Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Paciorkowce należą do fizjologicznego mikrobiomu błon śluzowych człowieka.
  • Są to Gram-dodatnie ziarniaki, które gromadzą się w łańcuchach lub parach i zwykle nie wywołują objawów chorobowych.
  • Jednak grupa paciorkowców beta-hemolizujących może zawierać gatunki patogenne dla człowieka.
  • Paciorkowce beta-hemolizujące są klasyfikowane do różnych grup serologicznych (A–T) w oparciu o różne antygeny polisacharydu C ściany komórkowej.
• Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) jest najważniejszym, z medycznego punktu widzenia, rodzajem paciorkowca beta-hemolizującego i jest również znany jako paciorkowiec grupy A (group A Streptococcus — GAS) ze względu na obecność antygenu C-polisacharydowego.
• Paciorkowce beta-hemolizujące grupy A, zwłaszcza Streptococcus pyogenes, są częstą przyczyną zakażeń u ludzi.
  • Zakażenia mogą wystąpić we wszystkich rodzajach tkanek, ale najczęściej dotyczą skóry lub gardła.
• Najczęściej S. pyogenes wywołuje zapalenie gardła i piodermię, ale może również powodować:
  • zapalenie gardła
  • zapalenie migdałków
  • płonicę
  • ropień okołomigdałkowy
  • zapalenie ucha
  • zapalenie zatok
  • liszajec zakaźny
  • okołoodbytnicze paciorkowcowe zapalenie skóry
  • zakażenie rany
  • różę
  • ropowicę
  • poważne zakażenia tkanek miękkich
  • gorączkę poporodową
  • sepsę.
  • Inwazyjne zakażenia GAS obejmują:
    • martwicze zapalenie powięzi
    • gorączkę poporodową
    • zapalenie płuc z ropniakiem
    • zapalenie otrzewnej
    • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
    • zapalenie mięśni
    • sepsę
    • zespół paciorkowcowego wstrząsu toksycznego (STSS).
• Oprócz chorób spowodowanych miejscowym namnażaniem bakterii, mogą wystąpić reakcje wywołane przez toksyny (rumień płoniczy).
• Ponadto, zakażenia paciorkowcami grupy A wiążą się z nieropnymi, immunologicznymi następstwami:
  • ostrą gorączką reumatyczną (acute rheumatic fever — ARF)
  • ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek
  • PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections - dziecięce autoimmunizacyjne zaburzenia neuropsychiczne związane z zakażeniem paciorkowcami).
• Za ich wystąpienie odpowiedzialne są geny wirulencji, które szczepy S. pyogenes przenoszą w różnych kombinacjach w swoim genomie.

Częstość występowania

• S. pyogenes jest bakterią chorobotwórczą prawie wyłącznie dla ludzi.
• W większości przypadków ludzie są bezobjawowo skolonizowani przez S. pyogenes/GAS.
  • Współczynnik chorobowości bezobjawowych nosicieli GAS w krajach OECD we wszystkich grupach wiekowych wynosi około 7,5%.¹
  • Częściej chorują dzieci.
  • Zakażenia S. pyogenes występują częściej w okresie od późnej jesieni do wczesnej wiosny.
• Zapalenie gardła wywołane przez S. pyogenes:
  • występuje na całym świecie
  • częsta choroba bakteryjna w dzieciństwie
  • szczyt zachorowań w grupie wiekowej 6–12 lat
  • większość paciorkowcowych zapaleń gardła występuje zimą i wiosną.
• Piodermie paciorkowcowe:
  • częstsze w klimacie tropikalnym i subtropikalnym
  • występują głównie w okresie wczesnodziecięcym
  • współczynnik chorobowości w dużym stopniu zależy od higieny osobistej i jest związany ze statusem społeczno-ekonomicznym.

Droga zakażenia/czas trwania infekcji

• Paciorkowcowe zapalenie gardła jest wywoływane przez kontakt bezpośredni lub pośredni, rzadziej drogą kropelkową lub aerozole. Drobnoustroje przenoszone są z człowieka na człowieka, rzadko przez skażoną żywność i wodę.
• Piodermia wywołana przez S. pyogenes występuje po kontakcie z osobą chorą.
• Niezależnie od wieku, bliski kontakt sprzyja rozprzestrzenianiu się patogenu.
• Czas trwania zakażania: bez antybiotykoterapii okres zakaźności trwa do 3 tygodni, z odpowiednią antybiotykoterapią - 24 godziny.

Objawy

• Choroby wywoływane przez S. pyogenes można podzielić na:
  • miejscowe ropne zakażenia gardła lub skóry
  • objawy kliniczne uogólnione lub wywołane przez toksyny
  • immunologiczne choroby wtórne.
• Pod względem patogenetycznym istnieje interakcja między czynnikami wirulencji bakterii a mechanizmami obronnymi gospodarza.
  • GAS wytwarzają różne toksyny.
  • Egzotoksyny mogą wywoływać efekt superantygenowy i nadmiernie stymulować obronę immunologiczną, co w szczególności wpływa na układ cytokin.²
  • Białka M zwiększają wirulencję poprzez przeciwdziałanie fagocytozie.
• Status odporności populacji prawdopodobnie odgrywa rolę w występowaniu chorób wywoływanych przez GAS.

 Zapalenie gardła/zapalenie migdałków

• Zakażenia zlokalizowane w okolicy gardła, nazywane również anginą.
• Objawy: ból gardła, gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, u dzieci możliwe dolegliwości w jamie brzusznej i wymioty.
• Powikłania: zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego lub zapalenie płuc.
  • Najważniejszym powikłaniem miejscowym jest ropień okołomigdałkowy.

Zakażenia skóry i tkanek miękkich

• Mogą dotyczyć skóry, tkanki podskórnej, mięśni i powięzi.
  

  Liszajec zakaźny
• Liszajec zakaźny  jest powierzchownym zakażeniem skóry:
  • często na twarzy (szczególnie wokół ust i nosa) oraz kończynach dolnych
  • krostkowe wykwity pokrywające się strupami
  • występowanie w okolicy odbytu jest również nazywane okołoodbytniczym zapaleniem skóry. Zwykle chorują małe dzieci.
  • brak gorączki, stan ogólny dobry; w przypadku wystąpienia gorączki należy rozważyć zajęcie głębszych warstw tkanek!
  • W przypadku liszajca częste są wtórne lub współistniejące zakażenia Staphylococcus aureus.
• Inne zakażenia paciorkowcowe skóry i tkanek miękkich:
  • róża
    

    Ropowica
  • ropowica (zapalenie tkanki podskórnej).
• Martwicze zapalenie powięzi (fasciitis necroticans, „choroba jedząca mięso”), które może zniszczyć powierzchowną i/lub głębszą powięź mięśniową, a także mięśnie (zapalenie mięśni).
  • Zwykle dochodzi do szybkiego postępu choroby wzdłuż powięzi mięśniowej z następczą martwicą powięzi i tkanki podskórnej.
    

    Martwicze zakażenie tkanek miękkich
  • Rozprzestrzenianie się na mięśnie jest rzadkie, ale wiąże się z wysoką śmiertelnością.

Zakażenia uogólnione

• Mogą rozwinąć się z każdego powierzchownego zakażenia.
• Rozprzestrzenienie się zakażenia droga krwionośną prowadzi do sepsy paciorkowcowej, zwykle przy współwystępowaniu chorób przebiegających z  immunosupresją.

Płonica (szkarlatyna)

• Płonica, podobnie jak zespół wstrząsu toksycznego, jest chorobą wywoływaną przez toksyny bakteryjne.
• Zwykle występuje w postaci paciorkowcowego zapalenia gardła.
• Osutka jest spowodowana działaniem jednej z egzotoksyn paciorkowców ropotwórczych (superantygenów).
• Wykwit płonicowy:
  • rozpoczyna się około 1–2 dni po pierwszych objawach choroby (zapalenia gardła) na górnej części ciała i rozprzestrzenia się odśrodkowo, z wyłączeniem dłoni i podeszew stóp
• osutka drobnoplamistych grudek (przypominających papier ścierny)
• bladość okołoustna i malinowy język (powiększone brodawki na obłożonym języku)
  

  Płonica, osutka
• po 1 tygodniu osutka znika, po czym następuje gruboziarniste blaszkowate łuszczenie skóry, zwłaszcza dłoni i podeszew stóp oraz języka. Odporność jest zawsze wytwarzana tylko przeciwko toksynie dominującej w wygasłym zakażeniu; oznacza to, że możliwe jest wielokrotne zachorowanie na płonicę.
• Szczepienia nie są dostępne ze względu na heterogeniczność toksyn.

Zespół paciorkowcowego wstrząsu toksycznego (STSS)

• (Współ)pośrednictwo toksyn.
• Zwykle występuje w postaci sepsy lub martwiczego zapalenia powięzi.
• Toksyny paciorkowców działają jak superantygeny.
  • Powodują one poliklonalną niekontrolowaną stymulację do 20% krążących limfocytów T.
• W konsekwencji dochodzi do wstrząsu i niewydolności wielonarządowej.
• Wysoka śmiertelność pomimo intensywnego leczenia.

Choroby wtórne

• Ostra gorączka reumatyczna (acute rheumatic fever — ARF):
  • występuje tylko po zakażeniach gardła
  • po około 3 tygodniach, podczas których zakażenie gardła zostało już wyleczone.
  • szczyt zachorowań u osób w wieku od 3 do 15 lat
  • prawdopodobnie obecnie bardzo rzadka w Europie ze względu na wczesne stosowanie odpowiedniej antybiotykoterapii i zmianę w spektrum krążących patogenów.
• Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (acute glomerulonephritis — AGN):
  • występuje kilka tygodni po zakażeniu gardła lub skóry
  • również rzadkie występowanie.
• PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infection - dziecięce autoimmunizacyjne zaburzenia neuropsychiczne związane z zakażeniem paciorkowcami):
  • zaburzenia neurologiczne, takie jak atetoza i pląsawica mała
  • Uważana za kryterium ostrej gorączki reumatycznej, ale może również występować samodzielnie.
  • kilka tygodni do miesięcy po zakażeniu skóry lub gardła
  • Występuje bardzo rzadko.
• Choroby wtórne mają podłoże autoimmunologiczne (poinfekcyjna reakcja autoimmunologiczna).

ICD-10

• A49.1 Zakażenie paciorkowcowe o nieokreślonym umiejscowieniu.
• J03.0 Zapalenie migdałków podniebiennych paciorkowcowe.
• J02.0 Paciorkowcowe zapalenie gardła.
• J15.4 Zapalenie płuc wywołane przez inne paciorkowce.
• J20.2 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez paciorkowce.
• L01.0 Liszajec [o dowolnej etiologii bakteryjnej] [dowolnej okolicy].
• L03.8 Zapalenie tkanki łącznej o innym umiejscowieniu.
• L30.3 Zakaźne zapalenie skóry.
• A46 Róża.
• M72.6 Martwicze zapalenie powięzi.
• A40.0 Posocznica wywołana przez paciorkowce z grupy A.
• A48.3 Zespół wstrząsu toksycznego.
• R57.8 Inny wstrząs.
• B95 Paciorkowce i gronkowce jako przyczyna chorób sklasyfikowanych w innych rozdziałach.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Obraz kliniczny jest charakterystyczny dla zakażenia gardła i skóry oraz dla płonicy.
  • Wtórne choroby o podłożu immunologicznym są obecnie rzadkie, ale mogą występować z kilkutygodniowym okresem utajenia.
• Uogólnione zakażenia, takie jak sepsa, martwicze zapalenie powięzi lub zapalenie mięśni występują rzadko, ale powinny być brane pod uwagę w ciężkich przypadkach.
• Zaproponowano odrębne kryteria diagnostyczne dla rozpoznania STSS³, ale zasadniczo stosuje się kryteria dla sepsy.

Diagnostyka różnicowa

• Streptokokowego zapalenia gardła i migdałków nie należy mylić z zapaleniem gardła wirusem Epsteina-Barr, w którym naloty są zwykle bardziej rozległe.
• Zakażenia skóry i tkanek miękkich wywołane przez inne patogeny.
• Szczególnie w przypadku róży i ropowicy, w początkowej fazie trudno je odróżnić od martwiczego zapalenia powięzi.
• Inne choroby infekcyjne.

Wywiad i badanie fizykalne

Zapalenie gardła, zapalenie migdałków, płonica

• Najczęściej u dzieci i młodzieży.
• Ból gardła, gorączka, pogorszenie stanu ogólnego:
  • stopień nasilenia choroby różni się znacznie w zależności od pacjenta, w niektórych przypadkach z prawie bezobjawowym przebiegiem.
• Migdałki z ropnymi nalotami.
• Przy płonicy także typowa osutka.
• W przypadku płonicy obowiązek zgłaszania do państwowego powiatowego inspektoratu sanitarnego, na druku ZLK-1 (pisemnie lub elektronicznie).

Liszajec

• Najcześćiej u (małych) dzieci.
• Typowe miodowo-żółte strupki skórne z tendencją do rozprzestrzeniania się.
• Stan ogólny dobry, bez gorączki.

Okołoodbytnicze paciorkowcowe zapalenie skóry

• U małych dzieci.
• Bolesne, wyraźne, intensywne zaczerwienienie.
• U dziewczynek często również dotyczy sromu z możliwą obecnością wydzieliny.
• Z powodu bólu podczas defekacji, u dziecka często występują zaparcia.
• Stan ogólny jest dobry, bez gorączki.

Róża

• Zwykle u (starszych) osób dorosłych.
• Zakażenie skóry, tkanki podskórnej i naczyń limfatycznych.
• Silnie zaczerwieniona, błyszcząca powierzchnia skóry, z obrzękiem i wyraźnym odgraniczeniem, bolesna w badaniu palpacyjnym.
• Skłonność do rozprzestrzeniania się.
• Miejsce zakażenia nie zawsze jest możliwe do zidentyfikowania.
• Często z gorączką i pogorszonym stanem ogólnym.

Martwicze zapalenie powięzi

• Często ostry (1 dzień) lub szybko narastający (kilka godzin) rozwój choroby, czasami trwający kilka dni.⁴
• Charakterystyczne są: miejscowo silny ból, dreszcze i pogorszenie stanu ogólnego.
• We wczesnych stadiach martwicze zapalenie powięzi jest trudne do odróżnienia od róży. 
• Martwicze zapalenie powięzi często objawia się bladoróżową wysypką skórną z niewyraźnym odgraniczeniem od zdrowej skóry, podczas gdy w róży zwykle jest żywoczerwona, obrzęknięta, błyszcząca, z wyraźnym odgraniczeniem od zdrowej skóry.
• Przyczyną są zwykle niewielkie urazy kończyn, często międzypalcowe.
• Może również dotyczyć twarzy, brzucha i krocza.
• Zmiany skórne mogą pojawić się dopiero w późniejszym okresie choroby.
• Często rozwija się sepsa z powikłaniami ogólnoustrojowymi, czasami w postaci wywołanego przez paciorkowce zespołu wstrząsu toksycznego (STSS).

Pierwotne zapalenie mięśni

• Występuje bardzo rzadko.
• Zazwyczaj młode, wcześniej zdrowe osoby, zgłaszają się z gorączką, dreszczami, pogorszonym stanem ogólnym  i silnym bólem w głębi kończyny bez widocznych zewnętrznych oznak zakażenia.
• Choroba może również wystąpić po iniekcji domięśniowej, dlatego iniekcje domięśniowe, zwłaszcza glikokortykosteroidów, nie są obecnie stosowane.

Sepsa

• Zróżnicowany obraz kliniczny sepsy: od łagodnych objawów w lekkim przebiegu do bardzo ciężkiej postaci z rozwojem wstrząsu, niewydolności wielonarządowej i zgonu.

Badania uzupełniające

• W większości przypadków postępowanie opiera się na obrazie klinicznym i dalsze badania nie są konieczne.
• Przy zakażeniach skóry:
  • ewentualnie wymaz. 
• W zapaleniu gardła/zapaleniu migdałków/płonicy: 
  • ocena prawdopodobieństwa przyczyny bakteryjnej przy użyciu walidowanych skal (Centor Score, McIsaac Score lub FeverPAIN Score):
    • u dzieci
    • Pomocne może być wykonanie StrepA testu wykrywającego antygeny paciorkowcowe.
• W przypadku zakażeń uogólnionych:
  • poziom CRP jest często wysoki przy martwiczym zapaleniu powięzi i zapaleniu mięśni i zwykle niższy przy róży
• jeśli poziom CRP gwałtownie wzrasta pomimo antybiotykoterapii, należy podejrzewać martwicze zapalenie powięzi.
• Dalsze parametry laboratoryjne:
  • często występuje wzrost leukocytów, ale wartości mogą być prawidłowe lub obniżone nawet w przypadku poważnych zakażeń
  • w przypadku jednoznacznego obrazu klinicznego, sepsy lub STSS, może wystąpić koagulopatia ze zużycia lub upośledzenie czynności nerek i wątroby
  • w przypadku zajęcia mięśni — wzrost kinazy kreatynowej.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Zwykle szybka reakcja na odpowiednią antybiotykoterapię i leczenie ambulatoryjne.
• W przypadku podejrzenia uogólnionego zakażenia lub ciężkiego przebiegu choroby, zwłaszcza w przypadku braku odpowiedzi na antybiotykoterapię, konieczna jest hospitalizacja.

Leczenie

Cele leczenia

• Zatrzymanie i wyleczenie zakażenia.
• Złagodzenie dolegliwości.
• Unikanie chorób wtórnych.
• Ograniczenie uszkodzeń tkanki.
• Zapobieganie ciężkim przebiegom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Miejscowe zakażenia gardła i skóry są leczone ambulatoryjnie.
• Głębsze lub bardziej uogólnione zakażenia, takie jak martwicze zapalenie powięzi, zapalenie mięśni, sepsa i STSS wymagają leczenia szpitalnego, a szybkie rozpoznanie ma w tym przypadku decydujące znaczenie.
  • Często wymagana jest leczenie na oddziale intensywnej terapii.
  • W przypadku martwiczego zapalenia powięzi lub zapalenia mięśni, konieczne jest szybkie opracowanie chirurgiczne z wycięciem martwiczych tkanek.

Leczenie farmakologiczne

• Paciorkowce są wrażliwe na penicylinę, która jest lekiem pierwszego wyboru.

Paciorkowcowe zapalenie gardła/zapalenie migdałków

• Zapalenie migdałków zwykle ustępuje samoistnie, więc w większości przypadków można uniknąć stosowania antybiotyków.
• Jeśli przepisywany jest antybiotyk, należy to zrobić ze wskazaniem na późniejsze przyjęcie (delayed prescribing): należy odczekać 3–5 dni i przyjąć antybiotyk tylko w przypadku utrzymywania się objawów.

Płonica 

• Wczesne leczenie penicyliną fenoksymetylową przez 10 dni lub doustnymi cefalosporynami I generacji przez 5 dni lub (w przypadku uczulenia na penicyliny) makrolidami przez 5–10 dni.
• Antybiotykoterapia przy klasycznej płonicy penicyliną fenoksymetylową
  
  • pacjenci w wieku 16 lat i więcej:
    • 0,8–1,0 mln j.m. w 3 pojedynczych dawkach doustnie przez 5–7 dni (do maks. 6 mln j.m. na dobę)
  • dzieci w wieku 3–15 lat:
    • 0,05–0,1 mln j.m./kg m.c. na dobę w 3 pojedynczych dawkach doustnie przez 5–7 dni.
• W przypadku uczulenia na penicylinę:
  • pacjenci w wieku 16 lat i więcej:
    • np. klarytromycyna 250–500 mg w 2 dawkach pojedynczych doustnie przez 5 dni
  • dzieci w wieku 3–15 lat:
    • np. klarytromycyna 15 mg/kg m.c. na dobę w 2 pojedynczych dawkach doustnie przez 5 dni.

Liszajec

• Miejscowe środki dezynfekujące
  • Do miejscowego leczenia antyseptycznego odpowiednie są poliheksanid, poliwidon, oktenidyna, chlorheksydyna.
• Miejscowe leczenie antybiotykami (kwas fusydowy, gentamycyna, mupirocyna) niesie ze sobą ryzyko rozwoju oporności i może prowadzić do uczuleń kontaktowych.
• Ogólnoustrojowe leczenie antybiotykami tylko w przypadku ciężkich przebiegów.

Róża

• W przypadku niepowikłanej róży u zdrowych dorosłych, leczenie doustne jest wystarczające:
  • penicylina fenoksymetylowa 1,2–1,5 mln j.m. 3 x na dobę doustnie przez 7–14 dni.
• W róży powikłanej (krwotocznej, martwiczej lub pęcherzowej, zlokalizowanej na twarzy) oraz w innych wskazaniach do ogólnoustrojowego podawania antybiotyków (np. przy zaburzeniach krążenia żylnego lub tętniczego, zaburzeniach wchłaniania żołądkowo-jelitowego), wskazane jest pozajelitowe podawanie antybiotyków:
  • wskazania względne: gorączka, leukocytoza, neutrofilia i wzrost CRP; w tym przypadku możliwe jest szybkie przejście na leczenie doustne
  • penicylina G (benzylowa) 10 mln j.m. 3 x na dobę dożylnie przez 7–10 dni lub przez 5–7 dni, z późniejszym doustnym podawaniem penicyliny fenoksymetylowej (1,2–1,5 mln j.m. 3 x na dobę).

Ropowica

• Wskazania do pozajelitowego (zamiast doustnego), co najwyżej sekwencyjnego podawania antybiotyków:
• ogólnoustrojowe objawy zakażenia (leukocytoza z neutrofilią, gorączka, wzrost OB lub CRP)
• ograniczona perfuzja lub resorpcja
• powierzchowne rozległe zakażenia
• przejście w głębszą, cięższą postać ropowicy
• lokalizacja przy ścięgnach zginaczy lub na twarzy.

Niepowikłana ropowica

• Zalecany czas trwania leczenia wynosi zazwyczaj 5 dni, wydłużenie czasu leczenia jest zalecane tylko w przypadku braku poprawy.
• Lek pierwszego wyboru w przypadku niepowikłanych zakażeń:
  • cefazolina 0,5 g 4 x na dobę lub 1 g 2 x na dobę dożylnie lub
  • flukloksacylina 1 g 3 x na dobę lub 1 g 4 x na dobę doustnie/dożylnie.
• Lek drugiego wyboru w przypadku niepowikłanych zakażeń:
  • klindamycyna 0,9 g 3 x na dobę doustnie/dożylnie
  • Jeśli obszar wokół miejsca wnikania został silnie zanieczyszczony lub skolonizowany przez patogeny Gram-ujemne: cefuroksym 1,5 g 3 x na dobę dożylnie
• W przypadku uczulenia na penicylinę:
  • 1. wybór: klindamycyna 0,9 g 3 x na dobę doustnie/dożylnie
  • 2. wybór: klarytromycyna 0,5 g 2 x na dobę doustnie przez 7–10 dni.

Powikłana ropowica

• W leczeniu powikłanej ropowicy, oprócz opracowania chirurgicznego, zaleca się określenie patogenu z próbek tkanek w stanie natywnym, a także celowaną terapię zgodnie z wynikami mikrobiologicznymi i klinicznymi.

Okołoodbytnicze paciorkowcowe zapalenie skóry

• Płukanki z poliheksanidem lub oktenidyną.
• Miejscowe stosowanie kremu z kliochinolem 2–10%.
• W przypadku przebiegów wymagających leczenia doustnego:
  • lekiem z wyboru jest penicylina:
    • dorośli i starsze dzieci >12 r.ż.: 0,5–1,5 mln j.m. 3 x na dobę doustnie. Leczenie stosuje się przez 10–14 dni
    • dzieci 6–12 r. ż.: 0,6 mln j.m. 3 x na dobę doustnie przez 10–14 dni
    • dzieci <6 r.ż.: 0,3 mln j.m. 3 x na dobę doustnie
  • alternatywnie:
    • erytromycyna 500 mg 3 x na dobę doustnie przez 2 tygodnie
    • cefalosporyny (cefuroksym lub ceftriakson) przez 12–14 dni.

Martwicze zapalenie powięzi

• Konieczne leczenie szpitalne.
• Penicylina, zwykle w połączeniu z klindamycyną i ewentualnie innymi antybiotykami i immunoglobulinami.
• Po wykonaniu antybiogramu/testu oporności na antybiotyki - dostosowanie terapii.
• W niedługim czasie konieczne opracowanie chirurgiczne.

Sepsa i STSS

• Intensywne leczenie w warunkach szpitalnych.

Zalecenia dla pacjentów i osób mających kontakt z osobą zakażoną

•  Osoby, które zachorowały na liszajec zakaźny, płonicę lub inne zakażenia wywołane przez S. pyogenes, albo są o to podejrzane, nie mogą wykonywać żadnych czynności zawodowych w placówkach opiekuńczych wymagających kontaktu ze zdrowymi podopiecznymi, dopóki, zgodnie z oceną lekarską, nie zniknie ryzyko dalszego rozprzestrzeniania przez nie zakażenia.
• W związku z tym, osoby z zakażeniami paciorkowcowymi, które znajdują się w miejscach wspólnego przebywania (np. pod opieką w placówkach opiekuńczych), nie powinny wchodzić do wspólnych pomieszczeń, nie mogą korzystać z udogodnień obiektu wspólnego oraz uczestniczyć w wydarzeniach z udziałem pozostałych współmieszkańców.
• Ponowne wejście do placówki opiekuńczej może nastąpić po 24 godzinach w przypadku antybiotykoterapii i braku objawów choroby oraz, jeśli objawy choroby utrzymują się w trakcie leczenia — po ich ustąpieniu.
• Bez odpowiedniej antybiotykoterapii — zwłaszcza w przypadku małych dzieci — wydalanie patogenu może odbywać się przez kilka tygodni do miesięcy. Jeżeli nie stosuje się leczenia antybiotykiem, ponowne wejście do placówki jest więc wskazane najwcześniej po 2 tygodniach od ustąpienia objawów.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zakażenia paciorkowcowe zwykle szybko się leczą dzięki odpowiedniej terapii.
• Poważne zakażenia mogą mieć gwałtowny i ciężki przebieg.
• Ciężkie zakażenia paciorkowcami występują zwykle wskutek zmian skórnych, np. ran ciętych lub skaleczeń igłą, oparzeń, ran operacyjnych, ale częściowo również poprzez drobne rany skóry.
• Krwiopochodny rozsiew po miejscowych zakażeniach skóry lub zapaleniach gardła jest bardzo rzadki, zależny od stanu odporności danej osoby, nie zawsze może być jednak wykluczony.

Powikłania

• Sepsa i sporadycznie STSS ze wstrząsem, DIC, ostra niewydolność płuc, wątroby lub nerek, niewydolność wielonarządowa, zgon.
• Nadkażenie.

Rokowanie

Martwicze zapalenie powięzi i/lub sepsa

• Śmiertelność w przypadku wystąpienia nekrotycznego zapalenia powięzi: 20–30%.
• Śmiertelność szpitalna z powodu sepsy: 24%.
• Szybkie rozpoczęcie leczenia ma w każdym przypadku kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania.

Wywołany przez paciorkowce zespół wstrząsu toksycznego

• Śmiertelność 30–85% pomimo szybkiego wdrożenia antybiotykoterapii.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zakażenia wywołane przez paciorkowce.
• Martwicze zapalenie powięzi.