Informacje ogólne
Definicja
- Zapalne choroby nerek o podłożu immunologicznym, które powodują zmiany strukturalne i funkcjonalne w kłębuszkach nerkowych1:
- w pierwotnym kłębuszkowym zapaleniu nerek (KZN) zapalenie ogranicza się niemal wyłącznie do nerki2
- wtórne KZN jest skojarzone z ogólnoustrojowym stanem zapalnym (np. w przypadku tocznia rumieniowatego układowego, układowych zapaleniach naczyń).2
Epidemiologia
- Schorzenie rzadkie, roczna zapadalność w krajach uprzemysłowionych ok. 12 na 100 000 osób.1
- Zapadalność (analiza danych z całego świata) dla pierwotnych KZN, w zależności od typu patomorfologicznego 0,2-2,5/100 000 osób3:
- Najczęściej diagnozowane typy KZN to nefropatia IgA, błoniaste KZN (BKZN), ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) i choroba zmian minimalnych (ChZM):
- u dorosłych nefropatia IgA jest najczęstszą postacią kłębuszkowego zapalenia nerek
- u dzieci najczęściej występuje choroba zmian minimalnych.4
- Trzecia najczęstsza przyczyna schyłkowej niewydolności nerek po cukrzycy i nadciśnieniu.
- KZN występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, z wyjątkiem nefropatii toczniowej.1
Znaczenie choroby w praktyce lekarza POZ
- Rzadka choroba, należy zachować czujność przy często niespecyficznych objawach, takich jak:
- Zwiększone ryzyko obecności KZN w przypadku wystąpienia:
- zespółu nerczycowego z obecnością obrzęków (wyraźny przyrost masy ciała), hipoalbuminemią, białkomoczem (>3,5/d) i ciężką hipercholesterolemią
- zespółu nefrytycznego z hematurią, białkomoczem i spadkiem współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR), często również nadciśnienie tętnicze.
Klasyfikacja kłębuszkowych zapaleń nerek
- Kłębuszkowe zapalenia nerek można klasyfikować na różne sposoby.
- Klasyfikacja na podstawie obrazu klinicznego i przebiegu (najważniejsza i najprostsza klasyfikacja dla lekarzy pierwszego kontaktu):
- bezobjawowe
- zespół nefrytyczny
- gwałtownie postępująca niewydolność nerek
- zespół nerczycowy
- przewlekłe KZN.
- Etiologia:
- pierwotne KZN (o nieznanej etiologii)
- wtórne KZN (współistnienie ze schorzeniami autoimmunologicznymi, nowotworami złośliwymi lub schorzeniami metabolicznymi).1
- Patomorfologia:
- choroba zmian minimalnych (minimal change disease)
- ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (focal segmental glomerulosclerosis)
- mezangialno-rozplemowe KZN (mesangioproliferative glomerulonephritis)
- rozlane proliferacyjne KZN (diffuse proliferative glomerulonephritis)
- błoniaste KZN (membranous glomerulonephritis)
- błoniasto-rozplemowe KZN (membranoproliferative glomerulonephritis)
- gwałtownie postępujące KZN z obecnością półksieżyców (rapidly progressive crescentic glomerulonephritis).
Klasyfikacja w zależności od obrazu klinicznego i przebiegu
- Przebieg bezobjawowy, nieprawidłowe wyniki badania moczu:
- białkomocz nienerczycowy lub krwinkomocz:
- bez niewydolności nerek, obrzęków i nadciśnienia.
- białkomocz nienerczycowy lub krwinkomocz:
- Zespół nefrytyczny:
- hematuria (erytrocyty dysmorficzne, wałeczki erytrocytarne), białkomocz, ewentualnie zaburzona czynność nerek, obrzęki, nadciśnienie.
- Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek:
- hematuria i białkomocz, klinicznie w pierwszej kolejności występuje szybki spadek wskaźnika GFR i wzrost kreatyniny w przeciągu dni lub tygodni aż do schyłkowej niewydolności nerek:
- zazwyczaj w bioptacie nerki obecne półksiężyce w kłębuszkach.
- hematuria i białkomocz, klinicznie w pierwszej kolejności występuje szybki spadek wskaźnika GFR i wzrost kreatyniny w przeciągu dni lub tygodni aż do schyłkowej niewydolności nerek:
- Zespół nerczycowy:
- obrzęki, przesięki w jamach ciała, białkomocz nerczycowy (>3,5 g/dobę), hipoalbuminemia, hiperlipidemia
- w wielu przypadkach powikłania zakrzepowo-zatorowe i infekcyjne (utrata IgG)
- spowodowane głównie trzema postaciami patomorfologicznymi KZN:
- choroba zmian minimalnych
- błoniaste KZN
- ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS).
- obrzęki, przesięki w jamach ciała, białkomocz nerczycowy (>3,5 g/dobę), hipoalbuminemia, hiperlipidemia
- Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek:
- utrzymujący się białkomocz z hematurią lub bez niej i powoli postępujące pogorszenie funkcji nerek.
Klasyfikacja według etiologii
Pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek
- Kłębuszkowe zapalenie nerek o nieznanej etiologii.
- Prawdopodobne podłoże autoimmunologiczne.1
- Do rozpoznania pierwotnego KZN konieczne jest wykluczenie chorób, które mogą być odpowiedzialne za wtórne KZN.
Wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek
- Wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek występuje najczęściej na podłożu współistniejących schorzeń immunologicznych, zakażeń i nowotworów.
- Immunologiczne choroby ogólnoustrojowe:
- zapalenie naczyń związane z ANCA(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies):
- ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
- mikroskopowe zapalenie naczyń
- eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (zespół Churga-Strauss)
- wywołane obecnością kompleksów immunologicznych:
- plamica Schönleina-Henocha
- toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
- kliniczne lub subkliniczne zajęcie nerek u 90% pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym
- zapalenie nerek z kompleksami immunologicznymi z podziałem na 6 klas
- wywołane przez przeciwciała przeciwko błonie podstawnej (przeciwciała anty-GBM; anti–glomerular basement membrane):
- zespół Goodpasture'a.
- zapalenie naczyń związane z ANCA(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies):
- Infekcje (bakteryjne i wirusowe):
- rozplemowe śródwłośniczkowe (poinfekcyjne) kłębuszkowe zapalenie nerek zazwyczaj po zakażeniu paciorkowcami beta-hemolizującymi grupy A:
- najczęstsza przyczyna to wcześniejsze ostre zapalenie gardła/ostre zapalenie migdałków (angina)
- również inne patogeny, np. w przypadku infekacyjnego zapalenia wsierdzia (endocarditis), infekcja przetoki, ropień tkanek miękkich
- zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia kłębuszków nerkowych na podłożu immunologicznym w przypadku współistnienia przewlekłych zakażeń wirusowych, zwłaszcza wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, zakażenia wirusem HIV1:
- najczęściej błoniasto-rozplemowe i błoniaste KZN
- zawsze należy szukać ogniska infekcji, zwłaszcza przy gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniu nerek.
- Choroby nowotworowe:
- kłębuszkowe zapalenie nerek, głównie błoniaste KZN, może być związane z obecnością nowotworu złośliwego, zwłaszcza u osób starszych:
- najczęściej w przypadku raku żołądka, raku gruczołu krokowego i raka nerki (nerkowokomórkowego)
- chłoniak ziarniczy i inne chłoniaki mogą powodować chorobę zmian minimalnych.
- kłębuszkowe zapalenie nerek, głównie błoniaste KZN, może być związane z obecnością nowotworu złośliwego, zwłaszcza u osób starszych:
- Leki:
- typowymi czynnikami wyzwalającymi są NLPZ, kaptopryl, penicylamina, interferon alfa, złoto, lit, rtęć.
- Choroby dziedziczne:
- choroba Fabry’ego, zespół Alporta.
Klasyfikacja według patomorfologii
Choroba zmian minimalnych (ChZM)
- Prawidłowy obraz histopatologiczny w mikroskopie świetlnym.
- Ocena wypustek stopowatych podocytów przy użyciu mikroskopu elektronowego.
- Przeważnie prawidłowy osad moczu, rzadko krwinkomocz/krwiomocz.
- Przejawia się zespołem nerczycowym:
- nagły początek objawów zespołu nerczycowego uzasadnia podejrzenie choroby zmian minimalnych.
- Najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dzieci (75%).
- U dzieci z uwagi na typowy obraz kliniczny, rozpoczęcie leczenia glikokortykosteroidami wdraża się przed potwierdzeniem patomorfologicznym.
- Powoduje 10–25% przypadków zespołu nerczycowego u dorosłych.
- Odsetek całkowitych remisja wynosi około 80% u dorosłych, gorsze rokowanie w przypadku steroidooporności.
Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)
- Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) to choroba pokrewna ChZM, zwykle objawia się zespołem nerczycowym:
- przyczyna u 12% pacjentów z zespołem nerczycowym.
- W zależności od przyczyny, FSGS dzieli się na postać pierwotną, wtórną i genetyczną.
- FSGS z bliznami jest najczęściej końcowym etapem pierwotnych chorób kłębuszków nerkowych.
- FSGS jest jedną z najczęstszych przyczyn schyłkowej niewydolności nerek spowodowanej pierwotnym kłębuszkowym zapaleniem nerek. Nie występują samoistne remisje.
Mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek
- Skorelowane histopatologicznie z nefropatią IgA:
- w teście immunofluorescencyjnym mezangialne złogi kompleksów immunologicznych zawierających IgA.
- Najczęstsza postać pierwotnego, kłębuszkowego zapalenia nerek.
- Zmienne objawy, od przebiegów bezobjawowych do gwałtownie postępujących:
- krwinkomocz, białkomocz o różnym stopniu nasilenia, również różny stopień nasilenia upośledzenia czynności nerek.
- U 20–30% pacjentów prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek.
Rozplemowe wewnątrzwłośniczkowe ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (poinfekcyjne)
- Klasyczne "poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenie nerek," wywołane przez anginę paciorkowcową (zapalenie migdałków):
- obecnie częściej spotyka się inne bakteryjne lub wirusowe czynniki etiologiczne, często u pacjentów z obniżoną odpornością.
- Test immunofluorescencyjny wykazuje złogi kompleksów immunologicznych odkładających się na błonie podstawnej, wzdłuż naczyń włosowatych.
- Klinicznie manifestuje się jako zespół nefrytyczny z hematurią i białkomoczem, retencją soli i wody, ze zmiennym występowaniem obrzęków i nadciśnieniem, ew. pogorszenie czynności nerek.
- Zasadniczo dobre rokowania, u 70% dorosłych remisje, sporadycznie obserwowane nawroty.
Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
- Najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dorosłych w Europie:
- zapadalnośc wzrasta z wiekiem.
- W ostatnich latach udowodniono przyczynę autoimmunologiczną w 70–80% przypadków, poprzez identyfikację dwóch docelowych antygenów podocytowych:
- receptor 1 fosfolipazy A2 (PLA2R1-phospholipase A2 receptor1 )
- THSD7A (thrombospondin type-1 domain-containing protein 7A - białko zawierające domenę 7A trombospondyny typu 1).
- Błoniaste KZN związane z THSD7A ma silniejszą korelację ze współistnieniem nowotworu złośliwego niż błoniaste KZN związane z PLA2R1.
- Możliwe jest oznaczenie przeciwciał przeciwko PLA2R1 i THSD7A w surowicy.
- Typowy obraz histopatologiczny: ziarniste złogi immunologiczne wraz z IgG wzdłuż pętli naczyń włosowatych i widoczne w mikroskopii elektronowej złogi w błonie podstawnej kłębuszka.
- Stężenie przeciwciał anty-PLA2R1 jest predyktorem samoistnej progresji, odpowiedzi na leczenie i długoterminowego rokowania.
- Duża zmienność przebiegu klinicznego, wymagane indywidualne podejście i zróżnicowane decyzje dotyczące leczenia.
Błoniasto-rozplemowe uszkodzenie kłębuszków nerkowych i glomerulopatie C3
- Obecnie stosuje się następującą klasyfikację immunohistochemiczną: dominujące odkładanie złogów IgG i dominujące odkładanie składowych układu dopełniacza C3:
- spektrum chorób o zbliżonych objawach.
- Częstą przyczyną są przewlekłe infekcje (zwłaszcza wirusowe zapalenie wątroby typu C), ale również między innymi choroby autoimmunologiczne oraz nowotwory.
- W mikroskopii widoczny jest rozrost komórek mezangium, pogrubienie błony podstawnej; w badaniu immunihistochemicznym obecność dodatnich IgG i C3 w mezangium i wzdłuż pogrubionej błony podstawnej.
- Dalsza diagnostyka obejmuje badanie układu dopełniacza, oznaczanie autoprzeciwciał oraz badania genetyczne.
- Zróżnicowane objawy kliniczne, często białkomocz aż do białkomoczu nerczycowego, nadciśnienie, krwinkomocz i upośledzenie czynności nerek.
- Niekorzystne rokowanie, częsta progresja do schyłkowej niewydolności nerek.
Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek z półksieżycami (crescentic glomerulonephritis, rapidly progressive glomerulonephritis)
- Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (GPKZN) jest określeniem klinicznym, które wymaga potwierdzenia histopatologicznego.
- W badaniu histopatologicznym obecność półksiężyców w ponad 50% kłębuszków.
- W badaniu immunohistologicznym można wyróżnić trzy wzorce złogów:
- Liniowe złogi IgG wzdłuż błony podstawnej (ok. 10% przypadków GPKZN):
- zespół Goodpasture'a (zespół płucno-nerkowy)
- izolowane zapalenie nerek związane z przeciwciałami anty-GBM.
- Ziarniste odkładanie się złogów immunologicznych i składowych układu dopełniacza (ok. 20% przypadków GPKZN):
-
- poinfekcyjne
- zapalenie naczyń / choroba tkanki łącznej:
- toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
- plamica Schönleina-Henocha
- krioglobulinemia
- pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek:
- nefropatia IgA
- błoniaste KZN
- błoniasto-rozplemowe KZN.
- Liniowe złogi IgG wzdłuż błony podstawnej (ok. 10% przypadków GPKZN):
3. Zapalenie naczyń związane z ANCA (70% GPKZN):
-
-
- ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej ziarniniakowatość Wegenera)
- mikroskopowe zapalenie naczyń
- eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej zespół Churga-Strauss).
-
- Badanie serologiczne ma często charakter orientacyjny; do potwierdzenia konieczna jest zawsze biopsja nerki.
- Nagły przypadek nefrologiczny z koniecznością szybkiego rozpoczęcia leczenia (być może nawet przed potwierdzeniem rozpoznania za pomocą biopsji!).
ICD-10
- N00 Ostry zespół zapalenia nerek.
- N00.0 Glomerulopatia submikroskopowa.
- N00.1 Ogniskowe i segmentalne uszkodzenia kłębuszków nerkowych.
- N00.2 Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N00.3 Rozlane rozrostowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N00.4 Rozlane rozrostowe endokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N00.5 Rozlane mezangio-kapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N00.6 Choroba gęstych depozytów.
- N00.7 Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami.
- N00.8 Inne.
- N00.9 Nieokreślone.
- N01 Gwałtownie postępujący zespół zapalenia nerek.
- N01.0 Glomerulopatia submikroskopowa.
- N01.1 Ogniskowe i segmentalne uszkodzenia kłębuszków nerkowych.
- N01.2 Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N01.3 Rozlane rozrostowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N01.4 Rozlane rozrostowe endokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N01.5 Rozlane mezangio-kapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N01.6 Choroba gęstych depozytów.
- N01.7 Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami.
- N01.8 Inne.
- N01.9 Nieokreślone.
- N03 Przewlekły zespół zapalenia nerek.
- N03.0 Glomerulopatia submikroskopowa.
- N03.1 Ogniskowe i segmentalne uszkodzenia kłębuszków nerkowych.
- N03.2 Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N03.3 Rozlane rozrostowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N03.4 Rozlane rozrostowe endokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N03.5 Rozlane mezangio-kapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N03.6 Choroba gęstych depozytów.
- N03.7 Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami.
- N03.8 Inne.
- N03.9 Nieokreślone.
- N04 Zespół nerczycowy.
- N04.0 Glomerulopatia submikroskopowa.
- N04.1 Ogniskowe i segmentalne uszkodzenia kłębuszków nerkowych.
- N04.2 Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N04.3 Rozlane rozrostowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N04.4 Rozlane rozrostowe endokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N04.5 Rozlane mezangio-kapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N04.6 Choroba gęstych depozytów.
- N04.7 Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami.
- N04.8 Inne.
- N04.9 Nieokreślone.
- N05 Zespół nerczycowy, nieokreślony.
- N05.0 Glomerulopatia submikroskopowa.
- N05.1 Ogniskowe i segmentalne uszkodzenia kłębuszków nerkowych.
- N05.2 Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N05.3 Rozlane rozrostowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N05.4 Rozlane rozrostowe endokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N05.5 Rozlane mezangio-kapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek.
- N05.6 Choroba gęstych depozytów.
- N05.7 Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami.
- N05.8 Inne.
- N05.9 Nieokreślone.
- N18 Przewlekła niewydolność nerek.
Diagnostyka
Wywiad
- Objawy:
- początkowo możliwe
momamałe nasilenie objawów - krwiomocz
- obrzęki wokół oczu, obwodowe
- ból w okolicy lędźwiowej
- zmniejszenie ilości oddawanego moczu; nawet brak moczu przez dobę
- objawy ogólne, takie jak zmęczenie, bóle głowy, utrata apetytu, nudności.
- początkowo możliwe
- Wcześniejsze choroby:
- choroby ogólnoustrojowe o podłożu zapalnym
- nowotwór
- zakażenia.
- Leki.
Badanie fizykalne
- Obrzęki wokół oczu, obwodowe.
- Nadciśnienie tętnicze.
- Cechy współistniejącej choroby podstawowej.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Morfologia krwi
- Podstawowa diagnostyka:
- morfologia krwi bez rozmazu, morfologia z rozmazem ręcznym
- elektrolity: sód, potas, wapń, fosforany
- parametry nerkowe: eGFR, kreatynina, mocznik
- próby wątrobowe: GGTP, AST, ALT
- lipidogram: cholesterol całkowity, LDL, HDL
- białko całkowite, albuminy w surowicy, proteinogram
- wskaźniki stanu zapalnego: CRP, OB
- przeciwciała przeciwko antygenom paciorkowców (np. odczyn antystreptolizynowy - ASO) obecnie nie wchodzą już w skład rutynowej diagnostyki pomimo dostępności na poziomie POZ, ponieważ KZN spowodowane zakażeniem paciorkowcami jest rzadkością.
Badanie moczu
- Testy paskowe do badania moczu:
- wykrycie hematurii lub białkomoczu.
- Badanie osadu moczu:
- erytrocyty dysmorficzne/wyługowane jako manifestacja choroby kłębuszków nerkowych
- patognomoniczne wałeczki erytrocytarne: objaw kłębuszkowego zapalenia nerek.
- Dalsza diagnostyka białkomoczu:
- przygodna próbka moczu (najlepiej z drugiej porannej mikcji):
- oznaczenie wskaźnika albumina/kreatynina (ACR) lub wskaźnika białko/kreatynina (PCR) w ocenie początkowej i w trakcie przebiegu choroby.
- przygodna próbka moczu (najlepiej z drugiej porannej mikcji):
Ultrasonografia nerek
- Powiększone lub prawidłowej wielkości nerki w przypadku ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek.
- W przypadku przewlekłego przebiegu ewentualnie marskość nerki (zmniejszenie ich wielkości w USG).
Diagnostyka specjalistyczna
Badania laboratoryjne
- Dobowa zbiórka moczu (jednorazowo przy zespole nerczycowym):
- ocena ilościowa białkomoczu.
- Uzupełniająca diagnostyka laboratoryjna w przypadku podejrzenia chorób ogólnoustrojowych, tła infekcyjnego:
- przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), p-ANCA, c-ANCA, przeciwciała anty-dsDNA, przeciwciała przeciwko błonie podstawnej (anty-GBM), diagnostyka serologiczna zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i C, krioglobulina, C3, C4, CH50.
- Rosnące znaczenie, zwłaszcza w przypadku zespołu nerczycowego: potwierdzenie obecności przeciwciał przeciwko PLA2R1 lub THSD7A (błoniaste KZN).
- W razie wskazań dalsza diagnostyka w kierunku obecności autoprzeciwciał i składowych układu dopełniacza.
- Diagnostyka genetyczna (np. przy błoniasto-rozrostowym KZN i glomerulopatii C3).
Biopsja nerek
- Biopsja nerki w przypadku podejrzenia KZN we wszystkich przypadkach:
- badanie konieczne dla potwierdzenia rozpoznania i odpowiedniej klasyfikacji KZN
- znaczenie prognostyczne i decydujące o sposobie leczenia.
- Biopsja nerki zbędna w przypadku:
- prawidłowej wartości wskaźnika GFR i minimalnych odchyleń w wynikach badania moczu (np. białkomocz poniżej 0,5–1 g/dobę)
- w niewielkim stopniu zaburzonej czynności nerek bez nieprawidłowości w badaniu moczu
- zaawansowanego stopnia upośledzenia czynności nerek (schyłkowa niewydolność nerek)
- obecności niektórych przeciwciał (np. przeciwciała przeciwko GBM, przeciwciała anty-PLA2R1) i wysokiego ryzyka związanego z biopsją lub znacznie obniżonego wskaźnika eGFR.
- Szczególne przypadki:
- podejrzenie gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek: rozpoczęcie leczenia (glikokortykosteroidy) możliwie jeszcze przed uzyskaniem potwierdzenia histopatologicznego
- ostry zespół nerczycowy u dzieci: leczenie metodą ex juvantibus (glikokortykosteroidy) w przypadku podejrzenia choroby zmian minimalnych.
Diagnostyka różnicowa
- Ostra niewydolność nerek:
- ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (acute interstitial nephritis)
- ostra martwica cewek nerkowych.
- Uropatie zaporowe.
- Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis).
- Uraz nerki.
- Nefropatia cukrzycowa.
- Amyloidoza.
- Ostre krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Zaleca się skierowanie pacjenta do poradni nefrologicznej w następujących sytuacjach6:
- spadek wskaźnika eGFR
- szybka progresja choroby
- wstępne rozpoznanie przewlekłej choroby nerek (wskaźnik eGFR 30–60 ml/min) i trwałej, niedającej się wytłumaczyć przyczynami urologicznymi hematurii lub albuminurii w stadium ≥A2 lub nadciśnienia tętniczego opornego (leczonego trzema lub więcej lekami w maksymalnych tolerowanych dawkach)
- podeszły wiek.
- Prawidłowa i odpowiednio wczesna klasyfikacja ma kluczowe znaczenie dla pacjentów, ponieważ wiele przypadków KZN ma przebieg gwałtownie postępujący.
- Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek jest przypadkiem, który wymaga natychmiastowej diagnostyki histopatologicznej i leczenia w celu uniknięcia niewydolności nerek.
Leczenie
Cele leczenia
- Remisja choroby.
- Zapobieganie powikłaniom lub ich leczenie (nadciśnienie, obrzęki, białkomocz, niewydolność nerek, infekcje, incydenty zakrzepowo-zatorowe).
Ogólne informacje o leczeniu
- Ciśnienie tętnicze:
- cele ogólne terapii nadciśnienia tętniczego: ciśnienie tętnicze skurczowe 130-139 mmHg, rozkurczowe 80-89 mmHg, w pozostałych przypadkach <65 roku życia docelowo ciśnienie skurczowe 120-129 mmHg, rozkurczowe 70-79 mmHg.
- Białkomocz powyżej 1 g na dobę:
- Hiperkaliemia:
- diuretyki pętlowe.
- Unikać stosowania blokerów kanału wapniowego - pochodne dihydropirydyny (amlodypina, nifedypina, nitrendypina i inne):
- jeśli istnieją wskazania do włączenia antagonisty wapnia, należy wybierać pochodne niedihydropirydynowe.
- Jeśli to możliwe, unikać podawania NLPZ:
- w razie potrzeby leczenia przeciwbólowego, preferowany paracetamol, kwas acetylosalicylowy, analgetyki opioidowe.
- Spożycie białka:
- 0,8 g/kg masy ciała na dobę.
- Zmniejszenie ilości spożywanej soli:
- u większości pacjentów z KZN występuje retencja sodu, która również przyczynia się do rozwoju nadciśnienia.
- Kontrola i leczenie wszystkich elementów składowych zespołu metabolicznego.
- Zaprzestanie palenia:
- palenie papierosów przez pacjentów z nefropatią IgA zwiększa 10-krotnie ryzyko wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek.
- Profilaktyka przeciwzakrzepowa:
- w przypadku zespołu nerczycowego
- Jeżeli dojdzie do ostrej niewydolności nerek, może być konieczna dializoterapia.
Leczenie immunosupresyjne
- Kłębuszkowe zapalenie nerek można w części przypadków leczyć za pomocą leków immunosupresyjnych (leczenie prowadzone pod kontrolą nefrologa).
- Kompleksowe wytyczne KDIGO dotyczące diagnostyki różnicowej i metod leczenia opublikowano w 2012 i ponownie w 2020 roku.7,10
- Zalecenia dotyczące leczenia zależą m.in. od postaci histopatologicznej KZN, stopnia nasilenia białkomoczu/wystąpienia zespołu nerczycowego, stopnia nasilenia niewydolności nerek, tempa progresji choroby.
- Warunki konieczne do wdrożenia leczenia immunosupresyjnego:
- potwierdzenie rozpoznania poprzez biopsję nerki
- niekorzystne rokowanie ustalone na podstawie objawów klinicznych, badań laboratoryjnych i histopatologicznych
- występowanie aktywnego stanu zapalnego (w tym aktywnej autoagresji).
- Zależne od wskaźnika GFR.
- Stosowane substancje to głównie glikokortykosteroidy, inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus), mykofenolan mofetylu, leki alkilujące (cyklofosfamid, chlorambucyl), rituksymab.
- Leki stosowane głównie w przypadku różnych rodzajów kłębuszkowego zapalenia nerek:
- choroba zmian minimalnych (ChZM):
- glikokortykosteroidy, alternatywnie inhibitory kalcyneuryny10
- ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych10:
- glikokortykosteroidy, alternatywnie inhibitory kalcyneuryny, mykofenolan mofetylu
- błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek10:
- rituksymab, inhibitory kalcyneuryny, cyklofosfamid, glikokortykosteroidy
- kłębuszkowe zapalenie nerek IgA10:
- glikokortykosteroidy w przypadku utrzymującego się białkomoczu
- błoniasto-rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek10:
- mykofenolan mofetylu, cyklofosfamid, rituksymab, ekulizumab, plazmafereza
- popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek (post-streptococcal glomerulonephritis):
- penicylina7
- gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek10:
- cyklofosfamid, rituksymab, glikokortykosteroidy.
- choroba zmian minimalnych (ChZM):
Inne opcje leczenia
- Plazmafereza:
- w zespole Goodpasture'a
- również w ciężkich przypadkach kłębuszkowego zapalenia nerek związanego z obecnością przeciwciał ANCA
- brak korzyści z tej metody w przypadku nefropatii toczniowej.
- Leczenie nerkozastępcze w przypadku schyłkowej niewydolności nerek.
- Przeszczep nerki:
- w przypadku niektórych rodzajów kłębuszkowego zapalenia nerek, choroba może nawrócić w przeszczepionej nerce.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Postępująca przewlekła choroba nerek aż do schyłkowej niewydolności.
- Nadciśnienie tętnicze i jego następstwa.
- Infekcje (przede wszystkim w przypadku zespołu nerczycowego).
- Epizody zakrzepowo-zatorowe (szczególnie w zespole nerczycowym).
Przebieg i rokowanie
- W zależności od rodzaju kłębuszkowego zapalenia nerek i choroby podstawowej.
- Szerokie spektrum - od przebiegu bezobjawowego do gwałtownego rozwoju schyłkowej niewydolności nerek.
- Niekorzystne czynniki prognostyczne przyspieszające utratę czynności nerek to:
- ocena kliniczna:
- nadciśnienie tętnicze
- nikotynizm
- nadwaga
- wcześniactwo (ze zmniejszoną liczbą nefronów)
- zespół bezdechu sennego (OSAS)
- wyniki badań laboratoryjnych:
- białkomocz powyżej 0,5–1 g na dobę w przypadku nefropatii IgA
- Białkomocz powyżej 3,5 g na dobę w przypadku błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek lub FSGS
- obniżony wskaźnik GFR w momencie rozpoznania
- wyniki badania histopatologicznego:
- stwardnienie kłębuszków nerkowych
- zanik i zwłóknienie tkanki śródmiąższowej
- duża liczba półksiężyców kłębuszkowych.
- ocena kliniczna:
Dalsze postępowanie
- Regularne kontrole, zwłaszcza przestrzeganie docelowych wartości ciśnienia tętniczego; może opóźnić rozwój przewlekłej choroby nerek i powikłań sercowo-naczyniowych.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Badanie USG: Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek - powiększenie i wysoka echogeniczność miąższu nerki
Źródła
Wytyczne
-
Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO). Clinical Practice Guideline on Glomerular Diseases. Stan na 2020. www.kdigo.org
Piśmiennictwo
- Stompór T. et al. Choroby kłębuszków nerkowych w: Interna Szczeklika 2023. Red. Gajewski P, Jaeschke R. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023, s. 1663-91
- Chadban SJ, Atkins RC. Glomerulonephritis. Lancet 2005; 365: 1797-806. PubMed
- Vinen C, Oliveira D. Acute glomerulonephritis. Postgrad Med J 2003; 79: 206-213. doi: 10.1136/pmj.79.930.206 DOI
- McGrogan A, Franssen C, de Vries C. The incidence of primary glomerulonephritis worldwide: a systematic review of the literature. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 414-430. doi: 10.1093/ndt/gfq665 DOI
- Briganti EM, Dowling J, Finlay M et al. The incidence of biopsy-proven glomerulonephritis in Australia. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1364-7. PubMed
- Simon P, Ramee MP, Boulahrouz R et al. Epidemiologic data of primary glomerular diseases in western France. Kidney Int 2004; 66: 905-8. PubMed
- Weckmann G, Chenot JF, Stracke S. Clinical practice guideline: The management of non–dialysis-dependent chronic kidney disease in primary care. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 745-51. doi:10.3238/arztebl.2020.0745 DOI
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis (GN) 2012 kdigo.org
- GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997; 349: 1857-63. PubMed
- Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G et al. Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patients on long-term ramipril: REIN follow-up trial. Lancet 1998; 352: 1252-6. PubMed
- Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO). Clinical Practice Guideline on Glomerular Diseases, Stand 2020. kdigo.org
Opracowanie
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Tomasz Tomasik (recenzent)
- Natalia Jagiełła (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Michael Handke (recenzent/redaktor)