Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Niewydolność nerek

Informacje ogólne

Definicja

  • Niewydolność nerek to upośledzenie czynności jednej lub obu nerek.
  • Dotyczy przede wszystkim zmniejszonej czynności wydalniczej nerek z retencją substancji wydalanych z moczem, a także zaburzeń równowagi elektrolitowej i kwasowo–zasadowej.
  • W wytycznych KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) dotyczących ostrej niewydolności nerek i przewlekłej choroby nerek (PChN) sformułowano w szczegółowy sposób następujące definicje: 

Definicja ostrej niewydolności nerek  

  • Określa się ją jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy lub spadek diurezy:1
    • wzrost stężenia kreatyniny w surowicy ≥0,3 mg/dl (≥26,5 mcmol/l) w przeciągu 48 godzin lub
    • wzrost stężenia kreatyniny w surowicy ≥1,5 x wartości wyjściowej w ostatnich 7 dniach lub
    • diureza <0,5 ml/kg m.c/h przez co najmniej 6 godzin.

Definicja przewlekłej choroby nerek 

  • Określa się ją jako zmniejszenie funkcji wydalniczej (zmniejszony wskaźnik GFR = współczynnik filtracji kłębuszkowej) lub obecność strukturalnego uszkodzenia nerek przez >3 miesiące mającego wpływ na stan zdrowia.2
  • Kryteria przewlekłej choroby nerek (1 z poniższych kryteriów przez >3 miesiące):2
    • Oznakioznaki uszkodzenia nerki (1 lub więcej)
      • albuminuria: ≥30 mg/24h lub wskaźnik albumina/kreatynina (ACR) ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol)
      • nieprawidłowy osad moczu
      • zaburzenia elektrolitowe i inne patologiczne odchylenia wynikające z tubulopatii
      • zmiany histopatologiczne w nerkach
      • wykrywanie nieprawidłowości w nerkach wykryte metodami obrazowymi
      • stan po przeszczepie nerki.
    • Zmniejszeniezmniejszenie GFR (<60 ml/min/1,73 m2).
  • Terminologia
    • Termin „przewlekła niewydolność nerek”, który często – błędnie – używany jest jako synonim, opisuje tylko 1 aspekt przewlekłej choroby nerek – ich zmniejszoną czynność filtrującą.
    • Pacjent z prawidłowym wskaźnikiem GFR może mieć przewlekłą chorobę nerek (np. z albuminurią), lecz nie choruje na niewydolność nerek.
    • Obecnie preferuje się termin „przewlekła choroba nerek”, ponieważ jest on bardziej wszechstronny i lepiej oddaje złożoność choroby. 

Klasyfikacja

Klasyfikacja ostrej niewydolności nerek

  • Stopień nasilenia ostrej niewydolności nerek klasyfikuje się według następujących kryteriów:1
    • Stadiumstadium I
      • wzrost stężenia kreatyniny ≥0,3 mg/dl (≥26,5 mcmol/l) lub 1,5–1,9 x wartości wyjściowej
      • diureza <0,5 ml/kg m.c./h przez 6–12h.
    • Stadiumstadium II
      • wzrost stężenia kreatyniny 2,0–2,9 x wartości wyjściowej
      • diureza <0,5 ml/kg m.c./h przez ≥12h.
    • Stadiumstadium III
      • wzrost stężenia kreatyniny ≥3 x wartości wyjściowej lub ≥4,0 mg/dl (≥354 mcmol/l) lub początek leczenia nerkozastępczego
      • diureza <0,3 ml kg m.c./h przez ≥24 h lub bezmocz przez ≥12h.

Klasyfikacja przewlekłej choroby nerek

  • Klasyfikacja przewlekłej choroby nerek opiera się na trzech kryteriach (klasyfikacja CGA):2
    • C = przyczyna (cause)
      • podejrzenie choroby ogólnoustrojowej lub zmiany patologiczno–anatomicznej nerki. 
    • G = wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR) (ml/min./1,73 m2)
      • G1: ≥ 90
      • G2: 60–89
      • G3a: 45–59
      • G3b: 30–44
      • G4: 15–29
      • G5: <15.
    • A = albuminuria
      • A1: <30 mg/24 h (ACR <30 mg/g lub 3 mg/mmol)
      • A2: 30–300 mg/24 h (ACR 30–300 mg/g lub 3–30 mg/mmol)
      • A3: >300 mg/24 h (ACR >300 mg/g lub >30 mg/mmol).

Epidemiologia

Ostra niewydolność nerek

  • Roczna zapadalność w Europie na poziomie 200 przypadków na 100 000 osób (w leczeniu ambulatoryjnym).3
  • Wzrost zapadalności w ostatnich latach.
  • Przy przyjęciu do szpitala około 1% pacjentów prezentuje cechy ostrej niewydolności nerek.4
  • Około 10% pacjentów leczonych w trybie szpitalnym wykazuje ostre uszkodzenie nerek w przebiegu choroby.
  • Największą częstotliwostość ostrej niewydolności nerek w warunkach szpitalnych odnotowuje się na oddziałach intensywnej terapii (35–60%).3 
  • U około 40% pacjentów stwierdza się współistnienie wcześniej przewlekłej choroby nerek (PChN).4
  • U 10–20% pacjentów rozwija się ostre uszkodzenie nerek, które prowadzi do PChN.

Przewlekła choroba nerek

  • Chorobowość wzrasta z wiekiem.5
  • Rzadko występuje u osób poniżej 50. roku życia, w grupie wiekowej 70–79 lat dotyczy około 1 na 8 osób.6
  • Tylko 28% osób dotkniętych chorobąchorych jest świadomych choroby, a jedynie 2/3 z tych, które o niej wiedzą, jest z jej powodu leczonych.
  • Brak świadomości istnienia tej choroby dotyczy zwłaszcza osób starszych.7
  • W podstawowej opiece zdrowotnej (Niemcy) częstość występowania PChN oceniono nawet na 28% – głównie dotyczyło to pacjentów geriatrycznych z obniżoną czynnością nerek związaną z wiekiem.8
  • 48% mieszkańców domu opieki chorowało na umiarkowaną (eGFR 30–59 ml/min./1,73 m2), a 15% na ciężką niewydolność nerek (eGRF <30 ml/min./1,73 m2).9

Ostra niewydolność nerek – etiologia

Przednerkowa4

NerkoweNerkowa3

Pozanerkowa4

  • Kamica nerkowa.
  • Zwężenia moczowodów.
  • Guzy (w świetle dróg moczowych i poza nimnimi).
  • Zwłóknienia.

Ostra niewydolność nerek – czynniki predysponujące

Przewlekła choroba nerek – etiologia

Przewlekła choroba nerek – czynniki predysponujące

Kryteria diagnostyczne

  • Wskaźnik GFR jest najbardziej użytecznym wskaźnikiem odzwierciedlającym funkcje filtracyjną nerek u osób chorych i zdrowych.1
  • Ostrą niewydolność nerek określa się i monitoruje w praktyce klinicznej i zgodnie z definicją KDIGO poprzez pomiar stężenia kreatyniny w surowicy oraz rejestrujerejestrację objętośćci diurezy – są to zastępcze parametry zmniejszającego się wskaźnika GFR.1
  • Ponieważ wskaźnik GFR ulega obniżeniu z opóźnieniem po zadziałaniu ostrego czynnika uszkadzającego, pożądane byłyby markery wczesnego wykrywania uszkodzenia morfologicznego.
    • W ostatnich latach opracowano i przebadano różne wskaźniki ostrego uszkodzenia cewek nerkowych.
    • Nie udowodniono jednak ich znaczenia dla leczenia i oceny rokowania.
  • W przypadku przewlekłej choroby nerek wskaźnik GFR jest podstawą oceny czynności/stopnia klasyfikacji i stratyfikacji ryzyka.2
  • Wzrost stężenia kreatyniny występuje tylko w przewlekłym uszkodzeniu nerek, gdy ponad połowa nefronów nie spełnia swojej funkcji.
    • Stężenie kreatyniny nie nadaje się więc do wczesnej diagnostyki przewlekłego uszkodzenia nerek.
  • W celu oceny ryzyka nerkowego (i sercowo–naczyniowego) u pacjentów z PChN, należy zawsze oznaczać wskaźnik GFR.
  • Oszacowanie wskaźnika GFR (eGFR = szacowany wskaźnik GFR) za pomocą wzoru MDRD lub CKD–EPI
    • Dla starszych pacjentów (>70 lat) lepsze mogą okazać się wzory opracowane specjalnie dla tej grupy wiekowej (wzór BIS 1).

ICD–10

  • R79.8 Inne określone nieprawidłowości badań biochemicznych krwi.
  • N17 Ostra niewydolność nerek.
    • N17.0 Ostra niewydolność nerek z martwicą cewek.
    • N17.1 Ostra niewydolność nerek z ostrą martwicą kory nerek.
    • N17.2 Ostra niewydolność nerek z martwicą w części rdzeniowej.
    • N17.8 Inna ostra niewydolność nerek.
    • N17.9 Ostra niewydolność nerek, nieokreślona.
  • N18 Przewlekła choroba nerek, w tym przewlekła niewydolność nerek.
    • N18.0 Schyłkowa niewydolność nerek.
    • N18.8 Inna przewlekła niewydolność nerek.
    • N18.9 Przewlekła niewydolność nerek, nieokreślona.
  • N19 Nieokreślona niewydolność nerek.

Diagnostyka

Wywiad 

Ostra niewydolność nerek

  • Rozwój objawów w następstwie upośledzonej funkcji wydalniczej i filtracyjnej nerek:
  • Wcześniejsze występowanie w wywiadzie:
    • oznaki hipowolemii:
      • słabe nawodnienie
      • utrata płynów (krwawienia, biegunki, infekcje gorączkowe)
    • wcześniejsza ostra niewydolność nerek, przewlekła choroba nerek
    • zaostrzenie choroby podstawowej (cukrzyca, choroby serca, choroby wątroby, choroby hematologiczne, przewlekłe infekcje, choroby autoimmunologiczne)
    • leki nefrotoksyczne
    • kontrast radiologiczny w badaniach obrazowych.

Przewlekła choroba nerek

Badanie fizykalne

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

EKG

RTG klatki piersiowej

Badania laboratoryjne

  • Ogólne
    • Przy podejrzeniu ostrej niewydolności nerek należy z zasady, oprócz wykrycia skąpomoczu, oznaczyć również stężenie kreatyniny w surowicy.
    • W przypadku podejrzenia przewlekłej choroby nerek diagnostyka laboratoryjna ma kluczowe znaczenie dla wykrycia choroby i stratyfikacji ryzyka.
      • Ocena czynności nerek poprzez oszacowanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR).
      • Diagnostyka moczu pod kątem morfologicznego uszkodzenia nerek (w szczególności także wykrywanie i ilościowe oznaczanie albuminurii).
  • Badania krwi
  • Podstawowa diagnostyka moczu:
    • testy paskowe do badania moczu
    • badanie mikroskopowe osadu moczu
    • diagnostyka pod kątem obecności białkomoczu.
  • Pierwsze oznaki strukturalnego uszkodzenia nerek można wykryć testem paskowym moczu:
  • Badanie mikroskopowe osadu moczu
    • wyniki mogą wskazywać np. na kłębuszkowe zapalenie nerek, choroby metaboliczne lub patogenezę kamicy nerkowej.
  • Białkomocz – diagnostyka
    • badanie dowolnej próbki moczu, natomiast najlepiej badać mocz z próbki porannej
    • oznaczanie współczynnika albumina/kreatynina (ACR) w diagnostyce wstępnej (oraz w ramach kontroli przebiegu choroby)
    • rutynowo nie jest wymagana dobowa zbiórka moczu
    • przy ACR >30 mg/g występuje uszkodzenie nerek.

Badanie USG

  • Wykluczenie zatrzymania moczu (retencja).

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

  • W przypadku określonych objawów klinicznych można ewentualnie ocenić dodatkowe parametry, takie jak:3
    • składowe układu dopełniacza (C3, C4)
    • przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
    • przeciwciała ANCA
    • przeciwciała przeciwko błonie podstawnej
    • przeciwciała anty–dsDNA
    • elektroforeza białek (proteinogram)
    • immunofiksacja wolnych łańcuchów lekkich.

Diagnostyka obrazowa

  • USG, USG– Doppler.
  • RM, TK .
  • Urografia.
  • Scyntygrafia.
  • Angiografia.

Biopsja nerek

  • Do potwierdzenia rozpoznania, jeśli wynik wpływałby na dalsze postępowanie.
  • Jest szczególnie przydatna w przypadkach podejrzenia ogólnoustrojowych chorób immunologicznych.

Zalecenia

Wskazania do hospitalizacji

  • Pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzeniem ostrej niewydolności nerek należy hospitalizować.
  • Konieczna jest szybka diagnostyka i określenie etiologii, zwłaszcza w odniesieniu do odwracalnych przyczyn.
  • Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek powinni mieć kontrolowane stężenie kreatyniny w surowicy oraz diurezę (ilość wydalanego moczu).

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek i (lub) łagodną lub umiarkowaną albuminurią mogą być monitorowani przez lekarza rodzinnego.
  • W przypadku poważniejszych zaburzeń czynnościowych lub znacznej albuminurii, należy skierować pacjenta do nefrologa.2,1012
  • Skierowanie w późnym stadium choroby wiąże się z gorszym rokowaniem.
  • Należy skierować pacjenta na konsultację nefrologiczną:
    • W w przypadku każdej stwierdzonej po raz pierwszy PChN z eGFR <30 ml/min./1,73 m2.
    • W w przypadku każdej stwierdzonej po raz pierwszy PChN (eGFR pomiędzy 30 ml/min./1,73 m2 i 60 ml/min./1,73 m2) oraz
      • w razie niedającej się wytłumaczyć przyczynami urologicznymi hematurii 2+ lub
      • przy albuminurii w stadium ≥A2 lub
      • przy opornym na leczenie nadciśnieniu tętniczym pomimo jednoczesnego stosowania ≥3 leków hipotensyjnych.

Leczenie

Ostra niewydolność nerek

  • Zasady leczenia
  • Leczenie chorób wtórnych i powikłań:3
    • przewodnienie
    • zaburzenia równowagi elektrolitowej
    • mocznica
    • kwasica metaboliczna
    • przedawkowanie leków.
  • Obecnie nie stosuje się praktyki „przepłukiwania” nerek dużymi objętościami płynów we wlewach i podawania diuretyków pętlowych.3
  • Decyzja dotycząca leczenia nerkozastępczego zależy od pacjenta – zarówno dotycząca momentu rozpoczęcia, jak i rodzaju leczenia nerkozastępczego.

Przewlekła choroba nerek

  • Interwencje lekarskie mogą spowolnić postęp PChN.
  • Leczenie PChN obejmuje interwencje ogólne i leczenie farmakologiczne.
    • Szczegółowe informacje na temat leczenia przewlekłych chorób nerek oraz ich chorób towarzyszących i wtórnych można znaleźć w artykule przewlekPrzewlekła choroba nerek.
  • Działania mające na celu leczenie choroby podstawowej, opóźnienie progresji i zapobieganie powikłaniom sercowo–naczyniowym często są prowadzone równolegle.
  • Ponadto wskazane jest przestrzeganie następujących zasad:
    • Należy unikać przyjmowania płynów w dużych ilościach w celu poprawy czynności nerek.
    • Należy unikać regularnego stosowania NLPZ w przewlekłej chorobie nerek.
  • Jeśli nie można uniknąć progresji do schyłkowej choroby nerek, należy wcześniej omówić z pacjentem leczenie nerkozastępcze i określić najkorzystniejszy czas dla każdego pacjenta.

Dalsze postępowanie

Dalsze postępowanie po wystąpieniu ostrej niewydolności nerek

  • Zalecenia zgodnie z wytycznymi KDIGO1
    • Pacjentów należy obserwować przez co najmniej 3 miesiące po przebyciu ostrej niewydolności nerek:
      • rekonwalescencja po ostrej niewydolności nerek
      • nowowystępująca PChN 
      • progresja istniejącej już PChN.
    • W tym celu zaleca się oznaczenie kreatyniny w surowicy i wydalania albuminy.

Dalsze postępowanie w przypadku przewlekłej choroby nerek

  • Zalecenia zgodnie z wytycznymi KDIGO2
    • Wskaźnik GFR i wydalanie albuminy należy oznaczać co najmniej 1 x w roku u wszystkich pacjentów z PChN.
    • Częstotliwość i zakres laboratoryjnych badań kontrolnych, zależy od obrazu klinicznego i ryzyka progresji choroby.
    • Jeśli ryzyko progresji wzrasta, KDIGO zaleca kontrolę przebiegu od 2 do 4 razy w roku.
  • Patrz tabela przewlekPrzewlekła choroba nerek, ryzyko progresji i częstość kontroli przebiegu.2

Ilustracje

Urografia nerek
Urografia nerek
Urografia – informacje ogólne
Urografia – informacje ogólne
Urografia pęcherza moczowego
Urografia pęcherza moczowego
 
Niewydolność nerek
Nerka w przekroju poprzecznympodłużnym

Niewydolność nerek
Nerki i drogi moczowe
Niewydolność nerek
Nerka – nadnercze –pęcherz moczowy – drogi moczowe

Źródła

Wytyczne

  • Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, Stan na 2012, www.kdigo.org
  • Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Stan na 2024 r.,  www.kdigo.org

Piśmiennictwo

  1. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). 2012 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, Kidney International Supplements (2012) 2:1-138, kdigo.org
  2. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International supplements 2024, 105(45): 117-314, kdigo.org
  3. Alscher M., Erley C., Kuhlmann M. Acute renal failure of nosocomial origin, Dtsch Arztebl Int 2019, 116: 149-58, doi:10.3238/arztebl.2019.0149, DOI
  4. Workeneh B. Acute Kidney Injury. Medscape, aktualizacja:06.12.2018, dostęp: 12.07.2019, emedicine.medscape.com
  5. Zhang Q.L., Koenig W., Raum E., et al. Epidemiology of chronic kidney disease: results from a population of older adults in Germany. Prev Med 2009, 48(2): 122-7, pmid:19041887, PubMed
  6. Girndt M., Trocchi P., Scheidt-Nave C., et al. The prevalence of renal failure—results from the German Health Interview and Examination Survey for Adults, 2008–2011 (DEGS1), Dtsch Arztebl Int 2016, 113: 85-91, doi:10.3238/arztebl.2016.0085, DOI
  7. König M., Gollasch, Demuth I., et al. Prevalence of Impaired Kidney Function in the German Elderly: Results from the Berlin Aging Study II (BASE-II). Gerontology 2017, 63: 201-9, doi:10.1159/000454831, DOI
  8. Gergei I., Klotsche J., Woitas R.P., et al. Chronic kidney disease in primary care in Germany, J Public Health, 2017, 25: 223-30, link.springer.com
  9. Hoffmann F., Boeschen D., Dörks M., Herget-Rosenthal S., Petersen J., Schmiemann G., Renal Insufficiency and Medication in Nursing Home Residents. A cross-sectional study (IMREN), Dtsch Arztebl Int 2016, 113(6): 92-8, doi:DOI: 10.3238/arztebl.2016.0092, DOI
  10. Paige N.M., Nagami G.T. The top 10 things nephrologists wish every primary care physician knew, Mayo Clin Proc 2009, 84(2): 180-6, www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Mayo Clinic Patient Care and Health Information. Chronic Kidney Disease - Risk Factors, dostęp: 13.07.2019, www.mayoclinic.org
  12. Haroun M., Jaar B., Hoffman S., et al. Risk Factors for Chronic Kidney Disease: A Prospective Study of 23,534 Men and Women in Washington County, Maryland, J Am Soc Nephrol 2003, 14: 2934-41, doi:10.1097/01.ASN.0000095249.99803.85, DOI
  13. Paige N.M., Nagami G.T. The top 10 things nephrologists wish every primary care physician knew, Mayo Clin Proc 2009, 84(2): 180-6, www.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

  • Joanna Dąbrowska-Juszczak (redaktor)
  • Natalia Jagiełła (recenzent)
  • Adam Windak (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)
  • Guido Schmiemann (recenzent/redaktor)
Niewydolność nerek; Ostra niewydolność nerek; Przewlekła choroba nerek; Przewlekła niewydolność nerek; PChN; Współczynnik filtracji kłębuszkowej; GFR; eGFR; Kreatynina; Mocznik; Oliguria; Bezmocz; Dializa; Mocznica; Albuminuria; Białkomocz; Kwasica metaboliczna; Hiperkaliemia; KDIGO
niewydolnosc nerek; ostra niewydolnosc nerek; przewlekla choroba nerek; przewlekla niewydolnosc nerek; wspolczynnik filtracji klebuszkowej; bialko
Niewydolność nerek
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Niewydolność nerek to upośledzenie czynności jednej lub obu nerek. Dotyczy przede wszystkim zmniejszonej czynności wydalniczej nerek z retencją substancji wydalanych z moczem, a także zaburzeń równowagi elektrolitowej i kwasowo–zasadowej.
Nefrologia/Urologia
Niewydolność nerek
/link/9ffeb387e9e245d99f2617dc5cba089c.aspx
/link/9ffeb387e9e245d99f2617dc5cba089c.aspx
niewydolnosc-nerek
SiteProfessional
Niewydolność nerek
K.Reinhardt@gesinform.de
mmail#j.parol@konsylium24dabrowska@medibas.pl
pl
pl
pl