Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostry obrzęk płuc - ang. acute pulmonary edema
• Patologiczne nagromadzenie płynu w tkance śródmiąższowej i pęcherzykach płucnych
• Należy odróżnić dwie główne postaci obrzęku płuc¹:
  1. obrzęk płuc spowodowany chorobą serca (ze zwiększonym ciśnieniem hydrostatycznym) i
  2. obrzęk płuc niespowodowany chorobą serca (ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń)
• Obie postaci obrzęku płuc powodują zaburzenia wymiany gazowej z początkowo podobnymi objawami klinicznymi.

Częstość występowania

• Brak dokładnych danych dotyczących zapadalności na obrzęk płuc
• W praktyce klinicznej najczęściej występuje u pacjentów z ostrą niewydolnością serca.
  • częstość występowania 75–83% w badaniach pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (ejection fraction - EF)²

Etiologia

• Obrzęk płuc o etiologii kardiogennej występuje częściej niż obrzęk płuc spowodowany innymi chorobami.

Obrzęk płuc spowodowany chorobą serca

• Obrzęk płuc w ostrej niewydolności serca
  • mięsień sercowy
    • ostry zawał mięśnia sercowego (STEMI/NSTEMI)
    • kardiomiopatie (rozstrzeniowa, przerostowa, poporodowa)
    • zapalenie mięśnia sercowego
    • choroba niedokrwienna serca (niestabilna choroba wieńcowa)
    • przełom nadciśnieniowy
    • nadciśnieniowa choroba serca
  • zastawki
    • zwężenie zastawki aortalnej (stenoza aortalna)
    • niedomykalność zastawki aortalnej
    • zwężenie zastawki mitralnej
    • niedomykalność zastawki mitralnej
    • wady złożone
  • mechanizm arytmogenny
    • przede wszystkim częstoskurcz komorowy
    • także: migotanie przedsionków z szybką akcją komór, bradyarytmie (np. całkowity blok AV)

Obrzęk płuc niespowodowany chorobą serca

• Zespół ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome — ARDS)
  • uszkodzenie błony pęcherzykowo-włośniczkowej spowodowane przez:
    • bezpośrednie uszkodzenie płuc, np. zapalenie płuc, uszkodzenie inhalacyjne (np. dym, chlor, amoniak), zachłyśnięcie, itp.
    • pośrednie uszkodzenie płuc, np. uraz wielonarządowy, sepsa, itp. 
• Neurogenny obrzęk płuc
  • wzrost ciśnienia wewnątrzmózgowego z aktywacją współczulnego układu nerwowego
    • krwotoki wewnątrzmózgowe
    • krwotoki podpajęczynówkowe
    • uraz czaszkowo-mózgowy
• Zaburzenia metaboliczne
  • ostre uszkodzenie nerek i przewodnienie
  • ciężkie zaburzenia elektrolitowe
  • hipoproteinemia
• Ostra potransfuzyjna niewydolność oddechowa lub ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc (transfusion related acute lung injury - TRALI) (reakcja poprzetoczeniowa)
  • dawniej „niekardiogenny obrzęk płuc związany z przetoczeniem”
  • uszkodzenie komórek śródbłonka ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych z powodu aktywacji granulocytów
  • kryteria rozpoznania TRALI
    • nagła duszność
    • wystąpienie w ciągu 6 godzin od rozpoczęcia przetoczenia krwi
    • nacieki płucne obustronnie
    • brak dowodów na obrzęk płuc spowodowany chorobą serca lub przeciążeniem objętościowym serca
• Wysokościowy obrzęk płuc (high-altitude pulmonary edema — HAPE)
  • niedotlenienie prowadzi do nadmiernego i niejednorodnego skurczu naczyń tętniczych płuc, prawdopodobnie jest to predyspozycja genetyczna.³
  • zwykle rozwija się po bardzo szybkim wejściu na wysokość powyżej 4000 m w ciągu 48–72 godzin.
    • jeśli występuje na małej wysokości poniżej 3000 m, należy podejrzewać nierozpoznaną chorobę serca.
• Rozprężeniowy obrzęk płuc 
  • obniżone ciśnienie w pęcherzykach płucnych po ponownym rozprężeniu zapadniętego płuca
    • po rozprężeniu odmy opłucnowej
    • po nakłuciu i drenażu dużej ilości wysięku opłucnowego
• Aspiracja słodkiej wody
  • hipotoniczna hiperhydratacja, dodatkowo bezpośrednie uszkodzenie surfaktantu, pęcherzyków płucnych i śródbłonka naczyniowego
• Aspiracja słonej wody
  • Wysokie ciśnienie osmotyczne słonej wody w pęcherzykach płucnych prowadzi do dodatkowego napływu wody.

Patogeneza

• Równoważenie dystrybucji płynu płucnego z wykorzystaniem następujących parametrów:
  • ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach włosowatych
  • koloidalne ciśnienie osmotyczne
  • przepuszczalność między naczyniami włosowatymi a śródmiąższem lub między śródmiąższem a pęcherzykami płucnymi
  • zdolność drenażowa śródmiąższowych kanałów limfatycznych

Patofizjologia obrzęku płuc spowodowanego chorobą serca

• Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych płuc prowadzi do zwiększonej przeznaczyniowej filtracji płynu.¹
  • jest spowodowany zwiększonym ciśnieniem końcoworozkurczowym lewej komory, co w konsekwencji prowadzi do wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i żyłach płucnych.
• Przy niewielkim wzroście ciśnienia końcoworozkurczowego (ok. 18–25 mmHg) początkowo występuje obrzęk w okołonaczyniowej przestrzeni śródmiąższowej.
• Przy dalszym wzroście ciśnienia końcoworozkurczowego (powyżej ok. 25 mmHg) wzrasta wypełnienie pęcherzyków płucnych płynem niskobiałkowym.
• Zwiększone obciążenie następcze i/lub przeważająca dysfunkcja rozkurczowa lewej komory

Patofizjologia obrzęku płuc niespowodowanego chorobą serca

• Głównie spowodowany wzrostem przepuszczalności między naczyniami włosowatymi a śródmiąższem lub między śródmiąższem a pęcherzykami płucnymi¹
• Napływ płynu i białek do śródmiąższu płuc i pęcherzyków płucnych
• W związku z tym występuje zwiększona zawartość białka w płynie

Czynniki predysponujące

• Choroba niedokrwienna serca
• Nadciśnieniowa choroba serca
• Kardiomiopatie
• Wady serca
• Sepsa
• Wstrząs
• Transfuzje krwi
• Pobyt na dużych wysokościach
• Przewodnienie

ICD-10

• I50.1 Niewydolność serca lewokomorowa
• I50.9 Niewydolność serca, nieokreślona
• J68.1 Obrzęk płuc wywołany przez czynniki chemiczne, gazy, spaliny lub pary
• J81 Obrzęk płuc

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnoza na podstawie:
  • wywiadu  
  • wyników badania przedmiotowego
  • dodatkowej diagnostyki obrazowej
    • RTG (lub TK) klatki piersiowej w celu wykrycia obrzęku
    • ewentualnie echokardiografia w celu wykrycia/wykluczenia przyczyny sercowej

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie płuc
• Zaostrzenie POCHP
• Atak astmy oskrzelowej
• Zapalenie oskrzeli
• Odma opłucnowa (odma opłucnowa samoistna lub prężna)
• Zatorowość płucna
• Nowotworowe zapalenia naczyń chłonnych (lymphangiosis carcinomatosa)
• Krwotoki płucne

Wywiad 

• Aktualne objawy
  • duszność spoczynkowa
    • nasilenie w pozycji leżącej
  • kaszel
  • pienista wydzielina, możliwe różowawe/brązowawe zabarwienie
  • lęk, niepokój
  • znaczne osłabienie
  • ewentualnie dławica piersiowa
• Inne objawy i okoliczności
• Gorączka; aktualne/niedawne zakażenia?
• Wdychanie substancji toksycznej?
• Zachłyśnięcie?
• Stan po operacji/urazie?
• Zwiększyła się masa ciała w ostatnich dniach (retencja płynów)?
• Wcześniejsze występowanie w wywiadzie
  • Znana choroba serca?
  • Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, w szczególności nadciśnienie?
  • Udar niedokrwienny? Krwotok mózgowy?
  • Zakażenia?

Badanie fizykalne

• Oglądanie
  • duszność
  • przyspieszony oddech (tachypnoe)
  • sinica
  • furczący oddech (słyszalny bez osłuchiwania)
  • stosowanie dodatkowych mięśni oddechowych
  • zimne poty
  • poszerzenie żył szyjnych, obrzęki obwodowe przy jednoczesnej niewydolności prawokomorowej 
• Osłuchiwanie płuc
  • nasilone rzężenia
  • ew. świsty/wydłużony wydech z powodu obrzęku ściany oskrzela/zwężenia w obrębie oskrzela
    • ryzyko pomylenia z napadem astmatycznym/zaostrzeniem POChP
• Osłuchiwanie serca: często trudne z powodu nakładających się szmerów płucnych
  
  • trzeci ton
  • szmery powodowane przez wady serca 
• Ciśnienie tętnicze/tętno
  • tachykardia, ew. arytmia.
  • możliwe zarówno nadciśnienie i niedociśnienie/wstrząs
  • rozróżnienie pomiędzy:
  • pacjentem „mokrym i ciepłym” (z prawidłowym/podwyższonym ciśnieniem tętniczym)
  • pacjentem „mokrym i zimnym” (niedociśnienie/wstrząs)
• Temperatura ciała
  • ew. gorączka lub hipotermia
• Stan psychiczny
  • zaburzenia świadomości
  • splątanie

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• EKG
  • Objawy przemawiające za ostrym zawałem?
  • Objawy przemawiające za uszkodzeniem mięśnia sercowego?
  • Cechy przerostu?
  • P mitrale?
  • Zaburzenia rytmu serca?
• Pulsoksymetria
  • Hipoksemia?
• Badania laboratoryjne
  • szybki test troponinowy, jeśli dostępny

Diagnostyka w szpitalu

Monitorowanie w ramach intensywnej opieki medycznej

• Ciągłe monitorowanie EKG
• Monitorowanie ciśnienia tętniczego/tętna
• Pulsoksymetria
• Pomiar ilości wydalanego moczu

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi
• Elektrolity (Na, K, Ca)
• Parametry funkcji nerek (kreatynina, mocznik, eGFR)
• Troponina
  
  • Stężenie troponiny może być podwyższone również w sepsie.
• BNP/NT-proBNP^4-5
  • Prawidłowe wyniki BNP lub NT-proBNP w dużej mierze wykluczają niewydolność serca.
  • U pacjentów w stanie krytycznym dodatni BNP/NT-proBNP ma mniejszą wartość predykcyjną.
• Gazometria
  • Hipoksemia?
  • Hiperkapnia?
• D-dimery, przy podejrzeniu zakrzepicy zył głębokich

RTG klatki piersiowej

• Zacienienie obustronnie
• Linie Kerleya B
• Poszerzone naczynia centralne
• Kardiomegalia
• Ew. dodatkowo wysięk opłucnowy

TK klatki piersiowej

• Zwykle nie jest konieczna do postawienia wstępnego rozpoznania
• Większa czułość w wykrywaniu gromadzenia się płynów/nacieków
• Lepsze rozróżnienie między obrzękiem płuc spowodowanym chorobą serca a ARDS
• Wykluczenie/potwierdzenie w diagnostyce różnicowej

RM

• Zasadniczo nie jest to niezbędna procedura obrazowania w początkowej fazie obrzęku płuc.
• Może odgrywać rolę w dalszym wyjaśnianiu zaburzeń lewokomorowych (zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie, wykrywanie żywotności przy chorobie niedokrwiennej serca).

Echokardiografia (ECHO)

• Ważne badanie w różnicowaniu obrzęku płuc spowodowanego i niespowodowanego chorobą serca
• Echokardiografia przezklatkowa jest najważniejszym i jednocześnie szeroko dostępnym badaniem potwierdzającym rozpoznanie w podejrzeniu niewydolności serca.⁶
• wielkość komór serca
• skurczowa i rozkurczowa czynność komór
• grubości ściany
• czynność zastawek
• kwantyfikacja ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej
• obecność wysięku osierdziowego
• ew. obraz przemawiający za rozwarstwieniem aorty (echokardiografia przezklatkowa mniej czuła niż TK)
• Echokardiografia przezklatkowa (TTE) jest metodą z wyboru do oceny zaburzeń hemodynamicznych u pacjentów w stanie krytycznym.
• W indywidualnych przypadkach (zwłaszcza u zaintubowanych i wentylowanych mechanicznie pacjentów ze słabymi przezklatkowymi warunkami akustycznymi) może być wskazana echokardiografia przezprzełykowa (TEE).

Cewnikowanie serca (koronarografia)

• Cewnikowanie prawej komory
  • Pomiar hemodynamiczny za pomocą cewnika umieszczonego w tętnicy płucnej jest złotym standardem w różnicowaniu obrzęku płuc spowodowanego i niespowodowanego chorobą serca.¹
    • Ciśnienie zaklinowania we włośniczkach płucnych (pulmonary capillary wedge pressure - PCWP) >18 mmHg wskazuje na niewydolność lewokomorową (lub przeciążenie objętościowe)
    • dodatkowo ocena rzutu serca, układowego oporu tętniczego.
  • Obecnie cewnikowanie prawej komory jest konieczne tylko w indywidualnych przypadkach; ze względu na możliwe powikłania konieczne jest ścisłe wskazanie.
• Cewnikowanie lewej komory
  • w OZW (ostrym zespole wieńcowym) inwazyjna ocena stanu naczyń wieńcowych i w razie konieczności późniejsza rewaskularyzacja metodą PCI (przezskórnej interwencji wieńcowej)

Inne badania

• Ewentualnie TK czaszki w przypadku podejrzenia neurogennego obrzęku płuc

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W przypadku obrzęku płuc należy jak najszybciej przetransportować pacjenta do szpitala.
• Można podjąć wstępne działania w przypadku pacjentów znajdujących się w gabinecie lekarza rodzinnego (patrz poniżej).

Leczenie

Cele leczenia

• Ustabilizowanie sytuacji oddechowej i hemodynamicznej
• Łagodzenie objawów
• Leczenie przyczyn (np. zawał mięśnia sercowego, przełom nadciśnieniowy)

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie obejmuje:
  • objawowe leczenie obrzęku płuc
    • działania wstępne, w razie potrzeby już w gabinecie lekarza rodzinnego
    • dalszą stabilizację oddechu i krążenia w ramach intensywnej terapii w szpitalu
  • leczenie przyczynowe
    • najczęstszą przyczyną obrzęku płuc jest ostra niewydolność lewokomorowa; częste i uleczalne jej przyczyny to:
      • OZW: leczenie zgodnie z wytycznymi dla STEMI⁷ i NSTEMI⁸
      • przełom nadciśnieniowy: zalecana szybka i agresywna redukcja ciśnienia tętniczego (25% w ciągu pierwszych godzin)

Leczenie ostrego obrzęku płuc

• Pierwsza pomoc przed przyjęciem do szpitala powinna być udzielona przez lekarza rodzinnego do momentu przybycia pogotowia ratunkowego lub przez lekarza pogotowia ratunkowego (np. podczas wizyty domowej).
• Pierwsza pomoc przedszpitalna zależy od wiedzy lekarza w zakresie medycyny ratunkowej, a także od wyposażenia gabinetu lub dostępności sprzętu podczas wizyty domowej.

Działania wstępne w poradni lekarza rodzinnego (lub podczas wizyty domowej)

• Uniesienie górnej części ciała, ułożenie kończyn dolnych niżej
• Podanie tlenu przez cewnik donosowy lub maskę
• Zapewnienie dostępu do żyły
• Diuretyk
  • furosemid 20–40 mg dożylnie⁶
• Azotany (zwłaszcza w przypadku wysokiego ciśnienia tętniczego)

  • glyceryl trinitrate 1–2 rozpylenia po 0,4 mg, w razie potrzeby dawki powtarzalne (kontrola ciśnienia tętniczego)

• Urapidyl w przypadku podwyższonego ciśnienia tętniczego
  • lek blokujący receptory adrenergiczne alfa-1, o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne i sympatykolitycznym
  • szczególnie w przypadku przełomu nadciśnieniowego
  • dożylnie bolus 10 mg, w razie potrzeby powtórne podanie
• ASA w przypadku ostrego zespołu wieńcowego
  • 250 mg dożylnie lub 150–300 mg doustnie
• Opioidy (morfina) w przypadku lęku, niepokoju, ciężkiej duszności
  • złagodzenie objawów duszności i lęku⁶
    • uprzednio sugerowano działanie rozszerzające naczynia krwionośne, zwłaszcza w obszarze żylnym.
  • bolus 2,5–5 mg dożylnie w postaci dawek frakcjonowanych
    • warunkiem dożylnego podawania morfiny jest możliwość zastosowania naloksonu w celu odwrócenia ewentualnego zahamowania oddychania
  • Według aktualnych wytycznych ESC nie zaleca się rutynowego stosowania opioidów, ale można je rozważyć w przypadku obrzęku płuc⁶
• Leki przeciwwymiotne
  • ewentualne jednoczesne podawanie z morfiną
  • np. metoklopramid 10 mg dożylnie 
• Leki anksjolityczne
  • ostrożne stosowanie benzodiazepin (diazepam, lorazepam) jest prawdopodobnie najbezpieczniejszą opcją.⁶

Dalsza farmakoterapia w warunkach szpitalnych

• Patofizjologiczne podstawy farmakoterapii
  • podwyższone ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze (LVEDP) u pacjentów z ostrą niewydolnością serca
• Głównym celem leczenia farmakologicznego jest zmniejszenie obciążenia wstępnego, co w efekcie obniża również ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze.
  • w przypadku jednoczasowej hipotonii ortostatycznej/wstrząsu kardiogennego wskazanie do leczenia lekami o działaniu inotropowym (dobutamina, dopamina, inhibitory fosfodiesterazy III, lewosimendan) i/lub lekami wazopresyjnymi (noradrenalina) 
• Diuretyki pętlowe
• bolusy lub wlew ciągły
• zarówno działanie moczopędne, jak i początkowe działanie rozszerzające żyły
• Środki rozszerzające naczynia
  • azotany
    • dożylnie jako wlew ciągły (u pacjentów bez hipotonii)
    • głównie redukcja obciążenia wstępnego poprzez rozszerzenie żył
    • w mniejszym stopniu również zmniejszenie obciążenia następczego (zwłaszcza przy wysokich dawkach)
  • nitroprusydek sodu
  • • silna redukcja obciążenia następczego
    • tylko w postaci wlewu ciągłego
    • wskazany we wstrząsie kardiogennym z wysokim oporem obwodowym 
      • działanie niepożądane: zatrucie cyjankiem przy długotrwałym podawaniu
• Leki o działaniu inotropowym
  • dobutamina
  • dopamina
  • inhibitory fosfodiesterazy typu III
  • lewosimendan (środek uwrażliwiający na działanie wapnia)
• Wazopresory
  • noradrenalina
• Leki przeciwkrzepliwe

  • W celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej należy wdrożyć leczenie przeciwzakrzepowe za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej, niefrakcjonowanej, fondaparynuksu lub bezpośredniego doustnego inhibitora krzepnięcia (DOAC).⁹

Tlenoterapia i wentylacja mechaniczna

• Wstępne podanie tlenu przez maskę/cewnik donosowy
• Mechaniczna wentylacja nieinwazyjna (non-invasive mechanical ventilation - NIV)
  • Obejmuje wentylację CPAP (continuous positive airway pressure) i wentylację BiPAP (biphasic positive airway pressure).
  • CPAP i BiPAP zmniejszają liczbę intubacji i obniżają śmiertelność u pacjentów z ostrym obrzękiem płuc spowodowanym chorobą serca.^11-12
  • Na wczesnym etapie należy stosować mechaniczną wentylację nieinwazyjną.
  • Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2) można zwiększyć do 100% w zależności od natlenienia krwi.⁶
    • Należy jednak unikać nadmiernego natlenienia.⁶
• Inwazyjna wentylacja mechaniczna
  • Jeśli NIV nie jest wystarczająco skuteczna, konieczna jest intubacja i inwazyjna wentylacja mechaniczna.
• Pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO)
  • Opcja u pacjentów, u których nie można już uzyskać wystarczającego wskaźnika natlenienia z użyciem konwencjonalnej wentylacji mechanicznej.

Postępowanie nerkozastępcze

• Brak dowodów na wyższość hemofiltracji nad diuretykami pętlowymi w leczeniu pierwszego rzutu.⁶
• Terapię nerkozastępczą należy rozważyć u pacjentów z opornym na leczenie przeciążeniem objętościowym i ciężkim uszkodzeniem nerek.⁶
• Ultrafiltrację można rozważyć u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie moczopędne.

Mechaniczne wspomaganie krążenia

• Mechaniczne wspomaganie krążenia (np. za pomocą kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, intra-aortic balloon pumb - IABP) lub urządzenia wspomagającego pracę komór serca (ventricular assist device - VAD) może być wskazane u pacjentów we wstrząsie kardiogennym.⁶
  • z niedokrwieniem serca lub zawałem mięśnia sercowego przed interwencyjną lub chirurgiczną rewaskularyzacją cewnikową, w jej trakcie lub po tym zabiegu
  • z ciężkim zapaleniem mięśnia sercowego
  • z określonymi problemami mechanicznymi, takimi jak np. ostra niedomykalność zastawki mitralnej w przypadku pęknięcia mięśnia brodawkowatego.
• Wskazania do stosowania systemów krótkotrwałego wspomagania krążenia należy ustalać w ramach zespołu multidyscyplinarnego. Kontynuacja wspomagania krążenia powinna odbywać się we współpracy ze specjalistycznym ponadregionalnym ośrodkiem niewydolności serca.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Powikłania w ramach choroby podstawowej (np. zaburzenia rytmu serca w zawale mięśnia sercowego)
• Zakażenia (np. zapalenie płuc, zwłaszcza w długookresowej inwazyjnej wentylacji mechanicznej)
• Rozwój niewydolności wielonarządowej.

Przebieg i rokowanie

• Znacząco zależne od choroby podstawowej:
  • od powrotu do pełnego zdrowia aż do zgonu włącznie
• Europejskie dane dotyczące pacjentów z ostrą niewydolnością serca
  • czas hospitalizacji: 11 dni
  • śmiertelność szpitalna: 6,9%
  • ponowna hospitalizacja w ciągu 12 tygodni w 24% przypadków
  • śmiertelność w okresie 12 tygodni: 13,5%.¹³

• Po wypisie ze szpitala, inhibitory ACEi-ARB, MRA i beta-blokery, SGLT2i mogą zmniejszać ryzyko nawrotu, większość pacjentów wymaga dalszego stosowania leków moczopędnych.⁹

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Obrzęk płuc