Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Klinicznie heterogenna grupa chorób, których wspólną cechą jest zapalenie ścian naczyń krwionośnych.
• Są to w przeważającej mierze choroby wielonarządowe, ale mogą także mieć charakter miejscowy.

Częstotliwość występowania

• Rzadkie choroby, dla których dostępna jest niewielka ilość danych epidemiologicznych.
• W europejskich danych rejestrowych zapadalność na wszystkie pierwotne układowe zapalenia naczyń wynosiła 40–50 przypadków/1 000 000 osób.¹
  
  • Najczęstszym zapaleniem naczyń było olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (dawniej zapalenie tętnicy skroniowej) (28%).
  • Odsetek zapaleń naczyń związanych z ANCA wynosił 28%.
    • Około 2/3 przypadków stanowiła ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej choroba Wegenera).
    • U pozostałej jednej trzeciej pacjentów mikroskopowe zapalenie naczyń było nieco częstsze niż eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej zespół Churga i Strauss).
  • Częstotliwość występowania innych zarejestrowanych zapaleń naczyń wynosiła:
    • leukocytoklastyczne zapalenie naczyń skóry: 14%
    • niesklasyfikowane zapalenie naczyń: 14%
    • zapalenie naczyń związane z IgA (dawniej plamica Schönleina-Henocha): 12%
    • guzkowe zapalenie tętnic (polyarteritis nodosa): 2%
    • zespół Kawasakiego: 1%
    • choroba Takayasu: 1%
• Układowe zapalenia naczyń występują 2 do 5 razy częściej u osób powyżej 50. roku życia niż u osób poniżej 50. roku życia.
  • Średni wiek w momencie rozpoznania: >60 lat.
  • Niektóre choroby zapalne naczyń występują jednak głównie w okresie niemowlęcym, dziecięcym i młodzieńczym.
• Zapadalność na wszystkie układowe zapalenia naczyń jest podobna niezależnie od płci.

Podział naczyń krwionośnych na kategorie (duże/średnie/małe)

• Podczas Chapel Hill Consensus Conference w 1992 r. określono jednolite nazewnictwo naczyń krwionośnych²:
  • naczynia duże: aorta, duże gałęzie aorty oraz odpowiadające im żyły
  • naczynia średnie: główne tętnice trzewne, w tym początkowe odgałęzienia oraz odpowiadające im żyły
  • naczynia małe: tętnice śródmiąższowe, tętniczki, naczynia włosowate, żyłki i żyły.
• Ponieważ choroba częściej dotyka tętnic niż żył, terminy takie jak zapalenie dużych naczyń odnoszą się do tętnic.
• Zapalenie naczyń jednej z trzech kategorii naczyń głównych może dotyczyć również naczyń innych kategorii, np. w zapaleniu dużych naczyń zajęciu mogą być dotknięte również małe tętnice.

Klasyfikacja zapaleń naczyń zgodnie z wytycznymi Chapel Hill Consensus Conference 2012

• Przyjęta w 1992 roku klasyfikacja układowych zapaleń naczyń została w 2012 roku zastąpiona wersją poprawioną.³
• W procesie tym eponimy zostały również zastąpione oznaczeniami systematycznymi (np. ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń zamiast choroba Wegenera).

Zapalenie dużych naczyń

• Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (dawniej zapalenie tętnicy skroniowej).
• Choroba Takayasu (Takayasu Arteritis – TA).

Zapalenie średnich naczyń

• Guzkowe zapalenie tętnic (polyarteritis nodosa – PAN).
• Zespół Kawasakiego.

Zapalenie małych naczyń

• Zapalenie naczyń związane z przeciwciałami ANCA (ANCA-associated vasculitis – AAV):
  • ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA, dawniej choroba Wegenera)
  • eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA, dawniej zespół Churga-Strauss)
  • mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA).
• Zapalenie małych naczyń związane z kompleksami immunologicznymi
  • :zapalenie naczyń związane z IgA (dawniej plamica Schönleina-Henocha)
  • zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią (CV)
  • choroba związana z przeciwciałami przeciwko błonie podstawnej (anty-GBM)
  • pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią (zapalenie naczyń związane z anty-C1q).

Zapalenie różnych naczyń

• Choroba Behçeta (BD).
• Zespół Cogana (CS).

Zapalenie naczyń jednego narządu

• Pierwotne zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego (PACNS).
• Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń skóry (CLA).
• Inne.

Zapalenie naczyń w chorobach układowych

• Reumatoidalne zapalenie naczyń.
• Inne.

Zapalenie naczyń o prawdopodobnej etiologii

• Guzkowe zapalenie tętnic związane z zakażeniem HBV.
• Zapalenie naczyń z krioglobulinemią związane z zakażeniem HCV.
• Inne.

Etiologia i patogeneza

• W przypadku prawie wszystkich postaci zapalenia naczyń, zdarzenie wyzwalające początek procesu zapalnego pozostaje nieznane.⁴
• Dyskutowane są trzy możliwe mechanizmy patogenetyczne^4-5:
  • odkładanie się kompleksów immunologicznych
  • reakcja mediowana przez przeciwciała (ANCA)
  • reakcja mediowana przez limfocyty T z tworzeniem ziarniniaka.
• Końcowym etapem tych różnych ścieżek jest aktywacja komórek śródbłonka z następową niedrożnością naczynia i niedokrwieniem tkanki zaopatrywanej przez uszkodzone naczynie.⁴
• Inne możliwe konsekwencje to krwawienie do okolicznych tkanek i osłabienie ściany naczynia z powstaniem tętniaka.⁴

Zapalenia dużych naczyń

• Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic i choroba Takayasu mogą być przejawami tej samej choroby podstawowej, przy czym olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic występuje u osób powyżej 50. roku życia, a zespół Takayasu u osób poniżej 50. roku życia (przeważnie w dzieciństwie i okresie dojrzewania).

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (dawniej zapalenie tętnicy skroniowej)

• Definicja³
  • Zapalenie tętnic, często ziarniniakowe, zwykle obejmujące aortę lub jej główne gałęzie, z predylekcją do zajęcia gałęzi tętnic szyjnych i kręgowych.
  • Często z zajęciem tętnicy skroniowej.
  • Początek z reguły u pacjentów powyżej 50. roku życia.
  • Często (w 50–70%) związane z polimialgią reumatyczną (PMR).
• Epidemiologia
  • Roczna zapadalność: około 35/1 000 000.⁶
  • Najczęstsze pierwotne układowe zapalenie naczyń u dorosłych.
  • U pacjentów powyżej 80. r.oku życia 10-krotnie częściej niż u pacjentów w wieku od 50 do 59 lat.
  • Kobiety chorują od 2 do 6 razy częściej.⁶
• Obraz kliniczny
  • Silne bóle głowy, zazwyczaj jednostronne, czołowo-skroniowe.
    • Nasilenie dolegliwości bólowych podczas żucia.
  • Zaburzenia wzroku.
  • Objawy ogólne:
    • brak apetytu
    • utrata masy ciała
    • stan podgorączkowy
    • zmęczenie.
  • Z towarzyszącą polimialgią reumatyczną:
    • podostre, często symetryczne bóle mięśni ramion, miednicy i szyi
    • sztywność poranna.
• Diagnostyka
  • badania laboratoryjne:
    • podwyższenie ogólnoustrojowych parametrów zapalnych (OB, CRP)
    • ujemny wynik badania na obecność przeciwciał autoimmunologicznych.
  • Metody obrazowania z wyboru to USG Color Doppler lub angiografia RM (badania niedostepne w POZ).⁷
  • Rozpoznanie nie jest bezwzględnie uzależnione od wykonania biopsji.

Choroba Takayasu (TA)

• Definicja³
  • Zapalenie tętnic, często ziarniniakowe, obejmujące głównie aortę lub jej główne gałęzie.
  • Początek z reguły u pacjentów poniżej 50. roku życia.
    • Najczęściej pomiędzy 10. a 20. rokiem życia.
• Epidemiologia
  • Roczna zapadalność w Europie 0,4–1,5/1 000 000.⁸
    • Częstsze u osób pochodzenia azjatyckiego.⁸
  • Stosunek chorujących kobiet do mężczyzn – 8:2.
• Obraz kliniczny
  • Objawy neurologiczne:
    • bóle głowy,
    • zaburzenia widzenia
    • przemijający atak niedokrwienny.
  • Chromanie kończyn górnych.
  • Chromanie przestankowe kończyn dolnych.
  • Niewyczuwalne tętna obwodowe.
  • Nadciśnienie tętnicze (naczyniowonerkowe).
  • Szmer nad tętnicą podobojczykową lub aortą.
• Diagnostyka
  • Podwyższenie parametrów stanu zapalnego: lekkie do umiarkowanego.
    • W pojedynczych przypadkach choroby Takayasu wartości OB oraz CRP mogą być prawidłowe pomimo aktywnego zapalenia naczyń.
  • Pierwszym wyborem w diagnostyce obrazowej jest angiografia RM (badanie niedostepne w POZ).⁷

Zapalenia średnich naczyń

Guzkowe zapalenie tętnic (polyarteritis nodosa – PAN)

• Definicja
  • Martwicze zapalenie małych lub średnich tętnic.³
    • Bez kłębuszkowego zapalenia nerek.
    • Bez zapalenia tętniczek, naczyń włosowatych ani żyłek.
  • Niepowiązane z ANCA.
    • Obecność ANCA wyklucza guzkowe zapalenie tętnic (badanie niedostępne w POZ).
• Epidemiologia
  • Idiopatyczne („klasyczne”) guzkowe zapalenie tętnic występuje bardzo rzadko.
    • Głównie wtórne przy wirusowym zapaleniu wątroby typu B, chorobach układowych (np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy) lub jako zapalenie naczyń jednego narządu.
• Obraz kliniczny
  • Różny obraz kliniczny w zależności od zajętego obszaru naczyniowego, najczęściej występuje:
    • zajęcie skóry z zapaleniem tkanki tłuszczowej/guzkami podskórnymi
    • owrzodzenia kończyny dolnej
    • mononeuropatia mnoga wieloogniskowa (mononeuritis multiplex)
    • tętniak lub zwężenie naczyń brzusznych lub nerkowych z odpowiadającą im dławicą/zawałem lub krwawieniem.
• Diagnostyka
  • Złotym standardem diagnostycznym pozostaje klasyczna angiografia wykazująca obecność typowych mikrotętniaków, przypominających sznur pereł lub różaniec (badanie niedostępne w POZ).

Zespół Kawasakiego

• Definicja³
  • Zapalenie tętnic, przede wszystkim średnich i małych.
  • Często zajęcie naczyń wieńcowych.
  • Występuje u niemowląt i małych dzieci.
  • W jego przebiegu występuje zespół skórno-śluzówkowo-węzłowy.
• Epidemiologia
  
  • 80% pacjentów jest w wieku poniżej 5 lat.
  • zapadalność w tej grupie wiekowej: ok. 7/100 000.
• Obraz kliniczny
  • Ostra choroba z rozpoznaniem na podstawie objawów klinicznych, do których najczęściej należą:
    • gorączka trwająca co najmniej 5 dni.
  • Dodatkowo, poza gorączką, spełnienie 4 z 5 następujących kryteriów:
    • zapalenie spojówek
      

      Zespół Kawasakiego, język truskawkowy
    • zmiany w obrębie błony śluzowej, język truskawkowy
    • zajęcie kończyn z obrzękiem lub zaczerwienieniem dłoni i stóp
    • wielopostaciowa osutka przypominająca rumień wielopostaciowy lub zmiany skórne płoniczopodobne⁹
    • szyjna limfadenopatia.
  • Zmiany w tętnicach wieńcowych (tętniaki obarczone ryzykiem pęknięcia lub zakrzepicy z zawałem serca) mają kluczowe znaczenie dla długoterminowego rokowania.
    • Jedna z niewielu przyczyn zawału mięśnia sercowego w dzieciństwie.
• Diagnostyka
  • Echokardiografia jest badaniem rozstrzygającym w ocenie stopnia zajęcia serca, która pozwala także na nieinwazyjne wykrycie tętniaków, zwykle zlokalizowanych w proksymalnych segmentach naczyń wieńcowych (badanie niedostępne w POZ).¹⁰
  • Badania laboratoryjne (OB, CRP, morfologia krwi) w celu oceny nasilenia stanu zapalnego.

Zapalenia małych naczyń związane z przeciwciałami ANCA

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA, dawniej choroba Wegenera)

• Definicja³
• Martwicze zapalenie ziarniniakowe występujące najczęściej w górnych i dolnych drogach oddechowych.
• Martwicze zapalenie naczyń obejmujące małe i średnie naczynia krwionośne.
• Często martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek.
• Jest to choroba wielonarządowa, która może dotyczyć wszystkich narządów.¹¹
  • Istotną rolę w rozwoju choroby odgrywają przeciwciała skierowane przeciwko grudkom granulocytów obojętnochłonnych i monocytów (przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów, ANCA).¹²
• Epidemiologia
  • Najczęstsza postać zapalenia naczyń związanego z ANCA w Europie.
    • Zapadalność około 10 przypadków na 1 000 000 rocznie.
  • Częstotliwość występowania niezależna od płci.
  • Może występować we wszystkich grupach wiekowych; mediana wieku w momencie postawienia rozpoznania wynosi 50–55 lat.
• Obraz kliniczny
  • Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń przebiega etapowo.
  • Podział stadiów choroby zgodnie z wytycznymi European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR)¹³:
    • zlokalizowana (ograniczona, tylko drogi oddechowe)
    • wczesna układowa (możliwe zajęcie różnych narządów, nie zagraża życiu)
    • uogólniona (zajęcie nerek ze stężeniem kreatyniny <5,6 mg dl)
    • ciężka (zajęcie nerek ze stężeniem kreatyniny >5,6 mg/dl)
    • oporna na standardowe leczenie.
  • Choroba wystepuje z różną częstotliwością w różnych narządach.
    • górne drogi oddechowe: >90%
    • dolne drogi oddechowe: 50–70%
    • nerki: 50–70%
    • stawy: 60–80%
    • obwodowy układ nerwowy: 40%
    • oczy: 20–30%
    • skóra: 20–30%
    • serce: 5–20%
    • zajęcie OUN: 10%
    • przewód pokarmowy: 3–8%.
• Diagnostyka
  • Badania laboratoryjne:
    • wykrywanie ANCA metodą immunofluorescencji pośredniej można wykonać najpierw jako badanie przesiewowe w przypadku objawów klinicznych sugerującyhc rozpoznanie, z wykryciem fluorescencji cytoplazmatycznej (c-ANCA) w przypadku GPA
    • wykrycie ANCA wymaga potweirdzenia za pomocą metody ELISA w kierunku PR3-ANCA i MPO-ANCA.
      • PR3-ANCA obecne w przypadku >80% pacjentów z GPA  
    • zgodnie z aktualnymi zaleceniami badanie w kierunku PR3-ANCA i MPO-ANCA jest obecnie możliwe również bez wcześniejszego badania przesiewowego metodą immunofluorescencji.¹⁴
  • Biopsja w celu histopatologicznego potwierdzenia rozpoznania.
  • Ocena zaawansowania choroby (staging) w przypadku podejrzenia zajęcia narządów. 

Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (eosinopholic granulomatosis with polyangiitis – EGPA, dawniej zespół Churga i Strauss)

• Definicja³
  • Martwicze eozynofilowe zapalenie ziarniniakowe, często z zajęciem dróg oddechowych.
  • Martwicze zapalenie głównie małych i średnich naczyń związane objawami z astmą oraz eozynofilią.
  • Przeciwciała ANCA częściej obecne u pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek.
• Epidemiologia
  • 0–2 przypadków na 1 000 000. 
• Obraz kliniczny, klasyczny przebieg
  • Początkowo zapalenie zatok przynosowych/astma.
  • Następnie postępująca eozynofilia krwi obwodowej.
  • W końcu stadium uogólnienia: pokrzywka, plamica, zapalenie nerwów, zapalenie nerek, zapalenie mięśnia sercowego.
• Diagnostyka
  • kryteria diagnostyczne (prawdopodobne rozpoznanie gdy są spełnienione co najmniej 4 kryteria)¹⁵:
    • uporczywa astma w stopniu umiarkowanym lub ciężkim
    • eozynofilia (>10%)
    • mono- lub polineuropatia
    • nacieki płucne (migrujące)
    • zapalenie zatok przynosowych
    • pozanaczyniowe nacieki eozynofilowe tkanek.
  • Badania laboratoryjne:
    • u 30–40% pacjentów w przebiegu choroby obecne są przeciwciała ANCA, najczęściej MPO-ANCA (badanie niedostępne w POZ).
  • Potwierdzenie histopatologiczne poprzez biopsję:
    • przezoskrzelowa/otwarta biopsja płuc lub biopsja okolic zatok przynosowych lub biopsja skóry, w przypadku jej zajęcia.

Mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA)

• Definicja³
  • Martwicze zapalenie naczyń z niewielką liczbą lub brakiem kompleksów immunologicznych, dotyczące głównie małych naczyń (naczynia włosowate, żyłki, tętniczki).
  • Może wystąpić martwicze zapalenie małych i średnich tętnic.
  • Bardzo często martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek.
  • Często zapalenie naczyń włosowatych płuc.
  • Brak zapalenia ziarniniakowego.
• Epidemiologia
  
  • 2–3 przypadków na 1 000 000. 
• Obraz kliniczny
  • Główną różnicą w porównaniu z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń (GPA) jest brak zmian ziarniniakowych w górnych i dolnych drogach oddechowych.
• Badania laboratoryjne
  • p-ANCA w badaniu immunofluorescencyjnym.
  • W teście ELISA stwierdzona obecność MPO-ANCA.
    • U około 75% pacjentów można wykazać obecność przeciwciał MPO-ANCA.
  • Badania przeciwciał niedostępne w POZ.

Zapalenia małych naczyń związane z kompleksami immunologicznymi

Zapalenie naczyń związane z IgA (dawniej plamica Schönleina-Henocha)

• Definicja³
  • Zapalenie naczyń z kompleksami immunologicznymi z dominacją IgA1.
  • Dotyczy naczyń małych (głównie naczynia włosowate, żyłki lub tętniczki).
  • Często z zajęciem skóry lub przewodu pokarmowego.
  • Często powoduje zapalenie stawów.
  • Może wystąpić kłębuszkowe zapalenie nerek z przebiegiem identycznym jak w  z nefropatii IgA.
• Epidemiologia
  • Najczęstsze zapalenie naczyń u dzieci, z zapadalnością 100–180 przypadków na 1 000 000. 
    • Dotyczy przede wszystkim dzieci w wieku 2–10 lat.
  • Rzadziej w wieku dorosłym, zapadalność 13 przypadków na 1 000 000. 
• Obraz kliniczny
  • Uniesiona plamica w okolicy kończyn dolnych lub pośladków.
  • Często dobry stan ogólny (bez gorączki ani stanu podgorączkowego), nasilone dolegliwości zwłaszcza w przypadku objawów pozaskórnych:
    • jama brzuszna: bóle brzucha, bóle kolkowe, zapalenie trzustki, krew w stolcu
    • stawy: ból stawów, zapalenie stawów
    • nerki: zespół nefrytyczny lub nerczycowy.
  • W diagnostyce należy wziąć pod uwagę ograniczone formy zapalenia naczyń związane z IgA:
    • zapalenie naczyń skóry związane z IgA
    • nefropatia IgA.
• Diagnostyka
  • Rozpoznanie stawiane jest przede wszystkim na podstawie objawów klinicznych, ewentualnie wykonywana jest biopsja skóry.
  • W przypadku zajęcia pozaskórnego prowadzona jest diagnostyka zależnie od obserwowanych objawów.

Zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią (CV)

• Definicja³
  • Zapalenie naczyń z obecnością krioglobulinowych kompleksów immunologicznych dotyczące małych naczyń (głównie naczyń włosowatych, żyłek lub tętniczek).
  • Związane z obecnością krioglobulin w surowicy.
    • Krioglobuliny to białka, które mogą ulegać wytrąceniu poniżej temperatury ciała, dzielące się na trzy klasy:
      • typ 1: przeważnie IgM, związane z gammapatią monoklonalną o niejasnym znaczeniu, szpiczakiem mnogim, chłoniakami
      • typ 2 oraz 3: IgG oraz IgM, związane z zapaleniem wątroby typu C oraz innymi infekcjami, chorobami autoimmunologicznymi, idiopatyczne
    • Najczęstszą przyczyną zapalenia naczyń związanego z krioglobulinemią jest zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C.
  • Często zajęte obszary:
    • skóra
    • kłębuszki nerkowe
    • nerwy obwodowe.
• Epidemiologia
  • Choroba rzadka, dokładne dane dotyczące zapadalności nienieznane.
• Obraz kliniczny
  • Plamica (purpura).
  • Polineuropatia.
  • Objaw Raynauda.
  • Akrocyjanoza lub martwica dystalnych części kończyn.
  • Owrzodzenia.
  • Bóle/zapalenie stawów.
  • Kłębuszkowe zapalenie nerek.
• Diagnostyka
  • Badania laboratoryjne:
    • obecność krioglobulin (badanie niedostępne w POZ), badanie serologiczne pod kątem infekcji (wirusowe zapalenie wątroby typu C, wirusowe zapalenie wątroby typu B, HIV – badanie w kierunku zakażenia HIV niedostępne w POZ)
    • elektroforeza białek (proteinogram)/immunofiksacja (wykrycie gammapatii), składowe układu dopełniacza (C3 oraz C4, obniżone) – badanie niedostępne w POZ, OB (podwyższone), czynnik reumatoidalny (podwyższony).  

Choroba związana z przeciwciałami przeciwko błonie podstawnej, anty-GBM (dawniej zespół Goodpasture'a)

• Definicja³
  • Zapalenie naczyń zajmujące włośniczki kłębuszków nerkowych i/ lub płuc.
  • Odkładanie się przeciwciał przeciwko błonie podstawnej (anty-GBM) w błonie podstawnej.
  • Zajęcie płuc może prowadzić do krwotoku płucnego.
  • Zajęcie nerek jest przyczyną martwiczego kłębuszkowego zapalenia nerek z tworzeniem półksiężyców.
• Epidemiologia
  • 0,5–1 przypadków na 1 000 000.
• Obraz kliniczny
  • Typowy jest zespół płucno-nerkowy z kłębuszkowym zapaleniem nerek i krwotocznym zapaleniem pęcherzyków płucnych.
    • Zajęcie płuc w 30–60% przypadków.¹⁶
• Diagnostyka
  • Badania laboratoryjne:
    • potwierdzenie obecności przeciwciał przeciwko błonie podstawnej (anty-GBM) – badanie niedostępne w POZ
    • osad moczu (jak w zespole nefrytycznym).

Pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią (zapalenie naczyń związane z anty-C1q)

• Definicja³
  • Zapalenie naczyń z pokrzywką i hipokomplementemią.
  • Dotyczy naczyń małych (głównie włośniczek, żyłek lub tętniczek).
  • Związane z obecnością przeciwciał anty-C1q.
  • Często występuje kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie stawów, przewlekła obturacyjna choroba płuc i zapalenia oka.
• Epidemiologia
  • Choroba rzadka, dokładne dane nie są nieznane.¹⁷
  • Szczyt zachorowań w 5. dekadzie życia, stosunek zachorowań kobiet do mężczyn wynosi 2:1.¹⁷
• Obraz kliniczny¹⁷
  • Przewlekła pokrzywka.
  • Objawy pozaskórne:
    • ból lub zapalenie stawów
    • zapalenie błony naczyniowej oka lub zapalenie nadtwardówki (również zapalenie spojówek)
    • zajęcie płuc
    • kłębuszkowe zapalenie nerek
    • zajęcie przewodu pokarmowego.
• Diagnostyka
  • Badania laboratoryjne: podwyższone OB; hipokomplementemia z niskim stężeniem składowych C1q, C3, C4; C1q; przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) bez przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA ( badanie składowych dopełniacza i przeciwciał niedostępne w POZ).¹⁷
  • Biopsja skóry: leukocytoklastyczne zapalenie naczyń.¹⁷

ICD-10

• L95.8 Inne zapalenie naczyń ograniczone do skóry.
• M31 Inne martwicze choroby naczyń.
• M31.0 Autoimmunologiczne zapalenie naczyń (zespół Goodpasture'a).
  • Zespół Goodpasture'a.
• M31.1 Zakrzepowa mikroangiopatia (zakrzepowa plamica małopłytkowa).
  • Zakrzepowa plamica małopłytkowa.
• M31.2 Ziarniniak linii pośrodkowej.
• M31.3 Ziarniniakowatość Wegenera (martwicza ziarniniakowatość układu oddechowego).
  • Martwicza ziarniniakowatość dróg oddechowych.
• M31.4 Zespół łuku aorty (zespół Takayasu).
• M31.5 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic ze współistnieniem polimialgii reumatycznej.
• M31.6 Inne olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic.
  • Zapalenie tętnicy skroniowej.
• M31.7 Mikroskopowe zapalenie wielonaczyniowe.
  • mikroskopowe zapalenie wielotętnicze.
• M31.8 Inne określone martwicze choroby naczyń krwionośnych.
  • Zapalenie naczyń z niedoborem dopełniacza.
• M31.9 Martwicze choroby naczyń krwionośnych, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W praktyce do różnicowania poszczególnych zapaleń naczyń najczęściej stosuje się kryteria klasyfikacji Chapel Hill Conference.⁴¹⁸

Diagnostyka różnicowa

• Choroby mogące być przyczyną zmian podobnych do zapalenia naczyń⁴:
  • zespół antyfosfolipidowy
  • reakcje nadwrażliwości
  • nadużywanie amfetaminy i kokainy
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW)
  • szpiczak mnogi
  • zespół paraneoplastyczny
  • choroba miażdżycowo-zatorowa
  • zatorowość cholesterolowa
  • anemia sierpowata
  • inne choroby z wtórnym zapaleniem naczyń (np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy i inne).

Wywiad i badanie fizykalne

• W zależności od lokalizacji, rozległości i nasilenia zapalenia naczyń, objawy kliniczne zapaleń naczyń są bardzo zróżnicowane.
• Możliwymi objawami i odchyleniami w badaniu fizykalnym są⁴:
  • ogólne:
    • gorączka
    • obniżona wydolność/zmęczenie
    • utrata masy ciała
    • nocne poty
  • skóra:
    • wykwity
    • plamica (purpura)
    • guzki
    • owrzodzenia
    • pokrzywka
    • objaw Raynauda
  • ośrodkowy układ nerwowy:
    • bóle głowy
    • zawroty głowy
    • drgawki
    • deficyty nerwów czaszkowych
  • oczy:
    • zaczerwienienie oczu
    • zaburzenia widzenia
  • otorynolaryngologia:
    • nieżyt nosa, zapalenie zatok (czasami z krwawieniem)
    • owrzodzenia 
    • wysypka na błonie śluzowej
    • utrata słuchu
  • drogi oddechowe/płuca:
    • kaszel (z możliwą domieszką krwi)
    • duszność
    • objawy astmatyczne
  • układ krążenia/naczynia krwionośne:
    • chromanie
    • niewyczuwalne tętno, różnica ciśnienia tętniczego (pomiędzy kończynami)
    • nadciśnienie tętnicze
    • obrzęk tętnicy skroniowej
    • ból w klatce piersiowej, kołatanie serca
  • przewód pokarmowy:
    • bóle brzucha
    • nudności/wymioty
    • biegunka z krwią
  • stawy:
    • ból/zapalenie stawów
  • mięśnie:
    • ból mięśni
  • nerki/układ moczowy
    • hematuria (krwiomocz)
  • nerwy obwodowe
    • zaburzenia czucia
    • porażenia nerwów.

Badania uzupełniające

Podstawowe badania laboratoryjne

• Krew:
  • morfologia krwi z rozmazem
  • parametry stanu zapalnego: OB, CRP
  • czynność nerek: eGFR, kreatynina
  • czynność wątroby: bilirubina, AST, ALT, ALP, GGTP
  • elektroforeza białek (proteinogram) / immunoelektroforeza.
• Mocz:
  • badanie ogólne moczu
  • osad moczu
  • ewentualnie badanie moczu oddanego spontanicznie pod kątem białkomoczu.

RTG klatki piersiowej

• Okrągłe zmiany ogniskowe, nacieki, wysięk opłucnowy.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• Badania laboratoryjne należy indywidualnie dopasować do pacjenta; badania przesiewowe w kierunku zapalenia naczyń są niewskazane.
• Krew:
  • ANCA:
    • immunofluorescencja (przesiewowa): c-ANCA (przede wszystkim w GPA), p-ANCA (przede wszystkim w MPA oraz EGPA)
    • ELISA: PR3-ANCA (przede wszystkim w GPA), MPO-ANCA (przede wszystkim w MPA oraz EGPA) 
    • zgodnie z aktualnymi zaleceniami badanie pod kątem PR3-ANCA i MPO-ANCA jest obecnie możliwe również bez wcześniejszego badania przesiewowego.¹⁴
  • krioglobuliny
• składowe układu dopełniacza
• przeciwciała przeciwko błonie podstawnej (anty-GBM)
• badania serologiczne pod kątem WZW C/B, HIV
• czynnik reumatoidalny (badanie dostępne także w POZ)
• przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) w przypadku podejrzenia choroby tkanki łącznej z wtórnym zapaleniem naczyń.
• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego:
  • w przypadku podejrzenia zajęcia ośrodkowego układu nerwowego.

Diagnostyka obrazowa

• Badania obrazowe mogą być wykorzystywane do uwidocznienia samych zmian naczyniowych lub zmian zapalnych w zajętych narządach.
• Zastosowanie diagnostyki obrazowej zależy od podejrzewanego rozpoznania i warunków technicznych badania.
• Tomografia komputerowa/angio-TK:
  • wykrywanie zmian miąższowych, np. zajęcia płuc w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń
  • obrazowanie naczyń zewnątrz- oraz wewnątrzczaszkowych.
• Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego/angiografia RM:
  • wykrywanie zmian miąższowych, np. w zapaleniu naczyń mózgowych
  • wizualizacja zapalnych zmian naczyniowych, np. w chorobie Takayasu.
• Pozytonowa tomografia emisyjna – tomografia komputerowa (PET-TK):
  • obrazowanie naczyń i tkanek o zwiększonej aktywności zapalnej (zwiększony wychwyt 18F-fluorodeoksyglukozy).
• USG Color Doppler:
  • ocena dużych naczyń
  • pierwsza metoda diagnostyczna w olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic.
• Echokardiografia:
  • przezklatkowa echokardiografia przede wszystkim w celu wykonania nieinwazyjnej diagnostyki wieńcowej u dzieci z zespołem Kawasakiego
  • w pojedynczych przypadkach echokardiografia przezprzełykowa, np. w chorobie Takayasu.¹⁹
• Angiografia:
  • ze względu na dostępność nieinwazyjnych metod obrazowania, zasadniczo nie jest to badanie obrazowe pierwszego wyboru
  • ma znaczenie w diagnostyce guzkowego zapalenia tętnic (PAN).

Biopsja

• Jednoznaczne potwierdzenie histopatologiczne zapalenia naczyń.
• Zalecane np. w celu potwierdzenia rozpoznania ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń.

Wskazania do skierowania

• W przypadku klinicznego podejrzenia zapalenia naczyń.

Leczenie

Cele leczenia

• Remisja choroby i zapobieganie uszkodzeniom narządów.
• Unikanie nawrotów choroby.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zależy od konkretnego rozpoznania oraz od stopnia nasilenia i rozprzestrzenienia choroby.
• Leczenie w przeważającej części opiera się na farmakoterapii.
  • Plazmafereza rzadko jest opcją terapeutyczną.
• Można rozróżnić trzy fazy leczenia:
  • indukcja remisji
  • leczenie podtrzymujące
  • leczenie nawrotów.
• Na rodzaj leczenia wpływ może mieć również stopień zajęcia narządów.
  • Choroba zlokalizowana lub we wczesnym stadium.
  • Uogólniona choroba powodująca uszkodzenie narządów.
  • Ciężka i zagrażająca życiu choroba.

Farmakoterapia

• Szczegóły dotyczące farmakoterapii zapalenia naczyń można znaleźć w odpowiednich artykułach.

Leczenie przeciwzapalne

• Glikokortykosteroidy:
  • początkowo w wysokich dawkach, stopniowo zmniejszanych aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej.²⁰
• Konwencjonalne leki immunosupresyjne:
  • cyklofosfamid²¹
  • metotreksat²²
  • azatiopryna²³
  • leflunomid²²
  • mykofenolan mofetylu²³
  • cyklosporyna.
• Leki biologiczne:
  • przeciwciała anty-CD20: rituksymab^24-26
  • antagoniści interleukin: mepolizumab (anty-IL-5)²⁷, tocilizumab (anty-IL-6)²⁸
  • inhibitory TNF: infliksymab.²⁹

Inne opcje leczenia

• Plazmafereza:
  • w przypadku ciężkiego upośledzenia czynności nerek wskutek szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek należy rozważyć plazmaferezę.
• Leki przeciwhistaminowe:
  • w przypadku pokrzywkowego zapalenia naczyń z hipokomplementemią.¹⁷
• Leczenie immunomodulacyjne:
  • immunoglobuliny w podaniu dożylnym (IVIG) w zespole Kawasakiego.

Terapia wspomagająca

• W przypadku zapaleń naczyń związanych z ANCA zalecane są następujące działania wspomagające:
  • ochrona przed infekcjami
    • szczepienia zgodnie z aktualnymi zaleceniami krajowymi
    • zmniejszenie dawki glikokortykosteroidów do ≤7,5 mg po upływie 3 miesięcy
    • trimetoprim/sulfametoksazol (800/160 mg 3 razy w tygodniu): podczas leczenia cyklofosfamidem, rytuksymabem i glikokortykosteroidami >20 mg/dobę w skojarzeniu z metoreksatem, azatiopryną lub mykofenolanem mofetylu³⁰
  • zapobieganie i leczenie osteoporozy
    • zgodnie z aktualnymi zaleceniami krajowymi
  • ryzyko sercowo-naczyniowe
    • profilaktyka zakrzepowo-zatorowa w przypadku wysokiej aktywności zapalnej
    • regularna ocena ryzyka sercowo-naczyniowego
    • profilaktyka zgodnie z aktualnymi wytycznymi.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Informacje o swoistych powikłaniach narządowych w poszczególnych zapaleniach naczyń można znaleźć w odpowiednich artykułach.
• Działania niepożądane leczenia immunosupresyjnego:
  • infekcje
  • podwyższone ryzyko nowotworów złośliwych³¹
  • niewydolność jajników lub azoospermia przy stosowaniu cyklofosfamidu
  • cukrzyca wskutek stosowania glikokortykosteroidów.

Przebieg i rokowanie

• Informacje na temat przebiegu i rokowania w poszczególnych zapaleniach naczyń można znaleźć w odpowiednich artykułach.

Kontrola przebiegu

• Należy systematycznie oceniać aktywność choroby i stopień uszkodzenia narządów w momencie rozpoznania oraz w dalszym przebiegu choroby.
  • Skala Birmingham Vasculitis Assessment Score.³²
  • Skala Vasculitis Damage Index (VDI).³³

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie naczyń