Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Hemoliza, podwyższone stężenie transaminaz wątrobowych i małopłytkowość w ciąży lub połogu
• Zespół HELLP jest często związany ze stanem przedrzucawkowym.
• Zespół HELLP:
  • H = hemolysis (hemoliza)
  • EL = elevated liver enzymes (podwyższony poziom enzymów wątrobowych)
  • LP = low platelet count (niska liczba płytek krwi)
• Rozpoznanie na podstawie wyników badań laboratoryjnych
• Zespół ten został po raz pierwszy opisany przez Weinsteina w 1982 roku.

Epidemiologia

• Waha się w zależności od zastosowanych kryteriów diagnostycznych.
• Zapadalność
  • Zespół HELLP rozwija się u około 0,1–0,2% wszystkich kobiet w ciąży i w 10–20% przypadków stanu przedrzucawkowego.
• Czas wystąpienia¹
  
  • W 70–85% przypadków zespół HELLP rozwija się przed porodem, najczęściej między 27. a 37. tygodniem ciąży.
  • W nawet 30% przypadków zespół HELLP rozwija się w ciągu pierwszych 48 godzin po porodzie. U 20% kobiet z poporodowym zespołem HELLP nie stwierdzono przed porodem żadnych objawów stanu przedrzucawkowego.
  • Rzadko zespół objawia się po raz pierwszy po ponad 72 godzinach od porodu.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna zespołu HELLP nie jest jednoznacznie wyjaśniona.
  
  • Podobnie jak w przypadku stanu przedrzucawkowego obserwuje się nieprawidłową implantację trofoblastu w obszarze tętnic spiralnych mięśniówki macicy i ograniczone ukrwienie łożyska.
  • W rozwój łożyska zaangażowane są różne czynniki, zarówno genetyczne, jak i immunologiczne.
• Zaburzenia krzepnięcia i uszkodzenia śródbłonka²
  • We wczesnej fazie zespołu HELLP prawdopodobnie występują zaburzenia krzepnięcia z towarzyszącymi miejscowymi mikrozakrzepami w łożysku.
  • Aktywacja limfocytów i makrofagów powoduje uwalnianie cytokin i może prowadzić do uszkodzenia śródbłonka.
  • W przypadku uszkodzenia śródbłonka uwalniana jest tromboplastyna, która aktywuje wewnątrznaczyniową koagulację i fibrynolizę.
  • Występuje wzrost stężenia fibronektyny i D-dimerów oraz sporadycznie małopłytkowość we krwi matki.
• Uszkodzenie wątroby
  • Klasycznym mechanizmem uszkodzenia wątroby w zespole HELLP jest odkładanie się fibryny w zatokach wątrobowych. Dopływ krwi do wątroby może zostać zablokowany i może dojść do martwicy okołowrotnej.
• W przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego
  • Istnieje zwiększone ryzyko poważnych powikłań matczynych, takich jak zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagulation — DIC), niewydolność nerek, obrzęk płuc, zawał wątroby, pęknięcie wątroby, przedwczesne oddzielenie łożyska, rzucawka i udar.

ICD-10

• O14 Nadciśnienie ciążowe [wywołane ciążą] ze znacznym białkomoczem
  • O14.1 Ciężki stan przedrzucawkowy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Typowa konstelacja wyników testów laboratoryjnych¹

• Zespół HELLP występuje w przypadku następującej konstelacji wyników badań laboratoryjnych¹:
• bilirubina całkowita >1,2 mg/100 ml
• LDH >600 j.m./l
• AST >70 j.m./l
• ALT >70 j.m./l
• płytki krwi <100 000/ml
• Parametry hemolizy
  • Chociaż hemolizę można rozpoznać również na podstawie zwiększonego stężenia bilirubiny i ALT, najbardziej czułym parametrem jest niskie stężenie haptoglobiny w surowicy (<0,2 g/l) (95–97% wszystkich pacjentek z zespołem HELLP) - badanie niedostępne w POZ
  • Inne objawy hemolizy to fragmentocyty w badaniu rozmazu krwi, hematuria oraz narastająca niedokrwistość.
  • LDH nie jest swoista dla hemolizy w zespole HELLP, ale koreluje z ciężkością choroby.
• Nasilenie małopłytkowości - tzw. klasyfikacja Missisipi
  • klasa I: 50 x 10⁹/l (zwiększone ryzyko krwawienia)
  • klasa II: 50–100 x 10⁹/l
  • klasa III: 100–150 x 10⁹/l
• Wzrost CRP (do 62%) może wystąpić jako „wczesny objaw ostrzegawczy”.
• Ewentualnie w koagulogramie można wykryć cechy zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC, koagulopatia ze zużycia) jako zagrażające życiu powikłanie stanu przedrzucawkowego.

Częste objawy towarzyszące¹

• Zespołowi HELLP bardzo często towarzyszy stan przedrzucawkowy i być może stanowi on swoistą postać ciężkiego stanu przedrzucawkowego, zatem objawy typowe dla stanu przedrzucawkowego zawsze wymagają diagnostyki w kierunku zespołu HELLP jeśli to konieczne, ścisłej kontroli laboratoryjnej, zwłaszcza jeśli obserwuje się tendencję spadkową ilości trombocytów, nawet jeśli nadal mieści się w normie.
• Częstość objawów towarzyszących w zespole HELLP
  • białkomocz: 86–100%
  • ogólne złe samopoczucie: 90%
  • nadciśnienie: 82–88%
  • ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej/ból nadbrzusza: 40–90%
  • nudności i wymioty: 29–84%
    • objawy zaburzeń czynności wątroby
  • ból głowy: 33–61%
  • zaburzenia widzenia: 10–20%
  • żółtaczka: 5%
• Ból brzucha jest zwykle zlokalizowany w nadbrzuszu, pod prawym łukiem żebrowym lub za mostkiem, mogą towarzyszyć mu nudności i wymioty oraz tkliwość przy palpacji prawego górnego kwadrantu jamy brzusznej.
  • W drugiej połowie ciąży w przypadku bólu w górnej części jamy brzusznej lub bólu za mostkiem zawsze należy wykluczyć zespół HELLP!
• W przypadku stanu przedrzucawkowego często zwiększone są odruchy ścięgniste.

Diagnostyka różnicowa

• Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych
  • martwica w centralnym miąższu wątroby
• Choroby wirusowe i autoimmunologiczne wątroby
  
  • zakażenie wirusem zapalenia wątroby, autoimmunologiczne zapalenie wątroby
• Dolegliwości związane z drogami żółciowymi
• Zapalenie trzustki
• Zapalenie żołądka i jelit
• Zaburzenie czynności nerek
• Zespół hemolityczno-mocznicowy
• Zakrzepowa plamica małopłytkowa
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy
• Zapalenie wyrostka robaczkowego
• Migrena 

Wywiad 

• Typowe objawy towarzyszące (patrz wyżej)
• Sporadycznie mogą wystąpić skurcze mięśni.
• W rzadkich przypadkach obserwuje się krwawienia z przewodu pokarmowego.
• W 5–20% przypadków nie obserwuje się typowych objawów stanu przedrzucawkowego, takich jak nadciśnienie czy białkomocz. Ból jamy brzusznej również może być nieobecny.
• Obraz kliniczny może przypominać objawy chorób wirusowych lub schorzenia dróg żółciowych (patrz Diagnostyka różnicowa).

Zespół HELLP po porodzie

• W nawet 30% przypadków rozwija się po porodzie, zwykle w ciągu pierwszych 48 godzin.

Badanie przedmiotowe

• Nadciśnienie
• Obrzęki
• Sporadyczny ból jamy brzusznejw okolicy wątroby podczas palpacji
• Wzmożenie odruchów ścięgnistych
• Zaburzenia widzenia
• Żółtaczka

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Testy paskowe do badania moczu
  • białkomocz
• Badania laboratoryjne
  • Hb, płytki krwi, AST, ALT, ALP, GGTP, bilirubina, kwas moczowy, kreatynina, albumina, INR, ALP, fibrynogen, badanie ogólne moczu z ilościowym oznaczeniem stężenia białka w moczu
• Interpretacja wyników badań laboratoryjnych
  
  • We wczesnym przebiegu choroby można stwierdzić wzrost LDH, AST oraz ALT. We wczesnym przebiegu podwyższone może być również stężenie CRP. 
  • W późniejszym przebiegu dochodzi do wzrostu stężenia bilirubiny. 
  • Wzrost ALP oraz GGTP uznaje się za pewny objaw uszkodzenia wątroby.
  • Wskaźnikami hemolizy może być niski poziom haptoglobiny (najbardziej czuły marker, niedostępny do oznaczenia w POZ) oraz podwyższony poziom bilirubiny i/lub LDH (badanie niedostępne w POZ).
  • obniżająca się liczba płytek krwi (w kolejnych oznaczeniach)
    • spadek liczby płytek krwi w związku ich zwiększonym zużyciem
    • objawy rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

Dalsze badania w warunkach szpitalnych

• Badania laboratoryjne (patrz wyżej)
  • stężenie LDH i liczba płytek krwi to najlepsze parametry oceny nasilenia zespołu HELLP i monitorowania choroby
  • Wzrost D-dimerów przed porodem i po porodzie u pacjentki ze stanem przedrzucawkowym uznaje się za czynnik ryzyka rozwoju zespołu HELLP.
  • Oznaczanie parametrów laboratoryjnych początkowo co 6 do 8 godzin, szczególnie jeśli na początku zmiany są dyskretne i nie spełniają jeszcze kryteriów diagnostycznych.
• KTG 
  • ewentualnie z oceną zmienności krótkoterminowej 
• Badanie ultrasonograficzne
  • biometria płodowa (fetometria) (ocena: wzrostu, asymetrii) i profil biofizyczny
  • ultrasonografia dopplerowska (tętnica pępowinowa i ewentualnie tętnica środkowa mózgu i przewód żylny) (Ia)³

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku występowania co najmniej jednego z następujących warunków/kryteriów:
  
  • kliniczne lub laboratoryjne podejrzenie zespołu HELLP (zwłaszcza uporczywy ból nadbrzusza po prawej stronie)
  • RR skurczowe ≥160 mmHg lub RR rozkurczowe ≥110 mmHg (nawet bez współistnienia białkomoczu)
  • jawny stan przedrzucawkowy
  • nadciśnienie/białkomocz i znaczny przyrost masy ciała w III trymestrze (≥1 kg/tydzień)
  • zagrożenie rzucawką (objawy prodromalne!)
  • Objaw zagrożenia stanu płodu (KTG/Doppler, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu): wskazanie do hospitalizacji, nawet jeśli matka nie jest zagrożona.
  • w przypadku typowej konstelacji ryzyka związanego z nadciśnieniem w ciąży: wizyta w klinice położniczej w celu dalszego wyjaśnienia i zaplanowania terapii
• Ewentualnie w przypadku podejrzenia stanu przedrzucawkowego
  • Ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka mogą wymagać hospitalizacji, np. jeżeli u matki występuje też: 
    • przewlekłe nadciśnienie
    • cukrzyca
    • zespół antyfosfolipidowy
    • ciąża mnoga
    • wczesny wiek ciążowy (<34.+0 tydzień ciąży)
• Transport karetką pogotowia
  • zagrożenie rzucawką
    • kliniczne objawy prodromalne obejmujące silny ból głowy, niepokój psychoruchowy i hiperrefleksję 
  • Zagrożenie życia, np. jeżeli obecna jest:
    • duszność
    • znacznie podwyższone ciśnienie tętnicze

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie zagrożeniu zdrowia i życia matki i dziecka

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie pacjentek z zespołem HELLP wymaga  szczególnej uwagi i staranności z uwagi na:
  • zwiększone ryzyko wystąpienia niewydolności wielonarządowej u matki
  • zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu
• Jedynym bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia jest poród z usunięciem całego łożyska.
  • Wskazania do rozwiązania ciąży przedstawiono w artykule Stan przedrzucawkowy.
  • W większości przypadków obraz kliniczny i wartości badań laboratoryjnych ulegają poprawie w ciągu pierwszych 48 godzin po porodzie.
• W miarę możliwości należy zapobiegać przedwczesnemu porodowi.
  
  • W przypadku zespołu HELLP i ciąży przed 34. tygodniem bez innych powikłań, dąży się do postępowania zachowawczego (w razie potrzeby obniżanie ciśnienia tętniczego, leki przeciwdrgawkowe; więcej informacji w artykule Stan przedrzucawkowy).
    • Leczenie zachowawcze od 24. do 34. tygodnia ciąży może opóźnić wskazania do porodu.
    • Leczenie w przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym oraz leczenie wcześniaków również w przypadku zespołu HELLP przebiega według standardowych wytycznych (patrz artykuł Poród przedwczesny).
  • Stan pacjentki może gwałtownie pogorszyć się, dlatego leczenie powinno odbywać się w warunkach oddziału ginekologiczno-położniczego.
    • Przedłużenie ciąży jest możliwe w warunkach intensywnego monitorowania ze ścisłą kontrolą laboratoryjną, możliwością natychmiastowego porodu i interdyscyplinarną współpracą z neonatologami i anestezjologami.

Farmakoterapia

• Leczenie stanu przedrzucawkowego  
  
  • unormowanie ciśnienia tętniczego i bilansu płynów
  • w szybko rozwijającym się ciężkim stanie przedrzucawkowym: siarczan magnezu dożylnie jako terapia lub profilaktyka przeciwdrgawkowa (tylko w warunkach szpitalnych)
  • W przypadku napadu obowiązuje standardowe postępowanie w sytuacjach nagłych. Może być konieczne podanie benzodiazepiny. Szczegółowe informacje można znaleźć w sekcji Leki przeciwdrgawkowe a ciąża w artykule Padaczka.
• Glikokortykosteroidy 
  • W dotychczasowych badaniach nie wykazano żadnych korzyści z zastosowania glikokortykosteroidów w zespole HELLP i stanie przedrzucawkowym. Zasadniczo nie zaleca się takiego leczenia.
  • Zastosowanie glikokortykosteroidów można rozważyć tylko w sytuacji, gdy celowe wydaje się zwiększenie liczby płytek krwi.

Zapobieganie

• Obecnie jedyną skuteczną profilaktyką stanu przedrzucawkowego u kobiet z ryzykiem jego wystąpienia w wywiadzie i/lub w badaniu przesiewowym w pierwszym trymestrze, jest doustne przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w niskiej dawce (150 mg na dobę), począwszy od wczesnej ciąży (w miarę możliwości przed 16.+0 tygodniem ciąży).
  • Jeśli w poprzedniej ciąży wystąpił zespół HELLP albo wczesny lub ciężki stan przedrzucawkowy, wskazane jest profilaktyczne podawanie kwasu acetylosalicylowego.
  • Więcej informacji na temat wskazań do stosowania kwasu acetylosalicylowego przedstawiono w artykule Stan przedrzucawkowy i rzucawka.
• Nie udało się dotychczas potwierdzić profilaktycznego działania heparyny, magnezu, selenu, witaminy D, wapnia ani oleju rybnego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

• Więcej informacji można znaleźć w artykule Stan przedrzucawkowy i rzucawka.

Przebieg

• Przebieg zmienny  
  • remisje w nawet 46% przypadków
  • Możliwe są również zaostrzenia w ciągu godziny, z towarzyszącym spadkiem liczby płytek krwi i ciężkim uszkodzeniem wątroby.
• Nie można przewidzieć przebiegu klinicznego choroby.
• Zespół HELLP zwykle jest najbardziej nasilony w pierwszych 24 godzinach.
• Liczba płytek krwi zwykle zmniejsza się w ciągu pierwszych 24–48 godzin.
• Stan większości kobiet stabilizuje się w ciągu pierwszych 48 godzin po porodzie.

Powikłania

Matka

• Krwotok i piorunująca niewydolność wątroby, sporadycznie pęknięcie wątroby
• Ostra niewydolność nerek, obrzęk płuc, zaburzenia krzepnięcia, przedwczesne oddzielenie łożyska lub rzucawka i uszkodzenie mózgu
  • Rzucawka występująca we wczesnej ciąży często idzie w parze z zespołem HELLP.
  • zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) w 4–38% przypadków
• Przedwczesne oddzielenie łożyska obserwuje się u około 20% kobiet z zespołem HELLP.
• Po porodzie często kilkutygodniowa rekonwalescencja, częste występowanie przemijających zaburzeń poznawczych, wahań nastroju i nastroju depresyjnego

Rokowanie

Matka

• Śmiertelność: 3–5%
• Szczególnie wysokie ryzyko istnieje w przypadku znacznego nadciśnienia, piorunującej hemolizy i uszkodzenia wątroby z żółtaczką i wyjątkowo wysokimi stężeniami ALT, AST, LDH i ciężką małopłytkowością.
• Późne rozpoznanie pogarsza rokowanie.

Dziecko

• Według doniesień śmiertelność okołoporodowa wynosi 6–37%. Powodami są:
  • przedwczesne oddzielenie łożyska
  • zamartwica
  • wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu

Ryzyko ponownego wystąpienia

• Ryzyko ponownego wystąpienia zespołu HELLP w kolejnych ciążach wynosi 3–4%.
• W przypadku wczesnego początku w ciąży, tj. przed 32. tygodniem ciąży, ryzyko ponownego wystąpienia podczas kolejnej ciąży wynosi 42%.

Dalsze postępowanie

• W fazie ostrej opieka szpitalna
• To, kiedy pacjentka może opuścić szpital, zależy m.in. od nasilenia nadciśnienia, białkomoczu.
• Kobiety, u których wcześniej wystąpił zespół HELLP, mogą przyjmować doustne środki antykoncepcyjne.
  • Kobiety z zespołem HELLP w wywiadzie należy w razie potrzeby diagnozować w kierunku zaburzeń krzepnięcia.
  • Kobiety z trombofilią nie powinny stosować doustnych środków antykoncepcyjnych, szczególnie zawierających estrogeny.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół HELLP