Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekłe zaburzenia połykania o różnej etiologii.¹
• Zaburzenia mechanizmu połykania mogą być wywoływane na poziomie wszystkich struktur biorących w nim udział – od ust do dolnego zwieracza przełyku.
• Wyróżnia się:
  • Dysfagię przedprzełykową (ustno–gardłową) – odczuwana jako trudność w uformowaniu kęsa pokarmowego i przemieszczeniu go z jamy ustnej do gardła i przełyku.
  • Dysfagię przełykową lub uczucie zalegania kęsa za mostkiem, rozpierania, gniecenia w klatce piersiowej, przeszkody w przełyku albo zatrzymywania się pokarmu w czasie przemieszczania się przez przełyk.
  • Odynofagię – bolesne połykanie (ból typowo odczuwany jest za mostkiem, podczas przechodzenia kęsa pokarmowego przez przełyk).

Kryteria diagnostyczne

• Bez wykonania odpowiednich badań dysfagia często nie jest wykrywana lub nie jest wykrywana w odpowiednim czasie.
• Przyczynami dysfagii, szczególnie w przypadku starszych pacjentów, mogą być następujące choroby:
  • rak przełyku
  • choroby neurodegeneracyjne, np. choroba Parkinsona.
• Inne możliwe przyczyny (więcej informacji w części diagnostyka różnicowa):
  • zaburzenia czynności mózgu
  • postępujące choroby przewlekłe
  • urazy
  • następstwa choroby lub zabiegu chirurgicznego
  • uszkodzenia spowodowane promieniowaniem
  • proces umierania.

Możliwe konsekwencje

• Prawidłowy mechanizm połykania jest ważny, ponieważ zapewnia zamknięcie dróg oddechowych podczas aktu połykania.
  • W przeciwnym razie istnieje ryzyko zachłyśnięcia się z późniejszym zapaleniem płuc i posocznicą.
• U wielu pacjentów dysfagia prowadzi do zmniejszenia ilości spożywanych pokarmów i pogorszenia stanu odżywienia.

Epidemiologia

• Dysfagia występuje często, towarzysząc takim stanom jak:
  • udar (40–70%)
  • choroby neurodegeneracyjne (60–80%)
  • radioterapia w przypadku guzów głowy i szyi (60–75%)
  • zaawansowany wiek (do 51%).

Przyczyna konsultacji

• Najczęściej trudności z połykaniem.
• Gorączka o niewyjaśnionej przyczynie, nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych, uporczywy kaszel i ciągłe pochrząkiwanie mogą wskazywać na zachłystywanie się.

Niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć

• Dysfagia powinna być diagnozowana. Naturalny proces starzenia się bardzo rzadko prowadzi do objawowej dysfagii.

ICD–10

• R13 Dysfagia.

Diagnostyka różnicowa

Przyczyny dysfagii przedprzełykowej

• Zmiany strukturalne
  • zapalenie lub nowotwór jamy ustnej i gardła
  • ucisk z zewnątrz (wole, powiększenie węzłów chłonnych)
  • ciężkie zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa
  • stany po zabiegach chirurgicznych krtani, twarzoczaszki i szyi
  • ciało obce.
• Zaburzenia nerwowo–mięśniowe
  • choroby naczyń mózgowych
  • zespół opuszkowy i rzekomoopuszkowy
  • guzy mózgu
  • zmiany pourazowe
  • choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego
  • zespoły pozapiramidowe
  • neuropatie obwodowe
  • układowe choroby tkanki łącznej
  • zespół Guillaina i Barrégo
  • błonica
  • zatrucie jadem kiełbasianym
  • zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego
  • miastenie i zespoły miasteniczne
  • miopatie.

Przyczyny dysfagii przełykowej

• Zwężenie przełyku (pojawia się, gdy szerokość światła <12 mm)
  • rak przełyku i wpustu
  • powikłania choroby refluksowej przełyku
  • uchyłki przełyku (rzadko)
  • zwężenia po oparzeniach substancjami żrącymi, polekowe, po radioterapii, pierścień Schatzkiego, ciało obce.
• Zaburzenia motoryki
  • achalazja
  • rozlany skurcz przełyku (przełyk korkociągowaty)
  • twardzina układowa
  • cukrzyca
  • choroba Chagasa.
• Ucisk na przełyk.

Przyczyny odynofagii

• Zapalenie błony śluzowej przełyku – infekcyjne, popromienne, spowodowane uszkodzeniem błony śluzowej przełyku przez tabletkę.
• Rak przełyku.
• Ciało obce w przełyku.
• Oparzenie przełyku przez substancje żrące.

Choroba refluksowa przełyku

• Patrz artykuł choroba refluksowa przełyku.
• Dotyczy wszystkich grup wiekowych, ale częstość występowania zwiększa się z wiekiem.
• Objawy refluksu ze zgagą w gardle/klatce piersiowej, regurgitacja kwaśną treścią, piekący ból w nadbrzuszu, złagodzenie objawów w czasie przyjmowania leków zobojętniających/IPP, czasami związane z dysfagią i kaszlem
• Rozpoznanie stawiane jest na podstawie objawów klinicznych, ale może wymagać potwierdzenia w gastroskopii lub w 24–godzinnej pH–metrii.
• Dysfagia może być spowodowana stanem zapalnym (zapalenie przełyku) lub bliznowatym zwężeniem przełyku.
• Przyczyną może być również przepuklina rozworu przełykowego.
• W przebiegu choroby może wystąpić pierścieniowe zwężenie dolnych segmentów przełyku spowodowane przerostem błony śluzowej (pierścień Schatzkiego).

Zaburzenia motoryki

• Mogą objawiać się bólem w okolicy zamostkowej.

Achalazja

• Zmniejszona perystaltyka w odcinku dalszym przełyku i z zaburzeniami skoordynowanej relaksacji dolnego zwieracza przełyku.
• Przyczyną jest zwykle dysfunkcja komórek zwojowych w podśluzówkowym splocie błony mięśniowej (splot Auerbacha).
• Pierwszy raz choroba objawia się zwykle między 30. a 60. rokiem życia.
• Początkowo występują trudności w połykaniu pokarmów stałych, z czasem również płynów.
• Na zdjęciu RTG przełyku w czasie połykania pokarmu papkowatego, uwidacznia się poszerzenie i typowe zwężenie „dziobowe” odcinka dalszego przełyku.
• Manometria przełykowa potwierdza rozpoznanie.

W przebiegu układowych chorób zapalnych

• Twardzina układowa.
• Zapalenie skórno–mięśniowe.
• Zespół Sjögrena.

Po udarze

• Dysfagia jest powikłaniem występującym nawet u 2/3 wszystkich pacjentów po udarze mózgu.
• U wszystkich pacjentów po udarze mózgu należy przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku występowania dysfagii.
• Pacjentom z trudnościami w połykaniu i/lub patologicznymi wynikami badań dodatkowych, należy zaproponować dalszą ocenę funkcji połykania.
• Pacjentom z prawidłowymi wynikami badań dodatkowych należy również zaproponować dalszą ocenę, jeśli występują inne ustalone kliniczne cechy dysfagii lub jej powikłań:
  • ciężki ubytek neurologiczny
  • dyzartria
  • afazja
  • wyraźne porażenie nerwu twarzowego.
• Pacjentom z dysfagią należy zaproponować rehabilitację połykania ustno-gardłowego, składającą się z działań restytucyjnych, kompensacyjnych i/lub adaptacyjnych.
• Jeśli przewiduje się, że żywienie dojelitowe będzie konieczne przez dłuższy czas (>28 dni), należy zaproponować założenie sondy PEG po 14–28 dniach, jeśli nie jest planowane leczenie paliatywne.

W przebiegu chorób neurodegeneracyjnych

• Choroba Alzheimera.
• Porażenie mózgowe.
• Choroba Parkinsona.
• Choroby neuronu ruchowego, np. stwardnienie zanikowe boczne (ALS).
• Stwardnienie rozsiane.
• Miastenia rzekomoporaźna.
• Neurogenna dysfagia może być zwykle zdiagnozowana na podstawie wywiadu z pacjentem, rodzinnego i informacji uzyskanych od osób trzecich, jak również wyników specjalistycznych badań neurologicznych.
• Jeśli istnieje jakakolwiek niepewność co do obecności dysfagii lub zachłyśnięć, należy najpierw przeprowadzić standardową procedurę przesiewową, a następnie szczegółowe badanie połykania.
• Wideofluoroskopia i endoskopia połykania to w zakresie wartości diagnostycznej badania uzupełniające się wzajemnie w ramach diagnostyki aparaturowej.

W przebiegu chorób i zaburzeń czynności mięśni

• Dystrofia mięśniowa.
• Rdzeniowy zanik mięśni.
• Zapalenie wielomięśniowe.
• Zapalenie skórno–mięśniowe.
• Skurcze przełyku, dysfunkcja mięśnia pierścienno–gardłowego, bolesne skurcze przełyku (przełyk typu dziadka do orzechów).
• Zatrucie jadem kiełbasianym.

Guzy głowy i szyi

• Często charakteryzują się bólem, trudnościami w przełykaniu i bólem ucha.

Guzy złośliwe

• Związane z nikotynizmem, nadużywaniem alkoholu, ewentualnie infekcją HPV i innymi.
• Na przykład: rak przełyku, rak gardła.

Łagodne guzy przełyku

• Mięśniaki gładkokomórkowe.
• Tłuszczaki.
• Polipy.

Uchyłek przełyku

• Patrz artykuł uchyłek przełyku.
• Uchyłki to wybrzuszenia błony śluzowej, które przechodzą przez warstwę mięśniową przełyku.
• Najczęściej występują u pacjentów w średnim wieku i starszych (uchyłek Zenkera).
• Objawy rozwijają się w sposób niezauważony w postaci dysfagii i kaszlu podczas posiłków oraz dyskomfortu w gardle.
• Najprostszym sposobem na postawienie rozpoznania jest wykonanie RTG przełyku z podaniem środka cieniującego.

Miejscowy stan zapalny

Zapalenie przełyku

• Eozynofilowe zapalenie przełyku
  • Dotyczy zwłaszcza młodszych pacjentów.
  • Charakteryzuje się przewlekłą dysfagią od dzieciństwa lub okresu dojrzewania.
  • Oprócz dysfagii typowe objawy to uczucie zalegania pokarmu i pieczenie w okolicy klatki piersiowej.
  • Rozpoznanie stawia się na podstawie wyników badań endoskopowych i histologicznych. Konieczne jest pobranie bioptatów wzdłuż całego przełyku.
• Drożdżyca przełyku.

Zapalenie gardła

• Na przykład w przypadku zakażenia paciorkowcami grupy A.

Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej

• Po chemio– lub radioterapii.
• W przebiegu drożdżycy.

Rzadsze choroby

• Zapalenie nagłośni.
• Ropień zagardłowy.

Urazy

• Po urazach głowy.
• Po połknięciu substancji żrących.
• W wyniku zażycia leków, np. doksycykliny, chinidyny, NLPZ, preparatów żelaza, kwasu alendronowego
  • Objawy:
    • uczucie zatrzymania tabletki w gardle
    • ból w klatce piersiowej
    • ból podczas przełykania (odynofagia)
    • połykanie pokarmów stałych jest coraz bardziej utrudnione.

Zaburzenia psychiczne

• Zaburzenia połykania mogą wystąpić jako objaw zaburzeń psychicznych.
• Często z uczuciem przeszkody w gardle („guzek w gardle”).
• Zobacz też artykuł dolegliwości fizyczne pod postacią somatyczną.

Presbyfagia

• Narastające trudności w połykaniu w wyniku naturalnego procesu starzenia się.
• Występuje u wielu osób starszych wymagających opieki.

Porażenie strun głosowych

• Na przykład nawracające niedowłady po zabiegu chirurgicznym wola, odcinka szyjnego kręgosłupa, płuc lub podstawy czaszki.
• Chrypka, skłonność do zachłyśnięcia, osłabienie czynności kaszlu.

Rzadkie przyczyny

• Wole ektopowe/wole językowe.
• Limfadenopatia szyjna.
• Zwężenie jamy ustnej i gardła, np. po radioterapii.
• Choroba Wilsona.
• Dyskinezy późne po długotrwałym stosowaniu leków przeciwpsychotycznych (patrz artykuł zaburzenia ruchowe wywołane lekami).
• Połknięte ciało obce.
• Zwężenie przełyku (wrodzone lub nabyte, np. w wyniku choroby refluksowej).
• Osteofity szyjne (patrz artykuł spondyloza).

Wywiad 

Lokalizacja

• Czy pacjent potrafi opisać lokalizację przeszkody?
  • Często pacjenci mogą łatwo zlokalizować miejsce występowania objawów.

Przebieg

• Rozwój dolegliwości w czasie? Progresja?
• Co powoduje dolegliwości? Pokarmy stałe? Wszystkie pokarmy? Płyny?
• Wpływ na masę ciała?

Częste objawy

• Trudności z przełykaniem.
• Zgaga: może wskazywać na obecność refluksu.
• Kaszel i pochrząkiwanie przed, w trakcie i po przełknięciu mogą świadczyć o ubytku neurologicznym z zachłystywaniem.
• Uczucie „guli w gardle”
  • Przeszkoda mechaniczna, np. ciało obce, niekompletnie połknięty pokarm lub objaw masy.
  • Może być również spowodowane chorobą psychosomatyczną.
• Odbijanie niestrawionym pokarmem może wskazywać na uchyłek.
• Uczucie całkowitej niedrożności: podejrzenie choroby nowotworowej lub achalazji.
• Utrata masy ciała: podejrzenie choroby nowotworowej.

Mniej oczywiste objawy

• Zmiana zachowań żywieniowych.
• Powolne spożywanie posiłków i unikanie spotkań towarzyskich.
• Częste odchrząkiwanie w celu oczyszczenia gardła.
• Unikanie posiłków.
• Nawracające zakażenia dolnych dróg oddechowych.
• Zmiana wzorca oddychania po przełknięciu pokarmu.
• Atypowe bóle w klatce piersiowej.

Czynniki ryzyka

• Palenie papierosów? Alkohol? Czynniki predysponujące do raka przełyku (choroby refluksowej, przełyku Barretta)?

Badanie fizykalne

Ogólne

• Stan ogólny i stan odżywienia?
• Funkcje poznawcze?
• Objawy innych chorób?

Aspekty szczególne

• Zapalenie jamy ustnej/zapalenie języka? Zajady?
• Owrzodzenie lub obrzęk jamy ustnej lub jamy ustnej i gardła?
  • Podejrzenie miejscowej choroby nowotworowej.
• Obrzęk i guzki w okolicy szyi?
  • Np. limfadenopatia lub zwężające wole.
• Niewyjaśnione skoki gorączki, „mokry” i ochrypły głos? Może wskazywać na zachłystywanie się.
• Pacjenci powinni być obserwowani podczas spożywania pokarmów i płynów.
• Porażenie strun głosowych?
  • W wyniku zmian nowotworowych szyi lub klatki piersiowej?
• Fascykulacje (drżenie pęczkowe) języka?
  • Może wskazywać na stwardnienie zanikowe boczne (ALS).

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Hb, OB, CRP, ferrytyna.
• Test na obecność krwi w stolcu.
• Stężenie witaminy B₁₂ – uczucie „guli w gardle” w zespole Plummera–Vinsona.

W poradni specjalistycznej

Badanie przesiewowe w kierunku zachłystywania się

• Testy połykania wody.
• Testy z pokarmami o różnych konsystencjach.

Ocena dysfagii

• Badanie fizykalne połykania
  • Badanie w celu oceny, czy istniejąca przyczyna ma charaktery czynnościowy czy strukturalny.
  • Może być wykonywane przez logopedów.
• Endoskopowa ocena zaburzeń połykania (FEES).
• Wideofluoroskopowa ocena zaburzeń połykania (VFSS).

Ezofagogastroduodenoskopia (EGD)

• Umożliwia jednoczesną biopsję.²
• W czasie badania można jednocześnie ocenić podniebienie i krtań.

Manometria przełyku

• Zalecane badanie przy podejrzeniu zaburzeń motoryki przełyku.
• Umożliwia różnicowanie pomiędzy różnymi rodzajami zaburzeń motoryki.
• W znacznym stopniu zastępuje badanie przełyku w czasie przełykania.
• Więcej informacji można znaleźć również w artykule skurcz przełyku.

24–godzinna pH–metria

• Może być wskazana w podejrzeniu choroby refluksowej przełyku.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Przydatne może być skierowanie pacjenta do poradni w zakresie następujących specjalności:
  • gastroenterologia
  • otorynolaryngologia
  • neurologia
  • logopedia.

Wskazania do hospitalizacji

• W ciężkiej dysfagii prowadzącej do trudności z odżywianiem lub związanej z dużym ryzykiem zachłyśnięcia.

Zalecenia/leczenie

• Leczenie w zależności od choroby podstawowej.
• O dalszym postępowaniu decyduje rokowanie i możliwości leczenia choroby podstawowej.
• U niektórych pacjentów pomocne może być odpowiednie dostosowanie przyjmowania pokarmów lub diety
  • pokarmy zagęszczone
  • posiłki małe objętościowo.
• Terapia logopedyczna i leczenie rehabilitacyjne, np.:
  
  • ćwiczenia Shakera
    • z pozycji leżącej jako ćwiczenie izometryczne: 3 uniesienia głowy w ciągu 60 sekund
    • potem 60 sekund przerwy
    • następnie 30 izokinetycznych, szybkich uniesień głowy
  • trening wzmacniający mięśnie wydechowe (EMST)
    • pacjent wykonuje wydech przez zawór PEEP, pokonując zwiększony opór.
• W przypadku dysfagii neurogennej ewentualnie dodatkowo:
  • Metody stymulacji aparaturowej takie jak:
    • elektryczna stymulacja gardła (PES)
    • elektryczna stymulacja nerwowo–mięśniowa (NMES)
    • przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS)
    • powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS).
  • Rozważyć leczenie farmakologiczne. Szczególnie korzystne jest działanie agonistów TRPV1, stymulujących wrażliwe gałęzie nerwu krtaniowego wstecznego i nerwu językowo–gardłowego w gardle i krtani:
    • kapsaicynoidy
    • piperyna (z czarnego pieprzu).

Farmakoterapia

• Przed rozpoczęciem farmakoterapii u pacjentów z dysfagią neurogenną, należy jak najdokładniej określić wzorzec zaburzeń.
• Leczenie farmakologiczne dysfagii neurogennej mogą być rozważane jako uzupełnienie terapii logopedycznej, szczególnie u pacjentów z wiodącym objawem w postaci opóźnionego odruchu połykania.
• Ze względu na ograniczone dowody dotyczące farmakologicznych metod leczenia, terapie te powinny być rozważane w każdym przypadku indywidualnie i poddane analizie w zakresie stosunku ryzyka do korzyści.

Higiena jamy ustnej

• U pacjentów z dysfagią neurogenną należy zapewnić dobry stan jamy ustnej, aby zmniejszyć ryzyko zapalenia płuc i w razie potrzeby prowadzić konsekwentną higienę jamy ustnej.

Interwencje dietetyczne

• Posiłki o zróżnicowanej konsystencji, zagęszczone płyny i/lub systematyczne zmiany wielkości porcji powinny być zalecane tylko po uzyskaniu odpowiednich wyników indywidualnego badania połykania.
• Zagęszczanie płynów może być stosowane u pacjentów z dysfagią neurogenną, u których występuje zachłyśnięcia płynami.
• Aby poprawić przestrzeganie zaleceń przez pacjentów, należy zaoferować i przetestować różne zagęszczacze.
• Posiłki o zróżnicowanej konsystencji mogą być stosowane w celu poprawy stanu odżywienia pacjentów z przewlekłą dysfagią.
• Pomimo stosowania posiłków o zróżnicowanej konsystencji i zagęszczonych płynów, pacjenci z dysfagią neurogenną są narażeni na zwiększone ryzyko niedożywienia, odwodnienia oraz zachłystowego zapalenia płuc i powinni być monitorowani pod kątem tych powikłań.

Terapia logopedyczna/mowy w dysfagii

• Przed wdrożeniem leczenia dysfagii należy ustalić etiologię i wzór zaburzenia dysfagii.
• Systematyczna, regularna i zindywidualizowana logopedyczna/językowa terapia połykania powinna być rozpoczęta u pacjentów z dysfagią neurogenną wcześnie, szczególnie u osób po udarze mózgu.

Terapia ślinotoku

• Pacjenci z dysfagią neurogenną i ślinotokiem mogą być leczeni z wykorzystaniem iniekcji toksyny botulinowej lub leków przeciwcholinergicznych.
• Jeśli farmakoterapia nie pozwala uzyskać wystarczającej kontroli objawów lub działania niepożądane uniemożliwiają kontynuację tego leczenia, można rozważyć radioterapię ślinianek.

Przewlekłe zaburzenia otwierania górnego zwieracza przełyku (OES)

• W leczeniu przewlekłych zaburzeń otwierania górnego zwieracza przełyku można rozważyć następujące postępowanie:
  • miotomia pierścienno–gardłowa, otwarta lub endoskopowa
  • poszerzenie za pomocą balonu lub poszerzacza typu bougie
  • przezskórne lub endoskopowe wstrzyknięcie toksyny botulinowej.
• Wskazanie powinno zostać postawione tylko w ramach interdyscyplinarnego konsylium specjalistycznego.

Oporna na leczenie niewydolność głośni

• Ewent. małoinwazyjne zabiegi chirurgiczne polegające na medializacji fałdów głosowych, która poprawia zamknięcie głośni, a tym samym umożliwia efektywniejszy kaszel i zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia.