Informacje ogólne

Definicja

• Określenie "krew w stolcu" oznacza widoczną makroskopowo krew zmieszaną z kałem lub na jego powierzchni.
• Hematochezja to wypływ jasno- lub ciemnoczerwonej krwi z odbytnicy.
• Można również stwierdzić obecność ukrytej, czyli niewidocznej krwi w stolcu, tzw. krew utajoną.
• Krwawienie w górnym odcinku przewodu pokarmowego częściej powoduje smoliste stolce (smoliste stolce).

Epidemiologia

• Nie ma dokładnych danych dotyczących częstości występowania objawu, jakim jest występowanie krwi w stolcu.
• Najczęstszą przyczynę stanowią choroba hemoroidalna, następnie szczelina odbytu i zapalenie uchyłków.¹
• Prawdopodobieństwo polipów jelita grubego lub raka jelita grubego wzrasta wraz z wiekiem i wynosi 2,1–2,7%.
• W części przypadków nie udaje się wyjaśnić przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego.

Rozważania diagnostyczne

• Krwawienie w górnej części przewodu pokarmowego zwykle prowadzi do smolistych stolców (smoliste stolce), chociaż ciężkie krwawienie w górnym odcinku przewodu pokarmowego może również prowadzić do bezpośredniej obecności krwi w stolcu, jeśli krew nie pozostanie w jelicie wystarczająco długo. Zwykle jednak dochodzi wtedy również do hipowolemii i niestabilności hemodynamicznej.
• Osoby po 40. roku życia, u których pojawia się krew w stolcu, powinny też zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpienia raka jelita grubego.^1-2

ICD-10

• A08 Wirusowe i inne określone zakażenia jelit.
• A09 Inne i nieokreślone zapalenie żołądka i jelita grubego pochodzenia zakaźnego i nieokreślonego.
• C18 Nowotwór złośliwy jelita grubego.
• C19 Nowotwór złośliwy zgięcia esiczo-odbytniczego.
• C20 Nowotwór złośliwy odbytnicy.
• D12 Nowotwór niezłośliwy okrężnicy, odbytnicy, odbytu i kanału odbytu.
• K50 Choroba Leśniowskiego-Crohna.
• K51 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• K52 Inne nieinfekcyjne zapalenie żołądka i jelita grubego.
• K57 Choroba uchyłkowa jelita.
• K63.5 Polip okrężnicy.
• K64 Hemoroidy i zakrzepica żył okołoodbytniczych.
• K92.2 Krwotok z przewodu pokarmowego, nieokreślony.
• R19.5 Inne zmiany w stolcu.

Diagnostyka różnicowa

Hemoroidy

• Hemoroidy to poszerzone naczynia występujące pod błoną śluzową w kanale odbytu – poszerzone żyły i formacje naczyniowe o charakterze tętniczo-żylnym.
• Najczęstszym objawem jest bezbolesne krwawienie z odbytu:
  • może wystąpić jednorazowo, nawracać lub utrzymywać się stale przez dłuższy czas
  • często podczas defekacji
  • zazwyczaj na stolcu pojawiają się jasnoczerwone smugi krwi.
• Przyczyna i patogeneza hemoroidów są często niejasne. Możliwe przyczyny to zaparcia, ciąża, przewlekła choroba wątroby (nadciśnienie wrotne) i długotrwała biegunka.
• Oprócz wywiadu należy przeprowadzić oglądanie, badanie palpacyjne, anoskopię i rektoskopię.

Szczelina odbytu

• Wyróżnia się pierwotne ostre i pierwotne przewlekłe (utrzymujące się dłużej niż 8 tygodni) szczeliny odbytu, które często mają charakter urazowy (np. poród) i występują najczęściej w spoidle tylnym (na godzinie szóstej w pozycji leżącej na plecach - litotomijnej).
• Charakterystyczną cechą przewlekłej szczeliny jest rozwój zmian wtórnych, np. przerośnięte brodawki odbytu, uniesione brzegi ran, tzw. fałd wypadowy i przetoki.³
• Szczeliny wtórne mogą być związane z przewlekłym zapaleniem jelit, uwarunkowane patogenami lub wywołane lekami.
• Osoby dotknięte tym problemem mogą niekiedy wyczuwać naderwanie. Świeża krew w stolcu, krwawienie jest zwykle mniejsze niż przy hemoroidach.
• Często występuje kłujący ból podczas defekacji.
• Prowadzi do pojawienia się wydzieliny i zawilgocenia w okolicy odbytu.

Polipy okrężnicy

• Większość polipów jelita grubego ma charakter bezobjawowy i jest wykrywana przypadkowo.
• Możliwe objawy:
  • krwawienie z odbytu
  • cechy niedokrwistości.
• Maksymalnie 10% wszystkich gruczolaków ulega przekształceniu w raka.
  • Ryzyko wzrasta wraz z ich wielkością i budową (największe – polipy kosmkowe, najmniejsze - cewkowe).
• Pełna kolonoskopia jest standardową procedurą w diagnostyce i leczeniu polipów jelita grubego. 
• Kolonografia TK lub MR mogą uzupełnić diagnostykę.

Rak jelita grubego 

• Ryzyko rozwoju raka jelita grubego w ciągu całego życia wynosi 4-6%; śmierci z jego powodu - 2,5-3%. 
• Większość z tych raków stanowią gruczolakoraki.
• Objawy zależą od lokalizacji i pojawiają się późno:
  • zmiana rutyny oddawania i wyglądu stolca
  • uczucie niepełnego opróżnienia jelit
  • niedokrwistość
  • krew w stolcu
  • śluz w stolcu
  • ból podczas defekacji.
• 1/4 zachorowań rozpoczyna się jako ostry stan chorobowy z niedrożnością jelit lub perforacją z krwawieniem z odbytu.
• Złotym standardem jest pełna kolonoskopia. Badanie histopatologiczne potwierdza rozpoznanie.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Choroba Leśniowskiego-Crohna to odcinkowe, ziarniniakowe, pełnościenne zapalenie, które może dotyczyć całego przewodu pokarmowego.
• Często dochodzi do powstania zwężeń, przetok, ropni i owrzodzeń.
• Objawy kliniczne mogą być bardzo różne (w zależności od lokalizacji i nasilenia stanu zapalnego):
• kolkowy ból brzucha
• biegunka
• dyskomfort w okolicy odbytu
• wzdęcia, nudności i wymioty, anoreksja i utrata masy ciała
• krwawienie z przewodu pokarmowego lub niedokrwistość
• zaburzenia wchłaniania.
• Potwierdzenie rozpoznania metodami endoskopowymi, histologicznymi, radiologicznymi i laboratoryjnymi.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego często dotyczy młodszych pacjentów. Częstość występowania wynosi 3-4 przypadki na 1000 osób. Przyczyna nie jest znana, wydaje się, że w grę wchodzą czynniki genetyczne i środowiskowe.
• Rozlane, niespecyficzne zapalenie błony śluzowej o różnym zasięgu.
• Choroba jest zlokalizowana w różnych częściach jelita grubego, jelito cienkie zwykle nie jest zajęte.
• Krwawa biegunka z ropą i śluzem, bolesne parcie na stolec; przejściowe pogorszenie stanu ogólnego.
• Ryzyko raka jelita grubego jest zwiększone u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w porównaniu ze zdrową populacją.
• Rozpoznanie stawiane jest na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz standardowych badań laboratoryjnych, ultrasonograficznych, endoskopowych i histologicznych. 

Uchyłkowatość

• W przebiegu uchyłkowatości występują liczne uwypuklenia błony śluzowej jelita. Wśród przyczyn wymienia się osłabienie ścian jelit z wiekiem, upośledzenie motoryki jelit, dietę niskobłonnikową oraz predyspozycje genetyczne.
• Częstym powikłaniem jest zapalenie uchyłków, które może prowadzić do utajonej lub objawowej perforacji.
• Mogą wystąpić nawracające rzuty bólowe, zwężenia, przetoki i krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. 
• Krwawienie zaczyna się nagle i bez wcześniejszych objawów.
• Krwotok uchyłkowy powstaje w wyniku pęknięcia naczyń prostych. Objawia się hematochezją, a w ciężkich przypadkach reakcją ze strony układu krążenia związaną z hipowolemią (spadek RR i przyspieszenie tętna). 
• Diagnostyka:
  • badania laboratoryjne: CRP, leukocyty, USG, TK.

Zakaźne zapalenie jelit

• Krwawe stolce mogą wystąpić również w przebiegu choroby biegunkowej.
• Przyczyną jest szereg różnych patogenów i toksyn.
• Główne przyczyny to: Campylobacter, Salmonella, Shigella, EHEC, Clostridium difficile oraz ameby.
• Większość epizodów infekcyjnego zapalenia żołądka i jelit ma charakter samoograniczający się; ustalenie czynnika etiologicznego zwykle nie wpływa na sposób leczenia.
• W przypadku podejrzenia zakaźnego zapalenia żołądka i jelit diagnostykę patogenów należy przeprowadzić przede wszystkim w następujących sytuacjach:
  • istotne choroby współistniejące
  • pacjenci poddawani immunosupresji
  • krwista biegunka
  • ciężki przebieg choroby (np. gorączka, silny ból brzucha, odwodnienie, zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (ang. systemic inflammatory response syndrome, SIRS/sepsa)
  • hospitalizacja związana z biegunką
  • pacjenci pracujący w placówkach środowiskowych lub zakładach zajmujących się przetwórstwem żywności
  • u osób, które w ciągu ostatnich 3 miesięcy przyjmowały antybiotyki
  • w przypadku podejrzenia ogniska zakażeń, prawdopodobnie o charakterze epidemiologicznym.
  • biegunka szpitalna
  • przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.
• Patogen rozpoznaje się na podstawie badania mikrobiologicznego stolca; konieczne może być wykonanie testów serologicznych:
  • podstawowa diagnostyka środowiskowego zapalenia żołądka i jelit powinna obejmować badania mikrobiologiczne w kierunku Campylobacter, Salmonella, Shigella oraz norowirusy
  • biegunka krwotoczna u pacjentów gorączkujących wskazuje na Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella lub Entamoeba histolytica.
• Jeśli istnieje podejrzenie pasożytów, należy zbadać 3 kolejne próbki kału.

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego

• Niedokrwienne zapalenie jelita grubego dotyczy głównie osób starszych, często z rozpoznaną miażdżycą.
• Często związane z epizodami skurczowego bólu w podbrzuszu; łagodna i często krwawa biegunka.
• Obraz kliniczny może być niekiedy bardzo trudny do odróżnienia od zapalnej choroby jelit.
• W ramach procedur diagnostycznych należy rozważyć RTG, kolonoskopię i angiografię.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego

• Wcześniejsza antybiotykoterapia prowadzi do zmian w prawidłowej florze i tym samym sprzyja rozwojowi bakterii Clostridium difficile.
• Clostridium difficile powoduje zapalenie jelita grubego wywołane przez toksyny (biegunka związana z antybiotykoterapią).
• Rozwijają się ogniskowe owrzodzenia, w których z włókien śluzu, złuszczonych komórek nabłonkowych i neutrofilów powstają typowe błony rzekome.
• Taki obraz kliniczny należy odróżnić od standardowych objawów niepożądanych antybiotykoterapii z biegunką.
• Najczęściej występuje wodnista biegunka (możliwa obecność krwi w stolcu) o charakterystycznym cuchnącym zapachu (co najmniej 3 wypróżnienia dziennie przez 2 lub więcej dni).
• Często z gorączką, bólem brzucha, wysoką leukocytozą i pogorszeniem stanu ogólnego
• Do postawienia rozpoznania pomocne jest stwierdzenie obecności toksyny Clostridium difficile w kale, ewent. wykonanie endoskopii.

Terapia lekami przeciwzakrzepowymi

• Terapia przeciwzakrzepowa może również powodować krwawienia z przewodu pokarmowego.
  • Takie samo ryzyko dla antagonistów witaminy K i bezpośrednio działających doustnych leków przeciwzakrzepowych.
• Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego jest istotnie zwiększone przy podwójnej
  terapii przeciwpłytkowej niż przy monoterapii.

Choroby jelita cienkiego

• Krwawienie w jelicie cienkim występuje rzadko, ale może pojawić się z powodu guzów, anomalii naczyniowych, uchyłku Meckela lub zapalenia krwotocznego.
• Nadżerki i wrzody wywołane przez NLPZ są również źródłem krwawienia w jelicie cienkim.
• W tym przypadku może być wskazana endoskopia kapsułkowa.⁴

Wywiad 

• Wcześniejsze epizody w wywiadzie?
• Bóle?
• Przyjmowane leki?
• Czas trwania krwawienia:
  • kolor krwi, czy była na powierzchni czy zmieszana z kałem
  • wielkość krwawienia
  • obecność skrzepów?
• Zmiana rytmu wypróżnień?
• Pobyt za granicą?
• Gorączka?
• Pogorszenie stanu ogólnego?
• Utrata masy ciała?

Badanie fizykalne

Ogólne

• Przede wszystkim należy ustalić, czy jest to ostre krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, czy też krew obserwowana jest w stolcu od pewnego czasu.
• Ostre krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego wymaga hospitalizacji w celu przeprowadzenia diagnostyki.
• U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie badania endoskopowe (gastroskopia plus ewent.
  rekto-, sigmo- lub kolonoskopia) powinny być wykonane we wczesnym etapie po podjęciu działań stabilizujących krążenie.
  
• Jeśli nie można wykryć źródła krwawienia, należy wykonać TK lub angiografię TK.⁵
• Diagnostykę przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego można prowadzić w warunkach ambulatoryjnych.
• U młodych pacjentów bez objawów alarmowych początkowo wystarczające może być badanie per rectum i sigmoidoskopia giętkim fiberoskopem.⁶

Badania uzupełniające – laboratorium

• Hb, CRP, OB, mocz, ferrytyna, ALP, gamma-GT, AST, ALT, albumina (niska w chorobach zapalnych jelit i przy nieprawidłowym wchłanianiu), wskaźnik protrombinowy i płytki krwi.

Środki i zalecenia

Zapobieganie

• Badania przesiewowe/wczesne wykrywanie raka jelita grubego w populacji bezobjawowej należy rozpocząć od 50 roku życia wykonując kolonoskopię.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Wskazania do hospitalizacji

• Do czynników ryzyka ciężkiego przebiegu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego należą:
  • częstość uderzeń serca >100/min
  • skurczowe ciśnienie tętnicze ≤115 mmHg
  • omdlenie
  • ostry brzuch
  • przyjmowanie ASA
  • więcej niż 2 istotne choroby towarzyszące.
• Diagnostyka ambulatoryjna jest uzasadniona w przypadku stwierdzenia obecności krwi utajonej w stolcu lub sporadycznego gromadzenia się krwi przy wyraźnie stabilnej sytuacji klinicznej i niskim profilu ryzyka.
• W przypadku obfitego krwawienia z odbytu z reakcją wegetatywną należy skierować pacjenta do szpitala.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Krew w stolcu.

Ilustracje

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego (dzięki uprzejmości serwisu endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Krwotoczne niedokrwienne zapalenie jelita grubego (dzięki uprzejmości serwisu endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Wrzód w esicy w chorobie Leśniowskiego-Crohna (dzięki uprzejmości serwisu endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Zapalenia końcowego odcinka jelita krętego (choroba Leśniowskiego-Crohna) (dzięki uprzejmości serwisu endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego o umiarkowanej aktywności (dzięki uprzejmości serwisu endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Rak jelita grubego z owrzodzeniem (dzięki uprzejmości serwisu endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Krwawienie z uchyłków (dzięki uprzejmości serwisu endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Dwa uszypułowane polipy okrężnicy (gruczolaki) (dzięki uprzejmości serwisu endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Hemoroidy stopnia I° (dzięki uprzejmości serwisu endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Źródła

• Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. Endoscopy. 2021 Mar;53(3): 300-32. DOI 
• Triantafyllou K, Gkolfakis P, Gralnek IM, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2021; 53(08): 850-68. DOI
• Rosołowski M, Hartleb M, Marek T, et al. Postępowanie terapeutyczne i profilaktyczne w krwawieniu z żylaków przełyku i żołądka – rekomendacje Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie gastroenterologii. Prz Gastroenterol 2014; 9 (2): 63–8. ptg-e.org.pl
• Marek T, Baniukiewicz A, Wallner G, et al. Wytyczne postępowania w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego pochodzenia nieżylakowego. Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny. 2008;3(1): 1-22. termedia.pl

Piśmiennictwo

1. Jones R, et al. Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study. BMJ 2009; 339: b3094. BMJ (DOI)
2. Nikpour S, Ali Asgari A. Colonoscopic evaluation of minimal rectal bleeding in average-risk patients for colorectal cancer. World J Gastroenterol 2008; 14: 6536-40. PubMed
3. Poritz LS. Anal Fissure. emedicine.medscape, 2020 emedicine.medscape.com
4. Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002; 34: 685-9. PubMed
5. Manning-Dimmitt LL, Dimmitt SG. Diagnosis of gastrointestinal bleeding in adults. Am Fam Physician 2005; 71: 1339-46. PubMed
6. American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Guideline: The role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding Gastrointestinal endoscopy 2Volume 79, No. 6 : 2014 www.asge.org

Autorzy

• Sławomir Chlabicz, (redaktor/recenzent)
• Grzegorz Margas (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Monika Lenz (recenzent/redaktor)