Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Mononukleoza zakaźna (infectious mononucleosis – IM) jest chorobą zakaźną wywoływaną przez wirus Epsteina–Barr (Epstein–Barr virus – EBV).^1-2
  • Obraz kliniczny charakteryzuje się zapaleniem gardła z bólem gardła, wysoką gorączką oraz limfadenopatią.
  • Objawy towarzyszące: bóle głowy, bóle mięśni i stawów, nudności, kaszel, osłabienie oraz wykwity skórne i hepatomegalia.
  • Synonimy: gorączka gruczołowa Pfeiffera, choroba Pfeiffera, mononucleosis infectiosa, choroba pocałunków.
• Inekcja EBV występuje powszechnie i często przebiega bezobjawowo.
  • Wysoka seroprewalencja w populacji dorosłych (90–95%).³
  • Choroba rozwija sie u niewielu zakażonych
• Choroba zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 2–4 tygodni.⁴
  
  • Objawy u większości chorych utrzymują się średnio 16 dni.³
  • Rzadkie, ale potencjalnie zagrażające życiu powikłania obejmują pęknięcie śledziony lub niedrożność dróg oddechowych z powodu masywnie powiększonych migdałków (kissing tonsils).
• Leczenie objawowe z odpoczynkiem fizycznym i przyjmowaniem płynów.
• Zakażenia cytomegalowirusem (cytomegalovirus – CMV) sporadycznie charakteryzują się zbliżonym obrazem klinicznym (zespół mononukleozopodobny).
  • EBV i CMV należą do rodziny herpeswirusów (Herpesvirideae).

Epidemiologia

• Mononukleoza zakaźna jest przyczyną 1–6% przypadków zapalenia gardła u młodych dorosłych.
• W przypadku pojawienia się bólu gardła zakażenie EBV występuje tylko w mniej więcej 1% przypadków.⁴
• Zachorowalność: 6–8 przypadków na 1000 osób rocznie.
• Najwyższa zachorowalność występuje pomiędzy 16. a 20. rokiem życia.⁵
  • Rzadkie przypadki u dzieci i dorosłych powyżej 25 lat.
• Zakażenie EBV często przebiega bezobjawowo.
  • Przeciwciała EBV można wykryć u 90–95% populacji.³
  • 12–25% seropozytywnych zdrowych dorosłych jest nosicielami EBV w gardle.
• Wydaje się, że nie występują żadne różnice między płciami ani zmienność sezonowa.^1,3

Etiologia i patogeneza

• Ogólnoustrojowa choroba zakaźna wywoływana przez wirus Epsteina–Barr (EBV).^1,4
• Droga przenoszenia:
  • Jedynym, naturalnym gospodarzem dla EBV jest człowiek.
  • Choroba przenosi się głównie przez kontakt z zakażoną śliną i zanieczyszczone nią przedmioty, np. podczas całowania (choroba pocałunków), picia z tej samej butelki lub w podobnych okolicznościach.
  • Źródłem wirusa mogą być również bezobjawowi nosiciele.^4,6
  • Okres inkubacji wynosi od 2 do 8 tygodni.
  • EBV posiada zdolność do długotrwałego przetrwania w limfocytach; może być przeniesiony w czasie transfuzji zakażonej krwi oraz po przeszczepieniu narządów, szpiku, kanek.³
    • Takie zakażenia zwykle przebiegają ciężko i mogą zagrażać życiu.
• Około 70% ostrych zakażeń EBV u dorosłych i młodzieży prowadzi do zespołu objawów opisanych jako mononukleoza zakaźna.^4,7

Wirus Epsteina–Barr (EBV)

• EBV należy do grupy herpeswirusów (Herpesvirideae).⁴
  • EBV = ludzki herpeswirus typu 4 (HHV–4).
  • Około 95% ludności całego świata jest seropozytywna w wieku 35 lat.^1,4
• Replikacja EBV w zdrowych limfocytach B trwa przez całe życie (zakażenie latentne).⁴
  • Także w komórkach nabłonka gardła i w ujściu przewodu ślinianki przyusznej.
  • Osoby zakażone EBV okresowo wydalają wirusa do śliny, z której wirus przenosi się dalej.⁸
• Reaktywacja EBV może wystąpić u osób z obniżoną odpornością.^4,7
  • Może prowadzić do monoklonalnej, niekontrolowanej limfoproliferacji.⁹
  • EBV jest onkogenny i związany z różnymi chorobami limfoproliferacyjnymi. 
    • Udokumentowano związek między zakażeniem EBV a rozwojem chłoniaka Burkitta, chłoniaka z komórek B lub T, raka jamy nosowo–gardłowej lub chorób o podłożu autoimmunoloogicznym.³ 

Czynniki predysponujące

• Zakażenia we wczesnym dzieciństwie są związane z niskimi standardami higieny i statusem socjoekonomicznym.
• U młodzieży ryzyko rozwoju klinicznie objawowego zakażenia EBV jest podwyższone.⁴

ICD-10

• B27 Mononukleoza zakaźna.
  • B27.0 Mononukleoza wywołana przez wirus opryszczki typu gamma.
    • Mononukleoza wywołana przez wirus Epsteina–Barr.
  • B27.1 Mononukleoza wywołana przez wirus cytomegalii.
  • B27.8 Inne postacie mononukleozy zakaźnej.
  • B27.9 Mononukleoza zakaźna, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Narażenie, typowy wywiad lekarski i wynik badania przedmiotowego.
• Triada objawów: ból gardła, wysoka gorączka i obrzęk szyjnych węzłów chłonnych.
• Potwierdzeniem rozpoznania jest podwyższone miano przeciwciał przeciw EBV oraz standardowe badanie rozmazu krwi.
  • Jednoznaczne potwierdzenie rozpoznania rzadko jest konieczne w przebiegu bez powikłań.⁴
  • Podejrzewane rozpoznanie należy potwierdzać w grupach ryzyka (ciąża, zakażenie HIV, niedobór odporności).

Diagnostyka różnicowa

• Zakaźne zapalenie migdałków lub zapalenie gardła o innej etiologii:
  • patogeny bakteryjne:
    • zakażenia wywołane przez paciorkowce (S. pyogenes/GAS), w tym szkarlatyna
    • paciorkowce z grupy C (Streptococcus anginosus), Moraxella catarrhalis, Nocardia, pneumokoki, gonokoki oraz Haemophilus influenzae
    • maczugowiec błonicy (Corynebacterium diphtheriae) powodujący błonicę  
  • patogeny wirusowe:
    • rinowirusy, adenowirusy, koronawirusy, enterowirusy
    • wirus grypy
    • cytomegalowirus
      • zakażenie CMV ma bardzo podobny obraz kliniczny
      • częściej przebiega z żółtaczką i zapaleniem wątroby⁹
  • wirusy Coxackie (herpangina)
• Afty.
• Gruźlica.
• Grzybice.
• Toksoplazmoza (zakażenie Toxoplasma gondii).
• Choroba Kawasakiego.
• Chłoniak z komórek B (chłoniak nie–Hodgkina lub chłoniak Hodgkina).
• Białaczka (np. ostra białaczka limfocytowa).
• Ostre zapalenie wątroby.

Wywiad lekarski

• Możliwe nieswoiste objawy zwiastunowe (grypopodobne), np. zmęczenie, osłabienie, apatia, utrata apetytu i ogólne złe samopoczucie.^1,4
• Typowy obraz kliniczny:⁵
  • Zapalenie jamy ustnej i gardła z silnym bólem gardła.
    • Mowa kluskowata i często nosowa.
    • Utrudnione połykanie i oddychanie z powodu obrzękniętych migdałków, szczególnie u młodszych chorych.
    • Wyżej wymienione objawy są wskazaniem do hospitalizacji.
  • Wysoka gorączka >38,5ºC (90%).
    • Ten objaw utrzymuje się długo, 10–14 dni.
  • Powiększenie węzłów chłonnych, szczególnie szyjnych (80–90%).
  • Dreszcze, ból głowy, bóle mięśni i stawów, kaszel, nudności, wykwity skórne.
  • Ewentualnie ból brzucha.
  • Żółtaczka (rzadko).
• Należy zwrócić uwagę na wzrost ryzka zachorowania związany z ciężką immunosupresją:
  • neutropenia (<1000/mcl)
  • jatrogenna immunosupresja (np. steroidy ogólnoustrojowe, chemioterapia)
  • przeszczep narządu litego/przeszczep komórek macierzystych
  • HIV i AIDS
  • zespół niedoboru przeciwciał
  • wrodzone lub nabyte niedobory odporności.

Badanie fizykalne

• Często pogorszenie stanu ogólnego.^1,4
• Parametry życiowe:
  • gorączka (90%).⁴
• Badanie gardła:
  • Zaczerwienione, powiększone migdałki z wysiękiem.
    • Znacznie powiększone migdałki mogą stykać się ze sobą w linii pośrodkowej.³ 
  • Często hiperplazja limfatyczna, wykwity i obrzęk.
  • Typowy biało–szary, gruby nalot włóknikowy na migdałkach. 
    • Łatwy do usunięcia szpatułką bez wywoływania krwawienia.³
    • Obecność wyborczyn na migdałkach w przypadku zakażenia paciorkowcami.³
  • Drobne wybroczyny na przejściu między podniebieniem miękkim a twardym (25–50%).
    • Wysoka wartość predykcyjna w rozpoznaniu mononukleozy.
  • Często wyczuwalny przykry zapach z ust (foetor ex ore).³
• Limfadenopatia:³
  • Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych u 80–90% pacjentów.
    • Zwykle obustronne, wzdłuż tylnego i przedniego brzegu mięśni mostkowo-obojczykowo–sutkowych.
  • U dzieci może występować uogólniona limfadenopatia.⁹
  • Węzły chłonne zwykle są bolesne w badaniu palpacyjnym, przesuwalne względem skóry i podłoża, nie tworzą pakietów.
  • Powiększenie węzłów chłonnych to najdłużej utrzymujący się objaw (nawet 6 miesięcy po ostrej fazie choroby).⁹
  • Zobacz również limfadenopatia u dzieci oraz limfadenopatia u dorosłych.
• Obrzęk powiek, nasady nosa i łuków brwiowych (częściej u dzieci).⁹
• Splenomegalia/hepatomegalia:
  • Splenomegalia u 50–63% pacjentów przez około 1 miesiąc.^10-11
  • Powiększona, tkliwa wątroba u około 1/3 pacjentów.
  • Splenomegalia i hepatomegalia są klinicznie trudne do wykrycia.¹²
• Wysypka skórna:
  • U 5% pacjentów pojawia się przemijająca wysypka skórna na tułowiu i kończynach:
    • charakter plamisty, plamisto–grudkowy lub drobne wybroczyny (petecchie)
  • Amoksycylina lub ampicylina wywołują wyraźną osutkę plamisto–grudkową, często ze świądem, u 70–100% pacjentów.
    
    • Może być błędnie interpretowane jako alergia na penicylinę.
• Zapalenie gardła i limfadenopatia występują nieco rzadziej u starszych dorosłych niż u młodych osób.
  • Częściej występuje u nich hepatomegalia i żółtaczka.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Rutynowa diagnostyka laboratoryjna:⁴
  • Morfologia z rozmazem (Hb, leukocyty)
    • Zazwyczaj leukocytoza z limfocytozą
      • WBC do 20 000/mcl z dużym odsetkiem limfocytów (>50%)⁹
      • Widoczna już w pierwszym tygodniu choroby.³
      • Diagnostyka ewentualnych wątpliwości w postepowaniu różnicowym (np. w przypadku paciorkowcowego zapalenia migdałków raczej neutrofilia).
      • Kryteria Hoaglanda: limfocytoza (>50% leukocytów) z >10% limfocytów atypowych zwiększa prawdopodobieństwo mononukleozy.
  • Parametry stanu zapalnego (CRP, OB).⁴
  • Parametry czynności wątroby (GGTP, AspAT, AlAT, bilirubina, ChE)
    • Szczególnie przejściowo podwyższone (80–90%) wartości AspAT i AlAT.
      • Łagodny stan zapalny wątroby (szczególnie w pierwszych 3 tygodniach zakażenia) u większości chorych ustępuje po 4 tygodniach.³
  • Badanie rozmazu krwi
    • klasyczna limfocytoza z atypowymi limfocytami reaktywnymi.8
      
      • w kontekście EBV tzw. komórki Pfeiffera
• USG jamy brzusznej:
  • potwierdzenie hepatomegalii i/lub splenomegalii.

Diagnostyka specjalistyczna

• Szybki test na obecność EBV (odczyn Paula–Bunnella–Davidsohna, monospot)⁴ – nieswoisty:
  
  • Odpowiedni, aby potwierdzić chorobę.
  • Czułość w granicach 81–95% i swoistość w granicach 98–100%.
  • Często wynik ujemny jeszcze w pierwszym tygodniu choroby (do 25% u dzieci).³
• Oznaczanie przeciwciał (test serologiczny na obecność EBV)⁴ – swoiste przeciwciała:
  • Zalecany dla osób dorosłych z typowymi objawami klinicznymi trwającymi dłużej niż 7 dni.
  • Oznaczanie tylko od 2. tygodnia choroby w celu zmniejszenia odsetka wyników fałszywie ujemnych.
• Diagnostyka różnicowa, np. u kobiet w ciąży lub w grupach wysokiego ryzyka^1,4:
  • test na obecność Streptococcus (strep test)
  • test na obecność HIV
  • test na obecność cytomegalowirusa
  • test w kierunku toksoplazmozy.
• Wykrywanie EBV DNA metodą PCR u pacjentów z grup wysokiego ryzyka:
  • W przypadku braku znaczącej odpowiedzi serologicznej.
    • W przypadku wrodzonego lub nabytego niedoboru odporności.
    • U pacjentów immunokompetentnych wykrywanie patogenów nie jest konieczne i nie ma uzasadnienia.
  • U osób pozostających w immunosupresji, a szczególnie chorych na nowotwory.³
  • EBV DNA w wodzie z płukania gardła, wymazie z gardła lub w morfologii krwi pełnej na EDTA u uprzednio EBV–ujemnych pacjentów, jako potwierdzenie pierwotnego zakażenia.
  • EBV DNA w komórkach krwi i/lub osoczu krwi u pacjentów z niedoborem odporności, w celu odróżnienia limfoproliferacji od dominującej replikacji wirusa.

Testy serologiczne na obecność EBV

Diagnostyka serologiczna EBV obejmuje przeciwciała:

• Anty–VCA IgG 
  • VCA = antygen kapsydu wirusa (viral capsid antygen).
  • Wczesny parametr serologiczny, pojawiają się w ciagu kilku dni od zakażenia; utrzymują się dożywotnio (do końca życia).
  • Świadczą o przebytym zakażeniu.
• Anty–VCA IgM
  • Wczesny parametr serologiczny.
  • Podwyższony przez 4–6 tygodni.⁴
• Anty–EA (D)
  • EA (D) = wczesny antygen (early antigen).
  • W przypadku świeżego zakażenia i reaktywacji.
• Anty–EBNA
  • EBNA = antygen jądrowy EBV.
  • Wytwarzane później, kilka tygodni po zakażeniu, dożywotnio.
  • Świadczą o przebytym zakażeniu.
• Możliwe powiązania serologiczne:
  • EBV ujemny (brak wcześniejszego zakażenia EBV)
    • wszystkie przeciwciała ujemne.
  • Ostre zakażenie EBV
    •  anty–VCA IgG i anty–VCA IgM dodatni wyniki badania
    • anty–EA (D) dodatni, jeśli dotyczy
    • anty–EBNA ujemny.
  • Długotrwałe zakażenie EBV⁹
    • anty–VCA IgG dodatni 
    • anty–EBNA dodatni.
  • Przewlekłe aktywne zakażenie EBV / reaktywacja EBV
    • anty–VCA IgG dodatni
    • anty–EA (D) dodatni
    • anty–VCA IgM i anty–EBNA dodatnie, jeśli dotyczy.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Jeśli stan kliniczny jest zły, może być konieczne przyjęcie do szpitala.
  • Np. w celu dożylnego uzupełnienia płynów, jeśli pacjentowi grozi odwodnienie przez niewystarczające spożycie płynów.
• Duże powiększenie śledziony może wymagać obserwacji szpitalnej.⁹
• Powikłania, takie jak niedrożność dróg oddechowych, wymagają natychmiastowej hospitalizacji.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.
• Unikanie powikłań (np. pęknięcia śledziony).
• Rozpoznawanie możliwego do uniknięcia niebezpiecznego przebiegu i rozpoznań różnicowych wymagających leczenia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak terapii przyczynowej zakażenia EBV.^1,4
  • Leki przeciwwirusowe stosowane w innych zakażeniach herpeswirusowych nie są wystarczająco skuteczne w zakażeniach EBV.⁹
  • Głównie leczenie wspomagające i objawowe.
• W praktyce lekarza rodzinnego duże znaczenie ma edukacja pacjenta, poradnictwo dotyczące ryzyka oraz instruktaż w zakresie samodzielnego postępowania w chorobie.
• W niepowikłanym obrazie klinicznym często nie udaje się postawić ostatecznego rozpoznania.
• Zaleca się: 
  • Możliwość zastosowania środków niefarmakologicznych w leczeniu objawowym bólu gardła w warunkach domowych.
    • Dostateczne przyjmowanie płynów.
    • Odpoczynek fizyczny (w razie potrzeby wraz z wydaniem zaświadczenia o niezdolności do pracy).
    • Unikanie aktywnego lub biernego palenia tytoniu.
• W przypadku mononukleozy zakaźnej tonsilektomia nie jest wskazana jako rutynowe postępowanie.

Zalecenia dla pacjentów

• Wystarczające spożycie płynów.
• Dieta lekkostrawna, białkowo–węglowodanowa i bogata w witaminy.³
• Odpoczynek fizyczny.
  • Poziom aktywności powinien być dostosowany do ogólnego stanu fizycznego pacjenta i zależy od tego, czy śledziona i wątroba są powiększone.
  • Odpoczynek w łóżku należy w miarę możliwości ograniczyć do minimum.4
    • Odpoczynek w łóżku w przypadku znacznego osłabienia lub wysokiej aktywności enzymów wątrobowych.
  • Odradza się aktywność fizyczną przez pierwsze 3 tygodnie.
• Aktywność sportowa.
  • Brak dowodów na konieczność czasowej rezygnacji z aktywności sportowej.
  • Należy unikać intensywnych ćwiczeń i sportów kontaktowych przez 3–4 tygodnie.³
  • Ryzyko pęknięcia śledziony jest najwyższe 2–21 dni po wystąpieniu objawów.¹³
  • Jeśli wykluczono splenomegalię w USG, w razie potrzeby można rozpocząć ćwiczenia wcześniej.
  • Możliwy jest przedłużający się przebieg z utrzymującym się przez kilka miesięcy obniżeniem tolerancji wysiłku i zmęczeniem.¹⁴
• Unikanie alkoholu i innych substancji potencjalnie uszkadzających wątrobę.
  • Zwłaszcza w przypadku podwyższonego stężenia enzymów wątrobowych lub hepatomegalii.
• Placówki opieki (przedszkole/żłobek):
  • Brak ustalonych zaleceń oraz zakazów prawnych dotyczących ponownego przyjęcia do placówek świadczących opiekę.
  • Skuteczne zapobieganie przenoszeniu choroby jest trudne ze względu na to, że mononukleoza utrzymuje się przez całe życie, a chorobę okresowo przenoszą bezobjawowi nosiciele.

Farmakoterapia

• Silny ból gardła:
  • Leki "na gardło" (np. pastylki do ssania, płukanki) o działaniu miejscowo znieczulającym.
  • NLPZ o działaniu miejscowym.
  • Pastylki niezawierające substancji czynnej w porównywalnym stopniu łagodzą ból.
• Gorączka, bóle mięśni, zaburzenia połykania:
  • W razie potrzeby leki z grupy NLPZ, np. ibuprofen.
    • Należy unikać salicylanów u młodszych dzieci z gorączką ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Reye'a.
    • Ze względu na metabolizm wątrobowy w mononukleozie zakaźnej nie zaleca się stosowania paracetamolu.
  • Glikokortykosteroidy
    • Brak dowodów na złagodzenie objawów lub skrócenie czasu trwania choroby.^15-16
    • W razie potrzeby stosować w przypadku niedrożności dróg oddechowych spowodowanej masywną hiperplazją migdałków lub autoimmunologicznej niedokrwistości czy małopłytkowości.³
    • Cel: uniknięcie tracheostomii, tonsillektomii i/lub intubacji.
    • Prednizon 1 mg/kg m.c., maksymalnie 60 mg na dobę przez 4–7 dni, następnie stopniowe zmniejszanie dawki.⁹
• Nie należy stosować antybiotykoterapii.
  • Antybiotyki beta–laktamowe (zwłaszcza ampicylina lub amoksycylina przy założeniu zapalenia jamy ustnej i gardła wywołanego przez paciorkowce z grupy A) prowadzą do wystąpienia nasilonej osutki plamisto–grudkowej u 70–100% pacjentów.
  • Wyjątkiem są konkretne wskazania obecności jednoczesnego zakażenia bakteryjnego (nadkażenie bakteryjne gardła) wymagającego leczenia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Często bezobjawowe pierwotne zakażenie EBV.
• Przeważnie przebieg klinicznie niepowikłany.⁴
  • Okres inkubacji wynosi od 2 do 7 tygodni.
  • Nieswoista faza zwiastunowa.
    • Bardzo silny ból gardła może utrzymywać się przez 3–5 dni.
      • Zwykle ustępuje w ciągu 7–10 dni.
    • Gorączka zwykle ustępuje w ciągu 10–14 dni.
  • Typowe objawy: gorączka, ból gardła i szyjna limfadenopatia.
  • Czas trwania choroby wynosi zwykle 2–4 tygodnie.
    • U większości chorych objawy kliniczne utrzymują się średnio 16 dni.³
  • Zmęczenie i zaburzenia funkcjonowania mogą utrzymywać się od kilku tygodni do kilku miesięcy.^3,10
• Powikłania występują bardzo rzadko, ale mogą mieć ciężki przebieg.³

Powikłania

• Najczęstsze są powikłania hematologiczne, neurologiczne, układu oddechowego i wątroby.
  • Występują u około 20% chorych.³
• Pęknięcie śledziony:
  • Bardzo rzadkie, ale zagrażające życiu powikłanie.
  • Samoistne pęknięcie zdarza się u 0,1–0,5% chorych.³
  • Poprzedzone silnym bólem brzucha.⁹
  • Najczęściej w 2. i 3. tygodniu choroby.⁹
  • Śmiertelność wynosi 30–100%.³
• Niedrożność dróg oddechowych z powodu masywnego przerostu migdałków (kissing tonsils):
  • Wskazania do tonsilektomii w przypadku zagrożenia niewydolnością oddechową.
  • Najczęstsza przyczyna hospitalizacji.
  • Opisywano przypadki zgonów.
• Cytopenie (niedokrwistość, małopłytkowość i neutropenia):
  • Zazwyczaj łagodnego stopnia, u 25–50% chorych na mononukleozę zakaźną.³
• Objawy neurologiczne (rzadko):¹⁷
  • Występują u około 5% chorych.³
  • Np. porażenia nerwów czaszkowych, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych, mononeuropatia, zapalenie wielokorzeniowe, zapalenie nerwu wzrokowego¹⁸
  • rzadko zespół Guillaina–Barrégo. 
• Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (rzadko).
• Odwodnienie (niewystarczające spożycie płynów).
• Przewlekła choroba wątroby w następstwie mononukleozy nie została rzetelnie udokumentowana.
• Związek z zespołem przewlekłego zmęczenia nie jest pewny.

Rokowanie

• Zazwyczaj dobre rokowanie.
• Powikłania występują bardzo rzadko.
• Możliwy jest przedłużający się przebieg ze zmęczeniem i znużeniem.¹⁰

Dalsze postępowanie

• Obserwacja w przypadku utrzymujących się objawów, zwłaszcza limfadenopatii.
  • Wyjaśnienie chorób niezakaźnych w diagnostyce różnicowej.
  • Zobacz limfadenopatia u dzieci oraz limfadenopatia u dorosłych.
• W razie potrzeby dalsze postępowanie w przypadku podwyższenia wartości parametrów wątroby.
• W razie potrzeby obserwacja powiększonych narządów w badaniu USG.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Gorączka gruczołowa Pfeiffera (mononukleoza zakaźna).

Ilustracje

Opracowanie 

• Tomasz Tomasik (recenzent)
• Adam Windak (recenzent)
• Sławomir Chlabicz (redaktor)
• Małgorzata Marczewska (recenzent/redaktor)
• Jonas Klaus (recenzent/redaktor)