MEDIBAS
  2. Tematy kliniczne
  3. Hematologia
  4. Choroby
  5. Zaburzenia krzepnięcia
  6. Zespół rozsianego wykrzepiania...

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagulation — DIC, rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe, zespół zakrzepowo-krwotoczny ze zużycia)

Last published: 19.12.2023  |  Last revised: 18.03.2024  |  Last updated: 18.03.2024
:    : 
: 365
  • Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
  • Disseminated intravascular coagulation
  • Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe
  • Zespół zakrzepowo-krwotoczny ze zużycia
  • DIC
  • Mikrozakrzepy
  • Krwawienie
  • Koagulacja
  • Zakrzepica
  • Wstrząs septyczny
  • Uraz
  • Trombopenia
  • Niewydolność wielonarządowa

Streszczenie

  • Definicja: Wewnątrznaczyniowa aktywacja układu krzepnięcia krwi ze szczególnym wpływem na mikrokrążenie.
  • Częstość występowania: Częste powikłanie posocznicy lub ciężkiego urazu.
  • Objawy: Zarówno zdarzenia zakrzepowe, jak i skłonność do krwawień.
  • Badanie fizykalne: Między innymi ostra niewydolność nerek jako objaw mikrozakrzepicy. Objawy skórne, takie jak wybroczyny, jako manifestacja skłonności do krwawień.
  • Diagnostyka: Analiza parametrów klinicznych i laboratoryjnych.
  • Leczenie: Najważniejszym postępowaniem jest leczenie choroby podstawowej.

Informacje ogólne

Definicja

  • Wewnątrznaczyniowa aktywacja układu krzepnięcia krwi z wpływem głównie na mikrokrążenie.1
    • Możliwe jest powstawanie mikrozakrzepów i w konsekwencji zaburzeń krążenia z niewydolnością wielonarządową.2
    • Zużycie czynników krzepnięcia prowadzi wtórnie do krwawienia.
  • Stan nabyty i objaw ciężkiej choroby podstawowej
    • terapia przyczynowa poprzez leczenie choroby podstawowej
    • Leczenie objawowe zależy od fazy rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).
      • zwiększone ryzyko zakrzepicy we wczesnej fazie, zwiększone ryzyko krwawienia w późniejszej fazie DIC

Częstość występowania

  • Wśród prawie 4000 krytycznie chorych pacjentów w Japonii zaobserwowano zapadalność wynoszącą 8,5%.3
  • Około 1:1000 chorych hospitalizowanych
  • Częste powikłanie SIRS (zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, systemic inflammatory response syndrome) w przebiegu posocznicy, ciężkiego urazu lub poważnego zabiegu operacyjnego2
    • u 30–50% wszystkich pacjentów z ciężką posocznicą4

Etiologia i patogeneza

  • Przesunięcie równowagi hemostatycznej w kierunku prokoagulacji odbywa się za pośrednictwem różnych mechanizmów.2
  • Cytokiny prozapalne w SIRS prowadzą do aktywacji układu krzepnięcia.5
  • Zwiększone wytwarzanie czynnika tkankowego (tromboplastyna, czynnik III układu krzepnięcia), a następnie trombiny2
    • Trombina jest główną proteazą aktywującą kaskadę krzepnięcia.2
      • przekształcenie fibrynogenu w aktywną fibrynę
      • aktywacja kolejnych czynników krzepnięcia
      • ułatwianie agregacji płytek krwi
  • Tworzenie się mikrozakrzepów w całym układzie krwionośnym
    • Niedokrwienie narządów prowadzi do nasilenia SIRS.
      • Powstaje błędne koło z ciągłym tworzeniem prozapalnych, prokoagulacyjnych cytokin.6
  • W dalszym przebiegu zwiększone zużycie i zmniejszona produkcja czynników przeciwzakrzepowych (białko C, antytrombina)2
    • krwawienia

Czynniki ryzyka

  • Z DIC są związane następujące choroby2:
    • sepsa
    • uraz lub poważny zabieg operacyjny
      • szczególnie narządów bogatych w trombokinazę, takich jak prostata, płuca, łożysko i trzustka
    • choroby wątroby
    • udar cieplny
    • ciężkie zapalenie trzustki
    • nowotwory złośliwe
    • powikłania ciąży i okołoporodowe, m.in.:
    • anomalie naczyniowe
      • tętniak
      • naczyniaki
      • zespół Kasabacha-Merritt 
    • ciężkie reakcje toksyczne lub immunologiczne
      • ukąszenie przez węża
      • dożylne nadużywanie narkotyków
      • reakcja poprzetoczeniowa
      • odrzucenie przeszczepu
      • reakcje wywołane przez toksyny bakteryjne

ICD-10

  •  D65 - Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Możliwe są bardzo różne objawy w postaci zaburzeń krążenia ze wstrząsem włącznie, silnych krwawień, dysfunkcji narządów spowodowanej niedokrwieniem lub pogorszenia stanu klinicznego krytycznie chorych pacjentów.2
    • Konieczna jest szybka i prosta diagnostyka.2
  • Uwzględnienie czynników ryzyka, objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych7
  • Obliczenie wyniku w skali oceny ostrego DIC według Międzynarodowego Stowarzyszenia Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH) w przypadku podejrzenia klinicznego
    • W przypadku uzyskania ≥5 punktów, DIC jest prawdopodobny i zalecane jest leczenie.
    • Skala jest dostępna tutaj.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski 

  • Zwykle związany z poważną chorobą podstawową
    • np. posocznica, nowotwór, poważne urazy, powikłania ciąży

Ostry DIC

  • Nagły, piorunujący początek

Przewlekły DIC

  • Częściej w nowotworach złośliwych, stopniowy początek

Badanie fizykalne

  • Ostry DIC często objawia się wybroczynami.
    • Objawy krwawienia z trzech różnych układów wskazują na podejrzenie DIC.8
  • Objawy niedokrwienia?
  • Objawy krwotoczne?
    • Szczególną uwagę należy zwrócić na krwawienia w obrębie skóry, ale możliwe są również np. ostre krwawienia z przewodu pokarmowego.

Diagnostyka specjalistyczna

  • Żaden pojedynczy test nie jest wystarczająco swoisty lub czuły, aby jednoznacznie rozpoznać chorobę.
  • Analiza obrazu klinicznego i parametrów laboratoryjnych
  • Zalecana diagnostyka laboratoryjna2

Wskazania do skierowania

  • Natychmiastowa hospitalizacja w przypadku podejrzenia DIC

Leczenie

Cele leczenia

  • Ratowanie życia pacjenta

Ogólne informacje o leczeniu4,9

  • Jak najszybsze leczenie choroby podstawowej
  • Jednoczesne leczenie DIC w sytuacji niekontrolowanego wykrzepiania
  • Zapewnienie wentylacji płuc i perfuzji narządów
  • Leczenie swoiste
    • w zależności od fazy (faza wykrzepiania a skłonność do krwawień)
    • Decyzję o tym, czy istnieje wskazanie do specjalistycznego leczenia (np. heparyna, podaż czynników krzepnięcia lub płytek krwi, inhibitory fibrynolizy) podejmuje lekarz w szpitalu.
    • Pacjenci bez objawów klinicznych nie powinni otrzymywać swoistego leczenia, nawet jeśli badania układu krzepnięcia sugeują DIC. W takim wypadku wymagana jest staranna obserwacja.

Leczenie farmakologiczne

  • Wyniki badań nie są wystarczająco jednoznaczne, aby każda opcja leczenia była oparta na dowodach EBM. Konieczne są dalsze badania w celu potwierdzenia dostępnych danych.4,9

Leczenie heparyną

  • Wpływ na przebieg DIC jest kontroweryjny.10
  • Wskazania9
    • w przypadku upośledzenia czynności narządów z powodu rozległej mikrozakrzepicy
    • do rozważenia w DIC z dominującą zakrzepicą żylną lub tętniczą oraz z ciężką plamicą z niedokrwieniem palców lub zawałami naczyń skórnych10
    • w przypadku objawów makrozakrzepicy (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia)

Koncentrat białka C w osoczu

  • Dotychczasowe wyniki badań są sprzeczne.2
  • Obecnie z powodu niepotwierdzonej skuteczności wycofany z lecznictwa10

Koncentrat antytrombiny

  • Skuteczność nie została udowodniona w prospektywnych badaniach klinicznych.
  • Nie udowodniono zmniejszenia śmiertelności u pacjentów w stanie krytycznym, a liczba epizodycznych krwawień wzrosła.11
  • Może zmniejszać śmiertelność u niektórych pacjentów z niskim poziomem antytrombiny w osoczu i dającą się leczyć chorobą podstawową.12

Leczenie substytucyjne

  • Kompensacja utraty krwi za pomocą koncentratów krwinek czerwonych
  • W przypadku wyraźnego krwawienia lub wysokiego ryzyka krwawienia, prawdopodobnie zasadne będą następujące preparaty2:
    • świeżo mrożone osocze (fresh frozen plasma — FFP)
      • Zawiera wiele czynników, które są zużywane w DIC.
    • krioprecypitat  
      • Zawiera czynnik VIII, czynnik von Willebranda i fibrynogen.
    • koncentrat płytek krwi przy ciężkiej małopłytkowości

Inhibitory fibrynolizy

  • Nie należy ich stosować ze względu na ryzyko nasilenia mikrozakrzepicy.2
  • Ewentualnie w bardzo rzadkich przypadkach DIC z nasiloną fibrynolizą (rak gruczołu krokowego, ostra białaczka promielocytowej, niekiedy w zespole Kasabacha-Merritt)13

Profilaktyka

  • Szybka diagnostyka i odpowiednie leczenie posocznicy, powikłań położniczych i innych przyczyn, wywołujących DIC4,7,9
  • Zapewnienie dobrej perfuzji i wentylacji tkanek 
  • Szczepienie przeciwko pneumokokom oraz meningokokom po splenektomii

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Zwykle dramatyczny i zagrażający życiu

Powikłania

  • Krwawienie zagrażające życiu
  • Niewydolność wielonarządowa z ARDS
  • Ostra niewydolność nerek
  • Tamponada serca, odma opłucnowa, krwiak śródmózgowy
  • Zgorzel, utrata palców dłoni i stóp

Rokowanie

  • Śmiertelność spada w ostatnich latach, ale nadal jest bardzo wysoka:
    • 1992: śmiertelność 65%14
    • 2012: śmiertelność 46%15
  • Śmiertelność krytycznie chorych pacjentów z DIC jest około dwukrotnie wyższa niż śmiertelność pacjentów bez DIC.3
  • Wysoki wynik w skali ISTH koreluje z wysoką śmiertelnością.16

Dalsze postępowanie

  • Zalecana konsultacja z hematologiem
  • U pacjentów onkologicznych z przewlekłym DIC możliwe jest leczenie ambulatoryjne (podskórne podawanie heparyny).8

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, et al; Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86: 1327-1330. PubMed
  2. Gando S, Levi M, Toh C. Disseminated intravascular coagulation. Nat Rev Dis Primers 2016; 2: 16037. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Gando S, Saitoh D, Ogura H, et al. Natural history of disseminated intravascular coagulation diagnosed based on the newly established diagnostic criteria for critically ill patients: Results of a multicenter, prospective survey. Crit Care Med 2008; 36(1): 145-50. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 2009; Apr. 145(1): 24-33. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Levi M, van der Poll T, ten Cate H, et al. The cytokine-mediated imbalance between coagulant and anticoagulant mechanisms in sepsis and endotoxaemia. Eur J Clin Invest 1997; 27: 3-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Eltzschig HK, Collard C. Vascular ischaemia and reperfusion injury. Br Med Bull 2004; 70: 71-86. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Wang H, Zavisca FG. Disseminated intravascular coagulation. BMJ Best Practice, last updated January 2020. bestpractice.bmj.com
  8. Levi MM. Disseminated Intravascular Coagulation. Medscape, last updated Oct 07, 2018. emedicine.medscape.com
  9. Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. J Intensive Care 2014; 2(1): 15. PubMed
  10. Klukowska A, Windyga J. Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe. Medycyna Praktyczna. Podręcznik Pediatrii. (dostęp 9.03.2024) www.mp.pl
  11. Allingstrup M, Wetterslev J, Ravn FB, Møller AM, Afshari A. Antithrombin III for critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2016 Feb 8; 2: CD005370. doi:10.1002/14651858.CD005370.pub3 DOI
  12. Levy JH, Sniecinski RM, Welsby IJ, Levi M. Antithrombin: anti-inflammatory properties and clinical applications. Thromb Haemost 2016 Apr; 115(4): 712-28. pmid:26676884 PubMed
  13. Windyga J. Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe. Interna – Mały podręcznik. Medycyna Praktyczna. (dostęp 9.03.2024) www.mp.pl
  14. Matsuda T. Annual Report of the Research Committee on DIC. Japan: Ministry of Health and Welfare of Japan, 1992.
  15. Murata A, Okamoto K, Mayumi T, et al. The recent time trend of outcomes of disseminated intravascular coagulation in Japan: an observational study based on a national administrative database. J Thromb Thrombolysis 2014; 38(3): 364-71. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Toh CH, Hoots WK. The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview. J Thromb Haemost 2007; 3: 604-6. pmid:17096704 PubMed

Autorzy

  • Anna Pachołek, Dr n. med., w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Lino Witte, Dr n. med., lekarz w trakcie specjalizacji z medycyny ogólnej, Frankfurt nad Menem

Link lists

Powiązane artykuły

Informacje dla pacjentów

Authors

Previous authors

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit