Regional content

Content

Informacje ogólne

• O ile nie zaznaczono inaczej, cały rozdział opiera się na niniejszych referencjach.

Definicja

• Rak prostaty typowo jest rakiem nabłonkowym (gruczolakorakiem) tkanki gruczołu krokowego.
• Znacznie rzadsze są np.:
  • rak podstawnokomórkowy
  • rak płaskonabłonkowy
  • dobrze zróżnicowany guz neuroendokrynny (rakowiak)
  • słabo zróżnicowany rak neuroendokrynny (rak drobnokomórkowy).
• Histologicznie należy odróżnić od raka prostaty np.:
  • śródnabłonkową neoplazję gruczołu krokowego (prostatic intraepithelial neoplasia – PIN) stanowiącą prekursora raka prostaty
  • łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH) i inne, rzadsze hiperplazje.
• Rzadkie są m.in. również:
  • • gruczolistość szkliwiejąca
    • gruczolak nefrogenny
    • mięsak tkanek miękkich gruczołu krokowego.
• Podziału na stadia dokonuje się zgodnie z klasyfikacją TNM (tumor, lymph node, metastasis – guz, węzeł chłonny, przerzut).
• Klasyfikacja według skali oceny Gleasona
  • 2 obszary komórek nowotworowych widoczne w próbce tkanki są podzielone na 5 różnych grup zróżnicowania (1 = dobrze zróżnicowany gruczolakorak do 5 = bardzo polimorficzne komórki nowotworowe). Wartości dodane obu obszarów (np. 3 + 4 = 7) dają w efekcie wynik na skali oceny Gleasona.
  • Jeśli wynik na skali oceny Gleasona jest poniżej 7, rokowanie jest raczej korzystne. Jeśli jednak wynik jest powyżej 7, to rokowanie jest raczej mniej korzystne.
  • Patrz także rozdział ocena prognostyczna.

Epidemiologia

• Nowotwór stercza jest najczęstszym nowotworem u mężczyzn.
  • Około 1/4 wszystkich nowotworów u mężczyzn to nowotwory prostaty.
  • Roczna zapadalność około 40 na 100 000 mężczyzn.¹
• U około 40% mężczyzn w ciągu życia rozwija się nowotwór prostaty.
  • Około 10% zachorowań staje się objawowych.
  • 3% osób dotkniętych chorobą umiera z jej powodu.
• Wśród śmiertelnych chorób nowotworowych u mężczyzn nowotwór prostaty znajduje się na 3. miejscu, a w populacji ogólnej na 7. miejscu.
  • Względny wskaźnik 5–letniego przeżycia wynosi 93%.

Etiologia i patogeneza

• Podstawowym warunkiem jest normalna lub zwiększona produkcja/ekspozycja na androgeny.
• Genetyka
  • Występowanie w rodzinie (patrz poniżej).
  • Zidentyfikowano szereg czynników genetycznych, które najczęściej występują u mężczyzn z nowotworem prostaty.
  • Około 40% ryzyka wystąpienia choroby można wyjaśnić czynnikami genetycznymi.
• Miejscowe procesy zapalne 
  • Pewną rolę mogą odgrywać przewlekłe procesy zapalne, którym sprzyjają czynniki genetyczne, w tym czynniki epigenetyczne, rakotwórcze i wolne rodniki.
  • Choroby przenoszone drogą płciową oraz zapalenie gruczołu krokowego zwiększają ryzyko, co przemawia na korzyść hipotezy związanej ze stanem zapalnym.
• Odżywianie
  • Ryzyko zwiększa częste spożywanie czerwonego mięsa.
  • Możliwe, że ochronnie działają:
    • fitoestrogeny (zwłaszcza soja)
    • żywność bogata w likopen (np. pomidory).

Czynniki predysponujące

• Wiek jest czynnikiem ryzyka o największym znaczeniu
  • Średni wiek zachorowania wynosi 69 lat.
• Występowanie w rodzinie
  • Prawdopodobieństwo zachorowania na raka prostaty wzrasta około 2,5 razy, jeśli choruje na niego krewny pierwszego stopnia.
  • Jeśli 2 lub więcej krewnych pierwszego stopnia ma nowotwór prostaty, ryzyko rozwoju choroby jest od 5 do 11 razy większe.
• Czynniki geograficzne i etniczne
  • Współczynnik chorobowości między 60. a 70. rokiem życia waha się od 70 na 100 000 osób (USA) do 14 na 100 000 osób (Grecja).
  • Duże różnice w chorobowości przy porównywaniu różnych grup etnicznych
    • Ryzyko jest wyższe u osób pochodzenia afrykańskiego i niższe u osób pochodzenia azjatyckiego niż u osób pochodzenia europejskiego.
  • Czynniki stylu życia jako kowarianty (np. dieta, patrz wyżej).
• Substytucja testosteronu.
• Jak dotąd nie udokumentowano zwiększonego ryzyka zachorowania na raka stercza w związku z substytucją testosteronu u hipogonadalnych mężczyzn.
  • Jeśli istnieją dowody na hipogonadyzm, pacjent przed substytucją testosteronu powinien poddać się badaniu per rectum i mieć oznaczoną wartość PSA.
  • Leczenie testosteronem jest przeciwwskazane między innymi w następujących przypadkach:
    • wykryty rak stercza
    • PSA >4 ng/ml.
• Więcej szczegółów na temat bieżących badań przesiewowych w kierunku nowotworu prostaty w warunkach substytucji testosteronem można znaleźć w artykule leczenie testosteronem.

ICD–10

• C61 Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Potwierdzenie rozpoznania wyłącznie na podstawie badania histopatologicznego.

Obraz kliniczny

Miejscowo ograniczony

• Podwyższone wartości PSA.
• W badaniu palpacyjnym stercza (per rectum) można wyczuć stwardnienia lub guzki (25–35% guzów można wykryć palpacyjnie).²
• Zazwyczaj brak objawów klinicznych.

Miejscowo zaawansowany

• Mogą wystąpić dolegliwości typowe dla łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, takie jak: częstomocz, osłabiony strumień moczu, nykturia, uczucie niepełnego opróżniania pęcherza moczowego, itd.
• Dolegliwości bólowe w podbrzuszu.
• Podwyższone wartości PSA.
• Ewentualnie wyczuwalny w badaniu per rectum guz.

Przerzuty

• Bóle kostne.
• Osłabienie.
• Nudności.
• Niedokrwistość.
• Objawy miejscowo zaawansowanego nowotworu stercza (patrz wyżej).
• Gorączka, nocne poty.
• Utrata masy ciała.

Wczesne wykrywanie i badania przesiewowe

• Jeśli jest powód, by poinformować pacjenta o badaniach mających na celu wczesne wykrycie nowotworu gruczołu krokowego, należy dokładnie wyjaśnić zalety i wady tych badań, w szczególności poinformować o miarodajności wyników ujemnych i dodatnich, nadwykrywalności i ewentualnych dalszych działaniach, które mogą być konieczne.
• Mężczyznom, którzy po otrzymaniu tych informacji będą chcieli poddać się badaniu w ramach wczesnej diagnostyki, należy zaproponować oznaczenie PSA.
• Dodatkowo można przeprowadzić badanie per rectum.

Zalecenia dla lekarzy rodzinnych

• Pacjentowi, który życzy sobie przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku raka stercza, należy przedstawić możliwe korzyści, jak również ryzyko związane z badaniem PSA (nadwykrywalność i niepotrzebne leczenie).

Wyniki międzynarodowych badań przesiewowych^3-10

• Metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) dotyczących badań przesiewowych w kierunku nowotworu stercza przy pomocy badania PSA, które obejmowały 341 351 pacjentów w wieku 50–74 lat, z kontrolą przebiegu po 7–15 latach, doprowadziła do następujących wniosków:¹¹
  • Badania przesiewowe w kierunku nowotworu gruczołu krokowego nie są w stanie w znaczącym stopniu ograniczyć śmiertelności ogólnej ani śmiertelności z powodu nowotworu gruczołu krokowego.
  • Osiągnięcie ewentualnej korzyści z przeprowadzonych badań przesiewowych w kierunku nowotworu gruczołu krokowego zajmuje więcej niż 10 lat. Pacjentów z przewidywaną długością życia <10–15 lat należy poinformować o tym, że badania przesiewowe nie zapewniają im żadnych korzyści i niosą ze sobą istotne ryzyko.
  • W metaanalizie uwzględniono istotne badania europejskie i amerykańskie.
• W dalszym ciągu nie ma żadnych miarodajnych danych dotyczących ewentualnych szkód związanych z badaniami przesiewowymi (nadwykrywalność i niewłaściwe leczenie).
• W dotychczasowych badaniach kohortowych z okresem obserwacji 9–14 lat uzyskano różne wyniki w zależności od badanej populacji i metodologii:¹²
  • Bezwzględne zmniejszenie ryzyka: 0,11–1,07 zgonów na 1000 mężczyzn.
  • Liczba osób, u których należy wykonać badanie (number needed to test — NNT), aby uniknąć 1 zgonu z powodu nowotworu gruczołu krokowego: 293–1410 mężczyzn.
  • Liczba nowotworów gruczołu krokowego, które trzeba wykryć i leczyć, aby zapobiec 1 zgonowi: 12–48.
• Analiza kosztów i korzyści:¹³
  • badanie przesiewowe PSA co 4 lata u mężczyzn w wieku 55–69 lat
  • aktywne monitorowanie nowotworów złośliwych niskiego ryzyka.
• Sposób oceny szeroko zakrojonych badań przesiewowych PSA w dalszym ciągu budzi kontrowersje.

Podwyższona wartość PSA

• PSA nie jest specyficzne dla nowotworu stercza, a podwyższona wartość PSA nie zawsze świadczy o chorobie nowotworowej.
  • Najczęstszą przyczyną podwyższonego stężenia PSA jest łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH). Mężczyźni z nowotworem stercza bez współistniejącego BPH mają większe ryzyko rozrostu zewnątrztorebkowego.
  • Umiarkowanie podwyższony poziom PSA może być spowodowany łagodnym rozrostem gruczołu krokowego lub zakażeniem układu moczowego – dlatego pomiar należy powtórzyć.
• W jaki sposób wartość PSA koreluje z częstością występowania raka?
  • Przeprowadzono duże badanie na grupie zdrowych mężczyzn w wieku 62–91 lat. U mężczyzn, u których poziom PSA utrzymywał się poniżej 4,0 ng/ml w ciągu 7–letniego okresu obserwacji, uzyskano następujący procentowy wskaźnik nowotworów gruczołu krokowego, rozpoznanych na podstawie wykonanej na koniec badania biopsji:¹⁴
    • PSA <1,0 ng ml: 8,8%
    • PSA 1,1–2,0 ng/ml: 17%
    • PSA 2,1–3,0 ng/ml: 23,9%
    • PSA 3,1–4,0 ng/ml: 26,9%.
  • Zaawansowany rak prostaty (skala oceny Gleasona ≧ 7) został wykryty z następującą częstością występowania (%):
    • PSA <1,0 ng ml: 0,9%
    • PSA 1,1–2,0 ng/ml: 2,0%
    • PSA 2,1–3,0 ng/ml: 4,6%
    • PSA 3,1–4,0 ng/ml: 6,7%.
  • W przypadku negatywnego wyniku badania per rectum i wartości PSA wynoszącej 4,1–10 ng/ml, nowotwór prostaty występuje w 25% wszystkich przypadków; w przypadku wartości PSA >10 ng/ml, nowotwór prostaty występuje w co najmniej 50% wszystkich przypadków.

Stosunek wolnego PSA do całkowitego PSA

• Kolejnym kryterium przy podejmowaniu decyzji o ewentualnej biopsji gruczołu krokowego jest określenie stosunku PSA wolnego do PSA całkowitego (fPSA/tPSA).
• PSA, który dostaje się do krwi przy BPH, to głównie wolny PSA. U mężczyzn z wysokim stosunkiem wolnego do całkowitego PSA (około >0,24; wartość graniczna zależy od metody pomiaru) ryzyko istotnego klinicznie nowotworu gruczołu krokowego jest stosunkowo niskie.
• Jeśli nieznacznie podwyższonej wartości całkowitego PSA towarzyszą wyniki wskazujące na niskie ryzyko, sugeruje to podejście polegające na uważnej obserwacji.

Wzrost PSA

• Szybki wzrost stężenia PSA może świadczyć o nowotworze gruczołu krokowego.
  • Nie ma stałych wartości progowych, a raczej zakres wartości progowych między 0,35 ng/ml a 0,75 ng/ml na rok.
  • Wzrost o ponad 2 ng/ml na rok wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością.

Diagnostyka różnicowa

Miejscowo ograniczony

• Zapalenie gruczołu krokowego.
• Łagodny rozrost gruczołu krokowego.

Miejscowo zaawansowany

• Inne przyczyny niedrożności podpęcherzowej:
  • łagodny rozrost gruczołu krokowego
  • niedrożność szyi pęcherza moczowego
  • zwężenie cewki moczowej.
• Choroby pęcherza:
  • zakażenie układu moczowego
  • niestabilność mięśnia wypieracza
  • zmniejszona kurczliwość pęcherza moczowego
  • rak pęcherza moczowego
  • kamica nerek
  • uchyłki pęcherza moczowego
  • w przypadku nadreaktywności pęcherza moczowego
    • zaburzenia neurologiczne
    • zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca)
    • czynniki psychiczne
    • niewydolność serca z nykturią
    • leki (np. diuretyki).
• Rak odbytnicy.

Przerzuty

• Polimialgia reumatyczna.
• Rwa kulszowa.
• Inne przyczyny niedokrwistości.

Wywiad lekarski

Miejscowo ograniczony

• Zazwyczaj nie powoduje żadnych objawów.
• Niektórzy pacjenci szukają porady z powodu obciążonego wywiadu rodzinnego.

Miejscowo zaawansowany

• Zaburzenia mikcji u 70% pacjentów.
• Zatrzymanie moczu u 25% pacjentów.
• Hematuria u 5% pacjentów.

Przerzuty

• Ogólne objawy, np.:
  • zmęczenie
  • utrata masy ciała
  • niedokrwistość.
• U 30% pacjentów pierwsze objawy powodują przerzuty w kościach.
• Ostry ból pleców u 15%.
• Nefropatia zaporowa z mocznicą (u 5% pacjentów), możliwe objawy:
• zapach mocznicowy (foetor uraemicus)
• świąd
• brak apetytu
• nudności/wymioty
• drżenie
• osłabienie mięśni, skurcze mięśni
• zaburzenia krzepnięcia (dysfunkcja płytek krwi)
• ból w klatce piersiowej (zapalenie osierdzia)
• zaburzenia świadomości
• zespół niespokojnych nóg.

Badanie fizykalne

• W przypadku podejrzenia raka prostaty należy wykonać badanie per rectum.

Miejscowo ograniczony

• Zazwyczaj bez objawów klinicznych.
• Gruczoł krokowy jest prawidłowy lub wyczuwalne jest niewielkie stwardnienie. Większość raków zlokalizowana jest w strefie obwodowej gruczołu krokowego, dlatego możliwa jest palpacja guza.

Miejscowo zaawansowany

• Wyczuwalny:
• nieregularna powierzchnia
• asymetria gruczołu i jego konsystencja
• „przyklejona” błona śluzowa odbytnicy.
• Powtarzalność badania per rectum jest niska nawet u doświadczonych klinicystów.
• Dodatnia wartość predykcyjna
  • Stosunkowo niska, ale zależy od stadium guza i wartości PSA.
  • W przypadku podejrzanych wyników badania per rectum i wartości PSA 4–10 ng/ml, w około 40% wszystkich przypadków mamy do czynienia z rakiem prostaty; w przypadku wartości PSA >10 w późniejszej biopsji raka prostaty wykrywa się w około 70% wszystkich przypadków.
• W kończynach dolnych może wystąpić obrzęk spowodowany miejscową niedrożnością limfatyczną.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Badanie moczu.
• Badanie krwi: kreatynina w surowicy i PSA (w razie potrzeby dalsze parametry takie jak morfologia krwi, parametry stanu zapalnego, krzepnięcia, elektrolity itp.).

PSA

• Trafność 
  • Czułość badania PSA jest wysoka przy niskiej swoistości w identyfikacji pacjentów z rakiem stercza.
• Wykonanie badania jest zalecane, jeśli istnieje kliniczne podejrzenie nowotworu prostaty.
  • Przy podejrzanych wynikach badania palpacyjnego.
  • W przypadku trudności w mikcji i objawów ze strony dolnych dróg moczowych u mężczyzn w wieku poniżej 70 lat.
• Szczegółowe informacje można znaleźć w artykule podwyższona wartość PSA.
• Mężczyźni, którzy udają się do lekarza na badania kontrolne, w tym na badanie gruczołu krokowego, powinni  zostać poinformowani o możliwych konsekwencjach przed wykonaniem badania PSA.

Diagnostyka specjalistyczna (dostępna w AOS)

Diagnostyka obrazowa

• Badanie ultrasonograficzne transrektalne.
• Wieloparametryczny rezonans magnetyczny (mpRMI).

Biopsja

• W kontekście wczesnego wykrywania, biopsja gruczołu krokowego powinna być zalecana, jeśli występuje co najmniej 1 z poniższych kryteriów:
  • wartość PSA na poziomie ≥4 ng/ml podczas wstępnej konsultacji przesiewowej, z uwzględnieniem czynników mających potencjalny wpływ na poziom PSA
  • podejrzenie raka w wyniku badania per rectum
  • obserwowany wzrost stężenia PSA (bez zmiany metody oznaczania).
• Przed podjęciem decyzji o wykonaniu biopsji pacjent powinien zostać poinformowany przez lekarza o potencjalnych korzyściach, ryzyku i konsekwencjach biopsji gruczołu krokowego.
• W następujących konstelacjach wyników należy zalecić powtórną biopsję w ciągu 6 miesięcy (IIb/A):
• wykrycie śródnabłonkowego nowotworu gruczołu krokowego wysokiego stopnia (high–grade PIN) w co najmniej 4 próbkach tkanek
• atypowy rozrost drobnozrazikowy (atypical small acinar proliferation – ASAP)
• izolowany wewnątrzprzewodowy rak stercza (IDC–P)
• podejrzana wartość PSA lub istotny wzrost wartości PSA.
• Przed każdą kolejną biopsją lekarz i pacjent powinni ponownie omówić potencjalne korzyści, ryzyko i konsekwencje.
• Działania niepożądane biopsji:
  • miejscowy ból
  • objawy ze strony układu moczowego
  • często przemijające, niewielkie krwawienia odbytnicze, hematuria i obecność krwi w nasieniu o różnym nasileniu
    • w razie potrzeby przed zabiegiem należy odstawić antykoagulanty (po oszacowaniu ryzyka krwawienia i ryzyka zatorowo–zakrzepowego)
  • zakażenia (około 5%)
    • ryzyko urosepsy.

Ocena prognostyczna

• W ocenie prognostycznej raka stercza należy brać pod uwagę 3 następujące parametry:
  • skalę oceny Gleasona
  • kategorię TNM
  • marginesy resekcji chirurgicznej raka.
• Dla oszacowania rokowania nie powinno się w ramach rutynowej opieki wykonywać badań dodatkowych wykraczających poza patomorfologię, np.:
  • biologia molekularna
• immunohistochemia
• cytometria.
• Zgodnie z uproszczonym systemem klasyfikacji Międzynarodowego Towarzystwa Patologii Urologicznej (International Society of Urological Pathology – ISUP) oba składniki skali oceny Gleasona można przeliczyć na ocenę rokowania:¹⁵
  • skala Gleasona 3 + 3 = 6: grupa I. stopnia rokowania (ISUP 1)
  • skala Gleasona 3 + 4 = 7: grupa II. stopnia rokowania (ISUP 2)
  • skala Gleasona 4 + 3 = 7: grupa III. stopnia rokowania (ISUP 3)
  • skala Gleasona 8: grupa IV. stopnia rokowania (ISUP 4)
  • skala Gleasona 9–10: grupa V. stopnia rokowania (ISUP 5).

Ocena stopnia zaawansowania

• Ocena stopnia zaawansowania miejscowego nowotworu (stopień T), przerzutów do węzłów chłonnych (stopień N) i przerzutów odległych (stopień M).
• Oceny stopnia zaawansowania guza dokonuje urolog za pomocą palpacji, biopsji pod kontrolą transrektalnego badania USG gruczołu krokowego, a w zależności od wyników ewentualnie także RM, TK, PET lub scyntygrafii kości (badania obrazowe niedostępne w POZ).
• Ocenę stopnia zajęcia węzłów chłonnych przeprowadza się przed ewentualnym leczeniem radykalnym.
• W razie potrzeby scyntygrafia kości (diagnostyka przerzutów w kościach).
• W razie potrzeby ocena czynności nerek:
  • kreatynina/klirens
  • USG nerek
  • ewentualnie urografia (badanie niedostępne w POZ).
• Ewentualnie TK/RM lub PET, np. do wykrywania przerzutów do węzłów chłonnych i kości.

Wskazania do skierowania do specjalisty

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

• W Polsce leczenie raka stercza prowadzone jest przez urologa lub onkologa.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie choroby nowotworowej lub 
• Opieka wspomagająca i paliatywna, np.:
  • łagodzenie miejscowych objawów ze strony dolnych dróg moczowych
  • zapobieganie uszkodzeniom nerek
  • łagodzenie objawów ogólnych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie nowotworu stercza zależy od stadium klinicznego (TNM), liczby dodatnich wyników biopsji, stadium histologicznego (skala oceny Gleasona), wartości PSA oraz wieku lub oczekiwanej długości życia pacjenta.

Zalecenia dla pacjentów

• Poradnictwo w zakresie zdrowego trybu życia u mężczyzn (IV/A). Należy poruszyć następujące zagadnienia:
  • dieta
  • zaprzestanie palenia
  • sytuacja psychospołeczna
  • aktywność fizyczna
    • w badaniu obserwacyjnym wysoki poziom aktywności fizycznej po wykryciu raka prostaty poprawiał rokowanie zarówno w odniesieniu do ogólnej śmiertelności, jak i śmiertelności z powodu raka prostaty.¹⁶

Radykalna prostatektomia lub podejście uważnej obserwacji w przypadku wczesnego stadium raka gruczołu krokowego

• Nie potwierdzono jednoznacznie korzyści z radykalnej prostatektomii we wczesnym stadium nowotworu
  • Indywidualna decyzja oparta na ryzyku progresji.
• Aktywny nadzór
  • Obejmuje ścisłe monitorowanie pacjenta i terapię ukierunkowaną na wyleczenie w przypadku wystąpienia oznak progresji.
  • Strategia ta jest odpowiednia dla pacjentów, u których ryzyko dalszej progresji choroby jest niewielkie.
  • Wybór takiego postępowania nie musi prowadzić do skrócenia czasu przeżycia w tej grupie chorych.
• Uważna obserwacja (watchful waiting)
  • U pacjentów, których przewidywana dalsza długość życia wynosi mniej niż 10 lat, należy omówić wyniki długoterminowej obserwacji mającej wpływ na wybór tej formy postępowania i zasady terapii objawowej stosowanej w miejsce leczenia ukierunkowanego na wyleczenie (III/A).

Aktywny nadzór (active surveillance)

• Kryteria wyboru strategii aktywnego nadzoru:
  • PSA ≤10 ng/ml
  • skala oceny Gleasona ≤6
  • stopień zaawansowania nowotworu cT1 i cT2a
  • biopsja: maksymalnie 2 dodatnie wyniki z co najmniej 10–12 cylindrów wykrawających
  • zmiany złośliwe w mniej niż 50% próbki biopsyjnej normalnej długości.
• Przy ustalaniu wskazań do strategii aktywnego nadzoru należy wziąć pod uwagę wiek i choroby współwystępujące. 
• RM i ewentualnie biopsja (badania niedostępne w POZ)
  • U pacjentów, u których rozważa się aktywny nadzór jako opcję postępowania, należy przed podjęciem decyzji wykonać badanie mpRM spełniające aktualne standardy jakości.
  • W przypadku stwierdzenia w RM podejrzanych obszarów (PI–RADS 3–5) należy je poddać celowanej biopsji.
• Program nadzoru 
  • Kontrola stężenia PSA oraz badanie per rectum co 3 miesiące przez 2 lata.
  • Jeśli w tym czasie wartość PSA pozostaje stabilna, kolejne oznaczenia należy wykonywać co 6 miesięcy.
• Należy powtórzyć biopsję.
  • U pacjentów, u których wykonano początkowe RM i biopsję systematyczną oraz, jeśli to konieczne, biopsję celowaną, przed włączeniem do aktywnego nadzoru należy powtórzyć biopsję wraz z RM oraz wykonać biopsją systematyczną po 12 miesiącach.
  • U pacjentów, u których nie wykonano początkowego RM, przed włączeniem do aktywnego nadzoru należy wykonać RM i biopsję systematyczną oraz, jeśli to konieczne, biopsję celowaną w ciągu 6 miesięcy.
  • Biopsję należy następnie wykonywać co 12–18 miesięcy przez pierwsze 3 lata, a później co 3 lata, jeśli wyniki badań są stabilne.
• Początek leczenia (koniec aktywnego nadzoru)
  • Zakończenie aktywnego nadzoru należy zalecić, jeśli pacjent nie spełnia już kryteriów włączenia do tego postępowania lub wartość PSA podwaja się przez okres krótszy niż 3 lata.

Aktywne leczenie ukierunkowane na wyleczenie

• Prostatektomia radykalna.
• Przezskórna terapia radiacyjna.
• Terapia hormonalna (ablacja androgenowa, także terapia deprywacji androgenów).
• Brachyterapia.
• Ogniskowe metody terapii.

Prostatektomia radykalna

Guzy ograniczone miejscowo

• Podstawowa opcja leczenia u pacjentów z klinicznie ograniczonym miejscowo rakiem prostaty niezależnie od grupy ryzyka.
• Pacjentów należy poinformować, że w prospektywnym randomizowanym badaniu u pacjentów z guzem klinicznie ograniczonym miejscowo (T1b–T2 N0 M0), wartością PSA poniżej 50 ng/ml i przewidywaną dalszą długością życia wynoszącą co najmniej 10 lat wykazano, że radykalna prostatektomia znacząco zmniejsza częstość progresji choroby, ryzyko wystąpienia przerzutów odległych, śmiertelność z powodu raka gruczołu krokowego i śmiertelność z dowolnej przyczyny w porównaniu ze strategią „uważnej obserwacji”.
• Pacjentów należy poinformować o możliwości wykonania radykalnej prostatektomii zachowującej potencję i ograniczeniach tej metody.
  • Prostatektomię radykalną powinni wykonywać doświadczeni chirurdzy.
  • Kryterium doświadczenia obejmuje wykonywanie co najmniej 50 prostatektomii w danym ośrodku rocznie i co najmniej 25 prostatektomii rocznie przez danego chirurga, a także odpowiedni program szkoleń.

Guzy miejscowo zaawansowane

• Radykalna prostatektomia jest podstawową opcją leczenia pacjentów z miejscowo zaawansowanym nowotworem prostaty.
• Pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego i planowaną terapią miejscową należy poinformować o zaletach i wadach zarówno radykalnej prostatektomii z limfadenektomią, jak i terapii radiacyjnej, w razie potrzeby uzupełnioną ograniczoną w czasie hormonalną terapią ablacyjną.
• Pacjentów z rakiem prostaty wysokiego ryzyka, którzy chcą poddać się radykalnej prostatektomii, należy poinformować o zwiększonym ryzyku dodatnich marginesów chirurgicznych po prostatektomii radykalnej i ryzyku nawrotu choroby, a także o dodatkowych działaniach, które często są w związku z tym konieczne (np. hormonalna terapia ablacyjna, radioterapia).
• Leczenie chirurgiczne wymaga hospitalizacji przez 1–2 tygodnie i jest wykonywane w większości oddziałów urologicznych.
• Do działań niepożądanych po operacji należą zaburzenia erekcji (u około 70%) oraz nietrzymanie moczu (do 30%).

Przezskórna radioterapia

• Pacjentów, u których wskazana jest radykalna radioterapia z powodu raka prostaty, należy poinformować o ryzyku wystąpienia nowotworu wywołanego promieniowaniem.

Pierwotna przezskórna radioterapia

• Przezskórna radioterapia jest podstawową opcją leczenia miejscowo ograniczonego raka prostaty niezależnie od grupy ryzyka.
• W połączeniu z długotrwałą hormonalną terapią ablacyjną, trwającą co najmniej 24, a najlepiej 36 miesięcy, przezskórna radioterapia jest opcją leczenia również u pacjentów z miejscowo zaawansowanym nowotworem prostaty.
• U pacjentów z miejscowo ograniczonym rakiem prostaty wysokiego ryzyka
  • Stosować adjuwantową hormonalną terapię ablacyjną jako uzupełnienie przezskórnej radioterapii. Można ją rozpocząć nawet 6 miesięcy przed radioterapią.

Adjuwantowa przezskórna radioterapia

• Pooperacyjna radioterapia (60–64 Gy) po prostatektomii radykalnej i osiągnięciu zdefiniowanego zerowego stężenia PSA. Wskazanie jest ograniczone do określonych grup ryzyka, w oparciu o stadium zaawansowania guza i ryzyko progresji według skali oceny Gleasona lub ISUP.
• Podczas informowania pacjenta o adjuwantowej radioterapii, należy wspomnieć o alternatywnej opcji przezskórnej radioterapii, o ile wartość PSA przekroczyła zdefiniowany zakres zerowy.
• Chorym z nowotworem prostaty z przerzutami do węzłów chłonnych po prostatektomii radykalnej i limfadenektomii można zaproponować adjuwantową radioterapię miednicznych dróg spływu chłonki w połączeniu z hormonalną terapią ablacyjną.
• Częstymi działaniami niepożądanymi po zewnętrznym napromienianiu są zaburzenia erekcji, które jednak występują później i rzadziej niż po prostatektomii chirurgicznej, oraz zapalenie odbytnicy.¹⁷
  • Więcej informacji na temat leczenia tych działań niepożądanych można znaleźć w sekcji opieka wspomagająca i paliatywna.
• W badaniu porównawczym leczenia chirurgicznego i radioterapii, w którym skupiono się na działaniach niepożądanych innych niż zaburzenia erekcji i nietrzymanie moczu, wykazano, że działania niepożądane były częstsze w przypadku radioterapii.¹⁷
• Radioterapia pooperacyjna poprawia rokowanie w miejscowo zaawansowanym nowotworze stercza.

Brachyterapia

• Źródła promieniowania (implanty) wszczepia się do prostaty. Pozwala to na leczenie prostaty stosunkowo dużymi dawkami promieniowania bez uszkodzenia innych narządów.¹⁸
• Stałe implanty w wariancie niskiej mocy dawki (Low Dose Rate – LDR).
• Tymczasowe implanty w wariancie wysokiej mocy dawki (High Dose Rate – HDR).

Terapia ogniskowa¹⁸

• Leczone są tylko części prostaty zajęte przez nowotwór.
• Postępowanie
  • Krioterapia
    • Polega na niszczeniu komórek nowotworowych przy pomocy zamrażania.
    • Prostatę zamraża się za pomocą gazu, który wprowadza się przezskórnie do prostaty przez cienkie igły.
  • Hipertermia
    • Ogrzewanie obszaru docelowego do temperatury powyżej 42°C ma na celu wzmocnienie działania radioterapii lub chemioterapii, podawanej przed zabiegiem lub po nim.
  • Skoncentrowane ultradźwięki o wysokiej intensywności (HIFU)
    • Dzięki wiązce fal dźwiękowych w obszarze docelowym osiąga się temperaturę do 90°C.
  • Celowana terapia fotodynamiczna ukierunkowana na naczynia (VTP) z użyciem padeliporfinu
    • Światło lasera aktywuje wprowadzoną wcześniej dożylnie substancję fotouczulającą, padeliporfin. Wywołuje to martwicę tkanek w obszarze docelowym.
  • Nieodwracalna elektroporacja
    • Podawanie krótkich, silnych impulsów prądowych poprzez mikroelektrody niszczy komórki nowotworowe w obszarze docelowym.
  • Ogniskowa terapia radiacyjna
    • ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA)
    • radioterapia stereotaktyczna (SBRT)
    • brachyterapia ogniskowa (patrz wyżej).
• Ocena
  • Nie wykazano równoważności żadnej z tych procedur z postępowaniem standardowym.
  • Brak jest danych porównawczych dotyczących skuteczności, bezpieczeństwa i tolerancji różnych zabiegów ogniskowych.
  • VTP z padeliporfinem jest jedyną procedurą ogniskową, której skuteczność i bezpieczeństwo wykazano w randomizowanym badaniu kontrolowanym w leczeniu raka stercza niskiego ryzyka w porównaniu z aktywnym nadzorem.¹⁹
  • Nie ma wystarczających danych do oceny skuteczności i bezpieczeństwa wszystkich innych terapii ogniskowych.

Leczenie nawrotów

• Uważna obserwacja
  • Jako opcja u pacjentów z nawrotem PSA i korzystnymi kryteriami prognostycznymi (czas podwojenia PSA >12 miesięcy), skala oceny Gleasona <8, tj.>ISUP.
• U wszystkich pozostałych pacjentów można rozważyć 1 z następujących procedur:
  • przezskórna ratunkowa raioterapia (SRT), w razie potrzeby w połączeniu z terapią deprywacji androgenów (ADT)
  • prostatektomia ratunkowa
  • terapia HIFU (patrz wyżej).

Opieka wspomagająca i paliatywna

• Leczenie łagodzące objawy, np.:  
  • objawy miejscowe (np. objawy ze strony układu moczowego, zatrzymanie moczu)
  • ból
  • dysfunkcje seksualne
  • zmęczenie
  • utrata masy ciała
  • nudności i wymioty
  • zaparcia
  • suchość w ustach
  • duszność.
• Przywrócenie witalności fizycznej i psychicznej, np. leczenie:
  • niedrożności przewodu pokarmowego (zwiększone ryzyko zwłaszcza w przypadku raka prostaty)
  • niedożywienia i odwodnienia
  • lęku
  • depresji
  • majaczenia.
• Przywrócenie zdolności do uczestnictwa w życiu społecznym.
• O ile pacjent jest jeszcze czynny zawodowo: utrzymanie lub przywrócenie zdolności do pracy (rehabilitacja).
• Nawet w chorobie nieuleczalnej należy zalecać rehabilitację ukierunkowaną na objawy.

Planowanie leczenia

• Możliwości terapii paliatywnej należy wszechstronnie i odpowiednio wcześnie omówić z chorym i jego bliskimi. Należą do nich:
  • Informacje o wszystkich dostępnych opcjach opieki, np. grupy samopomocy, opieka ambulatoryjna/stacjonarna.
  • Informacje o wszystkich metodach leczenia.
  • Przygotowanie kompleksowego planu leczenia uwzględniającego osobiste preferencje pacjenta.
• Strategię postępowania medycznego należy ustalić w sposób interdyscyplinarny.
  • Do dyspozycji chorego powinien być interdyscyplinarny zespół terapeutyczny, w tym specjaliści przeszkoleni w zakresie opieki psychospołecznej, psychoonkologicznej i medycyny paliatywnej.
• Należy regularnie oceniać dolegliwości fizyczne i psychiczne, takie jak lęk, niepokój, depresja, duszność, osłabienie i zmęczenie oraz zapewnić odpowiednią opiekę i leczenie.

Terapia paliatywna bólu

• Leczenie farmakologiczne bólu związanego z nowotworem powinno być oparte na drabinie analgetycznej WHO:
  • leki nieopioidowe (ewentualnie z adiuwantami/koanalgetykami)
  • słabe opioidy (ewentualnie z adiuwantami/koanalgetykami i/lub lekami nieopioidowymi)
  • silne opioidy (ewentualnie z adiuwantami/koanalgetykami i/lub lekami nieopioidowymi).
• W ramach paliatywnej terapii bólu należy rozważyć również działania niefarmakologiczne:
  • środki fizykalne (np. pozycjonowanie, drenaż limfatyczny, opieka aktywizująca)
  • środki psychospołeczne (wsparcie psychologiczne, w razie potrzeby opieka duszpasterska).
• Więcej informacji na temat poszczególnych opcji terapii bólu, patrz również paliatywna terapia bólu.

Przerzuty do kości

• Terapia paliatywna bólu.
• Miejscowa radioterapia przezskórna
  • Stosować w następujących sytuacjach:
    • utrzymujący się zlokalizowany ból kości
    • ryzyko ucisku na rdzeń kręgowy (w razie potrzeby po interwencji chirurgicznej)
    • po stabilizacji chirurgicznej
    • zwiększone ryzyko złamań.
• Interwencja chirurgiczna
  • Zazwyczaj w połączeniu z radioterapią.
• Bisfosfonian lub denosumab
  • Aby zapobiec powikłaniom w przerzutach kostnych w stadium opornym na kastrację należy zaproponować przeciwciało monoklonalne denosumab lub należący do grupy bisfosfonianów kwas zoledronowy; należy przy tym poinformować pacjenta o potencjalnych wadach i korzyściach tych leków.
    • Aby zapobiec martwicy kości szczęki i żuchwy, przed podaniem bisfosfonianów lub denosumabu powinno odbyć się badanie stomatologiczne i ewentualne konieczne leczenie stomatologiczne, a także instruktaż i motywacja pacjenta do utrzymania wysokich standardów higieny jamy ustnej.
  • Bisfosfonianów nie należy stosować w profilaktyce powikłań w przerzutach kostnych w stadium wrażliwym na hormonoterapię.
    • Obecnie nie można ocenić działania denosumabu w tym stadium.
• Radionuklidy
  • Można je stosować w terapii bólu w mnogich przerzutach kostnych w stadium opornym na kastrację.
  • Terapia radem–223 prowadzi do wydłużenia czasu przeżycia u chorych w dobrym ogólnym stanie fizycznym (ECOG ≤2) bez dowodów na obecność przerzutów trzewnych.
• Jednak w dniu 13. lipca 2018 r. Komitet Oceny Ryzyka w ramach Nadzoru nad Bezpieczeństwem Farmakoterapii (PRAC) Europejskiej Agencji Leków (EMA) opublikował zalecenie dotyczące restrykcyjnego stosowania radu–223.²⁰
  • PRAC zaleca, aby rad–223 stosować w przewidzianych wskazaniach tylko wtedy, gdy 2 poprzednie terapie zawiodły lub gdy nie można zastosować innych skutecznych terapii.
  • Zalecenie opiera się na retrospektywnej analizie danych z badań sugerujących możliwy związek leczenia radem–223 ze zwiększoną śmiertelnością i częstością złamań.
  • W marcu 2018 roku wydano wyraźne ostrzeżenie przed łączeniem radu–223 z octanem abirateronu lub prednizolonem, lub prednizonem, ponieważ w przypadku tego skojarzenia udowodniono ponad wszelką wątpliwość zwiększone ryzyko śmiertelności i złamań.²¹ Wymienione skojarzenia są zatem przeciwwskazane.

Zaburzenia erekcji

• Jako środek wspomagający w leczeniu zaburzeń erekcji po terapii ukierunkowanej na wyleczenie należy w pierwszej kolejności zastosować inhibitor PDE–5.
  • Jeśli to leczenie jest nieskuteczne, należy rozważyć następujące opcje w połączeniu z fizjoterapeutycznym treningiem zaburzeń erekcji, biorąc pod uwagę preferencje pacjenta:
    • zastrzyki do ciał jamistych
    • prostaglandyny podawane docewkowo (alprostadil – lek niedostępny w Polsce) 
    • system próżniowy do wspomagania erekcji.
• U chorych po operacji z obustronnym zachowaniem nerwów nie wykazano wyższości stosowania inhibitorów PDE–5 co wieczór nad stosowaniem doraźnym (I–III).
• Więcej szczegółów na temat wymienionych opcji leczenia można znaleźć w artykule zaburzenia erekcji.

Nietrzymanie moczu

• Pooperacyjne nietrzymanie moczu po radykalnej prostatektomii należy leczyć z zastosowaniem podejścia multimodalnego.
  • W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu głównym punktem treningu kontynencji powinna być fizjoterapia.
  • Inne formy nietrzymania moczu należy ocenić i w razie potrzeby odpowiednio leczyć.
• Nie przeprowadzono jeszcze odpowiednich badań skuteczności pojedynczych lub łączonych metod leczenia nietrzymania moczu po prostatektomii radykalnej. Dotyczy to m.in. następujących metod:²²
  • trening mięśni dna miednicy z biofeedbackiem lub bez
  • elektrostymulacja
  • pozaustrojowa stymulacja magnetyczna
  • ucisk dystalnej części cewki moczowej
  • zmiany w zachowaniu (np. zachowania związane z piciem, zachowania w toalecie).

Zastój moczu (wodonercze)

• Duże guzy lub przerzuty do węzłów chłonnych mogą zwężać lub naciekać moczowody i prowadzić do zastoju moczu w nerkach (wodonercza).
  • W obustronnym zwężeniu, ewentualnie z mocznicą.
• Pacjentów, u których występuje zastój moczu w nerce z powodu wrażliwego na hormony raka stercza, należy zasadniczo leczyć wyłącznie hormonalną terapią ablacyjną.
• U pacjentów z objawowym zastojem moczu należy stosować instrumentalne odprowadzenie moczu.
  • Drenaż najlepiej wykonać przezskórnie ze względu na:
    • wysoki odsetek niepowodzeń sondowania wstecznego
    • częste podrażnienia dolnego odcinka układu moczowego
    • suboptymalny drenaż i ryzyko migracji stentu.
  • Przed planowanym zabiegiem odprowadzenia moczu należy omówić z pacjentem, a w razie potrzeby także z jego bliskimi, możliwość wykonania tego zabiegu, jego zalety i wady oraz możliwe powikłania.
    • W przypadku wskazania do odprowadzenia moczu u chorych z opornym na kastrację nowotworem prostaty i obustronną niedrożnością moczowodów, należy wziąć pod uwagę, że oczekiwana dalsza długość życia tych chorych jest krótka.
  • W ciągu pierwszego miesiąca po odprowadzeniu moczu należy kilkukrotnie wykonać badania kontrolne.
  • Następnie badania kontrolne wykonywać co miesiąc.

Zapalenie odbytnicy po radioterapii

• Ostre zapalenie odbytnicy można leczyć miejscowo, stosując:
  • sukralfat (niedostępny w Polsce) lub
  • maślan sodu lub
  • hydrokortyzon.
• Leczenie biegunki należy leczyć objawowo.
• Więcej informacji można znaleźć w artykule uszkodzenie popromienne jelita.

Niedokrwistość

• W większości jatrogenna (ciężka postać u około 13% pacjentów z całkowitą blokadą androgenów):
  • w przypadku niedokrwistości objawowej, w razie potrzeby transfuzja krwi
  • ewentualnie substancje stymulujące erytropoezę (np. erytropoetyna) po dokładnym rozważeniu ryzyka.

Terapia hormonalna

• Ablacja androgenowa (deprywacja androgenów, supresja androgenowa) ma na celu zahamowanie (przez antyandrogeny) lub całkowite zablokowanie (przez kastrację chirurgiczną lub farmakologiczną) stymulacji androgenowej raka prostaty.
• Wzrost guza zostaje zahamowany nawet u 80% pacjentów.
• Działanie paliatywne jest dobrze udowodnione.
  • Leczenie łagodzi np. objawy miejscowe i ból kości.
• Jeśli pacjent i lekarz zdecydują się na terapię ukierunkowaną na wyleczenie (patrz wyżej), pacjenta należy poinformować o uważnej obserwacji (watchful waiting) z zależną od objawów interwencją paliatywną oraz o natychmiastowej hormonalnej terapii ablacyjnej. Należy poinformować pacjenta w szczególności o:
  • paliatywnym charakterze obu opcji
  • działaniach niepożądanych związanych z hormonalną terapią ablacyjną
  • wydłużeniu przeżycia wolnego od progresji dzięki natychmiastowej hormonalnej terapii ablacyjnej, ale niespójnych danych dotyczących przeżycia całkowitego.
• Pacjentom poddanym terapii deprywacji hormonalnej należy zalecić działania rehabilitacyjne obejmujące elementy kinezyterapii.

Leki

• Analogi GnRH
  • Do analogów GnRH zalicza się goserelinę, buserelinę (niedostępna w Polsce) i leuprorelinę.
  • Leczenie powoduje supresję aktywności komórek Leydiga, dzięki czemu można osiągnąć poziom testosteronu w surowicy odpowiadający poziomowi po kastracji chirurgicznej.
  • Leczenie może przejściowo nasilić objawy, ponieważ początkowo prowadzi do wzrostu poziomu testosteronu.
  • U pacjentów z dużym obciążeniem nowotworowym takie leczenie należy w pierwszych 4 tygodniach uzupełnić o antyandrogeny: bikalutamid lub flutamid.
  • Dodatkowe podanie docetakselu na początku terapii hormonalnej może znacząco zwiększyć przeżycie. Jednak wiąże się to również ze zwiększoną częstością występowania działań niepożądanych.
• Estrogeny
  • Nie są już stosowane do ablacji androgenowej w raku prostaty ze względu na ryzyko powikłań sercowo–naczyniowych.
  • Ryzyko powikłań jest najwyższe przy stosowaniu estrogenów doustnych.
  • Estrogeny i progesteron można rozważyć w leczeniu uderzeń gorąca związanych z kastracją.
  • Możliwa alternatywa: klonidyna lub leki przeciwdepresyjne.
• Antyandrogeny (niesteroidowi antagoniści receptora androgenowego).
• Często stosowane w połączeniu z analogami GnRH w profilaktyce nawrotów w ciągu pierwszego miesiąca.
• Pierwsza generacja: bikalutamid, flutamid.
• Druga generacja: apalutamid, darolutamid, enzalutamid.
• Tolerancja
  • W znacznym stopniu niwelują działania niepożądane po kastracji, takie jak uderzenia gorąca, zaburzenia funkcji seksualnych i osłabienie sprawności. Jedynym wyjątkiem jest ginekomastia, która występuje bardzo często pod wpływem antyandrogenów.
  • Profilaktyczna radioterapia (pojedyncza frakcja) brodawek sutkowych może zmniejszyć ryzyko wystąpienia ginekomastii. Tamoksyfen lub inhibitory aromatazy mogą być również skuteczne, ale nie są dopuszczone do stosowania w tym wskazaniu (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi, off label).

Miejscowo zaawansowany nowotwór prostaty

• Podstawowe opcje leczenia:
  • prostatektomia radykalna
  • przezskórna radioterapia w połączeniu z hormonalną terapią ablacyjną
  • guzy kategorii klinicznej cT3: brachyterapia wysokodawkowa w połączeniu z przezskórną radioterapią. 

Hormonowrażliwy, przerzutowy nowotwór gruczołu krokowego

• Terapia paliatywna, w zależności od stadium nowotworu, ogólnego stanu fizycznego i preferencji pacjenta
  • deprywacja androgenów, ewentualnie w połączeniu z:
    • terapią hormonalną apalutamidem lub enzalutamidem
    • chemoterapią z zastosowaniem docetakselu.

Nowotwór gruczołu krokowego androgenoniezależny

• Androgenoniezależny (oporny na kastrację) nowotwór prostaty postępuje również przy niskim poziomie testosteronu.
  • Obecnie nie ma dostępnej terapii ukierunkowanej na wyleczenie choroby.

Planowanie leczenia

• Przy wyborze terapii należy wziąć pod uwagę następujące czynniki (IV/A):
  • objawy
  • działania niepożądane poszczególnych opcji leczenia
  • preferencje pacjenta
  • choroby współistniejące, oczekiwana dalsza długość życia i jakość życia
  • dynamika progresji
  • lokalizacja przerzutów i ogólne obciążenie nowotworem.
• Jak dotąd nie wyznaczono żadnych konkretnych wartości progowych jako kryterium kwalifikacji do chemoterapii.
  • Pacjenci z podwyższonym wynikiem oceny w skali sprawności ECOG (ECOG ≥2) lub obniżonym wynikiem oceny w skali sprawności Karnofsky'ego (<70%) oraz pacjenci z ograniczeniami w ocenie geriatrycznej zwykle kwalifikują się do leczenia tylko w ograniczonym stopniu.
  • Ocena geriatryczna ułatwia podjęcie decyzji przed rozpoczęciem terapii swoistej dla danego nowotworu u obarczonych wielochorobowością chorych w wieku powyżej 70 lat.

Choroba przerzutowa, bezobjawowa lub skąpoobjawowa i postępująca

• Progresja w czasie leczenia ADT: rozważyć zmianę leczenia.
• Jeśli pacjent odrzucił podejście wyczekujące i preferuje zmianę leczenia, należy zaproponować 1 z następujących opcji:
  • abirateron (w połączeniu z prednizonem/prednizolonem) lub enzalutamid
  • docetaksel.

Choroba przerzutowa, objawowa i postępująca

• Pacjentom w dobrym ogólnym stanie fizycznym należy zaproponować terapię ogólnoustrojową, w razie potrzeby w połączeniu z terapią ukierunkowaną na objawy i wspomagającą.
• Pacjentom z postępującą chorobą i obniżonym ogólnym stanem fizycznym (ECOG ≥2, skala Karnofsky'ego <70) należy zaproponować terapię ukierunkowaną na objawy.
• Jako terapię pierwszego rzutu można również zaproponować jedną z następujących opcji terapeutycznych:
  
  • abirateron
  • chemoterapia, jeśli obniżony ogólny stan fizyczny jest spowodowany głównie przerzutowym rakiem stercza
  • enzalutamid
  • steroidy (deksametazon, prednizolon, prednizon).

Strategia postępowania po wstępnej terapii co najmniej 1 nową substancją hormonalną

• W przypadku progresji:
  • Należy zaproponować zmianę strategii leczenia.
  • Należy zaproponować badanie na obecność mutacji BRCA1/2.
• W przypadku wykrycia mutacji BRCA1/2 należy zaproponować terapię olaparibem.

Strategia postępowania po terapii docetakselem

• W przypadku progresji choroby można w zależności od ogólnego stanu fizycznego rozważyć zastosowanie następujących metod leczenia w połączeniu z terapią ukierunkowaną na objawy i wspomagającą:
  
  • abirateron (w połączeniu z prednizonem/prednizolonem)
  • enzalutamid
  • kabazytaksel
  • w przypadku przerzutów w kościach
    • terapia radionuklidowa z użyciem radu–223 (przeciwwskazania i aktualne informacje dotyczące bezpieczeństwa, patrz sekcja przerzuty kostne – radionuklidy)
    • bisfosfoniany lub denosumab (samodzielnie lub dodatkowo do 1 z powyższych opcji)
  • chemoterapia
  • steroidy (deksametazon, prednizolon, prednizon).

Zapobieganie

• Poradnictwo w zakresie zdrowego trybu życia u mężczyzn. Należy poruszyć następujące zagadnienia:
  • dieta
  • zaprzestanie palenia
  • sytuacja psychospołeczna
  • aktywność fizyczna.
• Inhibitory 5–alfa–reduktazy (finasteryd, dutasteryd)
  • U mężczyzn przyjmujących inhibitory 5–alfa–reduktazy rzadziej występowały zmiany nowotworowe i przednowotworowe prostaty.
  • Dotychczas nie potwierdzono ich wpływu na śmiertelność z powodu nowotworu ani śmiertelność ogólną.
  • Inhibitory 5–alfa–reduktazy obniżają poziom PSA.
• Selen czy witamina E nie wykazują żadnego działania przeciwdziałającego rakowi prostaty.
  • Przypuszcza się, że przyjmowanie suplementów witaminy E może nawet zwiększyć ryzyko nowotworu prostaty w dłuższej perspektywie.²³

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W raku prostaty naturalny przebieg choroby jest bardzo zmienny.
• Duże znaczenie ma histologia guza; u pacjentów z guzami słabo zróżnicowanymi często dochodzi do stosunkowo szybkiej progresji choroby.
• Rozsiew ma charakter zarówno limfogenny, jak i hematogenny.
• W przypadku rozsiewu limfogennego w pierwszej kolejności zajęte są biodrowe węzły chłonne.
• Rozsiew hematogenny dotyczy głównie kości oraz w mniejszym stopniu płuc i wątroby.
• Przerzuty kostne w większości przypadków mają charakter osteosklerotyczny; złamania patologiczne są więc rzadkie.

Powikłania

• Przerzuty:
  • przerzuty kostne w miednicy i kręgosłupie
    • ucisk nerwów lub rdzenia kręgowego, najczęściej spowodowany przerzutami do kręgosłupa
  • przerzuty w wątrobie i płucach.
• Niedrożność cewki moczowej lub moczowodu.
• Niedrożność jelita.
• Zastoinowy obrzęk limfatyczny kończyn dolnych (w guzach miejscowo zaawansowanych).
• Niedokrwistość.
• Wodonercze.

Powikłania prostatektomii

• Zaburzenia erekcji występują w około 70% przypadków.
• Nietrzymanie moczu 12 miesięcy po operacji w około 16% przypadków.
• W prowadzonym przez 12 lat badaniu kontrolnym u 41% uczestników wystąpiło nietrzymanie moczu, a u 84% zaburzenia erekcji (u pacjentów objętych „uważną obserwacją” wartości te wynosiły odpowiednio 11% i 80%).²³
• Szczegółowe informacje na temat leczenia powikłań przedstawiono w sekcji opieka wspomagająca i paliatywna.

Powikłania terapii antyandrogenowej

• Terapia antyandrogenowa z powodu nowotworu prostaty wiąże się ze zwiększonym ryzykiem choroby Alzheimera (NNH 18) oraz zwiększonym ryzykiem otępienia (NNH 10).²⁴

Rokowanie

• U chorych, którzy przeszli radykalną prostatektomię, guz rozprzestrzenił się w około 50% przypadków przez torebkę gruczołu.
• Wskaźnik przeżycia 5–letniego
  • znormalizowany: 93%
  • różni się znacznie w zależności od wielkości guza pierwotnego i stopnia zróżnicowania (histologia).
• Wskaźnik przeżycia 10–letniego
  • w guzie wewnątrztorebkowym: 91%
  • w guzie miejscowo zaawansowanym: 50%
  • w guzie z przerzutami: 15%.
• W zależności od stopnia zróżnicowania
  • śmiertelność z powodu raka gruczołu krokowego według badania kohortowego w USA z medianą czasu obserwacji 8,3 roku i leczeniem zachowawczym
    • dobrze zróżnicowany guz: 8,3%
    • umiarkowanie zróżnicowany guz: 9,1%
    • słabo zróżnicowany guz: 25,6% (III).²⁵
• Rokowanie jest znacznie bardziej niepomyślne u pacjentów w wieku poniżej 55 lat w momencie rozpoznania.
• U ponad 70% chorych z przerzutami można uzyskać dalsze złagodzenie objawów i ewentualnie wydłużenie życia dzięki terapii hormonalnej.

Dalsze postępowanie

• Opieka nad pacjentami z rakiem prostaty odbywa się we współpracy urologów/onkologów i lekarzy rodzinnych.
• U bezobjawowych pacjentów po leczeniu radykalnym w ramach opieki kontrolnej należy stosować oznaczenie PSA w surowicy.
  • Po prostatektomii radykalnej wartość PSA >0,2 ng/ml, potwierdzona w co najmniej 2 pomiarach PSA, wskazuje na wznowę biochemiczną.
    
    • Nie jest wymagane bioptyczne potwierdzenie wznowy biochemicznej po prostatektomii radykalnej.
  • Po samej radioterapii wznowę biochemiczną oznacza potwierdzony w co najmniej 2 pomiarach wzrost PSA o >2 ng/ml powyżej najniższego stężenia PSA po radioterapii.
    • U chorych po radioterapii należy dążyć do bioptycznego potwierdzenia wznowy biochemicznej, z opcją miejscowej terapii nawrotu.
  • U chorych z wznową biochemiczną po pierwotnym leczeniu z zamiarem wyleczenia i opcją miejscowej terapii nawrotu, należy dążyć do zróżnicowania nawrotu miejscowego i ogólnoustrojowego na podstawie następujących parametrów:
    • czas podwojenia wartości PSA
    • okres latencji do pierwotnej terapii z zamiarem wyleczenia
    • skala oceny Gleasona,
• Zalecany plan kontroli po leczeniu miejscowym prowadzonym z zamiarem wyleczenia:
• co 3 miesiące w ciągu pierwszych 2 lat
• co 6 miesięcy w 3. i 4. roku
• co roku począwszy od 5. roku.
• Pacjentów, u których stężenie PSA wzrasta podczas kontroli u lekarza pierwszego kontaktu, należy ponownie skierować do specjalisty.
  • Pacjentów należy skierować natychmiast w przypadku podejrzenia wznowy po wcześniejszym leczeniu z zamiarem wyleczenia.
• Pacjenci objęci „uważną obserwacją”:
  • kontrola co 3–4 miesiące
  • badanie przedmiotowe i oznaczenie PSA.
• Po radioterapii
  • konieczna czujność kliniczna w celu wyjaśnienia krwawienia lub innych objawów ze strony jelit lub układu moczowego rodzących podejrzane raka.
• Sprawdzić:
  • PSA
  • kreatyninę
  • morfologię krwi
  • badanie ogólne moczu
  • ogólny stan fizyczny
  • przy „uważnej obserwacji”: badanie gruczołu krokowego per rectum
  • ewentualnie zaburzenia mikcji, np. przy użyciu International Prostate Symptom Score (IPSS).

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Rak prostaty.
• Wczesne wykrywanie raka prostaty: czy test na obecność PSA jest konieczny?

Ilustracje