Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Niewydolność nerek to upośledzenie czynności jednej lub obu nerek.
• Dotyczy przede wszystkim zmniejszonej czynności wydalniczej nerek z retencją substancji wydalanych z moczem, a także zaburzeń równowagi elektrolitowej i kwasowo–zasadowej.
• W wytycznych KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) dotyczących ostrej niewydolności nerek i przewlekłej choroby nerek (PChN) sformułowano w szczegółowy sposób następujące definicje: 

Definicja ostrej niewydolności nerek  

• Określa się ją jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy lub spadek diurezy:¹
  • wzrost stężenia kreatyniny w surowicy ≥0,3 mg/dl (≥26,5 mcmol/l) w przeciągu 48 godzin lub
  • wzrost stężenia kreatyniny w surowicy ≥1,5 x wartości wyjściowej w ostatnich 7 dniach lub
  • diureza <0,5 ml/kg m.c/h przez co najmniej 6 godzin.

Definicja przewlekłej choroby nerek 

• Określa się ją jako zmniejszenie funkcji wydalniczej (zmniejszony wskaźnik GFR = współczynnik filtracji kłębuszkowej) lub obecność strukturalnego uszkodzenia nerek przez >3 miesiące mającego wpływ na stan zdrowia.²
• Kryteria przewlekłej choroby nerek (1 z poniższych kryteriów przez >3 miesiące):²
  • Oznaki uszkodzenia nerki (1 lub więcej)
    • albuminuria: ≥30 mg/24h lub wskaźnik albumina/kreatynina (ACR) ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol)
    • nieprawidłowy osad moczu
    • zaburzenia elektrolitowe i inne patologiczne odchylenia wynikające z tubulopatii
    • zmiany histopatologiczne w nerkach
    • wykrywanie nieprawidłowości w nerkach metodami obrazowymi
    • stan po przeszczepie nerki.
  • Zmniejszenie GFR (<60 ml/min/1,73 m²).
• Terminologia
  • Termin „przewlekła niewydolność nerek”, który często – błędnie – używany jest jako synonim, opisuje tylko 1 aspekt przewlekłej choroby nerek – ich zmniejszoną czynność filtrującą.
  • Pacjent z prawidłowym wskaźnikiem GFR może mieć przewlekłą chorobę nerek (np. z albuminurią), lecz nie choruje na niewydolność nerek.
  • Obecnie preferuje się termin „przewlekła choroba nerek”, ponieważ jest on bardziej wszechstronny i lepiej oddaje złożoność choroby. 

Klasyfikacja

Klasyfikacja ostrej niewydolności nerek

• Stopień nasilenia ostrej niewydolności nerek klasyfikuje się według następujących kryteriów:¹
  • Stadium I
    • wzrost stężenia kreatyniny ≥0,3 mg/dl (≥26,5 mcmol/l) lub 1,5–1,9 x wartości wyjściowej
    • diureza <0,5 ml/kg m.c./h przez 6–12h.
  • Stadium II
    • wzrost stężenia kreatyniny 2,0–2,9 x wartości wyjściowej
    • diureza <0,5 ml/kg m.c./h przez ≥12h.
  • Stadium III
    • wzrost stężenia kreatyniny ≥3 x wartości wyjściowej lub ≥4,0 mg/dl (≥354 mcmol/l) lub początek leczenia nerkozastępczego
    • diureza <0,3 ml kg m.c./h przez ≥24 h lub bezmocz przez ≥12h.

Klasyfikacja przewlekłej choroby nerek

• Klasyfikacja przewlekłej choroby nerek opiera się na trzech kryteriach (klasyfikacja CGA):²
  • C = przyczyna (cause)
    • podejrzenie choroby ogólnoustrojowej lub zmiany patologiczno–anatomicznej nerki. 
  • G = wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR) (ml/min./1,73 m²)
    • G1: ≥ 90
    • G2: 60–89
    • G3a: 45–59
    • G3b: 30–44
    • G4: 15–29
    • G5: <15.
  • A = albuminuria
    • A1: <30 mg/24 h (ACR <30 mg/g lub 3 mg/mmol)
    • A2: 30–300 mg/24 h (ACR 30–300 mg/g lub 3–30 mg/mmol)
    • A3: >300 mg/24 h (ACR >300 mg/g lub >30 mg/mmol).

Epidemiologia

Ostra niewydolność nerek

• Roczna zapadalność w Europie na poziomie 200 przypadków na 100 000 osób (w leczeniu ambulatoryjnym).³
• Wzrost zapadalności w ostatnich latach.
• Przy przyjęciu do szpitala około 1% pacjentów prezentuje cechy ostrej niewydolności nerek.⁴
• Około 10% pacjentów leczonych w trybie szpitalnym wykazuje ostre uszkodzenie nerek w przebiegu choroby.
• Największą częstotliwość ostrej niewydolności nerek w warunkach szpitalnych odnotowuje się na oddziałach intensywnej terapii (35–60%).³ 
• U około 40% pacjentów stwierdza się współistnienie wcześniej przewlekłej choroby nerek (PChN).⁴
• U 10–20% pacjentów rozwija się ostre uszkodzenie nerek, które prowadzi do PChN.

Przewlekła choroba nerek

• Chorobowość wzrasta z wiekiem.⁵
• Rzadko występuje u osób poniżej 50. roku życia, w grupie wiekowej 70–79 lat dotyczy około 1 na 8 osób.⁶
• Tylko 28% osób dotkniętych chorobą jest świadomych choroby, a jedynie 2/3 z tych, które o niej wiedzą, jest z jej powodu leczonych.
• Brak świadomości istnienia tej choroby dotyczy zwłaszcza osób starszych.⁷
• W podstawowej opiece zdrowotnej (Niemcy) częstość występowania PChN oceniono nawet na 28% – głównie dotyczyło to pacjentów geriatrycznych z obniżoną czynnością nerek związaną z wiekiem.⁸
• 48% mieszkańców domu opieki chorowało na umiarkowaną (eGFR 30–59 ml/min./1,73 m²), a 15% na ciężką niewydolność nerek (eGRF <30 ml/min./1,73 m²).⁹

Ostra niewydolność nerek – etiologia

• Patrz artykuł ostra niewydolność nerek.

Przednerkowa⁴

• Hipowolemia
  • utrata płynów przez nerki (leki moczopędne, wielomocz)
  • utrata płynów przez żołądek i jelita (wymioty, biegunka)
  • krwawienia
  • utrata płynów przez skórę (pocenie się, oparzenia)
  • zapalenie trzustki.
• Leki związane z hipowolemią
  • inhibitory ACE
  • antagoniści receptora angiotensyny (sartany)
  • aminoglikozydy
  • amfoterycyna B
  • inne.
• Zmniejszony rzut serca
  • zawał serca
  • kardiomiopatia
  • choroby zastawek
  • zatorowość płucna.
• Ogólnoustrojowa wazodylatacja
  • sepsa
  • anafilaksja.
• Zwężenie tętniczek doprowadzających
  • zespół wątrobowo–nerkowy
  • leki (np. NLPZ)
  • hiperkaliemia.

Nerkowe³

• Przedkłębuszkowa
  • mikroangiopatyczne (nadciśnienie złośliwe, twardzina układowa, zespół hemolityczno–mocznicowy – HUS/zakrzepowa plamica małopłytkowa – TTP)
  • zatorowość cholesterolowa.
• Kłębuszkowa
  • poinfekcyjne zapalenie nerek związane z odkładaniem się kompleksów immunologicznych
  • kłębuszkowe zapalenie nerek na podłożu chorób ogólnoustrojowych (toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie naczyń).
• Pozakłębuszkowa
  • ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (AIN)
  • sarkoidoza
  • zakażenie hantawirusem
  • ostra martwica cewek nerkowych
  • nefropatia wałeczkowa.

Pozanerkowa⁴

• Kamica nerkowa.
• Zwężenia moczowodów.
• Guzy (w świetle dróg moczowych i poza nim).
• Zwłóknienia.

Ostra niewydolność nerek – czynniki predysponujące

• Patrz artykuł ostra niewydolność nerek.
• Zaawansowany wiek.
• Przewlekła choroba nerek.
• Stan po ostrej niewydolności nerek.
• Inne przewlekłe choroby narządów (serce, płuca, wątroba).
• Płeć żeńska.
• Hipowolemia.
• Cukrzyca.
• Niedokrwistość.
• Choroba nowotworowa.
• Leki (m.in. NLPZ).

Przewlekła choroba nerek – etiologia

• Patrz artykuł przewlekła choroba nerek.
• Najczęstsze choroby podstawowe to (dane zbiorcze z Niemiec z 2005 roku dla grupy przed rozpoczęciem leczenia nerkozastępczego):
  • cukrzyca (35%)
  • nadciśnienie (23%)
  • przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek (13%)
  • nefropatia śródmiąższowa (8%)
  • torbielowatość nerek (4%)
  • choroby ogólnoustrojowe: amyloidoza, nefropatia toczniowa, zespół Goodpasture'a, gammapatia monoklonalna, zapalenie naczyń, zespół antyfosfolipidowy, zespół hemolityczno–mocznicowy (HUS), zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) (4%)
  • choroby genetyczne (1%)
  • inna/nieznana etiologia (12%).

Przewlekła choroba nerek – czynniki predysponujące

• Patrz artykuł przewlekła choroba nerek.
• Następujące czynniki zwiększają ryzyko rozwoju przewlekłej choroby nerek:
  • zaawansowany wiek
  • palenie tytoniu
  • nadwaga
  • choroba serca
  • wywiad rodzinny choroby nerek
  • pochodzenie azjatyckie lub afrykańskie.

Kryteria diagnostyczne

• Wskaźnik GFR jest najbardziej użytecznym wskaźnikiem odzwierciedlającym funkcje filtracyjną nerek u osób chorych i zdrowych.¹
• Ostrą niewydolność nerek określa się i monitoruje w praktyce klinicznej i zgodnie z definicją KDIGO poprzez pomiar stężenia kreatyniny w surowicy oraz rejestruje objętość diurezy – są to zastępcze parametry zmniejszającego się wskaźnika GFR.¹
• Ponieważ wskaźnik GFR ulega obniżeniu z opóźnieniem po zadziałaniu ostrego czynnika uszkadzającego, pożądane byłyby markery wczesnego wykrywania uszkodzenia morfologicznego.
  • W ostatnich latach opracowano i przebadano różne wskaźniki ostrego uszkodzenia cewek nerkowych.
  • Nie udowodniono jednak ich znaczenia dla leczenia i oceny rokowania.
• W przypadku przewlekłej choroby nerek wskaźnik GFR jest podstawą oceny czynności/stopnia klasyfikacji i stratyfikacji ryzyka.²
• Wzrost stężenia kreatyniny występuje tylko w przewlekłym uszkodzeniu nerek, gdy ponad połowa nefronów nie spełnia swojej funkcji.
• Stężenie kreatyniny nie nadaje się więc do wczesnej diagnostyki przewlekłego uszkodzenia nerek.
• W celu oceny ryzyka nerkowego (i sercowo–naczyniowego) u pacjentów z PChN, należy zawsze oznaczać wskaźnik GFR.
• Oszacowanie wskaźnika GFR (eGFR = szacowany wskaźnik GFR) za pomocą wzoru MDRD lub CKD–EPI
• Dla starszych pacjentów (>70 lat) lepsze mogą okazać się wzory opracowane specjalnie dla tej grupy wiekowej (wzór BIS 1).

ICD–10

• R79.8 Inne określone nieprawidłowości badań biochemicznych krwi.
• N17 Ostra niewydolność nerek.
  • N17.0 Ostra niewydolność nerek z martwicą cewek.
  • N17.1 Ostra niewydolność nerek z ostrą martwicą kory nerek.
  • N17.2 Ostra niewydolność nerek z martwicą w części rdzeniowej.
  • N17.8 Inna ostra niewydolność nerek.
  • N17.9 Ostra niewydolność nerek, nieokreślona.
• N18 Przewlekła choroba nerek, w tym przewlekła niewydolność nerek.
  • N18.0 Schyłkowa niewydolność nerek.
  • N18.8 Inna przewlekła niewydolność nerek.
  • N18.9 Przewlekła niewydolność nerek, nieokreślona.
• N19 Nieokreślona niewydolność nerek.

Diagnostyka

Wywiad 

Ostra niewydolność nerek

• Rozwój objawów w następstwie upośledzonej funkcji wydalniczej i filtracyjnej nerek:
  • zmniejszona diureza
  • obrzęki, duszność (przeciążenie objętościowe)
  • pogłębiony oddech Kussmaula lub tachypnoe (próba wyrównania oddechowego kwasicy metabolicznej)
  • kołatanie serca (hiperkaliemia i inne zaburzenia elektrolitowe)
  • nudności, zmęczenie, świąd (mocznica).
• Wcześniejsze występowanie w wywiadzie:
  • oznaki hipowolemii:
    • słabe nawodnienie
    • utrata płynów (krwawienia, biegunki, infekcje gorączkowe)
  • wcześniejsza ostra niewydolność nerek, przewlekła choroba nerek
  • zaostrzenie choroby podstawowej (cukrzyca, choroby serca, choroby wątroby, choroby hematologiczne, przewlekłe infekcje, choroby autoimmunologiczne)
  • leki nefrotoksyczne
  • kontrast radiologiczny w badaniach obrazowych.

Przewlekła choroba nerek

• We wczesnych stadiach PChN często przebiega bezobjawowo.
• Objawy są nieswoiste i czasem występują dopiero w zaawansowanej chorobie nerek:
  • zmęczenie, osłabienie
  • bóle głowy
  • nudności
  • obrzęki
  • duszność
  • kołatanie serca
  • świąd
  • zespół niespokojnych nóg
  • drgawki
  • bóle kostne.
• Wcześniej stwierdzone schorzenia (również w odniesieniu do czynników ryzyka chorób sercowo–naczyniowych):
  • cukrzyca
  • nadciśnienie tętnicze
  • dyslipidemia
  • palenie tytoniu
  • choroby sercowo–naczyniowe
  • leki nefrotoksyczne
  • inne choroby nerek, przebyta ostra niewydolność nerek
  • choroby autoimmunologiczne, choroby ogólnoustrojowe
  • choroby nerek w rodzinie.

Badanie fizykalne

• Pomiary antropometryczne: wzrost/masa ciała (wskaźnik BMI).
• Ciśnienie tętnicze/tętno (nadciśnienie/hipotensja, zaburzenia rytmu serca).
• Temperatura (infekcja, sepsa).
• Skóra
  • bladość (niedokrwistość)
  • przeczosy na skórze (świąd)
  • obrzęk (przewodnienie).
• Serce
  • tarcie osierdziowe (zapalenie osierdzia).
• Układ oddechowy
  • zastój w krążeniu płucnym (zatrzymanie wody, ewentualnie przewlekła niewydolność serca)
  • tarcie opłucnowe (zapalenie opłucnej)
  • hiperwentylacja, oddech Kussmaula (kwasica).
• Układ pokarmowy
  • zapach mocznicowy (mocznica).
• Nerki
  • ból przy opukiwaniu okolicy nerek (zapalenie nerek).
• Pęcherz
  • przepełnienie pęcherza moczowego – retencja moczu (niedrożność pozanerkowa).
• Układ nerwowy
  • zaburzenia czucia (polineuropatia).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

EKG

• Objawy przerostu lewej komory serca (patrz też artykuł EKG, lista kontrolna).

RTG klatki piersiowej

• W przypadku klinicznego podejrzenia zastoju w krążeniu płucnym, wysięku opłucnowego.

Badania laboratoryjne

• Ogólne
  • Przy podejrzeniu ostrej niewydolności nerek należy z zasady, oprócz wykrycia skąpomoczu, oznaczyć również stężenie kreatyniny w surowicy.
    • Uzupełniająco badanie moczu przy użyciu pasków testowych/mikroskopowo (np. hematuria w przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek/układowego zapalenia naczyń).³
  • W przypadku podejrzenia przewlekłej choroby nerek diagnostyka laboratoryjna ma kluczowe znaczenie dla wykrycia choroby i stratyfikacji ryzyka.
    • Ocena czynności nerek poprzez oszacowanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR).
    • Diagnostyka moczu pod kątem morfologicznego uszkodzenia nerek (w szczególności także wykrywanie i ilościowe oznaczanie albuminurii).
• Badania krwi
  • morfologia krwi
  • eGFR (ml/min./1,73 m²), kreatynina
  • Na, K
  • glukoza
  • lipidogram (cholesterol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy)
  • gazometria
  • Ca, fosforany, stężenie witaminy D, parathormon należy oznaczać regularnie od 4. stadium PChN.
• Podstawowa diagnostyka moczu:
  • testy paskowe do badania moczu
  • badanie mikroskopowe osadu moczu
  • diagnostyka pod kątem obecności białkomoczu.
• Pierwsze oznaki strukturalnego uszkodzenia nerek można wykryć testem paskowym moczu:
  • hematuria
  • białkomocz (z wyjątkiem niskiego poziomu wydalanej albuminy)
  • infekcja dróg moczowych.
• Badanie mikroskopowe osadu moczu
  • wyniki mogą wskazywać np. na kłębuszkowe zapalenie nerek, choroby metaboliczne lub patogenezę kamicy nerkowej.
• Białkomocz – diagnostyka
  • badanie dowolnej próbki moczu, natomiast najlepiej badać mocz z próbki porannej
  • oznaczanie współczynnika albumina/kreatynina (ACR) w diagnostyce wstępnej (oraz w ramach kontroli przebiegu choroby)
  • rutynowo nie jest wymagana dobowa zbiórka moczu
  • przy ACR >30 mg/g występuje uszkodzenie nerek.

Badanie USG

• Wykluczenie zatrzymania moczu (retencja).

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• W przypadku określonych objawów klinicznych można ewentualnie ocenić dodatkowe parametry, takie jak:³
  • składowe układu dopełniacza (C3, C4)
  • przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
  • przeciwciała ANCA
  • przeciwciała przeciwko błonie podstawnej
  • przeciwciała anty–dsDNA
  • elektroforeza białek (proteinogram)
  • immunofiksacja wolnych łańcuchów lekkich.

Diagnostyka obrazowa

• USG, USG–Doppler.
• RM, TK .
• Urografia.
• Scyntygrafia.
• Angiografia.

Biopsja nerek

• Do potwierdzenia rozpoznania, jeśli wynik wpływałby na dalsze postępowanie.
• Jest szczególnie przydatna w przypadkach podejrzenia ogólnoustrojowych chorób immunologicznych.

Zalecenia

Wskazania do hospitalizacji

• Pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzeniem ostrej niewydolności nerek należy hospitalizować.
• Konieczna jest szybka diagnostyka i określenie etiologii, zwłaszcza w odniesieniu do odwracalnych przyczyn.
• Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek powinni mieć kontrolowane stężenie kreatyniny w surowicy oraz diurezę (ilość wydalanego moczu).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek i (lub) łagodną lub umiarkowaną albuminurią mogą być monitorowani przez lekarza rodzinnego.
• W przypadku poważniejszych zaburzeń czynnościowych lub znacznej albuminurii, należy skierować pacjenta do nefrologa.^2,10
• Skierowanie w późnym stadium choroby wiąże się z gorszym rokowaniem.
• Należy skierować pacjenta na konsultację nefrologiczną:
  • W przypadku każdej stwierdzonej po raz pierwszy PChN z eGFR <30 ml/min./1,73 m².
  • W przypadku każdej stwierdzonej po raz pierwszy PChN (eGFR pomiędzy 30 ml/min./1,73 m² i 60 ml/min./1,73 m²) oraz
    • w razie niedającej się wytłumaczyć przyczynami urologicznymi hematurii 2+ lub
    • przy albuminurii w stadium ≥A2 lub
    • przy opornym na leczenie nadciśnieniu tętniczym pomimo jednoczesnego stosowania ≥3 leków hipotensyjnych.

Leczenie

Ostra niewydolność nerek

• Zasady leczenia
  • leczenie przyczynowe odpowiednich czynników wyzwalających³
    • hipowolemia wewnątrznaczyniowa
    • ostre kłębuszkowe zapalenie nerek i zapalenie naczyń
    • zwężenie lub zator tętnicy nerkowej
    • pozanerkowa niewydolność nerek
  • odstawienie leków nefrotoksycznych³
  • unikanie hipotensji.³
• Leczenie chorób wtórnych i powikłań:³
  • przewodnienie
  • zaburzenia równowagi elektrolitowej
  • mocznica
  • kwasica metaboliczna
  • przedawkowanie leków.
• Obecnie nie stosuje się praktyki „przepłukiwania” nerek dużymi objętościami płynów we wlewach i podawania diuretyków pętlowych.³
• Decyzja dotycząca leczenia nerkozastępczego zależy od pacjenta – zarówno dotycząca momentu rozpoczęcia, jak i rodzaju leczenia nerkozastępczego.

Przewlekła choroba nerek

• Interwencje lekarskie mogą spowolnić postęp PChN.
• Leczenie PChN obejmuje interwencje ogólne i leczenie farmakologiczne.
  • Szczegółowe informacje na temat leczenia przewlekłych chorób nerek oraz ich chorób towarzyszących i wtórnych można znaleźć w artykule przewlekła choroba nerek.
• Działania mające na celu leczenie choroby podstawowej, opóźnienie progresji i zapobieganie powikłaniom sercowo–naczyniowym często są prowadzone równolegle.
• Ponadto wskazane jest przestrzeganie następujących zasad:
  • Należy unikać przyjmowania płynów w dużych ilościach w celu poprawy czynności nerek.
  • Należy unikać regularnego stosowania NLPZ w przewlekłej chorobie nerek.
• Jeśli nie można uniknąć progresji do schyłkowej choroby nerek, należy wcześniej omówić z pacjentem leczenie nerkozastępcze i określić najkorzystniejszy czas dla każdego pacjenta.

Dalsze postępowanie

Dalsze postępowanie po wystąpieniu ostrej niewydolności nerek

• Zalecenia zgodnie z wytycznymi KDIGO¹
  • Pacjentów należy obserwować przez co najmniej 3 miesiące po przebyciu ostrej niewydolności nerek:
    • rekonwalescencja po ostrej niewydolności nerek
    • nowowystępująca PChN 
    • progresja istniejącej już PChN.
  • W tym celu zaleca się oznaczenie kreatyniny w surowicy i wydalania albuminy.

Dalsze postępowanie w przypadku przewlekłej choroby nerek

• Zalecenia zgodnie z wytycznymi KDIGO²
  • Wskaźnik GFR i wydalanie albuminy należy oznaczać co najmniej 1 x w roku u wszystkich pacjentów z PChN.
  • Częstotliwość i zakres laboratoryjnych badań kontrolnych, zależy od obrazu klinicznego i ryzyka progresji choroby.
  • Jeśli ryzyko progresji wzrasta, KDIGO zaleca kontrolę przebiegu od 2 do 4 razy w roku.
• Patrz tabela przewlekła choroba nerek, ryzyko progresji i częstość kontroli przebiegu.²

Ilustracje