Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba dróg żółciowych spowodowana złogami w pęcherzyku żółciowym lub przewodzie żółciowym wspólnym (ductus choledochus).¹
• Kamica żółciowa może prowadzić do powikłań, takich jak:
  • zapalenie lub niedrożność przewodów żółciowych lub trzustkowych
  • zapalenie pęcherzyka żółciowego (cholecystitis)
  • kamica dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (choledocholithiasis)
  • zapalenie dróg żółciowych (cholangitis)
  • żółciowe ostre zapalenie trzustki.

Epidemiologia

• Częstość występowania:
  • częstość występowania zwiększa się z wiekiem i wynosi od 5% u osób w wieku 20–30 lat do 40% u osób w wieku 60–70 lat²
  • kamica żółciowa dotyczy do 20% populacji europejskiej³
    • u około 50% osób z potwierdzoną kamicą żółciową, w ciągu życia rozwijają się objawy wymagające leczenia⁴
  • u dzieci kamica żółciowa występuje raczej rzadko (0,1–2%)
  • kamienie żółciowe są obecnie rozpoznawane częściej niż w przeszłości, co wynika głównie z coraz większej liczby wykonywanych badań ultrasonograficznych jamy brzusznej.
• Płeć:
  • u kobiet w wieku do 50 lat występuje 3 razy częściej niż u mężczyzn⁵, po 50. roku życia jest 2 razy częstsza u kobiet niż u mężczyzn.
• Hospitalizacja:
  • kamica żółciowa jest najczęstszą gastroenterologiczną przyczyną hospitalizacji.⁴

Etiologia i patogeneza

• Rozróżnia się trzy formy kamieni żółciowych w zależności od ich składu⁶:
  
  • kamienie cholesterolowe
  • czarne kamienie pigmentowe (bilirubinowe)
  • brązowe kamienie pigmentowe (związane z zakażeniem bakteryjnym lub infestacją pasożytniczą).⁶
• W krajach uprzemysłowionych ponad 90% kamieni żółciowych to kamienie cholesterolowe.
• Patomechanizm powstawania kamieni cholesterolowych: 
  • przesycenie pęcherzyka żółciowego cholesterolem, w wyniku nadmiernego wydzielania cholesterolu przez wątrobę (w stosunku do soli żółciowych i lecytyny)
  • cholesterol odkłada się w pęcherzyku żółciowym i z udziałem mucyn powstają kamienie
  • hipomobilność pęcherzyka żółciowego nasila ten proces.⁶
• Kamienie pigmentowe powstają w wyniku⁶:
  • przewlekłej hemolizy
  • marskości wątroby
  • mukowiscydozy
  • chorób jelita cienkiego
  • po zakażeniu bakteryjnym
  • niedrożności dróg żółciowych (zapalnej lub złośliwej)
  • pasożytów żółciowych.

Zapalenie dróg żółciowych (cholangitis)⁷

• Zapalenie dróg żółciowych jest to stan zapalny przewodów żółciowych.
• Jest to ciężkie powikłanie kamicy żółciowej, w którym ryzyko zgonu przekracza 60% w razie braku odpowiedniego leczenia.
• Warunkiem rozwoju zapalenia jest niedrożność przewodu żółciowego wspólnego, spowodowana obecnością kamieni żółciowych (częste) lub innych czynników (rzadziej), takich jak: nowotwór, zapalenie trzustki, zwężenie, ciało obce, np. endoproteza, uszkodzony zwieracz, zmiany pooperacyjne.
• Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą wstępującą poprzez bakterie jelitowe.

Czynniki predysponujące

• Zaawansowany wiek.
• Płeć żeńska.
• Dieta hiperkaloryczna, wysokowęglowodanowa, niskobłonnikowa i otyłość.⁴
• Czynniki genetyczne. 
• Hormonalna terapia zastępcza.
• Zespół kamicy żółciowej związanej z niską zawartością fosfolipidów (low phospholipid associated cholelithiasis – LPAC).
  • Mutacja genu ABCB4 kodującego wątrobowy transporter fosfolipidów.
  • Prowadzi do przewlekłej cholangiopatii i sprzyja powstawaniu cholesterolowych kamieni żółciowych.
  • U młodych pacjentów przy nawracających lub wewnątrzwątrobowych kamieniach żółciowych, wskazane jest ustalenie przyczyny choroby.⁴
• Szybka utrata masy ciała (powyżej 1,5 kg na tydzień).
• Ciąża.
  • Zwiększona zapadalność w czasie ciąży.
  • Ryzyko wzrasta z każdą kolejną ciążą.
• Cholestaza.
• Hemoliza.
• Cukrzyca.
• Niewystarczająca aktywność fizyczna.⁸
• Zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych (resekcja jelita krętego, marskość wątroby, terapia kolestyraminą).
• Podwyższone stężenie cholesterolu w surowicy lub frakcji LDL cholesterolu.⁹
• Nie wykazano związku pomiędzy powstawaniem kamieni żółciowych a spożyciem alkoholu.

ICD-10

• K80 Kamica żółciowa.
  • K80.0 Kamica pęcherzyka żółciowego z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego.
  • K80.1 Kamica pęcherzyka żółciowego z innym zapaleniem pęcherzyka żółciowego.
  • K80.2 Kamica pęcherzyka żółciowego bez zapalenia pęcherzyka żółciowego.
  • K80.3 Kamica przewodu żółciowego z zapaleniem dróg żółciowych.
  • K80.4 Kamica przewodu żółciowego z zapaleniem pęcherzyka żółciowego.
  • K80.5 Kamica przewodu żółciowego bez zapalenia pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych.
  • K80.8 Inne postaci kamicy żółciowej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• USG jamy brzusznej jest podstawowym badaniem wykonywanym w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania kamicy pęcherzyka żółciowego.
• Jeśli obraz kliniczny choroby jest nietypowy, należy przeprowadzić dalsze badania w celu wyjaśnienia wtórnej postaci kamicy żółciowej, np. w przypadku:
  • występowania przypadków choroby wśród krewnych
  • występowania w dzieciństwie i okresie dojrzewania
  • obecności kamieni wewnątrzwątrobowych
  • nawracającej kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (choledocholithiasis).
• Szczególną uwagę należy zwrócić na:
  • niedokrwistość hemolityczną
  • zespół utraty kwasów żółciowych
  • zakażenia pasożytnicze i bakteryjne
  • choroby genetyczne, takie jak:
    • zespół LPAC (Low Phospholipid Associated Cholelithiasis) – niedobór białka kodowanego przez ABCB4
    • zespół Caroliego
    • zespół Gilberta-Meulengrachta
    • mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate)
    • dystrofie miotoniczne.
• W przypadku objawów i wynikających z wywiadu lekarskiego danych świadczących o występowaniu kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (choledocholithiasis), należy oznaczyć bilirubinę, GGTP, ALP, ALT (GPT) lub AST (GOT) i wykonać USG jamy brzusznej.
• W przypadku podejrzenia wewnątrzwątrobowych kamieni żółciowych, metodą diagnostyczną pierwszego wyboru jest USG jamy brzusznej, a metodą drugiego wyboru – rezonans magnetyczny dróg żółciowych (magnetic resonance cholangiopancreatography – MRCP)

Diagnostyka różnicowa

• Zespół jelita drażliwego.
• Kamica nerkowa.
• Zawał serca.
• Ostre zapalenie trzustki (OZT).
• Wrzód żołądka.
• Ostre zapalenie wątroby, typu A i typu B.
• Ostra porfiria.
• Polip w pęcherzyku żółciowym.
• Zapalenie płuc z lokalizacją zmian zapalnych u podstawy prawego płuca, zapalenie opłucnej.
• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (cholecystitis).
• Zapalenie dróg żółciowych (cholangitis).
• Zapalenie wyrostka robaczkowego.

Wywiad lekarski

Objawowa kamica żółciowa

• Do typowych objawów należą:
  • kolkowy ból  w nadbrzuszu lub w prawej górnej części jamy brzusznej (prawy górny kwadrant) trwający dłużej niż 15 minut
  • czasami z promieniowaniem do pleców i prawego barku
  • często nudności, sporadycznie wymioty.
• Pacjenci często mają trudności z leżeniem nieruchomo.
• Ból występuje często w nocy.
• Kolka żółciowa jest często wywoływana przez obfity lub tłusty posiłek.
• Kolka może trwać przez jedną lub kilka godzin – nawet do 24 godzin.
• Ból zazwyczaj nie jest tak przeszywający i kurczowy jak w kolce nerkowej, ale zaczyna się powoli i często nasila się stopniowo w ciągu 30–60 minut z rosnącą intensywnością, aż do osiągnięcia mniej więcej stałego poziomu. Po tym czasie często utrzymuje się przez około 6 godzin, zanim powoli ustąpi.
• Charakter, a także lokalizacja, rozprzestrzenianie się i intensywność bólu bywają bardzo różne.⁴
• Pomocne w rozpoznaniu mogą być: wywiad dotyczący wcześniejszych epizodów kolki i stwierdzenie obecności kamieni żółciowych w badaniu USG jamy brzusznej.

Powikłana kamica żółciowa

• Powikłana kamica żółciowa występuje, gdy chorobie towarzyszy zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, ostre zapalenie dróg żółciowych lub żółciowe zapalenie trzustki.
  
  • Jeśli ból trwa dłużej niż 6 godzin, może to świadczyć o powikłaniu, zwykle o ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.
  • Gorączka wskazuje na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.⁴
  • Towarzysząca żółtaczka, acholiczne (jasne) stolce i piwnobrązowy (ciemny) mocz wskazują na kamicę dróg żółciowych.
• Powikłania mogą pojawić się już przy pierwszych objawach kamicy żółciowej.
• Zapalenie dróg żółciowych (cholangitis)⁷:
  • charakterystyczne objawy: ostry ból brzucha w prawym górnym kwadrancie, dreszcze, gorączka i ewentualnie septyczny obraz kliniczny z zaburzeniami hemodynamicznymi i niewydolnością nerek
  • u osób starszych zmiany stanu psychicznego/splątanie
  • żółtaczka, piwnobrązowy (ciemny) mocz i odbarwione (jasne) stolce świadczą o niedrożności przewodu żółciowego wspólnego
  • mogą występować nudności i wymioty.

Badanie fizykalne

• W bezobjawowej kamicy żółciowej badanie fizykalne nie wykazuje nieprawidłowości.
• Podczas napadu kolki żółciowej pacjenci często chodzą niespokojnie, mają trudności z siedzeniem lub leżeniem bez ruchu, przyjmują pozycję wymuszoną (skuloną) zmniejszającą ból.
• Miejscowy ból uciskowy w prawym górnym kwadrancie bez objawów otrzewnowych.
• Przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego:
  • gorączka (38–39°C)
  • lokalna obrona mięśniowa, objawy otrzewnowe
  • czasami porażenna niedrożność jelita z brakiem słyszalnej perystaltyki.
• W kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (choledocholithiasis) zwykle występuje żółtaczka.

Badania uzupełniające

Badanie USG

• Potwierdzenie lub wykluczenie kamicy żółciowej odbywa się przede wszystkim za pomocą USG jamy brzusznej.
  • USG jest najbezpieczniejszą, bezbolesną i jednocześnie najbardziej ekonomiczną metodą badania.¹⁰
  • Doświadczeni specjaliści osiągają czułość i swoistość około 95%.
  • W połączeniu z wynikami badania przedmiotowego: metoda z wyboru w celu wykrycia lub wykluczenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
• Przy podejrzeniu kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych w badaniu przedmiotowym lub wywiadzie lekarskim, USG jamy brzusznej ma mniejszą czułość i swoistość.
  • Kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym (PŻW) mogą być trudne do wykrycia.
• Przy zapaleniu dróg żółciowych można wykryć poszerzone drogi żółciowe, guz trzustki oraz w rzadkich przypadkach – złogi w drogach żółciowych.
• Stosując zmianę pozycji pacjenta podczas badania USG, można odróżnić kamienie żółciowe od polipów w pęcherzyku żółciowym.

Badania laboratoryjne w gabinecie lekarza rodzinnego

• Podwyższone wartości ALP, GGTP i bilirubiny wskazują na cholestazę i kamienie w drogach żółciowych.
• Dalsze parametry, które są istotne dla wyjaśnienia kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych: ALT (GPT) lub AST (GOT), lipaza.
• Leukocyty i CRP – w celu diagnostyki różnicowej zapalenia pęcherzyka żółciowego lub zapalenia dróg żółciowych.

Badania krwi w szpitalu

• Oznacza się poziomy Hb, OB, leukocytów, CRP, bilirubiny, ALP, AST (GOT), ALT (GPT), gamma-GT (GGTP), amylazy, lipazy, kreatyniny, układ krzepnięcia.
• W przypadku wystąpienia objawów zakażenia: posiew krwi, ewentualnie gazometria.
• W razie potrzeby oceniany jest stan przedoperacyjny oraz określana jest grupa krwi pacjenta.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania obrazowe

• EC(P)W: endoskopowa cholangio(pankreato)grafia wsteczna:
  • wizualizacja dróg żółciowych z możliwością jednoczesnej interwencji.
• MRC(P): cholangio(pankreato)grafia rezonansem magnetycznym 
  • wizualizacja kamieni w pęcherzyku i drogach żółciowych oraz niedrożności i poszerzenia dróg żółciowych z wysoką swoistością.
• Ultrasonografia endoskopowa (EUS):
  • endosonografia ma wysoką czułość i swoistość i jest obarczona niskim ryzykiem
  • równowartościowa z MRC(P), zwykle szybciej dostępna w diagnostyce stanów ostrych.
• Tomografia komputerowa jest rzadko stosowana w diagnostyce kamieni żółciowych, najczęściej do diagnostyki różnicowej bólu brzucha.

Diagnostyka w zależności od prawdopodobieństwa kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (choledocholithiasis)

• Pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych powinni być przede wszystkim poddani ECPW z zamiarem terapeutycznym.
• Jeśli prawdopodobieństwo kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (choledocholithiasis) jest niskie lub umiarkowane, ECPW nie jest zalecana.
• Pacjenci z pośrednim prawdopodobieństwem kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych powinni mieć wykonaną endosonografię (EUS) lub MRCP, a decyzja o wykonaniu ECPW powinna być oparta na wynikach tych badań.
  • Selektywna strategia ECPW: unikanie niepotrzebnych badań ECPW.
• Kryteria prawdopodobieństwa kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych:
  • wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia kamienia w drogach żółciowych:
    • poszerzony przewód wątrobowy wspólny (PWW) powyżej 7 mm pozawątrobowo i podwyższone parametry cholestazy (hiperbilirubinemia) lub 
    • wykazana w USG obecność złogów w drogach żółciowych lub 
    • kliniczne i laboratoryjne kryteria ostrego zapalenia dróg żółciowych (silny ból o charakterze kolki żółciowej, gorączka, żółtaczka)
  • umiarkowane prawdopodobieństwo jednoczesnej kamicy przewodu żółciowego wspólnego:
    • brak kryteriów wysokiego lub niskiego prawdopodobieństwa
  • niskie prawdopodobieństwo jednoczesnej kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych
    • PWW prawidłowej szerokości (do 7 mm)
    • bilirubina całkowita, GGTP, ALP, ALT lub AST niepodwyższone podczas aktualnego epizodu bólu
    • brak epizodów żółciowego zapalenia trzustki, acholicznych (jasnych) stolców ani/lub urobilinogenurii lub bilirubinurii w wywiadzie.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego/zapalenie dróg żółciowych – diagnostyka szpitalna

• Dalsze badania:
• posiewy krwi
• USG, endosonografia (EUS), w razie potrzeby ECPW.

Wskazania do hospitalizacji

• Zapalenie pęcherzyka żółciowego.
  • Ból z jednoczesną gorączką, jak również ból trwający dłużej niż 6 godzin wskazuje na zapalenie pęcherzyka żółciowego.
• Zapalenie dróg żółciowych (cholangitis).
• Ostre zapalenie trzustki (OZT).
• Żółtaczka lub podejrzenie kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym.
• Ból, którego nie można kontrolować ambulatoryjnie.

Leczenie

Różne opcje leczenia

• Kolka żółciowa:
  • w większości przypadków kolka żółciowa może być leczona ambulatoryjnie za pomocą leków przeciwbólowych, rozkurczowych i przeciwwymiotnych¹¹
  • ból trwający dłużej niż 6 godzin lub z towarzyszącą gorączką wskazuje na zapalenie pęcherzyka żółciowego – wskazana hospitalizacja.
• Nawracające dolegliwości:
  • wskazania do operacji i interwencji chirurgicznych w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego i kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych znajdują się w sekcji Leczenie operacyjne.
• Ciąża:
  • cholecystektomia laparoskopowa, jeśli jest pilnie wskazana, może być wykonana na każdym etapie ciąży
  • pacjentki z objawową kamicą żółciową w I trymestrze powinny być operowane we wczesnym okresie ciąży ze względu na wysokie ryzyko nawrotu w dalszym jej przebiegu.
  • pacjentki ze współistniejącą kamicą pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, które nie wykazują objawów po leczeniu kamicy dróg żółciowych, mogą być poddane cholecystektomii po porodzie.
• Bezobjawowa kamica żółciowa:
  • cholecystektomia nie jest zalecana
  • wyjątki: kamienie żółciowe o średnicy powyżej 3 cm, polipy w pęcherzyku żółciowym o średnicy powyżej 1 cm lub porcelanowy pęcherzyk żółciowy – ze względu na zwiększone ryzyko nowotworu.⁴
• Wewnątrzwątrobowa kamica żółciowa:
  • bezobjawowa kamica wewnątrzwątrobowa z zasady nie powinna być leczona
  • w przypadku objawowej kamicy wewnątrzwątrobowej decyzja terapeutyczna powinna być podjęta w sposób interdyscyplinarny w odniesieniu do konkretnego pacjenta.

Postępowanie w polipach w pęcherzyku żółciowym¹²

• Występująca w obrębie pęcherzyka żółciowego zmiana polipowata o wielkości co najmniej 10 mm – zalecana jest cholecystektomia.
• Zmiana polipowata pęcherzyka żółciowego u pacjenta z objawami, za które może odpowiadać choroba pęcherzyka żółciowego – zalecana jest cholecystektomia, jeżeli nie stwierdza się innej przyczyny objawów.
• Pacjent z polipem wielkości 6–9 mm i czynnikami ryzyka nowotworu złośliwego – zalecana jest cholecystektomia. Do czynników ryzyka zalicza się:
  • wiek powyżej 50 lat
  • pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych w wywiadzie
  • „siedzący” charakter polipa (w tym ogniskowe pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego powyżej 4 mm)
  • rasa hinduska.
• Jeżeli pacjent nie jest obciążony czynnikami ryzyka rozwoju nowotworu złośliwego, a wymiary polipa nie przekraczają 5 mm, zaleca się wykonanie badań kontrolnych po upływie roku oraz 3 i 5 lat.
• Jeżeli w okresie obserwacji wymiary polipa zwiększą się o co najmniej 2 mm lub osiągnie on co najmniej 10 mm, zaleca się cholecystektomię.
• Jeżeli w okresie obserwacji stwierdzi się zanik polipa, należy zaprzestać dalszego nadzoru.
• W przypadku polipów:
  • podczas badania USG, poprzez zmianę pozycji pacjenta, można odróżnić kamienie żółciowe od polipów w pęcherzyku żółciowym
  • obecność więcej niż jednego polipa przemawia przeciwko gruczolakowi i za obecnością polipów cholesterolowych
  • jeśli polip nie jest już wykrywalny w kontrolnym badaniu USG, prawdopodobnie był to pseudopolip i dalsze kontrole nie są zalecane.
• Pacjenci z kamicą żółciową i polipami pęcherzyka żółciowego o wielkości ≥1 cm, powinni zostać poddani cholecystektomii niezależnie od objawów.

Zalecenia dla pacjentów

• Zapobieganie napadom kolki żółciowej:
  • dieta niskotłuszczowa; nie ma jednak mocnych dowodów na to, że zmniejsza ona ryzyko wystąpienia kolki żółciowej⁴
  • regularna aktywność fizyczna
  • utrzymywanie prawidłowej masy ciała.⁴

Farmakoterapia

Kolka żółciowa

• Farmakoterapię bólu należy prowadzić za pomocą leków z grupy NLPZ, np. diklofenaku, ketoprofenu.
  
• Dodatkowo można zastosować:
  • leki spazmolityczne, np. drotaweryna, hioscyna, papaweryna; 
  • w przypadku silnego bólu – opioidy, np. petydyna lub buprenorfina.
• Ew. inne leki przeciwbólowe I stopnia drabiny analgetycznej WHO, np. paracetamol lub metamizol.
• Ew. leki przeciwwymiotne.
• NLPZ nie tylko łagodzą ból, ale także zmniejszają ryzyko rozwoju zapalenia pęcherzyka żółciowego w trakcie leczenia. Ze względu na możliwe działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, układu krążenia i nerek, powinny być stosowane jak najkrócej i w jak najmniejszych dawkach. Należy wziąć pod uwagę profil działań niepożądanych poszczególnych substancji oraz indywidualne ryzyko danej osoby.
• Diklofenak:
  • szybki początek działania i dobrze udokumentowana skuteczność w kamicy żółciowej
  • stosunkowo wysokie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (ryzyko względne zawału serca: 1,38)¹³, dlatego należy go unikać zwłaszcza u pacjentów z grupy ryzyka; dotyczy to głównie podawania pozajelitowego
  • zalecaną formą podania jest forma doustna, np. 50 mg 2–3 tabletki na dobę
  • alternatywnie 50–100 mg w czopkach (1 x na dobę)
  • względne ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego: 3,34.
• Metamizol:
• dawkowanie: 500–1000 mg co 6–8 godzin doustnie u dorosłych
• nie należy stosować u pacjentów z niedociśnieniem ze względu na możliwe zagrażające życiu spadki ciśnienia tętniczego
• przy dłuższym stosowaniu konieczna jest regularna kontrola morfologii krwi ze względu na ryzyko wystąpienia agranulocytozy
• zgłaszano inne rzadkie, ale ciężkie działania niepożądane, takie jak wstrząs alergiczny lub ciężkie reakcje skórne.
• Opioidy:
  • Buprenorfina jest bardziej odpowiednia niż morfina, ponieważ powoduje mniejsze skurcze zwieracza Oddiego.
• Hioscyna:
  • obniża napięcie mięśni gładkich w przewodzie pokarmowym
  • bardzo mała biodostępność przy stosowaniu dosutnym
  • dawkowanie:
    • 10–20 mg doustnie jako dawka pojedyncza, do 3 x na dobę
    • 20–40 mg powoli dożylnie jako dawka pojedyncza, maksymalna dawka dobowa to 100 mg.
• Drotaweryna:
  • działa spazmolitycznie na mięśnie gładkie
  • silniejsza od papaweryny
  • dawkowanie: 40-80 mg 2–3 x na dobę.
• Papaweryna:
  • działa spozmolitycznie na mięśnie gładkie
  • dostępna w postaci roztworu w ampułkach do podawania pozajelitowego
  • dawkowanie: 40–120 mg domięśniowo, powtarzane do 4 x na dobę.
• Łagodzenie nudności:
  • metoklopramid:
    • dawkowanie: 10 mg do 3 x na dobę doustnie u dorosłych
    • działania niepożądane: pozapiramidowe zaburzenia ruchowe, ostra dystonia, niepokój i dysforia
    • na te działania niepożądane szczególnie podatne są dzieci
    • aby ryzyko wystąpienia działań niepożądanych było jak najmniejsze, metoklopramid powinien być stosowany maksymalnie przez 5 dni; nie zaleca się stosowania w długoterminowym leczeniu nudności, np. w chorobach przewlekłych.¹⁴
• Przykładowy schemat leczenia w praktyce lekarza rodzinnego:
  • uśmierzenie kolki żółciowej:
    • diklofenak doustnie lub w czopkach plus hioscyna 10 mg 3 x  na dobę doustnie lub
    • metamizol 500 mg 3 x na dobę doustnie plus hioscyna 10 mg 3 x na dobę doustnie
  • ciężka kolka żółciowa: 
    • metamizol 1 g plus hioscyna 20 mg dożylnie powoli jako krótki wlew. 

Zapalenie pęcherzyka żółciowego/zapalenie dróg żółciowych – leczenie szpitalne

• Antybiotykoterapia:
  • w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego z objawami sepsy, zapalenia dróg żółciowych, ropnia lub perforacji należy natychmiast zastosować antybiotyki.

Litoliza

• Litolizę z użyciem kwasu ursodeoksycholowego (ursodeoxycholic acid – UDCA) można stosować w pojedynczych przypadkach objawowej kamicy żółciowej z małymi kamieniami, co do których przypuszcza się, że składają się z cholesterolu.
  • Pacjentów należy poinformować przede wszystkim o wysokim ryzyku nawrotów kamicy i możliwości wykonania cholecystektomii leczniczej.
• Litoliza z użyciem UDCA jest odpowiednia do leczenia małych kamieni (mniejszych niż 5–10 mm) i nie zawierających wapnia.
  • W pęcherzyku żółciowym, który w badaniu USG dobrze się kurczy.
  • Zalecana dawka wynosi co najmniej 10 mg UDCA/kg m.c. na dobę.
  • Leczenie powinno być kontynuowane przez 3 miesiące po zweryfikowanym w USG braku kamieni.

Leczenie operacyjne

• Cholecystektomia zwykle nie jest wskazana w przypadku bezobjawowej kamicy żółciowej.
  • Wyjątki: kamienie żółciowe większe niż 3 cm, polipy w pęcherzyku żółciowym o wielkości powyżej 1 cm lub porcelanowy pęcherzyk żółciowy, ze względu na zwiększone ryzyko nowotworu.⁴
• Objawowa kamica żółciowa jest wskazaniem do cholecystektomii. 
  • Celami terapeutycznymi cholecystektomii są:
    
    • zapobieganie nawrotom kolki żółciowej lub zmniejszanie jej nasilenia
    • zapobieganie późniejszym powikłaniom kamicy pęcherzyka żółciowego lub eliminacja istniejących
    • profilaktyka raka pęcherzyka żółciowego u pacjentów z wysokim ryzykiem nowotworu (kamienie mnogie, kamienie większe niż 3 cm, porcelanowy pęcherzyk żółciowy, polip wielkości powyżej 1 cm).
  • Po wystąpieniu pierwszych objawów, u ponad połowy chorych w dalszym przebiegu występują kolejne ataki bólu.
  • Roczny odsetek powikłań w przypadku objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego wynosi 1–3%, ale tylko 0,1–0,3% w przypadkach bezobjawowych obecności kamieni.⁴

Wskazania do cholecystektomii

• W niepowikłanej kamicy żółciowej z charakterystyczną kolką żółciową należy wykonać cholecystektomię.
  • Osad w pęcherzyku żółciowym jest w stanie wywołać takie same objawy jak kamienie żółciowe (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, żółciowe zapalenie trzustki i inne), dlatego w przypadku wystąpienia objawów należy wykonać cholecystektomię laparoskopową.
• Bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego zwykle nie jest wskazaniem do cholecystektomii, za wyjątkiem:
  • bezobjawowych pacjentów z porcelanowym pęcherzykiem żółciowym (uważanym za przedrakowy), którzy powinni być poddani cholecystektomii
  • bezobjawowych pacjentów z kamieniami w pęcherzyku żółciowym o średnicy powyżej 3 cm, u których należy rozważyć cholecystektomię
    • podwyższone ryzyko raka pęcherzyka żółciowego w przypadku kamieni żółciowych większych niż 3 cm
  • pacjentów z kamicą żółciową i polipami pęcherzyka żółciowego o wilekości ≥1 cm, którzy powinni zostać poddani cholecystektomii niezależnie od objawów
  • w trakcie większych operacji jamy brzusznej (np. operacje bariatryczne, przy złym wchłanianiu w jelicie cienkim) można również wykonać jednoczesną cholecystektomię w przypadku bezobjawowej kamicy.
• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.
  • Wskazanie do wczesnej cholecystektomii laparoskopowej.¹⁵
  • Operacja powinna odbyć się w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala.
• Ostre powikłania kamicy żółciowej, takie jak zapalenie dróg żółciowych lub zapalenie trzustki.
  • Niekiedy przed cholecystektomią konieczna może być ECPW z papillotomią i ewentualnie rozkruszeniem i usunięciem kamieni.

Metoda

• Cholecystektomia laparoskopowa jest standardowym sposobem leczenia objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego.
  • W porównaniu z operacją otwartą, operacja laparoskopowa wiąże się z krótszym pobytem w szpitalu i prowadzi do szybszego powrotu do zdrowia.
• W rękach doświadczonych chirurgów jest tak samo bezpieczna jak operacja otwarta.
  • • Pod względem wyników leczenia i powikłań, obie metody są mniej więcej równoważne.^16-17
    • Ból i blizny są zwykle mniejsze, krótszy jest też pobyt w szpitalu i rekonwalescencja.
  • W pojedynczych przypadkach podczas cholecystektomii laparoskopowej konieczne jest przejście do operacji otwartej.
  • Cholecystektomia laparoskopowa powinna być wykonywana techniką 4-trokarową.
  • Techniki chirurgiczne ze zredukowaną liczbą dostępów nie są obecnie technikami standardowymi, ale są możliwe do wykonania w wyspecjalizowanych ośrodkach z odpowiednim doświadczeniem.
  • Ryzyko poważnych powikłań, np. uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego, jest niewielkie.
  • Elektywna cholecystektomia laparoskopowa może być wykonana w trybie ambulatoryjnym u wybranych chorych.
• Kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym można usunąć przez papillotomię w ramach ECPW. Ryzyko śmiertelności jest bardzo niskie, ale wzrasta wraz z wiekiem i w obecności innych chorób.

Po operacji

• Cholecystektomia prowadzi do ustąpienia kolki u 90% wszystkich pacjentów.
• Dolegliwości w górnej części jamy brzusznej po cholecystektomii mogą się zmniejszyć, nasilić lub mogą pojawić się nowe.
• Zwolnienie lekarskie po operacji laparoskopowej:
  • u dotychczas zdrowych pod innymi względami pacjentów, po niepowikłanej cholecystektomii zwykle nie jest konieczny dłuższy okres odpoczynku (zwolnienie lekarskie) przekraczający 2–4 dni
  • jednak u niektórych pacjentów ból i zmęczenie mogą przyczyniać się do tego, że powrót do zdrowia trwa dłużej.

Interwencja endoskopowa

Żółciowe zapalenie trzustki

• Jeżeli w ostrym zapaleniu trzustki występuje którakolwiek z poniższych sytuacji, to przede wszystkim należy wykonać ECPW z zamiarem terapeutycznym:
  • wykrycie kamieni w drogach żółciowych w badaniach obrazowych 
  • niedrożność dróg żółciowych
  • zapalenie dróg żółciowych.
• W pozostałych przypadkach należy przede wszystkim wykonać endosonografię (EUS) lub MRCP w celu ustalenia wskazań do ECPW.

Zapalenie dróg żółciowych

• Leczenie endoskopowe niedrożności (usunięcie kamienia lub drenaż) powinno być wykonane możliwie jak najszybciej w zależności od pilności, a w przypadku wystąpienia objawów sepsy – natychmiast.
• Jeśli się to nie uda, należy rozważyć alternatywne procedury interwencyjne lub operację.

Kamica dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (choledocholithiasis)

• Wskazania:
  • objawowa kamica dróg żółciowych powinna być leczona zabiegowo
  • należy rozważyć terapię bezobjawowej kamicy dróg żółciowych
  • u chorych ze współistniejącą kamicą pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, należy wykonać podział terapeutyczny (zabieg dwuetapowy: endoskopowy i chirurgiczny)
    • w ośrodkach z dużym doświadczeniem można alternatywnie wykonać cholecystektomię laparoskopową z laparoskopową rewizją przewodu żółciowego.

Zasady leczenia

• Przed endoskopową transpapilarną ekstrakcją kamieni należy wykonać papillotomię.
  • W celu poszerzenia papillotomii w przypadku dużych kamieni w drogach żółciowych, można wykonać endoskopowe rozszerzenie brodawki balonem (endoscopic papillary balloon dilation – EPBD), aby poprawić ekstrakcję kamieni.
• W przypadku niepowodzenia endoskopowej ekstrakcji kamieni (nawet przy zastosowaniu mechanicznej litotrypsji lub endoskopowego rozszerzenia balonem), jako procedurę wspomagającą należy zastosować zabiegi litotrypsji:
  • litotrypsja falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (extracorporeal shock wave lithotripsy – ESWL)
  • wewnątrzustrojowa litotrypsja laserowa
  • litotrypsja elektrohydrauliczna (electrohydraulic lithotripsy – EHL)
• W przypadku współistniejącej kamicy pęcherzyka żółciowego, alternatywę chirurgiczną należy omówić interdyscyplinarnie.
• Jeśli endoskopowa terapia transpapilarna jest nieskuteczna, a leczenie chirurgiczne nie jest właściwe, u objawowych pacjentów należy wykonać przezskórne przezwątrobowe leczenie kamieni w drogach żółciowych.
  • U pacjentów z wielochorobowością, alternatywnie można wykonać transpapilarne wszczepienie endoprotezy.
• Po udanej endoskopowej naprawie dróg żółciowych, cholecystektomia z powodu kamicy żółciowej powinna być wykonana w ciągu 72 godzin, jeśli to możliwe, biorąc pod uwagę ryzyko.
  • Funkcjonujący pęcherzyk żółciowy wolny od kamieni można pozostawić na miejscu.

Ciąża

• Objawowa kamica dróg żółciowych powinna być leczona również w ciąży poprzez endoskopową papillotomię i ekstrakcję kamienia.
• Jeśli zastosowanie promieniowania rentgenowskiego jest konieczne, nie jest to bezwzględne przeciwwskazanie, nawet w I trymestrze, jeśli wcześniej wykryto kamienie żółciowe i przestrzega się wytycznych dotyczących ochrony radiologicznej.

Inne terapie

• ESWL:
  • ze względu na gorsze wyniki długoterminowe, ESWL kamieni w pęcherzyku żółciowym nie okazała się skuteczna w porównaniu z cholecystektomią laparoskopową.¹⁰

Profilaktyka – zapobieganie powstawaniu kamieni żółciowych

• Styl życia:
  • regularna aktywność fizyczna i zgodna z zapotrzebowaniem dieta skierowana na utrzymanie prawidłowej masy ciała, mogą zapobiec rozwojowi cholesterolowej kamicy pęcherzyka żółciowego i związanych z nią objawów i powikłań.
• Profilaktyka farmakologiczna:
  • ogólna farmakologiczna profilaktyka kamicy żółciowej nie jest zalecana
  • wyjątki:
    • jeśli istnieje duże ryzyko powstawania osadu lub kamieni w pęcherzyku żółciowym (np. w wyniku redukcji masy ciała poprzez dietę redukcyjną lub po operacji bariatrycznej), ryzyko powstania kamieni zmniejsza się poprzez czasową profilaktykę kwasem ursodeoksycholowym (UDCA)
    • w przypadku klinicznego rozpoznania zespołu LPAC (low phospholipid associated cholelithiasis) – z potwierdzeniem rozpoznania przez badanie genu ABCB-4 lub bez potwierdzenia – należy rozpocząć terapię kwasem ursodeoksycholowym (UDCA)
  • nie można sformułować zaleceń dotyczących zapobiegania kamicy dróg żółciowych oraz okluzji stentów przewodów zółciowych za pomocą leków.
• Terapia hormonalna:
  • zwiększone ryzyko kamicy pęcherzyka żółciowego i objawów ze strony dróg żółciowych powinno być brane pod uwagę przy rozważaniu korzyści i ryzyka terapii hormonalnej opartej na estrogenach.
• Nie ma udowodnionej farmakologicznej profilaktyki rozwoju nawracających kamieni w drogach żółciowych.
• Należy unikać otyłości i dyslipidemii.
  • U kobiet z dużą nadwagą ryzyko wystąpienia objawowej kamicy żółciowej jest nawet 6-krotnie większe.
  • Przy nadwadze w wieku dziecięcym (poniżej 18. roku życia) dwukrotnie zwiększa się ryzyko wystąpienia kamieni żółciowych.
  • Wysokie spożycie kalorii dwukrotnie zwiększa ryzyko powstania kamieni żółciowych (niezależnie od wagi).
  • Długotrwałe leczenie statynami (z powodu innych wskazań) wydaje się zmniejszać ryzyko wystąpienia kamieni żółciowych i cholecystektomii.¹⁸
    
    • Dane nie są jednak wystarczające, aby przyjąć je jako ogólne zalecenie.
• W sytuacjach, w których istnieje duże ryzyko powstania kamieni w pęcherzyku żółciowym w wyniku redukcji masy ciała, np. diet redukcyjnych lub operacji bariatrycznych, ryzyko powstania kamieni można zmniejszyć, stosując UDCA.
  • Wykazano, że dawki co najmniej 500 mg na dobę są bardziej skuteczne w porównaniu z mniejszymi dawkami.
  • Leczenie powinno być kontynuowane przez co najmniej 4 miesiące do momentu stabilizacji masy ciała.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Bezobjawowe kamienie żółciowe są powszechne.
  • Często są one wykrywane przez przypadek.
  • U około 50% osób z potwierdzoną kamicą żółciową w ciągu życia rozwijają się objawy wymagające leczenia.⁴
• Jeśli występują objawy kamicy żółciowej, ryzyko nawrotowej kolki żółciowej jest wysokie; roczne ryzyko powikłań wynosi 1–3%.⁴
• Chociaż częstość występowania kamicy żółciowej jest zwiększona w czasie ciąży, w wielu przypadkach kamienie znikają samoistnie po porodzie, nie powodując objawów.

Powikłania

• Zapalenie pęcherzyka żółciowego.
• Cholestaza i żółtaczka.
• Zapalenie dróg żółciowych (cholangitis).
• Zapalenie trzustki.
• Dolegliwości po cholecystektomii.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• Objawy: ból w prawej górnej części jamy brzusznej, gorączka, nudności i wymioty
• Rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych – okolica pęcherzyka żółciowego jest wrażliwa na ucisk przy palpacji – oraz za pomocą USG.
• Jeśli nie można wykonać wczesnej cholecystektomii, stosuje się leczenie farmakologiczne dożylne cefalosporyną III generacji, fluorochinolonem, amoksycyliną z kwasem klawulanowym, a w razie podejrzenia zakażenia bakteriami beztlenowymi – metronidazolem.
• Możliwe powikłania to ropniak pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych, sepsa i perforacja z zapaleniem otrzewnej.
• Bez operacji istnieje duże ryzyko nawrotu (30–40% w ciągu 1–2 lat).

Ostre żółciowe zapalenie trzustki

• Przebieg choroby jest często niepowikłany.
  • W 80–85% przypadków mamy do czynienia z łagodnym lub umiarkowanym zapaleniem trzustki, w 15–20% z ciężkim zapaleniem trzustki ze znaczną śmiertelnością.
• Nawet u tego samego pacjenta różne zaostrzenia mogą wykazywać różny przebieg, po łagodnym zaostrzeniu może nastąpić ciężkie zaostrzenie zagrażające życiu.
• Po przebyciu żółciowego ostrego zapalenia trzustki należy wykonać cholecystektomię, aby uniknąć nawracającego zapalenia trzustki, niedrożności dróg żółciowych, kolki i związanego z nią zapalenia dróg żółciowych.

Powikłania po cholecystektomii

• Zadowalające wyniki leczenia można osiągnąć w 80–90% przypadków.
• Powikłania pooperacyjne po elektywnej cholecystektomii:
• problemy z gojeniem się rany: 1,7–2%
• wyciek żółci: 0,2–0,5%
• krwawienie
• ropień.⁴
• Urazy dróg żółciowych mogą być diagnozowane i leczone za pomocą ECPW lub MRCP.
• W niektórych przypadkach, nawet po usunięciu pęcherzyka żółciowego, nadal występują dolegliwości o różnym nasileniu, takie jak dyspepsja, niecharakterystyczne bóle brzucha i ataki bólu przypominające kolkę żółciową.
  • Jeśli trwają one dłużej niż 3 miesiące, nazywane są zespołem po cholecystektomii.
    • U części pacjentów zakłada się dysfunkcję zwieracza Oddiego, a endoskopowa sfinkterotomia jest wówczas leczeniem z wyboru.¹⁹
    • Należy wykluczyć pozostałe kamienie żółciowe za pomocą diagnostyki laboratoryjnej i badań obrazowych.
    • W razie potrzeby zmienić dietę na niskotłuszczową.

Rokowanie

• Roczne ryzyko powikłań przy objawowych kamieniach żółciowych: 1–3%.
• Ostre żółciowe zapalenie trzustki obarczone jest 5% ryzykiem śmiertelności, przy czym ciężkie zapalenie trzustki zwiększa ryzyko śmiertelności do 25–30%.²⁰

Dalsze postępowanie

• W przypadku nawrotu objawów po skutecznym pierwotnym leczeniu zachowawczym, należy wykonać diagnostykę (z uwzględnieniem badania klinicznego, USG i laboratoryjnego) w celu wykluczenia powikłań.
  • Przy objawowych kamieniach zwykle wskazana jest cholecystektomia.
  • U pacjentów bezobjawowych nie udowodniono korzyści z badań kontrolnych.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Kamienie żółciowe
• Zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ilustracje

Źródła

Wytyczne