Historia

• Do późnych lat siedemdziesiątych rewaskularyzacja w przypadku choroby wieńcowej ze zwężeniem tętnic lub po ostrym zawale mięśnia sercowego mogła być wykonywana wyłącznie poprzez operację wszczepienia pomostu wieńcowego.¹
• Przezskórna interwencja wieńcowa zaczęła zyskiwać na popularności od czasu przeprowadzenia pierwszej angioplastyki balonowej (rozszerzenie naczyń krwionośnych za pomocą cewnika balonowego) w 1977 roku.²
• Implantacja pierwszych stentów pod koniec lat osiemdziesiątych³
• W latach 90. wykazano, że po wszczepieniu stentu uzyskuje się znacznie lepsze wyniki w zapobieganiu zamknięcia naczynia i restenozie w porównaniu z samą angioplastyką balonową.⁴
• Wprowadzenie stentów uwalniających leki (Drug-eluting stnet - DES) w 2002 roku przyczyniło się do dalszego zmniejszenia wskaźnika restenozy w porównaniu z konwencjonalnymi stentami metalowymi (bare metal stent — BMS).⁵
• Od tego czasu dalsza poprawa technologii stentów i techniki implantacji zwiększająca skuteczność i bezpieczeństwo⁶  

Angioplastyka balonowa i stentowanie

Klasyczna angioplastyka balonowa

• Klasyczna angioplastyka balonowa (plain old balloon angioplasty - POBA) doprowadziła do zmniejszenia objawów dusznicy bolesnej w porównaniu z leczeniem farmakologicznym.⁷
• Jednak odsetek wczesnych i późnych powikłań był wysoki.
  • ostre niedrożności naczyń do 6%, często z koniecznością pilnej operacji wszczepienia bypassów^6,8
  • restenoza u nawet 40% pacjentów w ciągu pierwszych kilku miesięcy^9-10
• Przyczyną restenozy jest przede wszystkim miejscowa proliferacja komórek mięśni gładkich.¹¹

Stentowanie

• Celem wprowadzenia stentów było uniknięcie powikłań po samej angioplastyce balonowej.
• Pierwsze stenty były samorozprężalne, później zaczęto stosować stenty rozprężane balonem.
  • W tej metodzie nierozszerzony początkowo stent jest dociskany do ściany naczynia poprzez rozprężający się balon.
• Do 2002 roku stosowano wyłącznie stenty metalowe (bare metal stent — BMS).
  • Początkowo materiałem stentu była stal, później stopy metali, takie jak kobalt z chromem i platyna z chromem.
• Skuteczne zapobieganie ostrej okluzji naczyniowej spowodowanej rozwarstwieniem naczynia po samej angioplastyce balonowej z użyciem BMS³
• Stentowanie zmniejszyło wskaźnik restenozy, jednak w przypadku BMS wynosił on nadal 20–30%.¹²
  • ponadto wysoki wskaźnik nawrotów w przypadku zwężeń w stencie¹³
• Pierwsze sukcesy w dalszym zmniejszaniu wskaźnika restenozy osiągnięto dzięki ulepszonym platformom stentów z cieńszymi metalowymi rozpórkami i nowymi stopami metali.¹⁴
  • Tymczasowe leczenie zwężeń w stencie za pomocą brachyterapii nie odgrywa już obecnie znaczącej roli.
• Rozwój stentów uwalniających leki (drug-eluting stents — DES) jest decydującym krokiem naprzód w zmniejszaniu wskaźnika restenozy.¹⁵
• DES składa się z trzech głównych komponentów:
  1. metalowy szkielet stentu
  2. powłoka polimerowa rozpórek stentu jako nośnik uwalnianego leku
  3. lek o właściwościach antyproliferacyjnych uwalniany do ściany naczynia w ciągu pierwszych kilku tygodni po implantacji 
• Zmniejszenie wskaźnika restenozy dzięki DES do około 5–10%^16-17
• Czynnikami ryzyka wystąpienia restenozy są m.in.:
  • mała średnica naczynia
  • długi odcinek naczynia ze stentami
  • złożone zmiany chorobowe
  • cukrzyca
  • operacja wszczepienia bypassów w wywiadzie

Wybór stentu

• Sama angioplastyka balonowa jest obecnie rzadkością; rozszerzenie balonem jest zwykle tylko pierwszym krokiem w przygotowaniu naczynia do implantacji stentu.
• Aktualnie pierwszym wyborem są dzisiaj DES¹⁸.
  • niższy wskaźnik restenozy¹⁶
  • rzadsza konieczność powtórnej rewaskularyzacji¹⁹
• W porównaniu z DES pierwszej generacji, nastąpiła dalsza poprawa skuteczności i bezpieczeństwa dzięki DES drugiej i trzeciej generacji.^6,20
• DES są szczególnie korzystne w przypadku²¹:
  • małej średnicy naczynia
  • długiego odcinka zmian chorobowych
  • osób z cukrzycą
• BMS można zatem stosować nadal przede wszystkim przy zmianach na krótkim odcinku, w szerokim naczyniu krwionośnym u osób, które nie chorują na cukrzycę.²¹
• BMS można rozważyć w indywidualnych przypadkach ze względu na krótszy okres stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (dual antiplatelet therapy — DAPT) w następujących sytuacjach:
• PCI/wstawienie stentu w ramach przygotowania do pilnej operacji niekardiologicznej²²
• konieczność dodatkowego doustnego leczenia przeciwkrzepliwego oprócz DAPT (potrójna terapia) 
  • Wytyczne zalecają jednak również w takim przypadku stosowanie DES nowszej generacji.²³
• Całkowicie bioresorbowalne stenty stały się ostatnio kolejną opcją.²⁴
  • stenty wykonane m.in. z kwasu mlekowego i magnezu
  • rozpuszczenie stentu w ciągu około 1–4 lat
  • teoretyczne korzyści m.in. ze względu na:
    • zapobieganie późnej zakrzepicy w stencie
    • zachowanie wazomotoryki
    • możliwość późniejszego zaopatrzenia w bypassy
    • unikanie artefaktów podczas obrazowania
  • Nie potwierdzono jednak dotychczas korzyści klinicznych.
    • zwiększone ryzyko zakrzepicy w stencie w przypadku zastosowania bioresorbowalnego stentu pierwszej generacji²⁵

Implantacja stentu w ostrym zespole wieńcowym

• Zobacz artykuł Ostry zespół wieńcowy.
• Implantacja stentu jest korzystniejsza od angioplastyki balonowej zarówno w krótkim, jak i długoterminowym okresie obserwacji.^26-27
• Mniejsze ryzyko restenozy i zakrzepicy w stencie w przypadku DES nowszej generacji w porównaniu z DES pierwszej generacji lub BMS²⁰ 
• Stosowanie DES u pacjentów ze STEMI zmniejsza częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych i ponownych interwencji w porównaniu z BMS.^28-30
• DES wydają się również korzystniejsze, gdy chodzi o śmiertelność w dłuższym okresie obserwacji.³¹
• DES nowszej generacji są zalecane zamiast BMS u pacjentów zarówno z NSTEMI³², jak i ze STEMI.³³

Implantacja stentu w przewlekłym zespole wieńcowym

• W przypadku przewlekłego zespołu wieńcowego decyzja jest trudniejsza niż w przypadku OZW, ponieważ korzyści z PCI są głównie objawowe (mniejsze nasilenie dławicy piersiowej, lepsza tolerancja wysiłku).
• W większości badań nie wykazano przewagi prognostycznej wstawienia stentu w porównaniu z leczeniem farmakologicznym.^34-37
• Wyniki w porównaniu z operacją wszczepienia bypassów zależą przede wszystkim od^38-40:
  • występowania choroby wielonaczyniowej.
  • złożoności zmiany (ocena m.in. w skali Syntax).
  • współwystępowania cukrzycy
• W przypadku złożonych chorób wielonaczyniowych (zwłaszcza u osób z cukrzycą) wyniki wszczepienia bypassów są nieco korzystniejsze niż w przypadku wstawienia stentu.
• Przy podejmowaniu decyzji należy wziąć pod uwagę:
  • Implantacja stentu wiąże się z wyższym ryzykiem ponownego zawału serca.
  • Operacja wszczepienia bypassów wiąże się z wyższym ryzykiem udaru.
• W przypadku każdego pacjenta należy rozważyć indywidualnie:
  • nakłady
  • zakres interwencji
  • ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych
  • korzyści dla pacjenta
• Należy zachęcać pacjentów do formułowania indywidualnych celów terapii, które powinny zostać udokumentowane.

Hamowanie krzepnięcia krwi po wstawieniu stentu

• Po wstawieniu stentu konieczne jest początkowo podwójne, a następnie pojedyncze hamowanie agregacji płytek krwi.
• Celem hamowania agregacji płytek krwi jest zapobieganie zakrzepicy w stencie.
  • UWAGA: Hamowanie agregacji płytek krwi nie ma wpływu na restenozę spowodowaną proliferacją komórek mięśni gładkich!

Ryzyko zakrzepicy w stencie

• Zakrzepica w stencie może wystąpić w różnym czasie po implantacji.
• Klasyfikacja zakrzepic w stencie w zależności od czasu po implantacji⁴¹
  • ostra zakrzepica w stencie: do 24 godzin
  • podostra zakrzepica w stencie: 1–30 dni
  • późna zakrzepica w stencie: 1 miesiąc do 1 roku
  • bardzo późna zakrzepica w stencie: >1 rok
• Ryzyko zakrzepicy w stencie zależy od^42-45:
  • czynników proceduralnych (np. niewystarczające rozprężenie stentu z nieprawidłowym przyleganiem do ściany naczynia)
  • morfologii zmiany chorobowej
  • czynników związanych z pacjentem (np. OZW, cukrzyca, niewydolność nerek)
  • rodzaju i czasu trwania leczenia przeciwzakrzepowego (zwiększone ryzyko w przypadku przedwczesnego przerwania leczenia przeciwpłytkowego)
  • rodzaju zastosowanego stentu
• Reakcją niepożądaną antyproliferacyjnego mechanizmu działania DES jest opóźniona endotelizacja stentu.⁴²
• Podczas gdy BMS ulegają całkowitej endotelizacji po kilku tygodniach, w przypadku DES (zwłaszcza 1. generacji) jeszcze po 3–6 miesiącach proces ten nie jest zakończony i występują subkliniczne oznaki skrzeplin.⁴⁶
• W przypadku DES pierwszej generacji istniały obawy dotyczące klinicznie zwiększonej częstości zakrzepicy w stencie i zwiększonej śmiertelności.⁴⁷
• Dalsze analizy nie wykazały zwiększonego ryzyka zgonu lub zawału serca po wstawieniu DES.^48-49
• Stenty nowszej generacji (z cieńszymi rozpórkami i biokompatybilnymi lub biodegradowalnymi polimerami) dodatkowo zmniejszają ryzyko zakrzepicy w stencie.^20,50-51

Podwójne hamowanie płytek krwi po wstawieniu stentu

Informacje ogólne

• Po wstawieniu stentu konieczna jest podwójna terapia przeciwpłytkowa (dual antiplatelet therapy — DAPT), aby zapobiec zakrzepicy w stencie.⁵²
  • Dotyczy to zarówno pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym⁵⁰, jak i pacjentów z OZW.^32-33
• DAPT składa się z ASA i blokerów płytkowego receptora ADP (adenosine diphosphate, difosforanu adenozyny) - P2Y₁₂
• Dostępne substancje to klopidogrel, tikagrelor lub prasugrel.
• Wybór blokera receptora ADP zależy od sytuacji klinicznej (przewlekły zespół wieńcowy, OZW) i innych czynników (tolerancja, ryzyko krwawienia).
• Oprócz poszukiwania najskuteczniejszych/najbezpieczniejszych kombinacji leków, badania w ostatnich latach koncentrowały się również na czasie trwania leczenia.²³
  • Obawy dotyczące późnej i bardzo późnej zakrzepicy w stencie przyczyniły się do analizy dłuższych schematów leczenia.
  • Dłuższa DAPT może przyczynić się do lepszej ochrony przed niezwiązanym ze stentem zawałem mięśnia sercowego i udarem.
    • Alternatywą dla przedłużonej DAPT jest połączenie ASA z małą dawką riwaroksabanu 2,5 mg 2 razy na dobę (powyżej 1 roku po zawale mięśnia sercowego lub w chorobie wielonaczyniowej).^53-54
  • Z drugiej strony jednak ryzyko krwawienia wzrasta wraz z czasem trwania terapii.
  • Dzięki stentom nowszej generacji możliwe są również schematy leczenia z krótszą DAPT.
• Optymalny czas trwania terapii jest obecnie przedmiotem ciągłych dyskusji i badań, a w przyszłości należy spodziewać się dalszych dostosowań wytycznych.

DAPT po implantacji stentu w przewlekłym zespole wieńcowym

• Stent niepowlekany (BMS): ASA 100 mg na dobę na stałe, klopidogrel 75 mg na dobę przez 4 tygodnie
• Stent powlekany (DES): ASA 100 mg na dobę na stałe, klopidogrel 75 mg na dobę przez 3–6 miesięcy
  • DAPT ograniczona do 3 miesięcy wydaje się być uzasadniona szczególnie w przypadku stentów powlekanych otarolimusem lub ewerolimusem.
• W indywidualnych przypadkach, w zależności od choroby niedokrwiennej lub ryzyka krwawienia, należy rozważyć dłuższy czas trwania DAPT.²³

DAPT po implantacji stentu w przypadku OZW

• ASA 100 mg na dobę na stałe
• Tikagrelor 90 mg 2 razy na dobę przez 12 miesięcy
• Czas trwania DAPT jest niezależny od zastosowanego stentu (BMS lub DES).
• W indywidualnych przypadkach można rozważyć dłuższy lub krótszy (6 miesięcy) czas trwania DAPT w zależności od niedokrwienia lub ryzyka krwawienia.²³
• Ten sam schemat dotyczy leczenia zachowawczego OZW lub samej angioplastyki balonowej.
• Prasugrel jest zalecany jako alternatywa dla tikagreloru ze względu na korzystne wyniki badań dotyczących nietolerancji tikagreloru.⁵⁵

DAPT + doustne leczenie przeciwkrzepliwe (terapia potrójna)

• U około 5% pacjentów z wszczepionym stentem występuje migotanie przedsionków.
• Stanowi to wskazanie do tzw. potrójnej terapii (DAPT + doustne leki przeciwkrzepliwe).
• Ze względu na znacznie zwiększone ryzyko krwawienia przy potrójnej terapii, w tej sytuacji stosuje się zmodyfikowane schematy leczenia. 
• W terapii potrójnej stosowanie tikagrelolu i prasugrelu nie jest zalecane.
• W wytycznych ESC zaleca się skrócenie fazy potrójnej terapii po PCI, zarówno u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym, jak i po OZW^32,56:
  • przewlekły zespół wieńcowy (niezależnie od wybranego stentu):
    • 1 tydzień terapii potrójnej, następnie odstawienie ASA
    • doustne leki przeciwkrzepliwe + klopidogrel przez 6 miesięcy
    • następnie wyłącznie doustne leki przeciwkrzepliwe
  • ostry zespół wieńcowy (niezależnie od wybranego stentu)
    • 1 tydzień terapii potrójnej, następnie odstawienie ASA
    • doustne leki przeciwkrzepliwe + klopidogrel przez 12 miesięcy
    • następnie wyłącznie doustne leki przeciwkrzepliwe

Interakcje klopidogrelu z inhibitorami pompy protonowej

• Inhibitory pompy protonowej mogą osłabiać działanie klopidogrelu.⁵⁷
• Znaczenie kliniczne jest jednak niepewne.
• Stosowanie pantoprazolu wydaje się związane z mniejszym ryzykiem osłabienia działania klopidogrelu niż omeprazol.
• W indywidualnych przypadkach można rozważyć zastąpienie inhibitora pompy protonowej alternatywnym lekiem (np. famotydyną).

Postępowanie w związku z operacjami niekardiologicznymi 

• Planowanie operacji niekardiologicznych po wstawieniu stentu powinno odbywać się według uzgodnień interdyscyplinarnych między lekarzem ogólnym, kardiologiem i chirurgiem.
  • Korzyści płynące z zabiegu chirurgicznego w przypadku danej patologii należy zestawić z ryzykiem zakrzepicy w stencie.²²
• Należy uwzględnić następujące aspekty:
  • Przedwczesne przerwanie DAPT jest najważniejszym czynnikiem ryzyka zakrzepicy w stencie.²²
  • Śmiertelność po okołooperacyjnym przerwaniu DAPT w pierwszych tygodniach po implantacji stentu sięga 20%.²²
• Niepilne operacje niekardiologiczne powinny być wykonywane²²:
• u pacjentów z BMS co najmniej 4 tygodnie, a najlepiej 3 miesiące po interwencji
• u pacjentów z DES co najmniej 12 miesięcy po interwencji (6 miesięcy w przypadku stentów nowszej generacji)
  • W przypadku stentów nowszej generacji jest możliwe skrócenie tego okresu do 3 miesięcy.
• UWAGA: Monoterapia lekami przeciwpłytkowymi (najlepiej ASA) musi być kontynuowana w okresie okołooperacyjnym, gdy tylko jest to możliwe!²²
• Pacjenci wymagający pilnej operacji²²
  • odstawienie klopidogrelu i tikagreloru 5 dni przed operacją (prasugrel 7 dni przed operacją)
    • Krótkoterminowe odstawienie blokera receptora ADP w okresie okołooperacyjnym wydaje się stosunkowo bezpieczne u pacjentów z DES.⁵⁸
  • leczenie pomostowe
    • U pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem zakrzepicy w stencie można rozważyć leczenie pomostowe dożylnymi inhibitorami receptora glikoproteinowego GP IIb/IIIa, np. eptifibatyd.
    • Należy unikać podawania LMWH (Low-molecular weight heparin; heparyna drobnocząsteczkowa).

Podejmowanie decyzji

• Pacjenci, którzy zdecydują się na inwazyjne badanie morfologii naczyń wieńcowych, powinni przed zabiegiem otrzymać wyjaśnienia dotyczące możliwości wykonania PCI ad hoc. Konsultacje należy dokumentować.
• W przypadku choroby wielonaczyniowej lub zwężenia pnia głównego pacjenci, powinni otrzymać poradę dotyczącą możliwości wszczepienia stentów lub bypassów. Konsultacje należy dokumentować.
• W przypadku objawów, których nie można odpowiednio leczyć zachowawczo (dławica piersiowa lub równoważne schorzenie), należy przy odpowiedniej budowie morfologicznej naczynia (potwierdzonej diagnostyką inwazyjną) zaproponować rewaskularyzację.

Rodzaj rewaskularyzacji

• W przypadku, gdy wyniki badań wskazują na złożone zmiany w naczyniach wieńcowych (wskaźnik Syntax) decyzję o proponowanej terapii należy podjąć w „zespole sercowym”.
• Choroba 1- lub 2-naczyniowa bez proksymalnego zwężenia LAD (left anterior descending, gałąź zstępująca przednia lewej tętnicy wieńcowej): preferowane PCI
• Choroba jednonaczyniowa z proksymalnym zwężeniem LAD: PCI lub bypass
• Choroba dwunaczyniowa z proksymalnym zwężeniem LAD (wskaźnik Syntax ≤22): PCI lub bypass
• Choroba dwunaczyniowa z proksymalnym zwężeniem LAD (wskaźnik Syntax ≥23): preferowany bypass
• Choroba trójnaczyniowa (wskaźnik Syntax ≤22): preferowany bypass
• Choroba trójnaczyniowa (wskaźnik Syntax ≥23): bypass (PCI nie jest zalecane)
• Zwężenie pnia głównego (wskaźnik Syntax ≤22): PCI lub bypass
• Zwężenie pnia głównego (wskaźnik Syntax 23–32): preferowany bypass
• Zwężenie pnia głównego i choroba wielonaczyniowa (wskaźnik Syntax ≥ 33): bypass
• Choroba wielonaczyniowa i cukrzyca: bypass

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Przezskórna interwencja wieńcowa
• Choroba wieńcowa: zapobieganie powikłaniom