Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół HELLP

Streszczenie

  • Definicja: Hemoliza (H), wzrost transaminaz wątrobowych (elevated liver enzymes — EL) i małopłytkowość (low platelet count — LP) w ciąży lub połogu. Zespół ten jest często związany ze stanem przedrzucawkowym.
  • Epidemiologia: Zespół HELLP rozwija się u 10–20% ciężarnych z ciężkim stanem przedrzucawkowym.
  • Objawy: Laboratoryjna triada: podwyższony poziom transaminaz, małopłytkowość i wskaźniki hemolizy. Częste objawy towarzyszące: ogólne złe samopoczucie, ból prawego górnego kwadrantu jamy brzusznej/nadbrzusza, nudności i wymioty.
  • Odchylenia w badaniu: Zmienne, może wystąpić białkomocz, nadciśnienie tętnicze, obrzęki i sporadycznie ból nadbrzusza po stronie prawej podczas palpacji.
  • Diagnostyka: Laboratoryjna, w razie potrzeby ścisłe monitorowanie w przypadku wyników granicznych lub gwałtownego spadku liczby płytek krwi.
  • Leczenie: Hospitalizacja na oddziale ginekologiczno-położniczym. Jedynym skutecznym środkiem leczenia jest poród z usunięciem całego łożyska. Decyzja o terminie porodu podejmowana jest indywidualnie w oparciu o ocenę ryzyka dla matki i dziecka.

Informacje ogólne

Definicja

  • Hemoliza, podwyższone stężenie transaminaz wątrobowych i małopłytkowość w ciąży lub połogu
  • Zespół HELLP jest często związany ze stanem przedrzucawkowym.
  • Zespół HELLP:
    • H = hemolysis (hemoliza)
    • EL = elevated liver enzymes (podwyższony poziom enzymów wątrobowych)
    • LP = low platelet count (niska liczba płytek krwi)
  • Rozpoznanie na podstawie wyników badań laboratoryjnych
  • Zespół ten został po raz pierwszy opisany przez Weinsteina w 1982 roku.

Epidemiologia

  • Waha się w zależności od zastosowanych kryteriów diagnostycznych.
  • Zapadalność
    • Zespół HELLP rozwija się u około 0,1–0,2% wszystkich kobiet w ciąży i w 10–20% przypadków stanu przedrzucawkowego.
  • Czas wystąpienia1
    • W 70–85% przypadków zespół HELLP rozwija się przed porodem, najczęściej między 27. a 37. tygodniem ciąży.
    • W nawet 30% przypadków zespół HELLP rozwija się w ciągu pierwszych 48 godzin po porodzie. U 20% kobiet z poporodowym zespołem HELLP nie stwierdzono przed porodem żadnych objawów stanu przedrzucawkowego.
    • Rzadko zespół objawia się po raz pierwszy po ponad 72 godzinach od porodu.

Etiologia i patogeneza

  • Przyczyna zespołu HELLP nie jest jednoznacznie wyjaśniona.
    • Podobnie jak w przypadku stanu przedrzucawkowego obserwuje się nieprawidłową implantację trofoblastu w obszarze tętnic spiralnych mięśniówki macicy i ograniczone ukrwienie łożyska.
    • W rozwój łożyska zaangażowane są różne czynniki, zarówno genetyczne, jak i immunologiczne.
  • Zaburzenia krzepnięcia i uszkodzenia śródbłonka2
    • We wczesnej fazie zespołu HELLP prawdopodobnie występują zaburzenia krzepnięcia z towarzyszącymi miejscowymi mikrozakrzepami w łożysku.
    • Aktywacja limfocytów i makrofagów powoduje uwalnianie cytokin i może prowadzić do uszkodzenia śródbłonka.
    • W przypadku uszkodzenia śródbłonka uwalniana jest tromboplastyna, która aktywuje wewnątrznaczyniową koagulację i fibrynolizę.
    • Występuje wzrost stężenia fibronektyny i D-dimerów oraz sporadycznie małopłytkowość we krwi matki.
  • Uszkodzenie wątroby
    • Klasycznym mechanizmem uszkodzenia wątroby w zespole HELLP jest odkładanie się fibryny w zatokach wątrobowych. Dopływ krwi do wątroby może zostać zablokowany i może dojść do martwicy okołowrotnej.
  • W przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego

ICD-10

  • O14 Nadciśnienie ciążowe [wywołane ciążą] ze znacznym białkomoczem
    • O14.1 Ciężki stan przedrzucawkowy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Typowa konstelacja wyników testów laboratoryjnych1

  • Zespół HELLP występuje w przypadku następującej konstelacji wyników badań laboratoryjnych1:
  • bilirubina całkowita >1,2 mg/100 ml
  • LDH >600 j.m./l
  • AST >70 j.m./l
  • ALT >70 j.m./l
  • płytki krwi <100 000/ml
  • Parametry hemolizy
    • Chociaż hemolizę można rozpoznać również na podstawie zwiększonego stężenia bilirubiny i ALT, najbardziej czułym parametrem jest niskie stężenie haptoglobiny w surowicy (<0,2 g/l) (95–97% wszystkich pacjentek z zespołem HELLP) - badanie niedostępne w POZ
    • Inne objawy hemolizy to fragmentocyty w badaniu rozmazu krwi, hematuria oraz narastająca niedokrwistość.
    • LDH nie jest swoista dla hemolizy w zespole HELLP, ale koreluje z ciężkością choroby.
  • Nasilenie małopłytkowości - tzw. klasyfikacja Missisipi
    • klasa I: 50 x 109/l (zwiększone ryzyko krwawienia)
    • klasa II: 50–100 x 109/l
    • klasa III: 100–150 x 109/l
  • Wzrost CRP (do 62%) może wystąpić jako „wczesny objaw ostrzegawczy”.
  • Ewentualnie w koagulogramie można wykryć cechy zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC, koagulopatia ze zużycia) jako zagrażające życiu powikłanie stanu przedrzucawkowego.

Częste objawy towarzyszące1

  • Zespołowi HELLP bardzo często towarzyszy stan przedrzucawkowy i być może stanowi on swoistą postać ciężkiego stanu przedrzucawkowego, zatem objawy typowe dla stanu przedrzucawkowego zawsze wymagają diagnostyki w kierunku zespołu HELLP jeśli to konieczne, ścisłej kontroli laboratoryjnej, zwłaszcza jeśli obserwuje się tendencję spadkową ilości trombocytów, nawet jeśli nadal mieści się w normie.
  • Częstość objawów towarzyszących w zespole HELLP
  • Ból brzucha jest zwykle zlokalizowany w nadbrzuszu, pod prawym łukiem żebrowym lub za mostkiem, mogą towarzyszyć mu nudności i wymioty oraz tkliwość przy palpacji prawego górnego kwadrantu jamy brzusznej.
    • W drugiej połowie ciąży w przypadku bólu w górnej części jamy brzusznej lub bólu za mostkiem zawsze należy wykluczyć zespół HELLP!
  • W przypadku stanu przedrzucawkowego często zwiększone są odruchy ścięgniste.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad 

  • Typowe objawy towarzyszące (patrz wyżej)
  • Sporadycznie mogą wystąpić skurcze mięśni.
  • W rzadkich przypadkach obserwuje się krwawienia z przewodu pokarmowego.
  • W 5–20% przypadków nie obserwuje się typowych objawów stanu przedrzucawkowego, takich jak nadciśnienie czy białkomocz. Ból jamy brzusznej również może być nieobecny.
  • Obraz kliniczny może przypominać objawy chorób wirusowych lub schorzenia dróg żółciowych (patrz Diagnostyka różnicowa).

Zespół HELLP po porodzie

  • W nawet 30% przypadków rozwija się po porodzie, zwykle w ciągu pierwszych 48 godzin.

Badanie przedmiotowe

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Testy paskowe do badania moczu
  • Badania laboratoryjne
  • Interpretacja wyników badań laboratoryjnych
    • We wczesnym przebiegu choroby można stwierdzić wzrost LDH, AST oraz ALT. We wczesnym przebiegu podwyższone może być również stężenie CRP. 
    • W późniejszym przebiegu dochodzi do wzrostu stężenia bilirubiny. 
    • Wzrost ALP oraz GGTP uznaje się za pewny objaw uszkodzenia wątroby.
    • Wskaźnikami hemolizy może być niski poziom haptoglobiny (najbardziej czuły marker, niedostępny do oznaczenia w POZ) oraz podwyższony poziom bilirubiny i/lub LDH (badanie niedostępne w POZ).
    • obniżająca się liczba płytek krwi (w kolejnych oznaczeniach)
      • spadek liczby płytek krwi w związku ich zwiększonym zużyciem
      • objawy rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

Dalsze badania w warunkach szpitalnych

  • Badania laboratoryjne (patrz wyżej)
    • stężenie LDH i liczba płytek krwi to najlepsze parametry oceny nasilenia zespołu HELLP i monitorowania choroby
    • Wzrost D-dimerów przed porodem i po porodzie u pacjentki ze stanem przedrzucawkowym uznaje się za czynnik ryzyka rozwoju zespołu HELLP.
    • Oznaczanie parametrów laboratoryjnych początkowo co 6 do 8 godzin, szczególnie jeśli na początku zmiany są dyskretne i nie spełniają jeszcze kryteriów diagnostycznych.
  • KTG 
    • ewentualnie z oceną zmienności krótkoterminowej 
  • Badanie ultrasonograficzne
    • biometria płodowa (fetometria) (ocena: wzrostu, asymetrii) i profil biofizyczny
    • ultrasonografia dopplerowska (tętnica pępowinowa i ewentualnie tętnica środkowa mózgu i przewód żylny) (Ia)3

Wskazania do hospitalizacji

  • W przypadku występowania co najmniej jednego z następujących warunków/kryteriów:
    • kliniczne lub laboratoryjne podejrzenie zespołu HELLP (zwłaszcza uporczywy ból nadbrzusza po prawej stronie)
    • RR skurczowe ≥160 mmHg lub RR rozkurczowe ≥110 mmHg (nawet bez współistnienia białkomoczu)
    • jawny stan przedrzucawkowy
    • nadciśnienie/białkomocz i znaczny przyrost masy ciała w III trymestrze (≥1 kg/tydzień)
    • zagrożenie rzucawką (objawy prodromalne!)
    • Objaw zagrożenia stanu płodu (KTG/Doppler, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu): wskazanie do hospitalizacji, nawet jeśli matka nie jest zagrożona.
    • w przypadku typowej konstelacji ryzyka związanego z nadciśnieniem w ciąży: wizyta w klinice położniczej w celu dalszego wyjaśnienia i zaplanowania terapii
  • Ewentualnie w przypadku podejrzenia stanu przedrzucawkowego
    • Ciśnienie tętnicze ≥140/90 mmHg w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka mogą wymagać hospitalizacji, np. jeżeli u matki występuje też: 
  • Transport karetką pogotowia

Leczenie

Cele leczenia

  • Zapobieganie zagrożeniu zdrowia i życia matki i dziecka

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie pacjentek z zespołem HELLP wymaga  szczególnej uwagi i staranności z uwagi na:
    • zwiększone ryzyko wystąpienia niewydolności wielonarządowej u matki
    • zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu
  • Jedynym bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia jest poród z usunięciem całego łożyska.
    • Wskazania do rozwiązania ciąży przedstawiono w artykule Stan przedrzucawkowy.
    • W większości przypadków obraz kliniczny i wartości badań laboratoryjnych ulegają poprawie w ciągu pierwszych 48 godzin po porodzie.
  • W miarę możliwości należy zapobiegać przedwczesnemu porodowi.
    • W przypadku zespołu HELLP i ciąży przed 34. tygodniem bez innych powikłań, dąży się do postępowania zachowawczego (w razie potrzeby obniżanie ciśnienia tętniczego, leki przeciwdrgawkowe; więcej informacji w artykule Stan przedrzucawkowy).
      • Leczenie zachowawcze od 24. do 34. tygodnia ciąży może opóźnić wskazania do porodu.
      • Leczenie w przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym oraz leczenie wcześniaków również w przypadku zespołu HELLP przebiega według standardowych wytycznych (patrz artykuł Poród przedwczesny).
    • Stan pacjentki może gwałtownie pogorszyć się, dlatego leczenie powinno odbywać się w warunkach oddziału ginekologiczno-położniczego.
      • Przedłużenie ciąży jest możliwe w warunkach intensywnego monitorowania ze ścisłą kontrolą laboratoryjną, możliwością natychmiastowego porodu i interdyscyplinarną współpracą z neonatologami i anestezjologami.

Farmakoterapia

  • Leczenie stanu przedrzucawkowego  
    • unormowanie ciśnienia tętniczego i bilansu płynów
    • w szybko rozwijającym się ciężkim stanie przedrzucawkowym: siarczan magnezu dożylnie jako terapia lub profilaktyka przeciwdrgawkowa (tylko w warunkach szpitalnych)
    • W przypadku napadu obowiązuje standardowe postępowanie w sytuacjach nagłych. Może być konieczne podanie benzodiazepiny. Szczegółowe informacje można znaleźć w sekcji Leki przeciwdrgawkowe a ciąża w artykule Padaczka.
  • Glikokortykosteroidy 
    • W dotychczasowych badaniach nie wykazano żadnych korzyści z zastosowania glikokortykosteroidów w zespole HELLP i stanie przedrzucawkowym. Zasadniczo nie zaleca się takiego leczenia.
    • Zastosowanie glikokortykosteroidów można rozważyć tylko w sytuacji, gdy celowe wydaje się zwiększenie liczby płytek krwi.

Zapobieganie

  • Obecnie jedyną skuteczną profilaktyką stanu przedrzucawkowego u kobiet z ryzykiem jego wystąpienia w wywiadzie i/lub w badaniu przesiewowym w pierwszym trymestrze, jest doustne przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w niskiej dawce (150 mg na dobę), począwszy od wczesnej ciąży (w miarę możliwości przed 16.+0 tygodniem ciąży).
    • Jeśli w poprzedniej ciąży wystąpił zespół HELLP albo wczesny lub ciężki stan przedrzucawkowy, wskazane jest profilaktyczne podawanie kwasu acetylosalicylowego.
    • Więcej informacji na temat wskazań do stosowania kwasu acetylosalicylowego przedstawiono w artykule Stan przedrzucawkowy i rzucawka.
  • Nie udało się dotychczas potwierdzić profilaktycznego działania heparyny, magnezu, selenu, witaminy D, wapnia ani oleju rybnego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Przebieg zmienny  
    • remisje w nawet 46% przypadków
    • Możliwe są również zaostrzenia w ciągu godziny, z towarzyszącym spadkiem liczby płytek krwi i ciężkim uszkodzeniem wątroby.
  • Nie można przewidzieć przebiegu klinicznego choroby.
  • Zespół HELLP zwykle jest najbardziej nasilony w pierwszych 24 godzinach.
    • Liczba płytek krwi zwykle zmniejsza się w ciągu pierwszych 24–48 godzin.
    • Stan większości kobiet stabilizuje się w ciągu pierwszych 48 godzin po porodzie.

Powikłania

Matka

  • Krwotok i piorunująca niewydolność wątroby, sporadycznie pęknięcie wątroby
  • Ostra niewydolność nerek, obrzęk płuc, zaburzenia krzepnięcia, przedwczesne oddzielenie łożyska lub rzucawka i uszkodzenie mózgu
    • Rzucawka występująca we wczesnej ciąży często idzie w parze z zespołem HELLP.
    • zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) w 4–38% przypadków
  • Przedwczesne oddzielenie łożyska obserwuje się u około 20% kobiet z zespołem HELLP.
  • Po porodzie często kilkutygodniowa rekonwalescencja, częste występowanie przemijających zaburzeń poznawczych, wahań nastroju i nastroju depresyjnego

Rokowanie

Matka

  • Śmiertelność: 3–5%
  • Szczególnie wysokie ryzyko istnieje w przypadku znacznego nadciśnienia, piorunującej hemolizy i uszkodzenia wątroby z żółtaczką i wyjątkowo wysokimi stężeniami ALT, AST, LDH i ciężką małopłytkowością.
  • Późne rozpoznanie pogarsza rokowanie.

Dziecko

  • Według doniesień śmiertelność okołoporodowa wynosi 6–37%. Powodami są:
    • przedwczesne oddzielenie łożyska
    • zamartwica
    • wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu

Ryzyko ponownego wystąpienia

  • Ryzyko ponownego wystąpienia zespołu HELLP w kolejnych ciążach wynosi 3–4%.
  • W przypadku wczesnego początku w ciąży, tj. przed 32. tygodniem ciąży, ryzyko ponownego wystąpienia podczas kolejnej ciąży wynosi 42%.

Dalsze postępowanie

  • W fazie ostrej opieka szpitalna
  • To, kiedy pacjentka może opuścić szpital, zależy m.in. od nasilenia nadciśnienia, białkomoczu.
  • Kobiety, u których wcześniej wystąpił zespół HELLP, mogą przyjmować doustne środki antykoncepcyjne.
    • Kobiety z zespołem HELLP w wywiadzie należy w razie potrzeby diagnozować w kierunku zaburzeń krzepnięcia.
    • Kobiety z trombofilią nie powinny stosować doustnych środków antykoncepcyjnych, szczególnie zawierających estrogeny.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Piśmiennictwo

  • Poniedziałek-Czajkowska E, Leszczyńska-Gorzelak B, Mierzyński R. HELLP syndrome: pathogenesis and clinical management. Menopause Review/Przegląd Menopauzalny. 2010;9(4):252-259. termedia.pl
  1. Martin JN. HELLP syndrome. BMJ Best Practice. Last reviewed: 26 Jan 2021. Last updated: 04 Jan 2019. bestpractice.bmj.com
  2. Abildgaard U, Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 166:117. PubMed
  3. Alfirevic Z, Stampalija T, Dowswell T. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017; Issue 6. Art: No.: CD007529. doi:10.1002/14651858.CD007529.pub4 DOI

Autorzy

  • Natalia Jagiełła, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Thomas M. Heim, Dr n. med. dziennikarz naukowy, Fryburg
O14; O141
hellp; preeklampsi; eklampsi; HELLP-syndrom; hellp; preeklampsi; eklampsi; hellp-syndromet; w81 graviditetstoxemi; o14.1c hellp-syndrom
Hemoliza; Enzymy wątrobowe; Podwyższone enzymy wątrobowe; EL; Trombocytopenia; Niska liczba płytek krwi; LP; Stan przedrzucawkowy; Zatrucie ciążowe; Nadciśnienie; Białkomocz; Weinstein
Zespół HELLP
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Hemoliza (H), wzrost transaminaz wątrobowych (elevated liver enzymes — EL) i małopłytkowość (low platelet count — LP) w ciąży lub połogu. Zespół ten jest często związany ze stanem przedrzucawkowym.
Położnictwo
Zespół HELLP
/link/45787c6f3eec41d59e25adcb9508c8e9.aspx
/link/45787c6f3eec41d59e25adcb9508c8e9.aspx
zespol-hellp
SiteDisease
Zespół HELLP
K.Reinhardt@gesinform.de
siljelive.lango@nhicom#dr.no (patched by linkmapper)dabrowska@wp.pl
pl
pl
pl