Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Niedokrwistości hemolityczne

Streszczenie

  • Definicja: niedokrwistości charakteryzujące się skróconym czasem życia erytrocytów. Mogą być wrodzone lub nabyte. Rozróżnia się przyczyny korpuskularne i pozakorpuskularne: o podłożu immunologicznym, wywołane infekcją, mikroangio-, enzymo-, membrano- lub hemoglobinopatią.
  • Częstość występowania: schorzenie relatywnie rzadkie u osób pochodzących z Europy Środkowej. Częściej występuje w Afryce, Azji oraz regionie Morza Śródziemnego.
  • Objawy: objawy niedokrwistości w połączeniu z żółtaczką lub krwiomoczem.
  • Obraz kliniczny: w przewlekłej hemolizie ewentualna limfadenopatia, hepatosplenomegalia, cholestaza, kamica dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych.
  • Diagnostyka: badania laboratoryjne: niedokrwistość. Retikulocytoza, niskie stężenie haptoglobiny, podwyższone stężenie bilirubiny pośredniej, podwyższone stężenie LDH, ewentualne niedobór kwasu foliowego oraz żelaza.
  • Leczenie: zależne od przyczyny. Korekta niedokrwistości. Wskazane może być zastosowanie glikokortykosteroidów, leków immunosupresyjnych, splenektomii.

Informacje ogólne

Definicja

  • Niedokrwistość hemolityczna jest schorzeniem, w którym na skutek zwiększonego rozpadu skróceniu ulega długość życia erytrocytów (<120 dni)>1.
    • Może występować epizodycznie lub w sposób ciągły.
  • Niedokrwistość powstaje w sytuacji, gdy wzmożona erytropoeza nie może skompensować hemolizy.
    • Szpik kostny może zwiększyć erytropoezę nawet ośmiokrotnie.
  • Objawem niedokrwistości hemolitycznej może być żółtaczka, kamica pęcherzyka żółciowego lub izolowana retikulocytoza.

Częstość występowania

  • Niedokrwistości hemolityczne stanowią 5% wszystkich niedokrwistości2.
  • Są one rzadkie wśród osób pochodzących z Europy Środkowej.
    • Dziedziczne niedokrwistości hemolityczne, taka jak niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (niedobór G-6-PD) lub niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, występują częściej na terenie Afryki Subsaharyjskiej, regionu Morza Śródziemnego i Azji niż Europy Środkowej.
  • Zapadalność autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej (AIHA) u osób dorosłych jest szacowana na ok. 1–3 na 100 000 mieszkańców.3
    • AIHA typu ciepłego występuje nieco częściej u kobiet4.
    • AIHA typu zimnego dotyczy dwukrotnie większej liczby kobiet niż mężczyzn4.
    • AIHA występuje u 4,4% pacjentów po allogenicznym przeszczepie komórek macierzystych (zapadalność w okresie 3-letnim)5.
  • Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G-6-PD) jest dziedziczona w sprzężeniu z chromosomem X i dlatego występuje głównie u mężczyzn6.

Etiologia i patogeneza

  • Hemoliza może być nabyta lub wrodzona.
  • Częstymi przyczynami są procesy autoimmunologiczne, leki, nowotwory złośliwe i różne choroby dziedziczne, takie jak hemoglobinopatie7.
  • U zdrowych osób szpik kostny ma wyraźną zdolność do kompensowania strat erytrocytów. Niedokrwistość hemolityczna powstaje, gdy
    • czas życia erytrocytów jest bardzo krótki lub
    • szpik kostny z różnych powodów nie może wystarczająco zwiększyć erytropoezy.
  • Niedokrwistość hemolityczna może być spowodowana chorobą dziedziczną, nawet jeśli po raz pierwszy ujawni się w wieku dorosłym.
    •  np. sferocytoza dziedziczna, hemoglobinopatie, defekty enzymatyczne
  • Pierwotny przewlekły zespół zimnych aglutynin wydaje się być klonalną chorobą proliferacyjną z udziałem komórek B.

Patofizjologia7

  • W zależności od przyczyny, w hemolizę może być zaangażowany jeden z dwóch mechanizmów patofizjologicznych:
    1. hemoliza wewnątrznaczyniowa (np. np. TTP)
      • Zniszczenie erytrocytów w układzie naczyniowym z uwolnieniem zawartości komórek do osocza
      • Czynniki szkodliwe, takie jak urazy mechaniczne, działanie toksyn lub infekcje, prowadzą do uszkodzenia błony erytrocytów, wiązania i aktywacji dopełniacza na powierzchni erytrocytów oraz zniszczenia komórek.
    2. hemoliza zewnątrznaczyniowa (np. autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna)
      • Jest częstsza niż postać wewnątrznaczyniowa.
      • Deformowalność erytrocytów jest ograniczona. Utrudnia między innymi przejście przez śledzionę. Następuje zwiększona sekwestracja erytrocytów i fagocytoza przez makrofagi. Ponieważ erytrocyty zostają „uwięzione” w śledzionie, nazywa się to „trappingiem” (uwięzieniem). 8
      • Hemoliza może również pojawić się w szpiku kostnym, gdy niestabilne komórki progenitorowe są niszczone (np. niedokrwistość złośliwa)9.

Hemoliza mediowana alloimmunizacją

  • Przez dopełniacz lub przeciwciała przeciwko antygenom powierzchniowym na erytrocytach lub przez przechwytywanie (patrz wyżej).
  • Na przykład reakcje poprzetoczeniowe, hemoliza płodowa i hemolityczna choroba noworodków.

Autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne (AIHA)

  • Przeciwciała typu ciepłego
    • pierwotna
    • wtórna, np. wywołana przez leki niedokrwistość hemolityczna
  • Przeciwciała typu zimnego

Hemoliza mikroangiopatyczna

  • Hemoliza z fragmentacją (forma hemolizy wewnątrznaczyniowej)
  • Mechaniczne zniszczenie błony erytrocytów obecnych w krwiobiegu prowadzi do hemolizy wewnątrznaczyniowej z pojawieniem się schistocytów (fragmentocytów), wykrywalnych w rozmazie krwi obwodowej.
  • Może występować w różnych chorobach, takich jak np. zakrzepowa plamica małopłytkowa (zakrzepowa plamica małopłytkowa), zespół hemolityczno-mocznicowy (ZHM), rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIG), zespół HELLP w stanie przedrzucawkowym i rzucawce, polekowa mikroangiopatia zakrzepowa lub złośliwe nadciśnienie tętnicze.

Zakażenia

Enzymopatie7

Hemoglobinopatie

ICD-10

D55-D59 Niedokrwistości hemolityczne

  • D55 Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami enzymatycznymi
    • D55.0 Niedokrwistość spowodowana niedoborem dehydrogenazy glukozo-6–fosforanowej
    • D55.1 Niedokrwistość zależna od innych zaburzeń przemian glutationu
    • D55.2 Niedokrwistość zależna od zaburzeń dotyczących enzymów glikolitycznych
    • D55.3 Niedokrwistość zależna od zaburzeń przemian nukleotydów
    • D55.8 Inne niedokrwistości spowodowane zaburzeniami enzymatycznymi
    • D55.9 Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami enzymatycznymi, nieokreślona
  • D56 Talasemia
    • D56.0 Talasemia alfa
    • D56.1 Talasemia beta
    • D56.2 Talasemia delta-beta
    • D56.3 Cecha talasemii
    • D56.4 Dziedziczna przetrwała hemoglobina płodowa [HPFH]
    • D56.8 Inne talasemie
    • D56.9 Talasemia, nieokreślona
  • D57 Zaburzenia związane z sierpowatokrwinkowością
    • D57.0 Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa z przełomem
    • D57.1 Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa bez przełomu
    • D57.2 Podwójna heterozygota w połączeniu z sierpowatokrwinkowością
    • D57.3 Cecha sierpowatokrwinkowości
    • D57.8 Inne zaburzenia związane z sierpowatokrwinkowością
  • D58 Inne dziedziczne niedokrwistości hemolityczne
    • D58.0 Sferocytoza dziedziczna
    • D58.1 Eliptocytoza dziedziczna
    • D58.2 Inne hemoglobinopatie
    • D58.8 Inne określone dziedziczne niedokrwistości hemolityczne
    • D58.9 Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna, nieokreślona
  • D59 Nabyta niedokrwistości hemolityczne
    • D59.0 Polekowa niedokrwistość autoimmunohemolityczna
    • D59.1 Inne niedokrwistości autoimmunohemolityczne
    • D59.2 Polekowa niedokrwistość hemolityczna nieautoimmunologiczna
    • D59.3 Zespół hemolityczno-mocznicowy
    • D59.4 Inne niedokrwistości hemolityczne nieautoimmunologiczne
    • D59.5 Nocna napadowa hemoglobinuria [zespół Marchiafavy-Micheliego]
    • D59.6 Hemoglobinuria spowodowana hemolizą wtórną do działania innych czynników zewnętrznych
    • D59.8 Inne niedokrwistości hemolityczne nabyte
    • D59.9 Niedokrwistość hemolityczna nabyta, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne7

  • Obraz kliniczny
  • Badania laboratoryjne
    • Niedokrwistość z retikulocytozą, niskim stężeniem haptoglobiny, podwyższonym stężeniem bilirubiny pośredniej (niesprzężonej) oraz podwyższonym stężeniem LDH wskazuje na niedokrwistość hemolityczną7.
    • ewentualnie obecność nieprawidłowych erytrocytów w rozmazie krwi
    • w moczu, ewentualnie podwyższone stężenie urobilinogenu oraz obecność krwi

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Objawy niedokrwistości

Wywiad lekarski dotyczący etiologii7

  • Biegunka?
    • Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS)?
  • Występowanie niedokrwistości hemolitycznych w rodzinie?
  • Gorączka?
    • Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna?
    • Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)?
    • Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS)?
    • Zakażenie?
  • Krwiomocz?
    • Nocna napadowa hemoglobinuria?
    • Hemoliza wewnątrznaczyniowa?
  • Wywołana przyjmowaniem leków lub substancji psychoaktywnych?
    • Wywołana przez leki zakrzepowa niedokrwistość mikroangiopatyczna? np. wywołana przez:
      • ibuprofen
      • symwastatynę
      • antybiotyki, takie jak nitrofurantoina, trimetoprim/sulfametoksazol
      • metronidazol
      • leki psychotropowe jak: bupropion lub kwetiapina
      • cytostatyki
      • klopidogrel
      • leki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna lub takrolimus
      • interferon
      • preparaty przeciwmalaryczne, takie jak meflochina czy chinina
      • substancje psychoaktywne, takie jak ecstasy lub kokaina
    • Niedokrwistość immunohemolityczna wywołana przez leki? Np. wywołana przez:
      • NLPZ
      • antybiotyki, takie jak penicyliny, inhibitory beta-laktamaz, ceftriakson
      • metylodopa
      • leki cytostatyczne, takie jak fludarabina
      • immunoglobulinę podawaną dożylnie
    • Niedobór G-6-PD? np. indukcja hemolizy przez leki takie jak:
      • dapson
      • nitrofurantoina
      • prymachina
      • azotany
      • rybawiryna
      • ryfampicyna
  • Alkohol
  • Niedawne przetoczenie krwi?
  • Niedawny intensywny wysiłek fizyczny?
  • Żółtaczka?
    • Może pojawić się w przebiegu każdej niedokrwistości hemolitycznej.
    • Utrzymująca się żółtaczka noworodków lub nawracająca żółtaczka mogą wskazywać na dziedziczną sferocytozę.
  • Nawracające infekcje, zapalenie stawów, wysypki skórne lub choroby tarczycy?
  • Zdiagnozowana choroba nowotworowa?
    • Może być związana z autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną z przeciwciałami typu ciepłego.
  • Niedawno wykonany zabieg przetoczenia krwi?
    • Hemolityczna reakcja na przetoczenie krwi?

Badanie przedmiotowe12

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej7

Diagnostyka specjalistyczna

  • rozmaz krwi
    • pomocny w przypadku hemolizy
      • Ocena rozmazu krwi wymaga jednak specjalistycznej wiedzy i doświadczenia.
    • Anizocytoza (np. krwinki sierpowate, sferocyty, komórki docelowe), polichromazja i pofragmentowane erytrocyty
  • Test Coombsa w potwierdzonej retikulocytozie 
    • Pozytywny wynik testu wskazuje na autoimmunologiczną chorobę hemolityczną.
      • Jednak u 5–10% tych pacjentów wynik testu jest ujemny.
  • Przeciwciała Donatha i Landsteinera 
    • w przypadku podejrzenia napadowej zimnej hemoglobinurii
  • Inne testy: 

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Skierowanie otrzymują pacjenci z niewyjaśnioną chorobą hemolityczną, a wykonanie diagnostyki jest zadaniem hematologów.
  • Czasami przyczyna hemolizy jest jasna i dalsze badania nie są konieczne.

Leczenie

Cele leczenia

  • Korekta niedokrwistości
  • Kontrola będącej przyczyną choroby podstawowej

Ogólne informacje o leczeniu

  • Zależne od przyczyny niedokrwistości hemolitycznej.
  • Opcjami leczenia są glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne, splenektomia.
    • W razie potrzeby leczenie wspomagające z transfuzją i dodatkową suplementacją kwasu foliowego

Zalecenia dla pacjentów

  • Odpowiednio do przyczyny, np. unikanie ekspozycji na zimno lub leki wyzwalające

Leczenie farmakologiczne

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (AIHA)

  • Leczona jest ewentualna choroba podstawowa będąca przyczyną.
  • AIHA z przeciwciałami typu ciepłego
    • Leczenie wstępne prednizolonem 
      • w przypadkach opornych na leczenie, ewentualnie splenektomia, gamma-globulina podawana dożylnie, plazmafereza, leki cytostatyczne
    • Rytuksymab jest obecnie znaczącą alternatywą.
      • W badaniu III fazy autorzy zalecili rytuksymab jako lek z wyboru w połączeniu z glikokortykosteroidami13.
  • AIHA z przeciwciałami typu zimnego
    • Glikokortykosteroidy, splenektomia lub podawane dożylnie gamma globuliny nie przynoszą efektu14.
    • Rytuksymab również jest poddawany ocenie w leczeniu tych chorób, ale nie są jeszcze dostępne wiarygodne dane dotyczące jego skuteczności (stan na listopad 2019 r.).
  • Leczenie przetoczeniem krwi?

Inne postaci niedokrwistości hemolitycznych1,7

  • Nabyte
    • mikroangiopatyczne
      • Leczenie przyczyn leżących u podstaw, np. odstawienie leków, substancji psychoaktywnych
      • w razie potrzeby Plazmafereza
      • w zespole HELLP może wywołać poród
    • Zakażenia
      • specyficzne dla patogenu, np. antybiotykoterapia
  • Wrodzone
    • Enzymopatia
      • Odstawienie leku wyzwalającego, ewentualnie Leczenie infekcji
    • Membranopatia
      • w nocnej napadowej hemoglobinurii: Ekulizumab
      • Splenektomia w niektórych umiarkowanych i najcięższych przypadkach
    • Hemoglobinopatie
  • EPO może na przykład obniżyć zapotrzebowanie na przetoczenie krwi lub zostać zastosowana jako alternatywa dla przetoczenia, np. w przypadku następujących dolegliwości:
    • autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z retikulocytopenią
    • pacjenci wymagający dializ z niedokrwistością sierpowatokrwinkową
    • Pacjenci, którzy odmawiają przyjęcia produktów krwiopochodnych z powodów religijnych lub innych (np. Świadkowie Jehowy)
    • tylko w pojedynczych przypadkach u niemowląt z ciężką sferocytozą dziedziczną

Dalsze leczenie

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Zależy od konkretnego rozpoznania.

Powikłania

  • W skrajnych przypadkach u pacjentów z oporną na leczenie ciężką hemolizą niedokrwistość może być przyczyną zgonu.
  • Inne poważne powikłania to przełomy hemolityczne i aplastyczne z gwałtownie spadającym stężeniem hemoglobiny.
    • Cierpiący na nie pacjenci muszą zostać bezzwłocznie skierowani do szpitala.
    • Objawami wskazującymi na ciężką, ostrą hemolizę są gorączka, dreszcze, bóle głowy, bóle pleców oraz brzucha, hemoglobinuria.
  • Utrzymująca się przez dłuższy czas hemoliza może być przyczyną powstawania kamieni żółciowych.
  • Zwiększona hematopoeza idzie w parze ze zwiększonym zapotrzebowaniem na kwas foliowy i w przypadku niewystarczającego w perspektywie długoterminowej dostarczania może przejść w niedobór kwasu foliowego.
  • Przewlekła hemoglobinuria może prowadzić do niedoboru żelaza.

Rokowanie

  • Zależy od konkretnego rozpoznania.
  • Dobre rokowanie w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, zwłaszcza po splenektomii
  • Niektóre wrodzone wady błony komórkowej krwinek czerwonych, takie jak dziedziczna sferocytoza (patrz wyżej), po splenektomii ulegają złagodzeniu.
  • Pacjentów w podeszłym wieku i osób z chorobami układu krążenia dotyczy wzrost śmiertelności.

Dalsze postępowanie

  • W przewlekłej hemolizie, w zależności od indywidualnej oceny, regularnie oznaczane są stężenia hemoglobiny, MCV, retikulocytów, bilirubiny, haptoglobiny, LDH, kwasu foliowego oraz ferrytyny.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • W przewlekłym zespole zimnych aglutynin: unikanie ekspozycji na zimno
  • Pacjenci powinni być w stanie rozpoznać objawy przełomu hemolitycznego.
  • Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (niedobór G-6-PD) powinni wiedzieć, których leków należy unikać.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Niedokrwistość hemolityczna
Niedokrwistość hemolityczna

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Dhaliwal G, Cornett PA, Tierney LM. Hemolytic anemia. Am Fam Physician 2004; 69: 2599-606. PubMed
  2. Liebman HA and Weitz IC. Autoimmune Hemolytic Anemia. Med Clin North Am. 2017; 101(2): 351-359. PMID: 28189175 PubMed
  3. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol. 2002 Apr. 69(4):258-71. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Gehrs BC and Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol 2002; 69(4): 258-71. PMID: 11921020 PubMed
  5. Sanz J, Arriaga F, Montesinos P, Ortí G, Lorenzo I, Cantero S, et al. Autoimmune hemolytic anemia following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in adult patients. Bone Marrow Transplant. 2007 May. 39(9):555-61. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Nkhoma ET, Poole C, Vannappagari V, Hall SA, Beutler E. The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a systematic review and meta-analysis. Blood Cells Mol Dis 2009; 42(3): 267-78. PMID: 19233695 PubMed
  7. Phillips J and Henderson AC. Hemolytic Anemia: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2018 Sep 15; 98(6): 354-361. PMID: 30215915 PubMed
  8. Chadburn A. The spleen: anatomy and anatomical function. Semin Hematol 2000; 37(1 suppl 1): 13-21. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Shah A. Acquired hemolytic anemia. Indian J Med Sci. 2004 Dec. 58(12):533-6. PMID: 15627682 PubMed
  10. Steensma DP, Hoyer JD, Fairbanks VF. Hereditary red blood cell disorders in middle eastern patients. Mayo Clinic Proc 2001; 76: 285-93. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Bolton-Maggs PH. The diagnosis and management of hereditary spherocytosis. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 2000; 13: 327-42. PubMed
  12. Jager U, Lechner K. Autoimmune hemolytic anemia. Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, Heslop H, Weitz J, Anastasi J, eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 6th ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2013. 614-17.
  13. Birgens H, Frederiksen H, Hasselbalch HC, Rasmussen IH, Nielsen OJ, Kjeldsen L, et al. A phase III randomized trial comparing glucocorticoid monotherapy versus glucocorticoid and rituximab in patients with autoimmune haemolytic anaemia. Br J Haematol. 2013 Nov. 163 (3):393-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol 2002; 69: 258-71. PubMed
  15. Mburu J and Odame I. Sickle cell disease: Reducing the global disease burden. Int J Lab Hematol. 2019 May;41 Suppl 1:82-88. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Gutman JD, Kotton CN, Kratz A. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 29-2003. A 60-year-old man with fever, rigors, and sweats. N Engl J Med 2003; 349: 1168-75. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Ucar K. Clinical presentation and management of hemolytic anemias. Oncology Huntingt 2002; 16(9 suppl 10): 163-70. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Beutler E, Luzzatto L. Hemolytic anemia. Semin Hematol 1999; 36(4 suppl 7): 38-47. www.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Walters MC, Abelson HT. Interpretation of the complete blood count. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 599-622. PubMed
  20. Tabbara IA. Hemolytic anemias. Diagnosis and management. Med Clin North Am 1992; 76: 649-68. PubMed

Autorzy

  • Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Freiburg
  • Nicola Herzig, dr med., lekarka rodzinna, Sandnes (Norwegia)
  • Birgit Wengenmayer, dr med., lekarka rodzinna, Freiburg
D55; D550; D551; D552; D553; D558; D559; D56; D560; D561; D562; D563; D564; D568; D569; D57; D570; D571; D572; D573; D578; D58; D580; D581; D582; D588; D589; D59; D590; D591; D592; D593; D594; D595; D596; D598; D599
Anemi; hemolytiske anemier; sfærocytose; arvelig anemi; hereditær anemi; Hemolytiska anemier
Hämolyse; G6PD-Mangel; Glucose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel; Knochenmark; Hämolytische Anämie; Infektionsassoziierte Autoimmunhämolytische Anämie; AIHA; Wärmeantikörpertyp; Medikamentenassoziierte hämolytische Anämie; Kälteantikörpertyp; Kälteagglutininkrankheit; Paroxysmale Kältehämoglobinurie; Fragmentierungshämolyse; Malaria; Kugelzellanämie; Sichelzellanämie; Thalassämie; Coombs-Test; Donath-Landsteiner-Antikörper
Niedokrwistości hemolityczne
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: niedokrwistości charakteryzujące się skróconym czasem życia erytrocytów. Mogą być wrodzone lub nabyte. Rozróżnia się przyczyny korpuskularne i pozakorpuskularne: o podłożu immunologicznym, wywołane infekcją, mikroangio-, enzymo-, membrano- lub hemoglobinopatią.
Hematologia
Niedokrwistości hemolityczne
/link/ea130e37a356453f8a91b59b76d9bd29.aspx
/link/ea130e37a356453f8a91b59b76d9bd29.aspx
niedokrwistosci-hemolityczne
SiteDisease
Niedokrwistości hemolityczne
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl