Diagnostyka: Oglądanie gardła, palpacja węzłów chłonnych szyjnych, w razie potrzeby zastosowanie skali Centora/Mc Issaca/ FeverPAIN, szybki test na paciorkowce.
Leczenie: Leczenie objawowe i doradztwo dotyczące samoograniczającego się przebiegu jest prawie zawsze wystarczające. Antybiotykoterapia jest rzadko wskazana.
Informacje ogólne
Definicja
Zapalenie gardła to rozproszony proces infekcyjny w błonie śluzowej gardła.1
Jest jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji lekarskiej.
Etiologia i patogeneza
W ponad 70% przypadków zapalenia gardła czynnikiem wyzwalającym są wirusy oddechowe (adenowirusy, grypa, rinowirusy, wirusy RSV i Coxsackie).2
GABHS (paciorkowce beta–hemolizujące grupy A lub Streptococcus pyogenes) są najczęstszą bakteryjną przyczyną zapalenia migdałków i gardła u dzieci z prawidłową odpornością w 20–30% przypadków i u 5–15% dorosłych.
Zapalenie błony śluzowej gardła przebiega z zaczerwienieniem, bólem i wysiękiem.
ICD–10
J02 Ostre zapalenie gardła.
J02.0 Paciorkowcowe zapalenie gardła.
J02.8 Ostre zapalenie gardła spowodowane innymi określonymi drobnoustrojami.
duże pęcherzyki (1–2 mm) otoczone strefą przekrwienia, które po pęknięciu przekształcają się w nadżerki
występowanie na podniebieniu miękkim, łukach podniebiennych, języczku i ewentualnie na migdałkach.
Przewlekłe zapalenie gardła
świąd, kłucie, pieczenie, suchość i uczucie przeszkody w gardle
spowodowane nawracającymi ostrymi zapaleniami gardła, chorobami nosa i zatok, alergiami i wdychaniem substancji drażniących, nadmiernym paleniem tytoniu lub nadmiernym spożywaniem alkoholu, nowotworami złośliwymi, mocznicą, cukrzycą lub po usunięciu migdałków.
Dodatkowe objawy kliniczne, takie jak: ból głowy, mięśni i stawów, niewielka gorączka lub prawidłowa temperatura ciała, zapalenie spojówek, nieżyt nosa, kaszel, chrypka oraz bardziej specyficzne: przednie zapalenie jamy ustnej, jak również zmiany wrzodziejące w jamie ustnej i towarzyszący im niespecyficzny rumień, powiększenie węzłów szyjnych tylnych wskazują na etiologię wirusową.3
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
W przypadku nieskutecznej antybiotykoterapii wykonać posiew w celu zbadania oporności.
Przydatny może być szybki test na mononukleozę (badanie poziomu przeciwciał IgM i IgG przeciwko EBV we krwi), ale należy go zweryfikować badaniem serologicznym specyficznym dla patogenu i/lub wykrywaniem patogenu, jeśli to konieczne, ponieważ szybki test nie pozwala na rozróżnienie między ostrym zakażeniem migdałków a reaktywacją EBV.3
W przypadku niejasnych obrazów klinicznych, właściwym postępowaniem może być wykonanie rozszerzonej morfologii krwi: np. np. Hb, CRP, OB (parametry zapalne mają niewielką wartość diagnostyczną i prognostyczną).
Limfocytoza z atypowymi, reaktywnymi limfocytami jest bardziej prawdopodobna w przypadku mononukleozy.
Nie należy oznaczać miana przeciwciał paciorkowcowych (np. miana antystreptolizyny) w ostrym i nawracającym zapaleniu migdałków.
Nie należy przeprowadzać rutynowej kontroli wymazu z gardła po zakażeniu paciorkowcowym, nie jest też konieczna rutynowa diagnostyka kardiologiczna.
W przypadkach podejrzenia etiologii bakteryjnej oraz u dzieci poniżej 15. roku życia, w razie potrzeby wykonać szybki test paciorkowcowy pobrany z gardła i migdałków, aby w przypadku negatywnego wyniku nie stosować antybiotyku.
W przypadku podejrzenia ostrego paciorkowcowego zapalenia migdałków u pacjentów w wieku powyżej 15. roku życia, brak wystarczających dowodów uzasadniających regularne stosowania szybkich testów GAS przez lekarzy rodzinnych.
Należy wykonać, gdy nie jest możliwe przeprowadzenie szybkiego testu na obecność paciorkowców grupy A (GAS) lub gdy jego wynik u dziecka poniżej 15. roku życia z typowym obrazem klinicznym anginy paciorkowcowej jest ujemny lub jest podejrzewana inna etiologia bakteryjna.
Leczenie
Cele leczenia
Łagodzenie dolegliwości, skrócenie czasu trwania choroby.
Uniknięcie powikłań.
Ogólne informacje o leczeniu
W większości przypadków wystarczające jest leczenie objawowe, a ostre zapalenie gardła goi się samoistnie w ciągu kilku dni.
W razie potrzeby pomocne mogą być płukanki do gardła lub pastylki łagodzące ból, leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.
W uzasadnionych przypadkach należy leczyć chorobę podstawową będącą przyczyną zapalenia gardła.
Wybór terapii
Kategoryzacja pacjentów
Wszyscy pacjenci w praktyce lekarza rodzinnego mogą zostać przyporządkowani do 1 z 4 poniższych grup:
I. Pacjenci z niskim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora lub McIsaaca ≤1 punkt).
II. Pacjenci ze średnim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora lub McIsaaca 2–3 punkty).
III. Pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora 4 punkty, w skali McIsaaca 4–5 punktów).
IV. Pacjenci, dla których skale nie mają zastosowania (patrz rozdział czynniki wikłające).
pacjentów z regionów o wysokiej regionalnej zapadalności na choroby popaciorkowcowe
typowych stanów z ciężką immunosupresją.
Przepisanie leku ze wskazaniem na późniejsze przyjęcie (delayed prescribing)
Strategia recepturowa, w której recepta na antybiotyk jest realizowana po telefonicznym potwierdzeniu pozytywnego wyniku badania mikrobiologicznego (czas oczekiwania na wynik: zwykle 24–48 godzin).
Wskaźnik NNT (number needed to treat – liczba osób, które trzeba leczyć, aby wystąpił pożądany efekt) wynosi około 200, w celu uniknięcia powikłań ropnych.
Możliwe reakcje niepożądane u około 10% leczonych (biegunka, anafilaksja, grzybice) występujące podczas antybiotykoterapii.
Szacowana częstość występowania ostrej gorączki reumatycznej (ARF) i ostrego pozakaźnego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci (ASPGN) jest bardzo niska. Pozakaźnemu kłębuszkowemu zapaleniu nerek ani gorączce reumatycznej nie można wyraźnie zapobiec antybiotykoterapią.
Leczenie objawowe
W celu złagodzenia objawów zaleca się zarówno pastylki zawierające produkty naturalne głównie pochodzenia roślinnego, jak i pastylki z lekiem zawierające środki miejscowo znieczulające i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
Nie należy zalecać ssania pastylek leczniczych zawierających miejscowe środki antyseptyczne i/lub antybiotyki w celu miejscowego złagodzenia bólu.
W leczeniu przeciwbólowym bólu gardła nie powinny być zwykle stosowane glikokortykosteroidy.
Według oceny British Medical Journal istnieją słabe dowody na korzyści płynące z zastosowania pojedynczej dawki doustnej w przypadku ostrego bólu gardła.4
Czas trwania bólu można w ten sposób skrócić średnio o 1 dzień, a po podaniu pojedynczej dawki nie należy na ogół spodziewać się działań niepożądanych (ryzyko zakażeń głębokich tkanek szyi).3
Zalecana jednorazowa dawka: 10 mg deksametazonu doustnie (lub równoważna dawka alternatywnego glikokortykosteroidu) dla dorosłych.
Glikokortykosteroidy nie są zalecane u dzieci w leczeniu objawowym zapalenia gardła.5
W przypadku preparatów naturopatycznych lub leków homeopatycznych stosowanych w leczeniu bólu gardła, nie ma potwierdzonych dowodów skuteczności na podstawie badań kontrolowanych.
cefaleksyna doustnie 500 mg 2 x na dobę przez 10 dni.
Nawrót spowodowany nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptoceccus pyogenes
cefadroksyl doustnie 1 g raz1 x na dobę przez 10 dni.
Nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny
klindamycyna doustnie 300 mg co 8 godzin przez 10 dni.
Pacjenci w wieku 3–15 lat i masą ciała poniżej 40 kg
Penicylina fenoksymetylowa doustnie 0,1–0,2 mlnmiliona j.m./kg m.c. na dobę podawana w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni.
U dzieci z nadwrażliwością typu I na penicyliny→ makrolid
erytromycyna doustnie 30–50 mg/kg m.c. na dobę w 3–4 dawkach przez 10 dni
klarytromycyna doustnie 15 mg/kg m.c na dobę w 2 dawkach przez 10 dni
azytromycyna doustnie 12 mg/kg m.c. raz1 x na dobę przez 5 dni lub 20 mg/kg m.c. 1 x na dobę przez 3 dni.
U dzieci z nadwrażliwością opóźnioną na antybiotyki beta–laktamowe
cefadroksyl doustnie 30 mg/kg m.c. 1 x na dobę przez 10 dni
cefaleksyna doustnie 25–50 mg/kg m.c. w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni.
Nawrót spowodowany nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptococcus pyogenes
cefadroksyl doustnie 30 mg/kg m.c. 1 x na dobę przez 10 dni.
Nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny
klindamycyna doustnie 20–30 mg/kg m.c. w 3 dawkach podzielonych co 8 godzin przez 10 dni.
Do eradykacji patogenu jako celu antybiotykoterapii bakteryjnego zapalenia migdałków należy dążyć tylko w przypadku zwiększonego indywidualnego ryzyka powikłań (np. ciężkiej immunosupresji).
Jeśli antybiotykoterapia w leczeniu bakteryjnego zapalenia migdałków nie przynosi efektu po 3–4 dniach, można ją przerwać (po ponownej ocenie lekarskiej i uwzględnieniu diagnostyki różnicowej) i ewentualnie skorygować, aby zminimalizować ryzyko rozwoju oporności i działań niepożądanych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Choroba najczęściej ma łagodny przebieg. Objawy zwykle ustępują w ciągu kilku dni, u prawie wszystkich pacjentów w ciągu 1 tygodnia.
Bardzo rzadkie powikłania immunologiczne to: kłębuszkowe zapalenie nerek, gorączka reumatyczna lub dziecięce autoimmunologiczne neuropsychiatryczne zaburzenia związane z infekcjami streptokokowymi (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections – PANDAS).
Inne bardzo rzadzkie powikłania: bakteriemia, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.3
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
Choroba prawie zawsze ustępuje samoistnie, a antybiotyki są bardzo rzadko wskazane.
Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A. (red.) Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, 2016, dostęp: 15.12.2023, antybiotyki.edu.pl
Piśmiennictwo
Vincent M.T., Celestin N., Hussain A.N. Pharyngitis, Am Fam Physician 2004, 69: 1465-70, PubMed
Little P., Hobbs F.D., Moore M. et al. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management), BMJ 2013, 347: f5806, doi:10.1136/bmj.f5806, DOI
Szenborn L., Sawiec P., Mrukowicz J. Ostre zapalenie gardła i migdałków (angina). Interna- mały podręcznik, Medycyna Praktyczna, dostęp: 15.12.2023, www.mp.pl
Aertgeerts B., Agoritsas T., Siemieniuk R.A.C., et al. Corticosteroids for sore throat: a clinical practice guideline, BMJ 2017, 358: 4090, www.bmj.com
Oleszczyk M.: Postępowanie w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego u dorosłych według rekomendacji Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków 2016. Część I: Zakażenia górnych dróg oddechowych i zapalenie oskrzeli, Med. Prakt., 2016, 11: 42–50, infekcje.mp.pl
Opracowanie
Elżbieta Kryj–Radziszewska (recenzent)
Adam Windak (redaktor)
Lino Witte (recenzent/redaktor)
Marlies Karsch–Völk, (recenzent/redaktor)
Monika Lenz (recenzent/redaktor)
halskatarr; pharyngitt; Faryngitt
Zakażenie błon śluzowych gardła; Zapalenie gardła; Paciorkowce grupy A; Zakażenie paciorkowcowe; Wirusy oddechowe; Angina paciorkowcowa; Zapalenie migdałków podniebiennych
Definicja: Ostre bolesne zapalenie błony śluzowej gardła. Epidemiologia: Jest jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji lekarskich. Objawy: Ból gardła, trudności z przełykaniem, ból podczas jedzenia.