja farmakoterapia) lub nab–paklitakselu/gemcytabiny.
  • Możliwa jest również radiochemioterapia w celu miejscowej intensyfikacji leczenia.
  • W przypadku miejscowo zaawansowanego raka i odległych przerzutów terapia ma charakter paliatywny (patrz poniżej).

Powikłania związane z zabiegiem

• Opóźnione opróżnianie żołądka, przetoka trzustkowa, nieszczelność zespolenia, zakażenie rany, ropień wewnątrzbrzuszny, krwotok, cukrzyca i zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki.

Nieoperacyjny rak trzustki

• W przypadku bolesnej żółtaczki wykonuje się ECPW z protezowaniem dróg żółciowych przy pomocy stentu.³⁴
  • U pacjentów z nieoperacyjnymi nowotworami paliatywne protezowanie dróg żółciowych może przynieść ulgę w ciężkiej żółtaczce i świądzie, ale nie wydłuża czasu przeżycia.^35-36
• Wykonanie zespolenia żółciowo–pokarmowego w cholestazie jest wskazane, jeśli nieoperacyjność stwierdza się dopiero śródoperacyjnie i zakłada się dłuższy czas przeżycia.
• W przypadku zaburzeń opróżniania żołądka związanych z nowotworem można zastosować leczenie farmakologiczne metoklopromidem.
• W przypadku niedrożności dwunastnicy związanej z nowotworem
  • endoskopia z założeniem stentu
  • gastroenterostomia
  • tradycyjnie zespolenie żołądkowo–jelitowe jest wykonywane metodą laparotomii. W ostatnich latach wykonuje się coraz więcej zabiegów minimalnie inwazyjnych, np. laparoskopię lub samorozprężalne stenty metalowe³⁷, przy czym ostatnia metoda jest prawdopodobnie najwłaściwsza.
• Zobacz także sekcję dalsze opcje leczenia.

Farmakoterapia

• Chemioterapia adiuwantowa w ciągu 6(–12) tygodni po zabiegu operacyjnym, trwająca 6 miesięcy, powinna być stosowana po resekcji R0 guza pierwotnego (usunięcie z marginesem 1 mm bez komórek nowotworowych), jeśli pacjenci są w dobrym stanie ogólnym (status ECOG 0–2).¹
  
  • W oparciu o aktualne dane wykazujące znaczną poprawę przeżycia całkowitego, zmodyfikowany schemat FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX) jest uważany za nowy standard leczenia adiuwantowego u pacjentów w bardzo dobrym i dobrym stanie ogólnym (ECOG 0–1).
    • mFOLFIRINOX to skrót oznaczający polichemioterapię z zastosowaniem oksaliplatyny, leukoworyny i irynotekanu w dniu 1. oraz 5–fluorouracylu (5–FU) podawanego z użyciem pompy przez 46 godzin co 14 dni przez 12 cykli.
    • Często występujące poważne działania niepożądane związane ze stosowaniem mFOLFIRINOX to np. biegunka, polineuropatia czuciowa, zmęczenie, wymioty, leukopenia i zapalenie błon śluzowych; jednak zwykle zmniejszają się po 2 cyklach leczenia.
  • U pacjentów w gorszym stanie ogólnym (ECOG ≥ 2) lub z przeciwwskazaniami do mFOLFIRINOX może być stosowana alternatywnie monoterapia gemcytabiną.
• Po resekcji R1 (z pozostawieniem nacieku w obrazie mikroskopowym, margines <1mm) zaleca się również 6–miesięczną chemioterapię według tego samego schematu.¹
• Leczenie paliatywne
  
  • Leczenie w zaawansowanych stadiach ma charakter paliatywny. Jak najszybsze wdrożenie chemioterapii prowadzi do wydłużenia czasu przeżycia i poprawy jakości życia. 
  • Chemioterapeutyki stosowane w dobrym stanie ogólnym w leczeniu pierwszego rzutu to nab–paklitaksel z gemcytabiną lub FOLFIRINOX (fluorouracyl, kwas folinowy, irinotekan i oksaliplatyna).
    • Paliatywna terapia medyczna nowotworów może być prowadzona do momentu progresji lub – w przypadku bardzo dobrej odpowiedzi – jako terapia przerywana.
  • W przypadku pacjentów w złym stanie ogólnym (ECOG >2, wskaźnik Karnofsky'ego <60%) korzyści z leczenia farmakologicznego są wątpliwe.
  • Zazwyczaj stosowana jest gemcytabina (plus nab–paklitaksel).
  • W innym przypadku prowadzi się leczenie zgodne z zasadą najlepszej opieki wspierającej.

 Opieka paliatywne

Informacje ogólne

• Każda osoba dotknięta nieuleczalną chorobą nowotworową powinna mieć dostęp do opieki paliatywnej.
• Opieka paliatywna nad pacjentami z nieuleczalną chorobą nowotworową powinna obejmować następujące zadania:
  • Leczenie objawów i wsparcie w przypadku problemów we wszystkich 4 wymiarach (fizycznym, psychologicznym, społecznym i duchowym), uwzględnienie preferencji pacjenta i jego potrzeb przy jednoczesnym poszanowaniu tożsamości kulturowej, ideologicznej i religijnej osób dotkniętych chorobą.
    • Stworzenie warunków leczenia z poszanowaniem intymność pacjentów.
    • Przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki różnicowej w celu wykrycia potencjalnie odwracalnych przyczyn zgłaszanych objawów, a także zastosowanie środków zapobiegawczych.
    • Wdrożenie leczenia objawowego – niezależnie lub równolegle z leczeniem przyczynowym.
    • Dokładne rozważenie możliwości osiągnięcia korzyści z działań ukierunkowanych na leczenie przyczynowe w opozycji do leczenia noszącego znamiona terapii uporczywej.
  • Komunikacja, w tym zaangażowanie i wsparcie krewnych (grupy samopomocy, edukacja rodziny)
    • Postawa nieoceniającego szacunku i szczerości wobec pacjentów.
    • Szczerość, nie raniąc i nie podając więcej (szczegółowych) informacji, niż jest to wymagane przez zainteresowane osoby.
    • W razie potrzeby aktywnie poruszane tematy umierania i śmierci.
• Realistyczne planowanie celów leczenia (przedłużenie życia, poprawa/utrzymanie jakości życia, złagodzenie objawów, umożliwienie godnego umierania).
• Planowanie opieki w przyszłości
• Omówienie z chorym i rodziną możliwości leczenia w przypadku możliwych scenariuszy i powikłań.
• Indywidualne preferencje dotyczące opieki w ostatniej fazie życia, miejsca opieki i śmierci, a także ewentualnie pochówku.
• Koordynacja opieki
  • Opieka hospicjum domowego lub stacjonarnego.
• W przypadku konieczności leczenia szpitalnego (niepewność co do celu terapeutycznego, wymagająca nakładów opieka medyczna lub pielęgniarska, przeciążenie lub brak możliwości zapewnienia należytej opieki w domu) – przyjęcie na oddział opieki paliatywnej, jeśli istnieją wskazania.

Leczenie objawowe zaawansowanego raka trzustki

• Najczęstsze objawy u pacjentów z zaawansowanym rakiem trzustki obejmują:
  • Ból
    • ogólne leczenie bólu zgodnie z drabiną analgetyczną WHO
    • środki terapii miejscowej: radioterapia, blokada splotu trzewnego
      • skuteczność paliatywnej terapii przeciwbólowej zwiększa jednoczesna chemioterapia (chemioradioterapia).
  • Kacheksja
    • w przebiegu niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki: suplementacja enzymów trzustkowych
    • uzupełniające lub wyłączne żywienie pozajelitowe
    • gastroenterostomię można wykonać w przypadku zwężenia odźwiernika żołądka.
  • Cholestaza
    • implantacja metalowego lub plastikowego stentu (leczenie z wyboru)

    • przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych (percutaneous transhepatic cholangial drainage -PTCD)

    • chirurgiczne zespolenie żółciowo–pokarmowe (tylko w wyjątkowych przypadkach).

  • Incydenty zakrzepowo–zatorowe
    • rozważyć podawanie profilaktycznych dawek heparyny drobnocząsteczkowej.
  • Wodobrzusze
    • punkcja i odbarczenie
    • w razie konieczności wielokrotne nakłucia, założenie stałego systemu drenażu otrzewnej.
• Zobacz także następujące artykuły:
  • ból, leczenie paliatywne
  • nudności i wymioty, leczenie paliatywne
  • zaparcia, leczenie paliatywne
  • złośliwa niedrożność żołądka i jelit
  • dolegliwości jamy ustnej, suchość w ustach
  • niedożywienie i odwodnienie
  • duszność, leczenie paliatywne
  • lęk, leczenie paliatywne
  • depresja, leczenie paliatywne
  • majaczenie, leczenie paliatywne.

Inne możliwości leczenia

• Wsparcie psychoonkologiczne może mieć pozytywny wpływ na poziom bólu.
• Terapia immunomodulacyjna jest obecnie przedmiotem badań.
• W przypadku zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki insulinoterapia i substytucja enzymów trzustkowych.

Zapobieganie

• Rezygnacja z używania tytoniu.
• Powstrzymywanie się od nadmiernego spożycia alkoholu.
• Unikanie nadwagi.
• Regularna aktywność fizyczna.
• Możliwe, choć nie zostało to wystarczająco udowodnione, że wczesna i skuteczna terapia stanów przedcukrzycowych i cukrzycy typu 2 może przyczynić się do zapobiegnięcia rozwojowi raka trzustki.
• Spożywanie pokarmów zawierających witaminę C może być korzystne w zmniejszaniu ryzyka zachorowania na raka trzustki.
• Profilaktyczne badania przesiewowe populacji nie okazały się, jak dotąd, zasadne. Dotychczas stosowane metody, np. oznaczenie CA19–9 w surowicy nie zmniejszyły śmiertelności specyficznej dla raka.
  • Identyfikacja i badania przesiewowe pacjentów wysokiego ryzyka, takich jak rodzinny rak trzustki, w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Przebieg, powikłania i rokowanie

• Objawy raka trzustki są tak niespecyficzne, że 80–85% guzów jest nieresekcyjnych w momencie postawienia diagnozy (zwykle zaledwie 4–6 miesięcy po pojawieniu się pierwszych objawów) ze względu na zaawansowane stadium.
• Rokowanie jest złe³⁰, ponieważ guzy:
  • są trudno dostępne
  • znajdują się blisko innych ważnych narządów
  • wykazują agresywny wzrost i dają przerzuty we wczesnym stadium
  • wiążą się ze znaczną zachorowalnością
  • są oporne na większość terapii.
• Wskaźniki przeżywalności
  • Po rozpoznaniu średni czas przeżycia wynosi pół roku.
  • Względny 5–letni wskaźnik przeżycia (%):¹
    • mężczyźni: 8%
    • kobiety: 7%.
• Rokowanie jest lepsze w przypadku rakowiaków i innych rzadkich lub specjalnych postaci histologicznych raka trzustki.
• Lepsze wyniki operacji uzyskuje się w przypadku ich wykonywania wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach. 

Dalsza opieka nad pacjentami po radykalnym zabiegu chirurgicznym

• Dostosowanie diety, ewentualnie konsultacja dietetyczna.
• Leczenie cukrzycy po całkowitej pankreatektomii.
• Schemat obserwacji w celu wykrycia miejscowych nawrotów lub postaci oligometastatycznej choroby
  • Obserwacja odbywa się co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata i obejmuje:
    • badanie fizykalne
    • badania laboratoryjne: CA 19–9 i CEA
    • TK klatki piersiowej/brzucha/miednicy.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Rak trzustki.
• Leczenie lęku w opiece paliatywnej.
• Co to jest medycyna paliatywna?
• Nudności i wymioty, medycyna paliatywna.
• Zaparcia, opieka paliatywna.
• Dolegliwości jamy ustnej, medycyna paliatywna.
• Depresja, medycyna paliatywna.
• Majaczenie, medycyna paliatywna.
• Ból i inne objawy, medycyna paliatywna.

Ilustracje

• ECPW.
• Przegląd narządów trawiennych.
• Pęcherzyk żółciowy i trzustka.

USG: Rak trzustki (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

USG: Poszerzenie przewodu Wirsunga w raku trzustki (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)