Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie gardła to rozproszony proces infekcyjny w błonie śluzowej gardła.¹
• U pacjentów z bólem gardła z lub bez trudności w połykaniu, rozróżnia się zapalenie migdałków podniebiennych, zapalenie gardła lub zapalenie migdałka gardłowego.

Epidemiologia

• Jest jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji lekarskiej.

Etiologia i patogeneza

• W ponad 70% przypadków zapalenia gardła czynnikiem wyzwalającym są wirusy oddechowe (adenowirusy, grypa, rinowirusy, wirusy RSV i Coxsackie).²
• GABHS (paciorkowce beta–hemolizujące grupy A lub Streptococcus pyogenes) są najczęstszą bakteryjną przyczyną zapalenia migdałków i gardła u dzieci z prawidłową odpornością w 20–30% przypadków i u 5–15% dorosłych.
• Zapalenie błony śluzowej gardła przebiega z zaczerwienieniem, bólem i wysiękiem.

ICD–10

• J02 Ostre zapalenie gardła.
  • J02.0 Paciorkowcowe zapalenie gardła.
  • J02.8 Ostre zapalenie gardła spowodowane innymi określonymi drobnoustrojami.
  • J02.9 Ostre zapalenie gardła, nieokreślone.
• J03 Ostre zapalenie migdałków podniebiennych.
  
  • J03.0 Zapalenie migdałków podniebiennych paciorkowcowe.
  • J03.8 Ostre zapalenie migdałków podniebiennych wywołane przez inne określone drobnoustroje.
  • J03.9 Ostre zapalenie migdałków, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Drapanie w gardle, ból przy przełykaniu.
• Zaczerwienienie gardła, nagromadzenie śluzu.

Skale punktowe przydatne do oceny prawdopodobieństwa etiologii paciorkowcowej zapalenia migdałków podniebiennych

• Mogą być pomocne w podejmowaniu decyzji, ale nie dają możliwości postawienia ostatecznej diagnozy
  • Uwaga: nie mają zastosowania w przypadku czynników wikłających (patrz poniżej)!
• Skala Centora (pacjenci >14 lat): 1 punkt za każdą pozytywną odpowiedź
• brak kaszlu
• gorączka powyżej 38°C (również w wywiadzie) 
• silnie obrzęknięte i obłożone nalotem migdałki (wysięki)
• obrzęknięte i bolesne przednie węzły chłonne szyjne.
• Skala McIsaaca (pacjenci 3–14 lat): rozszerzona forma skali Centora, w której dodatkowo pyta się o wiek
  • poniżej 15 lat: + 1 pkt 
  • powyżej 45 lat: – 1 punkt.
• Skala Centora w modyfikacji McIsaaca: ocena i zalecane postępowanie
  • 0–1 punkt: leczenie objawowe, diagnostyka laboratoryjna zbędna
  • 2–3 punkty: wykonaj „szybki” test na obecność antygenu PBHA (gdy niedostępny → zleć posiew wymazu z gardła); decyzja o leczeniu zależnie od wyniku
  • 4 punkty: objawy nasilone → zleć antybiotyk, objawy łagodne → wykonaj „szybki" test na obecność antygenu PBHA (gdy niedostępny → zleć posiew wymazu z gardła), decyzja o leczeniu zależnie od wyniku.
• Skala FeverPAIN: 1 punkt za każdą pozytywną odpowiedź
  • gorączka w ciągu ostatnich 24 godzin
  • migdałki z nalotem
  • wizyta u lekarza w ciągu 3 dni od wystąpienia objawów
  • silnie zaczerwienione migdałki
  • brak kaszlu lub ostrego nieżytu nosa,
• Ocena – skala FeverPAIN
  • przy ≤3 punktach średnie ryzyko wykrycia paciorkowców w wymazie z gardła
  • przy ≥4 punktach większe ryzyko wykrycia paciorkowców w wymazie z gardła.

Czynniki wikłające/sygnały ostrzegawcze

• Powyższe skale nie mają zastosowania i należy stosować indywidualną strategię diagnostyczną i terapeutyczną w następujących sytuacjach:
  • typowa osutka występująca w szkarlatynie
  • przy podejrzeniu mononukleozy zakaźnej
  • zakażenie o innym ognisku (zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, itd.)
  • w wywiadzie zwiększone ryzyko wystąpienia ostrej gorączki reumatycznej
    • np. pochodzenie z obszaru ryzyka
  • typowe stany z ciężką immunosupresją
    • np. AIDS lub stan po transplantacji.

Diagnostyka różnicowa

• Bakteryjne zapalenie migdałków.
• Afty.
• Opryszczkowe zapalenie gardła
  • grupa wiekowa 3–10 lat
  • wywołane przez wirus Coxsackie
  • duże pęcherzyki (1–2 mm) otoczone strefą przekrwienia, które po pęknięciu przekształcają się w nadżerki
  • występowanie na podniebieniu miękkim, łukach podniebiennych, języczku i ewentualnie na migdałkach.
• Przewlekłe zapalenie gardła
  • świąd, kłucie, pieczenie, suchość i uczucie przeszkody w gardle
  • spowodowane nawracającymi ostrymi zapaleniami gardła, chorobami nosa i zatok, alergiami i wdychaniem substancji drażniących, nadmiernym paleniem tytoniu lub nadmiernym spożywaniem alkoholu, nowotworami złośliwymi, mocznicą, cukrzycą lub po usunięciu migdałków.
• Mononukleoza.
• Grypa.
• Błonica.
• Rzeżączka.
• Kiła.
• Gruźlica.
• Grzybice.
• Choroba Kawasakiego.
• Zespół PFAPA (periodic fever, aphthosus stomatitis, pharyngitis and adenitis)
  • występowanie okresowej gorączki, aftowego zapalenia jamy ustnej, zapalenia gardła i limfadenopatii szyjnej.
• Refluks żołądkowo–przełykowy.
• Szkarlatyna.

Wywiad 

• Ból gardła, uczucie podrażnienia w gardle, ból przy przełykaniu, trudności w przyjmowaniu pokarmów.
• Ból ucha i katar.
• Gorączka.
• Złe samopoczucie.
• U małych dzieci możliwe objawy ogólne: wymioty, biegunka, ból brzucha.

Badanie fizykalne

• Obraz kliniczny zależy od czynnika etiologicznego.
• Oglądanie gardła
  • kolor i wielkość migdałka gardłowego, nalot, owrzodzenia
  • możliwa obecność wybroczyn na łuku podniebiennym
  • przesunięty języczek na przeciwną stronę wskazuje na ropień okołomigdałkowy.
• Węzły chłonne szyjne mogą być powiększone.
• Może występować nieświeży oddech.
• Gorączka i ogólne osłabienie.
• Dodatkowe objawy kliniczne, takie jak: ból głowy, mięśni i stawów, niewielka gorączka lub prawidłowa temperatura ciała, zapalenie spojówek, nieżyt nosa, kaszel, chrypka oraz bardziej specyficzne: przednie zapalenie jamy ustnej, jak również zmiany wrzodziejące w jamie ustnej i towarzyszący im niespecyficzny rumień, powiększenie węzłów szyjnych tylnych wskazują na etiologię wirusową.³

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• W przypadku nieskutecznej antybiotykoterapii wykonać posiew w celu zbadania oporności.
• Przydatny może być szybki test na mononukleozę (badanie poziomu przeciwciał IgM i IgG przeciwko EBV we krwi), ale należy go zweryfikować badaniem serologicznym specyficznym dla patogenu i/lub wykrywaniem patogenu, jeśli to konieczne, ponieważ szybki test nie pozwala na rozróżnienie między ostrym zakażeniem migdałków a reaktywacją EBV.³
• W przypadku niejasnych obrazów klinicznych, właściwym postępowaniem może być wykonanie rozszerzonej morfologii krwi: np. np. Hb, CRP, OB (parametry zapalne mają niewielką wartość diagnostyczną i prognostyczną).
• Limfocytoza z atypowymi, reaktywnymi limfocytami jest bardziej prawdopodobna w przypadku mononukleozy.
• Nie należy oznaczać miana przeciwciał paciorkowcowych (np. miana antystreptolizyny) w ostrym i nawracającym zapaleniu migdałków.
• Nie należy przeprowadzać rutynowej kontroli wymazu z gardła po zakażeniu paciorkowcowym, nie jest też konieczna rutynowa diagnostyka kardiologiczna.
• Szybki test na obecność paciorkowców grupy A (GAS).
• W przypadkach podejrzenia etiologii bakteryjnej oraz u dzieci poniżej 15. roku życia, w razie potrzeby wykonać szybki test paciorkowcowy pobrany z gardła i migdałków, aby w przypadku negatywnego wyniku nie stosować antybiotyku.
• W przypadku podejrzenia ostrego paciorkowcowego zapalenia migdałków u pacjentów w wieku powyżej 15. roku życia, brak wystarczających dowodów uzasadniających regularne stosowania szybkich testów GAS przez lekarzy rodzinnych.
• Zobacz także wymaz z gardła TrainAMed (Train Med, Uni Freiburg).
  • Należy wykonać, gdy nie jest możliwe przeprowadzenie szybkiego testu na obecność paciorkowców grupy A (GAS) lub gdy jego wynik u dziecka poniżej 15. roku życia z typowym obrazem klinicznym anginy paciorkowcowej jest ujemny lub jest podejrzewana inna etiologia bakteryjna.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie dolegliwości, skrócenie czasu trwania choroby.
• Uniknięcie powikłań.

Ogólne informacje o leczeniu

• W większości przypadków wystarczające jest leczenie objawowe, a ostre zapalenie gardła goi się samoistnie w ciągu kilku dni.
• W razie potrzeby pomocne mogą być płukanki do gardła lub pastylki łagodzące ból, leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.
• W uzasadnionych przypadkach należy leczyć chorobę podstawową będącą przyczyną zapalenia gardła.

Wybór terapii

Kategoryzacja pacjentów

• Wszyscy pacjenci w praktyce lekarza rodzinnego mogą zostać przyporządkowani do 1 z 4 poniższych grup:
  • I. Pacjenci z niskim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora lub McIsaaca ≤1 punkt).
  • II. Pacjenci ze średnim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora lub McIsaaca 2–3 punkty).
  • III. Pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora 4 punkty, w skali McIsaaca 4–5 punktów).
  • IV. Pacjenci, dla których skale nie mają zastosowania (patrz rozdział czynniki wikłające).

Zalecane postępowanie

• Grupa I
  • zawsze konsultacje (patrz poniżej)
  • propozycja terapii objawowej (patrz poniżej).
• Grupa II
  • zawsze konsultacje
  • propozycja terapii objawowej
  • wykonać szybki test na obecność paciorkowców
    • decyzja odnośnie antybiotykoterapii w zależności od wyniku testu
  • opcjonalnie (po ustaleniu z pacjentem): antybiotykoterapia wyłącznie w formie opóźnionego przepisania.
• Grupa III
  • zawsze konsultacje
  • propozycja terapii objawowej 
  • antybiotykoterapia i równoległa diagnostyka bakteriologiczna
    • ujemny wynik badania bakteriologicznego uzasadnia odstawienie antybiotyku.
• Grupa IV
  • indywidualna porada i stratyfikacja ryzyka
  • leczenie objawowe
  • antybiotykoterapia w przypadku:
    • ropnego zapalenie węzłów chłonnych lub niebezpiecznego, jawnego ropnia okołomigdałkowego (plus skierowanie do laryngologa!)
    • szkarlatyny
    • zwiększonego ryzyka wystąpienia ostrej gorączki reumatycznej w wywiadzie
    • pacjentów z regionów o wysokiej regionalnej zapadalności na choroby popaciorkowcowe
    • typowych stanów z ciężką immunosupresją.

Przepisanie leku ze wskazaniem na późniejsze przyjęcie (delayed prescribing)

• Strategia recepturowa, w której recepta na antybiotyk jest realizowana po telefonicznym potwierdzeniu pozytywnego wyniku badania mikrobiologicznego (czas oczekiwania na wynik: zwykle 24–48 godzin).

Konsultacje

• Wszystkich pacjentów (w wieku ≥3 lat) z ostrym bólem gardła (utrzymującym się <14 dni) bez sygnałów ostrzegawczych, należy poinformować o:
  • Przewidywanym przebiegu: choroba samoograniczająca się, czas trwania dolegliwości około 1 tydzień.
  • Leczeniu objawowym (np. płyny, odpoczynek fizyczny, środki niefarmakologiczne i farmakologiczne – przeciwbólowe, przeciwgorączkowe).
  • Ocenie prawdopodobieństwa obecności bakteryjnego zapalenia migdałków na podstawie wywiadu i wyników badań.
  • Wady i zalety antybiotykoterapii
  • Skrócenie objawów średnio o 16 godzin.
  • Wskaźnik NNT (number needed to treat – liczba osób, które trzeba leczyć, aby wystąpił pożądany efekt) wynosi około 200, w celu uniknięcia powikłań ropnych.
  • Możliwe reakcje niepożądane u około 10% leczonych (biegunka, anafilaksja, grzybice) występujące podczas antybiotykoterapii.
• Szacowana częstość występowania ostrej gorączki reumatycznej (ARF) i ostrego pozakaźnego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci (ASPGN) jest bardzo niska. Pozakaźnemu kłębuszkowemu zapaleniu nerek ani gorączce reumatycznej nie można wyraźnie zapobiec antybiotykoterapią.

Leczenie objawowe

• W celu złagodzenia objawów zaleca się zarówno pastylki zawierające produkty naturalne głównie pochodzenia roślinnego, jak i pastylki z lekiem zawierające środki miejscowo znieczulające i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
• Nie należy zalecać ssania pastylek leczniczych zawierających miejscowe środki antyseptyczne i/lub antybiotyki w celu miejscowego złagodzenia bólu.
• W krótkotrwałym leczeniu objawowym bólu gardła można zaproponować przyjmowanie ibuprofenu lub naproksenu.
• W leczeniu przeciwbólowym bólu gardła nie powinny być zwykle stosowane glikokortykosteroidy.
  • Według oceny British Medical Journal istnieją słabe dowody na korzyści płynące z zastosowania pojedynczej dawki doustnej w przypadku ostrego bólu gardła.⁴
    • Czas trwania bólu można w ten sposób skrócić średnio o 1 dzień, a po podaniu pojedynczej dawki nie należy na ogół spodziewać się działań niepożądanych (ryzyko zakażeń głębokich tkanek szyi).³
    • Zalecana jednorazowa dawka: 10 mg deksametazonu doustnie (lub równoważna dawka alternatywnego glikokortykosteroidu) dla dorosłych.
    • Glikokortykosteroidy nie są zalecane u dzieci w leczeniu objawowym zapalenia gardła.⁵
• W przypadku preparatów naturopatycznych lub leków homeopatycznych stosowanych w leczeniu bólu gardła, nie ma potwierdzonych dowodów skuteczności na podstawie badań kontrolowanych.

Zalecenia dla pacjentów

• Zimne i letnie napoje mogą łagodzić ból gardła.
• Należy unikać palenia papierosów.
• Odpoczynek fizyczny.
• Płukanie roztworem soli fizjologicznej może również pomóc złagodzić objawy.

Antybiotykoterapia

• Jeśli decyzja o zastosowaniu antybiotykoterapii jest podejmowana w trakcie procesu wyboru terapii, należy zastosować wymienione poniżej preparaty.
• Pacjenci w wieku 16 lat i więcej
  • Penicylina fenoksymetylowa doustnie 1–1,5 miliona j.m. co 12 godzin przez 10 dni.
  • U chorych z nadwrażliwością typu I na penicyliny → makrolid (uwaga: makrolidy nie są antybiotykami pierwszego wyboru):⁵
    • erytromycyna doustnie 200-400 mg 3–4 x na dobę przez 10 dni
    • klarytromycyna doustnie 250–500 mg 2 x na dobę przez 10 dni
    • azytromycyna doustnie w 1. dniu 500 mg 1 x na dobę, od 2. do 5. dnia 250 mg 1 x na dobę.
  • U chorych z nadwrażliwością opóźnioną na antybiotyki beta–laktamowe
    • cefadroksyl doustnie 1 g 1 x na dobę przez 10 dni
    • cefaleksyna doustnie 500 mg 2 x na dobę przez 10 dni.
  • Nawrót spowodowany nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptoceccus pyogenes
    • cefadroksyl doustnie 1 g 1 x na dobę przez 10 dni.
  • Nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny
    • klindamycyna doustnie 300 mg co 8 godzin przez 10 dni.
• Pacjenci w wieku 3–15 lat i masą ciała poniżej 40 kg
  • Penicylina fenoksymetylowa doustnie 0,1–0,2 miliona j.m./kg m.c. na dobę podawana w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni.
  • U dzieci z nadwrażliwością typu I na penicyliny→ makrolid
    • erytromycyna doustnie 30–50 mg/kg m.c. na dobę w 3–4 dawkach przez 10 dni
    • klarytromycyna doustnie 15 mg/kg m.c na dobę w 2 dawkach przez 10 dni
    • azytromycyna doustnie 12 mg/kg m.c. 1 x na dobę przez 5 dni lub 20 mg/kg m.c. 1 x na dobę przez 3 dni.
  • U dzieci z nadwrażliwością opóźnioną na antybiotyki beta–laktamowe
    • cefadroksyl doustnie 30 mg/kg m.c. 1 x na dobę przez 10 dni
    • cefaleksyna doustnie 25–50 mg/kg m.c. w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni.
  • Nawrót spowodowany nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptococcus pyogenes
    • cefadroksyl doustnie 30 mg/kg m.c. 1 x na dobę przez 10 dni.
  • Nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny
    • klindamycyna doustnie 20–30 mg/kg m.c. w 3 dawkach podzielonych co 8 godzin przez 10 dni.
• Do eradykacji patogenu jako celu antybiotykoterapii bakteryjnego zapalenia migdałków należy dążyć tylko w przypadku zwiększonego indywidualnego ryzyka powikłań (np. ciężkiej immunosupresji).
• Jeśli antybiotykoterapia w leczeniu bakteryjnego zapalenia migdałków nie przynosi efektu po 3–4 dniach, można ją przerwać (po ponownej ocenie lekarskiej i uwzględnieniu diagnostyki różnicowej) i ewentualnie skorygować, aby zminimalizować ryzyko rozwoju oporności i działań niepożądanych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba najczęściej ma łagodny przebieg. Objawy zwykle ustępują w ciągu kilku dni, u prawie wszystkich pacjentów w ciągu 1 tygodnia.

Powikłania

• Bakteryjne powikłania ropne (wczesne): zapalenie okołomigdałkowe, ropień okołomigdałkowy, ropień wewnątrzmigdałkowy, ropień zagardłowy, ropne zapalenie ucha środkowego i/lub wyrostka sutkowatego, ropne zapalenie zatok przynosowych, stwardnienie węzłów chłonnych szyjnych i sepsa.³
• Bardzo rzadkie powikłania immunologiczne to: kłębuszkowe zapalenie nerek, gorączka reumatyczna lub dziecięce autoimmunologiczne neuropsychiatryczne zaburzenia związane z infekcjami streptokokowymi (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections – PANDAS).
• Inne bardzo rzadzkie powikłania: bakteriemia, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.³

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Choroba prawie zawsze ustępuje samoistnie, a antybiotyki są bardzo rzadko wskazane.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie gardła.

Źródła

Wytyczne

• Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A. (red.) Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, 2016, dostęp: 15.12.2023, antybiotyki.edu.pl