Informacje ogólne

Definicja

• Niedokrwistość hemolityczna jest schorzeniem, w którym na skutek zwiększonego rozpadu skróceniu ulega długość życia erytrocytów (<25 dni)¹. Może występować epizodycznie lub w sposób ciągły.
• Dp powstania niedokrwistości dochodzi w sytuacji, gdy wzmożona erytropoeza nie jest w stanie skompensować hemolizy.
• Poza objawami niedokrwistości, w przypadku hemolizy może pojawić się żółtaczka, kamica pęcherzyka żółciowego lub izolowana retikulocytoza
  
  • postaci nabyte zwykle manifestują się po raz pierwszy w wieku dorosłym lub podeszłym
  • postaci wrodzone zwykle powodują objawy w młodszym wieku, aczkolwiek czas pojawienia się objawów jest zróżnicowany - np. sferocytoza wrodzona, defekty enzymatyczne lub hemoglobinopatie mogą po raz pierwszy ujawnić się w wieku dorosłym

Klasyfikacja

• Niedokrwistości hemolityczne można podzielić na wrodzone i nabyte, klasyfikację oraz przykładowe jednostki chorobowe przedstawia poniższa tabela

Częstość występowania

• Niedokrwistości hemolityczne stanowią 5% wszystkich niedokrwistości²
• Są one rzadkie wśród populacji Europy Środkowej
• Wrodzone niedokrwistości hemolityczne, takie jak niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej lub niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, występują częściej na terenie Afryki Subsaharyjskiej, regionu Morza Śródziemnego i Azji niż Europy Środkowej.
• Zapadalność na autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne (AIHA) u osób dorosłych jest szacowana na ok. 1–3 na 100 000
  • AIHA typu ciepłego występuje nieco częściej u kobiet
  • AIHA typu zimnego dotyczy dwukrotnie większej liczby kobiet niż mężczyzn
  • AIHA występuje u 4,4% pacjentów po allogenicznym przeszczepie komórek macierzystych³

ICD-10

D55-D59 Niedokrwistości hemolityczne

• D55 Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami enzymatycznymi
  • D55.0 Niedokrwistość spowodowana niedoborem dehydrogenazy glukozo-6–fosforanowej
  • D55.1 Niedokrwistość zależna od innych zaburzeń przemian glutationu
  • D55.2 Niedokrwistość zależna od zaburzeń dotyczących enzymów glikolitycznych
  • D55.3 Niedokrwistość zależna od zaburzeń przemian nukleotydów
  • D55.8 Inne niedokrwistości spowodowane zaburzeniami enzymatycznymi
  • D55.9 Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami enzymatycznymi, nieokreślona
• D56 Talasemia
  • D56.0 Talasemia alfa
  • D56.1 Talasemia beta
  • D56.2 Talasemia delta-beta
  • D56.3 Cecha talasemii
  • D56.4 Dziedziczna przetrwała hemoglobina płodowa [HPFH]
  • D56.8 Inne talasemie
  • D56.9 Talasemia, nieokreślona
• D57 Zaburzenia związane z sierpowatokrwinkowością
  • D57.0 Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa z przełomem
  • D57.1 Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa bez przełomu
  • D57.2 Podwójna heterozygota w połączeniu z sierpowatokrwinkowością
  • D57.3 Cecha sierpowatokrwinkowości
  • D57.8 Inne zaburzenia związane z sierpowatokrwinkowością
• D58 Inne dziedziczne niedokrwistości hemolityczne
  • D58.0 Sferocytoza dziedziczna
  • D58.1 Eliptocytoza dziedziczna
  • D58.2 Inne hemoglobinopatie
  • D58.8 Inne określone dziedziczne niedokrwistości hemolityczne
  • D58.9 Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna, nieokreślona
• D59 Nabyta niedokrwistości hemolityczne
  • D59.0 Polekowa niedokrwistość autoimmunohemolityczna
  • D59.1 Inne niedokrwistości autoimmunohemolityczne
  • D59.2 Polekowa niedokrwistość hemolityczna nieautoimmunologiczna
  • D59.3 Zespół hemolityczno-mocznicowy
  • D59.4 Inne niedokrwistości hemolityczne nieautoimmunologiczne
  • D59.5 Nocna napadowa hemoglobinuria [zespół Marchiafavy-Micheliego]
  • D59.6 Hemoglobinuria spowodowana hemolizą wtórną do działania innych czynników zewnętrznych
  • D59.8 Inne niedokrwistości hemolityczne nabyte
  • D59.9 Niedokrwistość hemolityczna nabyta, nieokreślona

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

• Niedokrwistość z niedoboru żelaza
• Niedokrwistość megaloblastyczna (niedobór witaminy B12 lub niedobór kwasu foliowego)
• Niedokrwistość aplastyczna
• Niedokrwistość chorób przewlekłych
• Białaczki
• Inne przyczyny osłabienia, tachykardii lub duszności

---
config:
  theme: base
  look: neo
  layout: auto

---
flowchart TD
    A["Niedokrwistość"] --> B["MCV, ferrytyna, CRP"]

    B --> C["MCV ↓, ferrytyna ↓"]
    C --> D["Niedobór żelaza"]

    B --> E["MCV ↑"]
    E --> F["Niedobór żelaza mało prawdopodobny"]

    B --> G["MCV ↓, ferrytyna w normie / ↑"]
    G --> H["CRP w normie"]
    H --> I["Podejrzenie talasemii"]

    G --> J["CRP ↑"]
    J --> K["sTfR w normie"]
    K --> L["Niedokrwistość chorób przewlekłych"]

    J --> M["sTfR ↑"]
    M --> N["Niedobór żelaza +/- niedokrwistość chorób przewlekłych"]

    B --> O["MCV w normie"]
    O --> P["Ferrytyna ↓"]
    P --> Q["Niedobór żelaza"]

    O --> R["Ferrytyna w normie / ↑"]
    R --> S["CRP w normie"]
    S --> T["Niedobór żelaza mało prawdopodobny"]

    R --> U["CRP ↑"]
    U --> V["sTfR ↑"]
    V --> W["Niedobór żelaza - inne przyczyny"]

    U --> X["sTfR w normie"]
    X --> Y["Niedokrwistość chorób przewlekłych - inne przyczyny"]

    classDef red fill:#ffe6e6,stroke:#cc0000,stroke-width:2px,color:#000;
    classDef blue fill:#e6f4ff,stroke:#66a3cc,stroke-width:1.5px,color:#000;
    classDef yellow fill:#ffd966,stroke:#cc9900,stroke-width:1.5px,color:#000;
    classDef neutral fill:#ffffff,stroke:#666,stroke-width:1.2px,color:#000;
    classDef orange fill:#ffe599,stroke:#d6a100,stroke-width:1.5px,color:#000;

    class A,D,N,Q,W red;
    class F,I,L,T,Y blue;
    class M,V,X,K orange;
    class B,C,E,G,H,J,O,P,R,S,U neutral;

Wywiad lekarski

Objawy niedokrwistości

• Zmęczenie, obniżnie tolerancji wysiłku, duszność, poczucie kołatania serca, zawroty głowy, bóle głowy, szumy uszne, omdlenia

Wywiad lekarski w kierunku etiologii⁴

• Biegunka
  • zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS)
• Występowanie niedokrwistości hemolitycznych w rodzinie
  • sferocytoza, talasemia, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, niedobór G-6-PD
• Gorączka
  • autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna
  • zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
  • zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS)
  • zakażenie
• Krwiomocz
  • nocna napadowa hemoglobinuria
  • hemoliza wewnątrznaczyniowa
• Przyjmowanie leków lub substancji psychoaktywnych
  • zakrzepowa niedokrwistość mikroangiopatyczna
    • ibuprofen
    • simwastatyna
    • antybiotyki, np. trimetoprim/sulfametoksazol, metronidazol
    • leki psychotropowe, np. bupropion, kwetiapina
    • cytostatyki
    • klopidogrel
    • interferon
    • substancje psychoaktywne, np. ecstasy lub kokaina
  • niedokrwistość immunohemolityczna
    
    • NLPZ
    • antybiotyki, np. penicyliny, inhibitory beta-laktamaz, ceftriakson
    • metylodopa
    • leki cytostatyczne
    • immunoglobuliny podawane dożylnie
  • niedobór G-6-PD
    
    • azotany
    • rybawiryna
    • ryfampicyna
• Alkohol
  • marskość wątroby, hipersplenizm
• Przetoczenie krwi w wywiadzie
  • hemoliza poprzetoczeniowa
• Niedawny intensywny wysiłek fizyczny
• Żółtaczka
  • może pojawić się w przebiegu każdej niedokrwistości hemolitycznej
  • utrzymująca się żółtaczka noworodków lub nawracająca żółtaczka mogą wskazywać na dziedziczną sferocytozę
• Nawracające infekcje, zapalenie stawów, wysypki skórne lub choroby tarczycy
  • mogą wskazywać na hemolizę autoimmunologiczną.
  • zakażenia wirusem Epsteina-Barr lub zapalenia płuc wywołane przez mykoplazmy w wywiadzie wskazują na hemolizę autoimmunologiczną z przeciwciałami typu zimnego
• Aktywna choroba nowotworowa
  • może być związana z autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną z przeciwciałami typu ciepłego

Badanie przedmiotowe⁵

• Objawy kliniczne różnią się w zależności od stopnia hemolizy oraz wyjściowej przyczyny
• Objawami ciężkiej hemolizy o ostrym przebiegu są:
  • gorączka
  • dreszcze
  • bóle głowy
  • bóle grzbietu oraz jamy brzusznej
  • hemoglobinuria
• Żółtaczka
• Kamica pęcherzyka żółciowego
• Splenomegalia
  • obserwowana w przewlekłej hemolizie i w wielu jednostkach chorobowych odpowiedzialnych za hemolizę (np. w przewlekłej białaczce limfocytowej, chłoniaku, mononukleozie)
• Wybroczyny w zespole rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego lub zespole hemolityczno-mocznicowym
• W zakrzepowej plamicy małopłytkowej niekiedy objawy neurologiczne

Diagnostyka laboratoryjna⁴

• Parametry hemolizy – typowe odchylenia:
• obniżone stężenie hemoglobiny
• podwyższone stężenie pośredniej (niesprzężonej) bilirubiny
• niskie stężenie haptoglobiny
• podwyższone stężenie LDH
• retikulocytoza
  • przy prawidłowym funkcjonowaniu szpiku kostnego pojawia się w ciągu 3–5 dni
    
    • wyjątki: w nieefektywnej hematopoezie, jak w przypadku niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego oraz przełomie aplastycznym
• Inne badania
  • morfologia z rozmazem
    • anizocytoza (np. krwinki sierpowate, sferocyty, komórki docelowe), polichromazja i pofragmentowane erytrocyty
  • ferrytyna
  • kwas foliowy
  • parametry nerkowe i wątrobowe
  • mocz
    • w przypadku ciężkiej hemolizy wewnątrznaczyniowej i wynikającej z niej hemosyderozy zdolność wiązania haptoglobiny może zostać przekroczona, a wolna hemoglobina może przenikać przez kłębuszki nerkowe - prowadzi to do hemoglobinurii
• USG jamy brzusznej
  • splenomegalia

Diagnostyka specjalistyczna

• Test Coombsa w potwierdzonej retikulocytozie 
  • pozytywny wynik testu wskazuje na autoimmunologiczną chorobę hemolityczną
    • u 5–10% tych pacjentów wynik testu jest ujemny
• Przeciwciała Donatha i Landsteinera 
  • w przypadku podejrzenia napadowej zimnej hemoglobinurii
• Inne testy: 
  • oznaczenie poziomu przeciwciał przeciwjądrowych w przypadku podejrzenia tocznia rumieniowatego układowego
  • elektroforeza hemoglobiny w celu potwierdzenia hemoglobinopatii 
  • oznaczenie poziomu dehydrogenazy glukozo-6–fosforanowej (Niedobór G-6-PD)
  • analiza molekularna komórek (cytometria przepływowa) w odniesieniu do markerów CD55/CD59 w badaniu napadowej nocnej hemoglobinurii

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Zależne od przyczyny niedokrwistości hemolitycznej
• W przypadku hemolizy wywoływanej konkretnymi czynnikami (narażenie na zimno, ciepło, infekcje itd.) należy edukować pacjentów i zalecać unikanie ekspozycji

Leczenie farmakologiczne

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (AIHA)

• Podstawą jest leczenie choroby podstawowej będącej przyczyną
• AIHA z przeciwciałami typu ciepłego
  • glikokortykosteroidy lub rytuksymab 
    • w przypadkach opornych na leczenie, do rozważenia splenektomia, IVIG, plazmafereza, leki cytostatyczne

Inne postaci niedokrwistości hemolitycznych^1,4

• Nabyte
  • mikroangiopatyczne
    • leczenie przyczyn leżących u podstaw
    • w razie potrzeby plazmafereza
  • zakażenia
    • leczenie specyficzne dla patogenu, np. antybiotykoterapia/leki przeciwwirusowe
• Wrodzone
  • enzymopatie
    • leczenie przyczyny wyzwalającej objawy
  • zaburzenia błony komórkowej
    • w nocnej napadowej hemoglobinurii: ekulizumab
    • splenektomia w umiarkowanych i ciężkich przypadkach
  • hemoglobinopatie
    • kwas foliowy, przetoczenia krwi
    • w ciężkiej talasemii niekiedy przeszczep komórek macierzystych
    • w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej hydroksykarbamid, przetoczenie koncentratów erytrocytów
• Erytropoetyna (EPO)
  • EPO może obniżyć zapotrzebowanie na przetoczenia krwi lub zostać zastosowana jako alternatywa dla przetoczenia, np. w przypadku następujących:
    • autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z retikulocytopenią
    • pacjenci wymagający dializ z niedokrwistością sierpowatokrwinkową
    • pacjenci, odmawiający przyjęcia produktów krwiopochodnych z powodów religijnych lub innych
    • w pojedynczych przypadkach u niemowląt z ciężką sferocytozą wrodzoną

Inne metody leczenia

• Splenektomia
  • w przypadku wskazań wykonywana zwykle w wieku powyżej 4 lat
  • może być wskazana m.in. w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej i dziedzicznej sferocytozie

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zależy od konkretnego rozpoznania

Powikłania

• W skrajnych przypadkach u pacjentów z oporną na leczenie ciężką hemolizą niedokrwistość może prowadzić do zgonu
• Inne poważne powikłania to przełomy hemolityczne i aplastyczne z gwałtownie spadającym stężeniem hemoglobiny.
  • Cierpiący na nie pacjenci muszą zostać bezzwłocznie skierowani do szpitala.
  • Objawami wskazującymi na ciężką, ostrą hemolizę są gorączka, dreszcze, bóle głowy, bóle pleców oraz brzucha, hemoglobinuria.
• Utrzymująca się przez dłuższy czas hemoliza może być przyczyną powstawania kamieni żółciowych
• Zwiększona hematopoeza idzie w parze ze zwiększonym zapotrzebowaniem na kwas foliowy i w przypadku niewystarczającego w perspektywie długoterminowej dostarczania może przejść w niedobór kwasu foliowego.
• Przewlekła hemoglobinuria może prowadzić do niedoboru żelaza.

Rokowanie

• Zróżnicowane - zależne bezpośrednio od konkretnego rozpoznania
• Dobre rokowanie w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, zwłaszcza po splenektomii
• Niektóre wrodzone wady błony komórkowej erytrocytów, takie jak dziedziczna sferocytoza, po splenektomii ulegają złagodzeniu
• Niedokrwistości hemolityczne o ciężkim przebiegu, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku i osób z chorobami układu krążenia mogą wiązać się ze zwiększoną śmiertelnością

Informacje dla pacjentów

• Niedokrwistości hemolityczne

Ilustracje

Niedokrwistość hemolityczna