Informacje ogólne

Definicja

• Zapalne choroby nerek o podłożu immunologicznym, które powodują zmiany strukturalne i funkcjonalne w kłębuszkach nerkowych¹:
  
  • w pierwotnym kłębuszkowym zapaleniu nerek (KZN) zapalenie ogranicza się niemal wyłącznie do nerki²
  • wtórne KZN jest skojarzone z ogólnoustrojowym stanem zapalnym (np. w przypadku tocznia rumieniowatego układowego, układowych zapaleniach naczyń).²

Epidemiologia

• Schorzenie rzadkie, roczna zapadalność w krajach uprzemysłowionych ok. 12 na 100 000 osób.¹
• Zapadalność (analiza danych z całego świata) dla pierwotnych KZN, w zależności od typu patomorfologicznego 0,2-2,5/100 000 osób³:
  • trudno zgromadzić dokładne dane dotyczące zapadalności i chorobowości:
    • w celu postawienia diagnozy konieczne jest wykonanie biopsji^4-5
    • przebiegi subkliniczne nie są rozpoznawane.³
• Najczęściej diagnozowane typy KZN to nefropatia IgA, błoniaste KZN (BKZN), ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) i choroba zmian minimalnych (ChZM):
  • u dorosłych nefropatia IgA jest najczęstszą postacią kłębuszkowego zapalenia nerek
  • u dzieci najczęściej występuje choroba zmian minimalnych.⁴
• Trzecia najczęstsza przyczyna schyłkowej niewydolności nerek po cukrzycy i nadciśnieniu.
• KZN występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, z wyjątkiem nefropatii toczniowej.¹

Znaczenie choroby w praktyce lekarza POZ

• Rzadka choroba, należy zachować czujność przy często niespecyficznych objawach, takich jak:
  • obrzęki lub nadciśnienie tętnicze.
• Zwiększone ryzyko obecności KZN w przypadku wystąpienia:
  • zespółu nerczycowego z obecnością obrzęków (wyraźny przyrost masy ciała), hipoalbuminemią, białkomoczem (>3,5/d) i ciężką hipercholesterolemią
  • zespółu nefrytycznego z hematurią, białkomoczem i spadkiem współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR), często również nadciśnienie tętnicze.

Klasyfikacja kłębuszkowych zapaleń nerek

• Kłębuszkowe zapalenia nerek można klasyfikować na różne sposoby.
• Klasyfikacja na podstawie obrazu klinicznego i przebiegu (najważniejsza i najprostsza klasyfikacja dla lekarzy pierwszego kontaktu):
• bezobjawowe
• zespół nefrytyczny
• gwałtownie postępująca niewydolność nerek
• zespół nerczycowy
• przewlekłe KZN.
• Etiologia:
  • pierwotne KZN (o nieznanej etiologii)
  • wtórne KZN (współistnienie ze schorzeniami autoimmunologicznymi, nowotworami złośliwymi lub schorzeniami metabolicznymi).¹
• Patomorfologia:
  • choroba zmian minimalnych (minimal change disease)
  • ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (focal segmental glomerulosclerosis)
  • mezangialno-rozplemowe KZN (mesangioproliferative glomerulonephritis)
  • rozlane proliferacyjne KZN (diffuse proliferative glomerulonephritis)
  • błoniaste KZN (membranous glomerulonephritis)
  • błoniasto-rozplemowe KZN (membranoproliferative glomerulonephritis)
  • gwałtownie postępujące KZN z obecnością półksieżyców (rapidly progressive crescentic glomerulonephritis).

Klasyfikacja w zależności od obrazu klinicznego i przebiegu

• Przebieg bezobjawowy, nieprawidłowe wyniki badania moczu:
  • białkomocz nienerczycowy lub krwinkomocz:
    • bez niewydolności nerek, obrzęków i nadciśnienia.
• Zespół nefrytyczny:
  • hematuria (erytrocyty dysmorficzne, wałeczki erytrocytarne), białkomocz, ewentualnie zaburzona czynność nerek, obrzęki, nadciśnienie.
• Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek:
  • hematuria i białkomocz, klinicznie w pierwszej kolejności występuje szybki spadek wskaźnika GFR i wzrost kreatyniny w przeciągu dni lub tygodni aż do schyłkowej niewydolności nerek:
    • zazwyczaj w bioptacie nerki obecne półksiężyce w kłębuszkach.
• Zespół nerczycowy:
  • obrzęki, przesięki w jamach ciała, białkomocz nerczycowy (>3,5 g/dobę), hipoalbuminemia, hiperlipidemia
    • w wielu przypadkach powikłania zakrzepowo-zatorowe i infekcyjne (utrata IgG)
    • spowodowane głównie trzema postaciami patomorfologicznymi KZN:
      1. choroba zmian minimalnych
      2. błoniaste KZN
      3. ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS).
• Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek:
  • utrzymujący się białkomocz z hematurią lub bez niej i powoli postępujące pogorszenie funkcji nerek.

Klasyfikacja według etiologii

Pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek

• Kłębuszkowe zapalenie nerek o nieznanej etiologii.
• Prawdopodobne podłoże autoimmunologiczne.¹
• Do rozpoznania pierwotnego KZN konieczne jest wykluczenie chorób, które mogą być odpowiedzialne za wtórne KZN.

Wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek

• Wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek występuje najczęściej na podłożu współistniejących schorzeń immunologicznych, zakażeń i nowotworów.
• Immunologiczne choroby ogólnoustrojowe:
  • zapalenie naczyń związane z ANCA(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies):
    • ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
    • mikroskopowe zapalenie naczyń
    • eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (zespół Churga-Strauss)
  • wywołane obecnością kompleksów immunologicznych:
    • plamica Schönleina-Henocha
    • toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
      • kliniczne lub subkliniczne zajęcie nerek u 90% pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym
      • zapalenie nerek z kompleksami immunologicznymi z podziałem na 6 klas
  • wywołane przez przeciwciała przeciwko błonie podstawnej (przeciwciała anty-GBM; anti–glomerular basement membrane):
    • zespół Goodpasture'a.
• Infekcje (bakteryjne i wirusowe):
  • rozplemowe śródwłośniczkowe (poinfekcyjne) kłębuszkowe zapalenie nerek zazwyczaj po zakażeniu paciorkowcami beta-hemolizującymi grupy A:
  • najczęstsza przyczyna to wcześniejsze ostre zapalenie gardła/ostre zapalenie migdałków (angina)
  • również inne patogeny, np. w przypadku infekacyjnego zapalenia wsierdzia (endocarditis), infekcja przetoki, ropień tkanek miękkich
  • zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia kłębuszków nerkowych na podłożu immunologicznym w przypadku współistnienia przewlekłych zakażeń wirusowych, zwłaszcza wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, zakażenia wirusem HIV¹:
    • najczęściej błoniasto-rozplemowe i błoniaste KZN
  • zawsze należy szukać ogniska infekcji, zwłaszcza przy gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniu nerek.
• Choroby nowotworowe:
  • kłębuszkowe zapalenie nerek, głównie błoniaste KZN, może być związane z obecnością nowotworu złośliwego, zwłaszcza u osób starszych:
    • najczęściej w przypadku raku żołądka, raku gruczołu krokowego i raka nerki (nerkowokomórkowego)
  • chłoniak ziarniczy i inne chłoniaki mogą powodować chorobę zmian minimalnych.
• Leki:
  • typowymi czynnikami wyzwalającymi są NLPZ, kaptopryl, penicylamina, interferon alfa, złoto, lit, rtęć.
• Choroby dziedziczne:
  • choroba Fabry’ego, zespół Alporta.

Klasyfikacja według patomorfologii

  Choroba zmian minimalnych (ChZM)

• Prawidłowy obraz histopatologiczny w mikroskopie świetlnym.
• Ocena wypustek stopowatych podocytów przy użyciu mikroskopu elektronowego.
• Przeważnie prawidłowy osad moczu, rzadko krwinkomocz/krwiomocz.
• Przejawia się zespołem nerczycowym:
  • nagły początek objawów zespołu nerczycowego uzasadnia podejrzenie choroby zmian minimalnych.
• Najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dzieci (75%).
• U dzieci z uwagi na typowy obraz kliniczny, rozpoczęcie leczenia glikokortykosteroidami wdraża się przed potwierdzeniem patomorfologicznym.
• Powoduje 10–25% przypadków zespołu nerczycowego u dorosłych.
• Odsetek całkowitych remisja wynosi około 80% u dorosłych, gorsze rokowanie w przypadku steroidooporności.

Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)

• Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) to choroba pokrewna ChZM, zwykle objawia się zespołem nerczycowym:
  • przyczyna u 12% pacjentów z zespołem nerczycowym.
• W zależności od przyczyny, FSGS dzieli się na postać pierwotną, wtórną i genetyczną.
• FSGS z bliznami jest najczęściej końcowym etapem pierwotnych chorób kłębuszków nerkowych.
• FSGS jest jedną z najczęstszych przyczyn schyłkowej niewydolności nerek spowodowanej pierwotnym kłębuszkowym zapaleniem nerek. Nie występują samoistne remisje.

Mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek

• Skorelowane histopatologicznie z nefropatią IgA:
  • w teście immunofluorescencyjnym mezangialne złogi kompleksów immunologicznych zawierających IgA.
• Najczęstsza postać pierwotnego, kłębuszkowego zapalenia nerek.
• Zmienne objawy, od przebiegów bezobjawowych do gwałtownie postępujących:
  • krwinkomocz, białkomocz o różnym stopniu nasilenia, również różny stopień nasilenia upośledzenia czynności nerek.
• U 20–30% pacjentów prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek.

Rozplemowe wewnątrzwłośniczkowe ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (poinfekcyjne)

• Klasyczne "poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenie nerek," wywołane przez anginę paciorkowcową (zapalenie migdałków):
  
  • obecnie częściej spotyka się inne bakteryjne lub wirusowe czynniki etiologiczne, często u pacjentów z obniżoną odpornością.
• Test immunofluorescencyjny wykazuje złogi  kompleksów immunologicznych odkładających się na błonie podstawnej, wzdłuż naczyń włosowatych.
• Klinicznie manifestuje się jako zespół nefrytyczny z hematurią i białkomoczem, retencją soli i wody, ze zmiennym występowaniem obrzęków i nadciśnieniem, ew. pogorszenie czynności nerek.
• Zasadniczo dobre rokowania, u 70% dorosłych remisje, sporadycznie obserwowane nawroty.

Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek

• Najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dorosłych w Europie:
  • zapadalnośc wzrasta z wiekiem.
• W ostatnich latach udowodniono przyczynę autoimmunologiczną w 70–80% przypadków, poprzez identyfikację dwóch docelowych antygenów podocytowych:
  • receptor 1 fosfolipazy A2 (PLA2R1-phospholipase A2 receptor1 )
  • THSD7A (thrombospondin type-1 domain-containing protein 7A - białko zawierające domenę 7A trombospondyny typu 1).
• Błoniaste KZN związane z THSD7A ma silniejszą korelację ze współistnieniem nowotworu złośliwego niż błoniaste KZN związane z PLA2R1.
• Możliwe jest oznaczenie przeciwciał przeciwko PLA2R1 i THSD7A w surowicy.
• Typowy obraz histopatologiczny: ziarniste złogi immunologiczne wraz z IgG wzdłuż pętli naczyń włosowatych i widoczne w mikroskopii elektronowej złogi w błonie podstawnej kłębuszka.
• Stężenie przeciwciał anty-PLA2R1 jest predyktorem samoistnej progresji, odpowiedzi na leczenie i długoterminowego rokowania.
• Duża zmienność przebiegu klinicznego, wymagane indywidualne podejście i zróżnicowane decyzje dotyczące leczenia.

Błoniasto-rozplemowe uszkodzenie kłębuszków nerkowych i glomerulopatie C3

• Obecnie stosuje się następującą klasyfikację immunohistochemiczną: dominujące odkładanie złogów IgG i dominujące odkładanie składowych układu dopełniacza C3:
  • spektrum chorób o zbliżonych objawach.
• Częstą przyczyną są przewlekłe infekcje (zwłaszcza wirusowe zapalenie wątroby typu C), ale również między innymi choroby autoimmunologiczne oraz nowotwory.
• W mikroskopii widoczny jest rozrost komórek mezangium, pogrubienie błony podstawnej; w badaniu immunihistochemicznym obecność dodatnich IgG i C3 w mezangium i wzdłuż pogrubionej błony podstawnej.
• Dalsza diagnostyka obejmuje badanie układu dopełniacza, oznaczanie autoprzeciwciał oraz badania genetyczne.
• Zróżnicowane objawy kliniczne, często białkomocz aż do białkomoczu nerczycowego, nadciśnienie, krwinkomocz i upośledzenie czynności nerek.
• Niekorzystne rokowanie, częsta progresja do schyłkowej niewydolności nerek.

Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek z półksieżycami (crescentic glomerulonephritis, rapidly progressive glomerulonephritis)

• Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (GPKZN) jest określeniem klinicznym, które wymaga potwierdzenia histopatologicznego.
• W badaniu histopatologicznym obecność półksiężyców w ponad 50% kłębuszków.
• W badaniu immunohistologicznym można wyróżnić trzy wzorce złogów:
  1. Liniowe złogi IgG wzdłuż błony podstawnej (ok. 10% przypadków GPKZN):
     
     • zespół Goodpasture'a (zespół płucno-nerkowy)
     • izolowane zapalenie nerek związane z przeciwciałami anty-GBM.
  2. Ziarniste odkładanie się złogów immunologicznych i składowych układu dopełniacza (ok. 20% przypadków GPKZN):
  • • poinfekcyjne
    • zapalenie naczyń / choroba tkanki łącznej:
      • toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
      • plamica Schönleina-Henocha
      • krioglobulinemia
    • pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek:
      • nefropatia IgA
      • błoniaste KZN
      • błoniasto-rozplemowe KZN.

3. Zapalenie naczyń związane z ANCA (70% GPKZN):

• • • ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej ziarniniakowatość Wegenera)
    • mikroskopowe zapalenie naczyń
    • eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej zespół Churga-Strauss).
• Badanie serologiczne ma często charakter orientacyjny; do potwierdzenia konieczna jest zawsze biopsja nerki.
• Nagły przypadek nefrologiczny z koniecznością szybkiego rozpoczęcia leczenia (być może nawet przed potwierdzeniem rozpoznania za pomocą biopsji!).

ICD-10

• N00 Ostry zespół zapalenia nerek.
  • N00.0 Glomerulopatia submikroskopowa.
  • N00.1 Ogniskowe i segmentalne uszkodzenia kłębuszków nerkowych.
  • N00.2 Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N00.3 Rozlane rozrostowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N00.4 Rozlane rozrostowe endokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N00.5 Rozlane mezangio-kapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N00.6 Choroba gęstych depozytów.
  • N00.7 Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami.
  • N00.8 Inne.
  • N00.9 Nieokreślone.
• N01 Gwałtownie postępujący zespół zapalenia nerek.
  • N01.0 Glomerulopatia submikroskopowa.
  • N01.1 Ogniskowe i segmentalne uszkodzenia kłębuszków nerkowych.
  • N01.2 Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N01.3 Rozlane rozrostowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N01.4 Rozlane rozrostowe endokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N01.5 Rozlane mezangio-kapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N01.6 Choroba gęstych depozytów.
  • N01.7 Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami.
  • N01.8 Inne.
  • N01.9 Nieokreślone.
• N03 Przewlekły zespół zapalenia nerek.
  • N03.0 Glomerulopatia submikroskopowa.
  • N03.1 Ogniskowe i segmentalne uszkodzenia kłębuszków nerkowych.
  • N03.2 Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N03.3 Rozlane rozrostowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N03.4 Rozlane rozrostowe endokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N03.5 Rozlane mezangio-kapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N03.6 Choroba gęstych depozytów.
  • N03.7 Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami.
  • N03.8 Inne.
  • N03.9 Nieokreślone.
• N04 Zespół nerczycowy.
  • N04.0 Glomerulopatia submikroskopowa.
  • N04.1 Ogniskowe i segmentalne uszkodzenia kłębuszków nerkowych.
  • N04.2 Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N04.3 Rozlane rozrostowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N04.4 Rozlane rozrostowe endokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N04.5 Rozlane mezangio-kapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N04.6 Choroba gęstych depozytów.
  • N04.7 Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami.
  • N04.8 Inne.
  • N04.9 Nieokreślone.
• N05 Zespół nerczycowy, nieokreślony.
  • N05.0 Glomerulopatia submikroskopowa.
  • N05.1 Ogniskowe i segmentalne uszkodzenia kłębuszków nerkowych.
  • N05.2 Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N05.3 Rozlane rozrostowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N05.4 Rozlane rozrostowe endokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N05.5 Rozlane mezangio-kapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • N05.6 Choroba gęstych depozytów.
  • N05.7 Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami.
  • N05.8 Inne.
  • N05.9 Nieokreślone.
• N18 Przewlekła niewydolność nerek.

Diagnostyka

Wywiad 

• Objawy:
  • początkowo możliwe małe nasilenie objawów
  • krwiomocz
  • obrzęki wokół oczu, obwodowe
  • ból w okolicy lędźwiowej
  • zmniejszenie ilości oddawanego moczu; nawet brak moczu przez dobę
  • objawy ogólne, takie jak zmęczenie, bóle głowy, utrata apetytu, nudności.
• Wcześniejsze choroby:
  • choroby ogólnoustrojowe o podłożu zapalnym
  • nowotwór
  • zakażenia.
• Leki.

Badanie fizykalne

• Obrzęki wokół oczu, obwodowe.
• Nadciśnienie tętnicze.
• Cechy współistniejącej choroby podstawowej.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Morfologia krwi

• Podstawowa diagnostyka:
  • morfologia krwi bez rozmazu, morfologia z rozmazem ręcznym
  • elektrolity: sód, potas, wapń, fosforany
  • parametry nerkowe: eGFR, kreatynina, mocznik
  • próby wątrobowe: GGTP, AST, ALT
  • lipidogram: cholesterol całkowity, LDL, HDL
  • białko całkowite, albuminy w surowicy, proteinogram
  • wskaźniki stanu zapalnego: CRP, OB
• przeciwciała przeciwko antygenom paciorkowców (np. odczyn antystreptolizynowy - ASO) obecnie nie wchodzą już w skład rutynowej diagnostyki pomimo dostępności na poziomie POZ, ponieważ KZN spowodowane zakażeniem paciorkowcami jest rzadkością.

Badanie moczu

• Testy paskowe do badania moczu:
  • wykrycie hematurii lub białkomoczu.
• Badanie osadu moczu:
  • erytrocyty dysmorficzne/wyługowane jako manifestacja choroby kłębuszków nerkowych
  • patognomoniczne wałeczki erytrocytarne: objaw kłębuszkowego zapalenia nerek.
• Dalsza diagnostyka białkomoczu:
  • przygodna próbka moczu (najlepiej z drugiej porannej mikcji):
    • oznaczenie wskaźnika albumina/kreatynina (ACR) lub wskaźnika białko/kreatynina (PCR) w ocenie początkowej i w trakcie przebiegu choroby.

Ultrasonografia nerek

• Powiększone lub prawidłowej wielkości nerki w przypadku ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek.
• W przypadku przewlekłego przebiegu ewentualnie marskość nerki (zmniejszenie ich wielkości w USG).

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• Dobowa zbiórka moczu (jednorazowo przy zespole nerczycowym):
  • ocena ilościowa białkomoczu.
• Uzupełniająca diagnostyka laboratoryjna w przypadku podejrzenia chorób ogólnoustrojowych, tła infekcyjnego:
  • przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), p-ANCA, c-ANCA, przeciwciała anty-dsDNA, przeciwciała przeciwko błonie podstawnej (anty-GBM), diagnostyka serologiczna zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i C, krioglobulina, C3, C4, CH50.
• Rosnące znaczenie, zwłaszcza w przypadku zespołu nerczycowego: potwierdzenie obecności przeciwciał przeciwko PLA2R1 lub THSD7A (błoniaste KZN).
• W razie wskazań dalsza diagnostyka w kierunku obecności autoprzeciwciał i składowych układu dopełniacza.
• Diagnostyka genetyczna (np. przy błoniasto-rozrostowym KZN i glomerulopatii C3).

Biopsja nerek

• Biopsja nerki w przypadku podejrzenia KZN we wszystkich przypadkach:
  • badanie konieczne dla potwierdzenia rozpoznania i odpowiedniej klasyfikacji KZN
  • znaczenie prognostyczne i decydujące o sposobie leczenia.
• Biopsja nerki zbędna w przypadku:
  
  • prawidłowej wartości wskaźnika GFR i minimalnych odchyleń w wynikach badania moczu (np. białkomocz poniżej 0,5–1 g/dobę)
  • w niewielkim stopniu zaburzonej czynności nerek bez nieprawidłowości w badaniu moczu
  • zaawansowanego stopnia upośledzenia czynności nerek (schyłkowa niewydolność nerek)
  • obecności niektórych przeciwciał (np. przeciwciała przeciwko GBM, przeciwciała anty-PLA2R1) i wysokiego ryzyka związanego z biopsją lub znacznie obniżonego wskaźnika eGFR.
• Szczególne przypadki:
  • podejrzenie gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek: rozpoczęcie leczenia (glikokortykosteroidy) możliwie jeszcze przed uzyskaniem potwierdzenia histopatologicznego
  • ostry zespół nerczycowy u dzieci: leczenie metodą ex juvantibus (glikokortykosteroidy) w przypadku podejrzenia choroby zmian minimalnych.

Diagnostyka różnicowa

• Ostra niewydolność nerek:
  • ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (acute interstitial nephritis)
  • ostra martwica cewek nerkowych.
• Uropatie zaporowe.
• Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis).
• Uraz nerki.
• Nefropatia cukrzycowa.
• Amyloidoza.
• Ostre krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Zaleca się skierowanie pacjenta do poradni nefrologicznej w następujących sytuacjach⁶:
  • spadek wskaźnika eGFR
  • szybka progresja choroby
  • wstępne rozpoznanie przewlekłej choroby nerek (wskaźnik eGFR 30–60 ml/min) i trwałej, niedającej się wytłumaczyć przyczynami urologicznymi hematurii lub albuminurii w stadium ≥A2 lub nadciśnienia tętniczego opornego (leczonego trzema lub więcej lekami w maksymalnych tolerowanych dawkach)
  • podeszły wiek.
• Prawidłowa i odpowiednio wczesna klasyfikacja ma kluczowe znaczenie dla pacjentów, ponieważ wiele przypadków  KZN ma przebieg gwałtownie postępujący.
• Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek jest przypadkiem, który wymaga natychmiastowej diagnostyki histopatologicznej i leczenia w celu uniknięcia niewydolności nerek.

Leczenie

Cele leczenia

• Remisja choroby.
• Zapobieganie powikłaniom lub ich leczenie (nadciśnienie, obrzęki, białkomocz, niewydolność nerek, infekcje, incydenty zakrzepowo-zatorowe).

Ogólne informacje o leczeniu

• Ciśnienie tętnicze:
  • cele ogólne terapii nadciśnienia tętniczego: ciśnienie tętnicze skurczowe 130-139 mmHg, rozkurczowe 80-89 mmHg, w pozostałych przypadkach <65 roku życia docelowo ciśnienie skurczowe 120-129 mmHg, rozkurczowe 70-79 mmHg.
• Białkomocz powyżej 1 g na dobę:
  • stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEi) lub antagonistów receptora AT1 (sartanów) - dawka zwiększana stopniowo do maksymalnie tolerowanej:
    • pozwalają zmniejszyć białkomocz o 40–50%.⁷
    • opóźnienie postępu choroby nerek.^8-9
• Hiperkaliemia:
  • diuretyki pętlowe.
• Unikać stosowania blokerów kanału wapniowego - pochodne dihydropirydyny (amlodypina, nifedypina, nitrendypina i inne):
  
  • jeśli istnieją wskazania do włączenia antagonisty wapnia, należy wybierać pochodne niedihydropirydynowe.
• Jeśli to możliwe, unikać podawania NLPZ:
  • w razie potrzeby leczenia przeciwbólowego, preferowany paracetamol, kwas acetylosalicylowy, analgetyki opioidowe.
• Spożycie białka:
  • 0,8 g/kg masy ciała na dobę.
• Zmniejszenie ilości spożywanej soli:
  • u większości pacjentów z KZN występuje retencja sodu, która również przyczynia się do rozwoju nadciśnienia.
• Kontrola i leczenie wszystkich elementów składowych zespołu metabolicznego.
• Zaprzestanie palenia:
  • palenie papierosów przez pacjentów z nefropatią IgA zwiększa 10-krotnie ryzyko wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek.
• Profilaktyka przeciwzakrzepowa:
  • w przypadku zespołu nerczycowego
• Jeżeli dojdzie do ostrej niewydolności nerek, może być konieczna dializoterapia.

Leczenie immunosupresyjne

• Kłębuszkowe zapalenie nerek można w części przypadków leczyć za pomocą leków immunosupresyjnych (leczenie prowadzone pod kontrolą nefrologa).
• Kompleksowe wytyczne KDIGO dotyczące diagnostyki różnicowej i metod leczenia opublikowano w 2012 i ponownie w 2020 roku.^7,10
• Zalecenia dotyczące leczenia zależą m.in. od postaci histopatologicznej KZN, stopnia nasilenia białkomoczu/wystąpienia zespołu nerczycowego, stopnia nasilenia niewydolności nerek, tempa progresji choroby.
• Warunki konieczne do wdrożenia leczenia immunosupresyjnego:
  • potwierdzenie rozpoznania poprzez biopsję nerki
  • niekorzystne rokowanie ustalone na podstawie objawów klinicznych, badań laboratoryjnych i histopatologicznych
  • występowanie aktywnego stanu zapalnego (w tym aktywnej autoagresji).
• Zależne od wskaźnika GFR.
• Stosowane substancje to głównie glikokortykosteroidy, inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus), mykofenolan mofetylu, leki alkilujące (cyklofosfamid, chlorambucyl), rituksymab.
• Leki stosowane głównie w przypadku różnych rodzajów kłębuszkowego zapalenia nerek:
  • choroba zmian minimalnych (ChZM):
    • glikokortykosteroidy, alternatywnie inhibitory kalcyneuryny¹⁰
  • ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych¹⁰:
    • glikokortykosteroidy, alternatywnie inhibitory kalcyneuryny, mykofenolan mofetylu
  • błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek¹⁰:
    • rituksymab, inhibitory kalcyneuryny, cyklofosfamid, glikokortykosteroidy
  • kłębuszkowe zapalenie nerek IgA¹⁰:
    • glikokortykosteroidy w przypadku utrzymującego się białkomoczu
  • błoniasto-rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek¹⁰:
    • mykofenolan mofetylu, cyklofosfamid, rituksymab, ekulizumab, plazmafereza
  • popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek (post-streptococcal glomerulonephritis):
    • penicylina⁷
  • gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek¹⁰:
    • cyklofosfamid, rituksymab, glikokortykosteroidy.

Inne opcje leczenia

• Plazmafereza:
  • w zespole Goodpasture'a
  • również w ciężkich przypadkach kłębuszkowego zapalenia nerek związanego z obecnością przeciwciał ANCA
  • brak korzyści z tej metody w przypadku nefropatii toczniowej.
• Leczenie nerkozastępcze w przypadku schyłkowej niewydolności nerek.
• Przeszczep nerki:
  • w przypadku niektórych rodzajów kłębuszkowego zapalenia nerek, choroba może nawrócić w przeszczepionej nerce.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Postępująca przewlekła choroba nerek aż do schyłkowej niewydolności.
• Nadciśnienie tętnicze i jego następstwa.
• Infekcje (przede wszystkim w przypadku zespołu nerczycowego).
• Epizody zakrzepowo-zatorowe (szczególnie w zespole nerczycowym).

Przebieg i rokowanie

• W zależności od rodzaju kłębuszkowego zapalenia nerek i choroby podstawowej.
• Szerokie spektrum  - od przebiegu bezobjawowego do gwałtownego rozwoju schyłkowej niewydolności nerek.
• Niekorzystne czynniki prognostyczne przyspieszające utratę czynności nerek to:
  • ocena kliniczna:
    • nadciśnienie tętnicze
    • nikotynizm
    • nadwaga
    • wcześniactwo (ze zmniejszoną liczbą nefronów)
    • zespół bezdechu sennego (OSAS)
  • wyniki badań laboratoryjnych:
    • białkomocz powyżej 0,5–1 g na dobę w przypadku nefropatii IgA
    • Białkomocz powyżej 3,5 g na dobę w przypadku błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek lub FSGS
    • obniżony wskaźnik GFR w momencie rozpoznania
  • wyniki badania histopatologicznego:
    • stwardnienie kłębuszków nerkowych
    • zanik i zwłóknienie tkanki śródmiąższowej
    • duża liczba półksiężyców kłębuszkowych.

Dalsze postępowanie

• Regularne kontrole, zwłaszcza przestrzeganie docelowych wartości ciśnienia tętniczego; może opóźnić rozwój przewlekłej choroby nerek i powikłań sercowo-naczyniowych.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Kłębuszkowe zapalenie nerek.

Ilustracje

Badanie USG: Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek - powiększenie i wysoka echogeniczność miąższu nerki 

Źródła

Wytyczne

• Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO). Clinical Practice Guideline on Glomerular Diseases. Stan na 2020. www.kdigo.org

Piśmiennictwo

• Stompór T. et al. Choroby kłębuszków nerkowych w: Interna Szczeklika 2023. Red. Gajewski P, Jaeschke R. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023, s. 1663-91

1. Chadban SJ, Atkins RC. Glomerulonephritis. Lancet 2005; 365: 1797-806. PubMed
2. Vinen C, Oliveira D. Acute glomerulonephritis. Postgrad Med J 2003; 79: 206-213. doi: 10.1136/pmj.79.930.206 DOI
3. McGrogan A, Franssen C, de Vries C. The incidence of primary glomerulonephritis worldwide: a systematic review of the literature. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 414-430. doi: 10.1093/ndt/gfq665 DOI
4. Briganti EM, Dowling J, Finlay M et al. The incidence of biopsy-proven glomerulonephritis in Australia. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1364-7. PubMed
5. Simon P, Ramee MP, Boulahrouz R et al. Epidemiologic data of primary glomerular diseases in western France. Kidney Int 2004; 66: 905-8. PubMed
6. Weckmann G, Chenot JF, Stracke S. Clinical practice guideline: The management of non–dialysis-dependent chronic kidney disease in primary care. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 745-51. doi:10.3238/arztebl.2020.0745 DOI
7. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis (GN) 2012 kdigo.org
8. GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997; 349: 1857-63. PubMed
9. Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G et al. Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patients on long-term ramipril: REIN follow-up trial. Lancet 1998; 352: 1252-6. PubMed
10. Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO). Clinical Practice Guideline on Glomerular Diseases, Stand 2020. kdigo.org

Opracowanie

• Sławomir Chlabicz (redaktor)
• Tomasz Tomasik (recenzent)
• Natalia Jagiełła (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Michael Handke (recenzent/redaktor)